FINANSIRAWE ZDRAVSTVENE ZA[TITE U RUSIJI...3 Osvr}u}i se na strukturu ekonomskih istra`ivawa u zdravstvu u Rusiji, Stoqarov isti~e da je „u posledwe vreme znatno porastao obim ekonomskih

UDK 614:336(470)

PREGLEDNI NAU^NI RAD

Z d r a v k o [ o l a k

FINANSIRAWE ZDRAVSTVENE ZA[TITE U RUSIJI

SA@ETAK: Problem finansirawa zdravstvene za{tite, ina~e tipi~anza mnoge zemqe u svetu, u biv{im socijalisti~kim zemqama udruùje se s dru-gim problemima koji prate proces dru{tvenog preobraàja. Posledwih petna-estak godina u ruskom zdravstvenom sistemu do izraàja su dolazile stalne te-{ko}e kao {to su nedovoqno finansirawe, prevelike teritorijalne razlike udostupnosti zdravstvenih usluga, oteàno snabdevawe lekovima. Pogor{awezdravstvenog stawa stanovni{tva odraàva se na skra}ewe o~ekivanog trajawaìvota. Upoznavawe s ruskim iskustvima u sprovo|ewu zdravstvene reformeod posebnog je zna~aja ako se ima u vidu da su u ovoj zemqi metodi finansira-wa inovirani uvo|ewem obaveznog zdravstvenog osigurawa 1993. godine. Sadase u ruskoj nau~noj periodici zapaà raznovrsnost ideja i predloga koji seodnose na re{avawe postoje}ih, velikih te{ko}a u zdravstvenom sistemu, kaoi na budu}nost ruskog zdravstva.

KQU^NE REÎ: finansirawe zdravstvene za{tite, ruski zdravstvenisistem, reforma zdravstva, zdravstveno osigurawe

UVOD

U petnaestogodi{wem periodu, od ranih devedesetih godina pro{logveka do danas, u zdravstvenim sistemima biv{ih socijalisti~kih zemaqa,brojni su bili poku{aji uvo|ewa inovacija ~iji ciq je bio unapre|ewemetoda finansirawa zdravstvene za{tite. Bili su brojni i reformskizaokreti, kao i temeqniji poduhvati preure|ewa zdravstva. To iskustvove} samo po sebi zasluùje pa`wu. Pre|eni put, kao i poku{aji uvo|ewapromena u funkcionisawe zdravstva u periodu postsocijalisti~kog preo-braàja, uspesi i neuspesi, treba da se analiziraju, preispitaju i prou~e.Time bi se popunila jedna praznina s obzirom na to da su istraìva~i ireformatori, suo~eni s problemima finansirawa zdravstvene za{tite itragaju}i za re{ewima, usmeravali svoju pa`wu na iskustva ste~ena nazapadu, na izvore informacija i literaturu ~ija je tradicija duà, i ko-ja se, uglavnom, bavi problemima finansirawa tipi~nim za razvijene za-padne zemqe.

Tokom perioda dru{tvenog preobraàja u biv{im socijalisti~kimzemqama promene zdravstvenog sistema bile su ponekad pokretane inici-jativom pojedinih interesnih grupa, a ponekad iznu|ene zbivawima u sa-mom zdravstvenom sektoru. Usmerenost ne samo prakti~ara ve} i akadem-skih ekonomista na iskustva zapadnih razvijenih zemaqa, po nekoj inerci-ji, obi~no su se ograni~avala na traèwe dobrih uzora kao {to se to ~i-nilo i u reformisawu drugih sektora. Samo, kada je zdravstvena za{titastanovni{tva u pitawu, dobrih i sigurnih uzora koji bi garantovaliuspe{no re{avawe problema finansirawa zdravstva, nije bilo. Finansi-rawe zdravstvene za{tite veliki je problem i u zapadnim zemqama.

Jedan od na~ina da se izbegnu grubi proma{aji u zdravstvenoj poli-tici, kada su u pitawu biv{e socijalisti~ke zemqe, jeste da se bar ne po-navqaju i ne kumuliraju gre{ke, sopstvene, ali i one koje je po~inio ne-ko drugi. Imaju}i u vidu veli~inu zemqe, promene koje su se de{avale uzdravstvenom sistemu, ekonomsku literaturu koja se wima bavila, ruskoiskustvo ima poseban zna~aj.

U ruskom zdravstvenom sistemu, kao {to }e se delimi~no videti iiz ovog prikaza, ima mnogo raznovrsnih problema. Petnaestogodi{wi pe-riod koji se u ovom osvrtu ima u vidu, wima je obeleèn. Razli~ita do-stupnost zdravstvenih usluga kada su u pitawu pojedini regioni ili ra-zli~iti socijalni slojevi stanovni{tva, sasvim je vidqiva. I nezadovo-qavaju}e zdravstveno stawe populacije, tako|e. Ono po ~emu se sada{westawe razlikuje od stawa s po~etka posmatranog perioda jeste znatan na-predak koji je postignut u razvoju same ekonomske nauke, wene primewenediscipline: ekonomike zdravstvene za{tite.1 Stasali su istraìva~i, ka-ko me|u ekonomistima tako i lekarima, pojavile su se monografije i spe-cijalizovani nau~ni ~asopisi, po~elo je izu~avawe ekonomike zdravstveneza{tite kao nastavnog predmeta, pojavili su se uxbenici, i sli~no.

NOVIJI RADOVI RUSKIH AUTORA

Ruski autori koji se bave ekonomskim pitawima alokacije resursa uzdravstvenom sistemu i finansirawem zdravstvene za{tite, pogotovo unovije vreme, objavquju rezultate istraìvawa u okviru {irokog spektratema.2 Neki autori se specijalizuju za posebna pitawa.

246

1 Obavezno izu~avawe ekonomike zdravstvene za{tite na medicinskim fakultetimapreporu~eno je Kazanskom rezolucijom (ta~ka 4) donetoj aprila 2004. godine na nau~nojkonferenciji o upravqawu zdravstvom (Эkonomika zdravoohraneniя (2004) Rezolюciя, str.58–59).

2 ^lanke koji se bave pitawima finansirawa zdravstvene za{tite objavquje specija-lizovani mese~ni nau~ni ~asopis Эkonomika zdravoohraneniя. âsopis izlazi dvanaest (ra-nije {est) puta godi{we; visokog je ranga, u wemu se publikuju i rezultati doktorskih di-sertacija. Deseta godina izlaèwa i raznovrsnost tema svedo~e o tome da su ekonomska pi-tawa vezana s funkcionisawem zdravstvenog sistema postala predmet stalnog nau~nog i stru~-nog interesovawa u Rusiji. Pored ovog specijalizovanog ~asopisa ~lanke koji su se bavili

Imaju}i u vidu raznovrsnost tema mogu}e je izdvojiti nekoliko obla-sti istraìvawa u okviru kojih se u ~asopisu Эkonomika zdravoohra-neniя, u periodu 2004–2006, pojavio pregledni ~lanak ili su objavqenirezultati empirijskog istraìvawa: me|unarodna iskustva, ure|ewe i up-ravqawe zdravstvenim sistemom, reforma zdravstvenog sistema u Rusiji.problemi finansirawa i ekonomska efikasnost, trì{te zdravstvenihusluga, dobrovoqno zdravstveno osigurawe, obavezno zdravstveno osigura-we, besplatna medicinska za{tita koju garantuje dràva, snabdevawe le-kovima, normativno regulisawe.

U novijim radovima ruskih autora kriti~ki se preispituje dosada{wiperiod funkcionisawa zdravstvenog sistema, analiziraju se promene koje sutokom tog perioda uvo|ene, kao i poku{aji inovirawa metoda finansirawa.U wima dolazi do punog izraàja problem finansirawa zdravstvene za{ti-te, wegova identifikacija i deskripcija. Statisti~ki pokazateqi o zdrav-stvenom stawu stanovni{tva i nepovoqna demografska kretawa koriste sekao snaàn argument za kritiku zbivawa u zdravstvenom sistemu; ukazuje se,pre svega, na ograni~enu dostupnost zdravstvenih usluga i lekova. Posmatra-no iz ugla zapadnoevropskih i ameri~kih zdravstvenih ekonomista ozbiqnojproveri trebalo bi podvrgnuti i efikasnost upotrebe resursa, imaju}i uvidu da je u ruskom zdravstvu uloga bolni~ke za{tite prenagla{ena, doksu primarna i preventivna zdravstvena za{tita u drugom planu.

U novije vreme pa`wa ruskih analiti~ara sistema zdravstvene za-{tite usmerena je na izvore i metode finansirawa, pri ~emu se traga zapoboq{awima i inovacijama koje bi trebalo da doprinesu, pre svega, po-boq{awu kvaliteta usluga i wihove dostupnosti gra|anima u okviru be-splatne za{tite koju dràva na osnovu ustava garantuje. Ocewuje se da jebroj ekonomskih istraìvawa u zdravstvu u Rusiji, velik.3

UVO\EWE KRUPNIH PROMENA

Reformske promene u ruskom zdravstvenom sistemu od po~etka deve-desetih godina nose nagla{en ekonomski karakter. Traga se, pre svega, zazadovoqavaju}im metodama finansirawa zdravstvene za{tite. Izdvajaju sedva perioda: prvi, novi mehanizam privre|ivawa na samom po~etku deve-desetih godina, i drugi, posle uvo|ewa obaveznog zdravstvenog osigura-wa 1993. godine. Prema oceni ve}eg broja autora u Rusiji su neophodnenove i znatne rekonstrukcije zdravstvenog sektora, izme|u ostalog i do-

247

problemima finansirawa zdravstva objavqivali su ~asopisi Zdravoohranenie Rossiйskoйfederacii, Vonrosы эkonomiki, Rossiйskiй эkonomi~eskiй ùrnal.

3 Osvr}u}i se na strukturu ekonomskih istraìvawa u zdravstvu u Rusiji, Stoqarovisti~e da je „u posledwe vreme znatno porastao obim ekonomskih istraìvawa u zdravstvu“,ali da taj veliki broj istraìvawa „ne odlikuje uvek wihov neophodni kvalitet“. Premaoceni ovog autora s tim je u vezi „po pravilu, nedovoqna ekonomska potkovanost istraì-va~a“ (S t o l ь a r o v, 2006: 27).

gradwa normativno-pravnog regulisawa: „Sada je osnovni pravac reformi-sawa zdravstva usavr{avawe normativno-pravne osnove i finansijsko-eko-nomskog mehanizma u toj oblasti“ (K u ~ e r e n k o et al, 2005, 12).

Pre osvrta na sada{we probleme finansirawa zdravstvene za{titeu Rusiji, ukratko }e biti izloène osnovne ideje i praksa finansirawa spo~etka devedesetih godina. Na po~etku postsocijalisti~kog preobraàjabili su to prvi poku{aji da se stawe u zdravstvu prilagodi op{tim dru-{tvenim promenama. Iz tog perioda ostalo je pou~no iskustvo. Vide}emoda je i u Rusiji, kao i u Srbiji, i u biv{im socijalisti~kim zemqamauop{te, ekonomska nauka u to vreme bila nespremna da odgovori novimpotrebama kada su finansirawe zdravstva i zdravstvene za{tite stanov-ni{tva u pitawu; ta oblast primewene ekonomike: ekonomika zdravstveneza{tite, bez neke ozbiqnije tradicije, bila je izvan ozbiqnijeg intere-sovawa akademskih ekonomista.

NOVI MEHANIZAM PRIVRE\IVAWA

Bez obzira na to {to je trajao kratko, novi mehanizam privre|iva-wa, zasluùje da bude detaqno prou~en. Po~etkom devedesetih godina, ka-da se promene u finansirawu zdravstva u Rusiji ve} bile iznu|ene, posta-vilo se pitawe izbora samog pristupa: reformskog ili evolutivnog. Iza-bran je reformski, tj. nagli zaokret u odnosu na ranije metode finansi-rawa zdravstvene za{tite.

Prelaskom na novi mehanizam privre|ivawa (novый hazяйstvenniйmehanizm) zdravstvene ustanove su dobile ekonomsku samostalnost. Uraspodeli buxetskih sredstava namewenih zdravstvu kori{}eni su norma-tivi koji su sluìli za merewe ispoqene aktivnosti kao, na primer: le-~eni pacijent, jedan izlazak kada je u pitawu hitna medicinska pomo}, isli~no. Osim buxetskih sredstava, novac je mogao da priti~e zdravstve-nim ustanovama i putem prodaje usluga stanovni{tvu i firmama. U pita-wu su bile usluge koje se pla}aju.

Novouvedeni skup mera trebalo je u prvom redu da dovede do potpu-nijeg zadovoqewa zdravstvenih potreba stanovni{tva, a tek potom da po-sluì i za sticawe prihoda zdravstvenih ustanova. Ali, pokazalo se da suekonomski ciqevi izabrani kao prioritetni. Nove mere su, prema Tatar-wikovu (T a t a r n i k o v, 2006: 33) „usmerile zdravstvene radnike na za-ra|ivawe novca. Glavni napori bili su usmereni na usavr{avawe mehani-zama finansirawa, a ne na organizaciju medicinske pomo}i. A sâmozdravstvo orijentisalo se na kurativnu, a ne na preventivnu delatnost.“Slabosti su iskori{}ene za diskreditaciju same reforme. (Slede}i ko-rak je bio uvo|ewe obaveznog medicinskog osigurawa.)

Ocewuju}i iz sada{we perspektive poku{aj da se zdravstveni sistemreformi{e merama koje su bile sadràne u novom mehanizmu, postavqa

248

se pitawe same odluke da se on primeni. I tada je moralo biti sasvimjasno da takav na~in finansirawa zdravstvene za{tite mora da nai|e nanepremostive te{ko}e. Neuspeh se mogao o~ekivati. Problemi s kojimase sre}e protrì{no usmeravawe zdravstva ne predstavqaju iznena|ewe.Ali u to vreme u Rusiji, oni, izgleda, nisu ozbiqno uzeti u obzir; kakonavodi Tatarwikov (op. cit,. str. 30): „Neoliberalna ekonomska politikausmerila je reformu zdravstva ka razvoju robno-nov~anih odnosa. Po mi-{qewu reformatora tih godina, samo trì{ni mehanizmi su u mogu}no-sti da pove}aju efikasnost sistema zdravstvene za{tite stanovni{tva.“Minusi trì{ta zdravstvenih usluga, i u to vreme, bili su, me|utim, uekonomskoj nauci i literaturi na Zapadu, dobro prou~eni.4

OBAVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURAWE

Obavezno zdravstveno osigurawe, kao {to je re~eno, uvedeno je u Ru-siji 1993. godine. To je zna~ilo promenu osnovnog modela finansirawazdravstvene za{tite. Kao {to to obi~no biva pri promeni osnovnog mo-dela, ponekad se zadràvaju i raniji na~ini finansirawa kako bi seobezbedila sigurnost funkcionisawa zdravstvene slu`be dok se novi mo-del ne razvije i ne ustali. Posle uvo|ewa obaveznog osigurawa i u Rusijije zdravstvena za{tita postala delom finansirana putem buxeta, a delomiz fondova obaveznog osigurawa. Od wegovog uvo|ewa pa do sada, kori{-}ewe obaveznog zdravstvenog osigurawa bilo je pra}eno ispoqavawemznatnih problema u finansirawu zdravstvene za{tite.

Me|u brojnim predlozima koji se u novije vreme iznose kada je u pi-tawu re{avawe problema finansirawa zdravstva u Rusiji jesu i oni kojiukazuju na neophodnost reorganizacije sistema obaveznog zdravstvenog osi-gurawa „koji ima niz ozbiqnih sistemskih nedostataka“ (K u ~ e r e n k o etal., 2005: 12). Autori navedene studije ocewuju da su neophodne znatne iz-mene koje, u stvari zahtevaju dono{ewe novog zakona. Stavove o slabo-stima sistema obaveznog zdravstvenog osigurawa u Rusiji iznose i drugiautori (Aю{ i e v, B a ` e n o v, 2005). Govore}i o zdravstvenoj za{titikoju garantuje dràva navodi se da je finansirawe kojim ona treba da seobezbedi, nedovoqno: „dràva je fakti~ki deo bremena prebacila na ple-}a stanovni{tva“ (M o g i l ь n i c k a я, 2006: 7).

249

4 Slabosti modela trì{ta zdravstvenih usluga detaqno su izloène u ~lanku ([ o -l a k, 1993). Deskripcija i obja{wewe nedostataka trì{ta zdravstvenih usluga i dobrovoq-nog zdravstvenog osigurawa sada su poja~ani ubedqivim argumentima koje pruà primena te-orije asimetri~nih informacija: nepovoqna selekcija, moralni hazard i principal-agentproblem, udruènim delovawem, znatno umawuju efikasnost trì{ta zdravstvenih usluga iprivatnog zdravstvenog osigurawa, stvaraju}i znatne socijalne probleme.

USPE[NOST REFORME FINANSIRAWA ZDRAVSTVA

Odraz na zdravstveno stawe stanovni{tva

Efekti promena koje se uvode u metode finansirawa zdravstvene za-{tite u jednoj zemqi, ~ak i kada je wihova primena ograni~ena na kra}iperiod, mogu da imaju odraz na zdravstveno stawe stanovni{tva koje sekasnije ispoqava decenijama. Zbog toga se uspeh reforme finansirawazdravstva moè ocewivati tek posle dovoqno dugog perioda u kojem sumogle da se ispoqe promene zdravstvenog stawa stanovni{tva.

Poznat je fenomen skra}ewa o~ekivanog trajawa ìvota u Rusijitokom perioda postsocijalisti~kog preobraàja. Demografi i sta-tisti~ari intenzivno istraùju promene ukazuju}i na nepovoqne tenden-cije (T a r a s o v a, 2001; A n d r e e v, 2001; D e m ~ e n k o, 2003; [ e p i n,2005). Ovom analizom bavio se i Sen, ukazuju}i na fenomen skra}ewao~ekivanog trajawa ìvota u nekoliko ranijih socijalisti~kih zemaqa,posebno isti~u}i Rusiju.5 Postavqa se pitawe u kojoj meri se te{ko}e ufunkcionisawu zdravstva u Rusiji odraàvaju na demografska kretawa.

Nepovoqna demografska kretawa ogledaju se u starewu stanovni-{tva, depopulaciji, neobuzdanoj smrtnosti od kardiovaskularnih i in-fektivnih oboqewa. Nasilni uzroci smrti odlikuju se visokim stopama upore|ewu s razvijenim zemqama. O~ekivani ìvotni vek se skra}uje, pri~emu posebno dolazi do izraàja velika razlika u o~ekivanom trajawuìvota mu{kog i ènskog stanovni{tva (mu{karci 59 godina i ène72,2) i posebno visoka smrtnost mu{karaca (D e m ~ e n k o, 2003: 81). Unekim regionima o~ekivano trajawe ìvota mu{karaca ne prelazi 55 go-dina kao, na primer: prema podacima za 2003. godinu „u Lewingradskojoblasti taj pokazateq je bio 55.1 godina, a u Novgorodskoj 53.8, Psovskoj54.2, Tverskoj 54.5“ ([ e p i n, 2005: 6).

Poznato je da je zdravqe stanovni{tva multifaktorski uslovqeno.Ono zavisi od genetskih predispozicija, uticaja ìvotne i radne sredine,pona{awa pojedinaca i wihovog stila ìvota, uspe{nosti medicinske za-{tite. Tako|e je poznato da je mogu}nost pove}awa o~ekivanog trajawaìvota izolovanim merama, koje se ograni~avaju na podizawe kvalitetamedicinske za{tite i dodatnim ulagawima u zdravstvo, limitirana. Kada jeRusija u pitawu treba imati u vidu uticaj ekonomskih promena na zdravqestanovni{tva6, zatim uticaj faktora koji se vezuju za pu{ewe, konzumira-we alkohola, stres koji prati dru{tvene promene, i sli~no. Postavqa se,tako|e, i pitawe: kakav su odraz na o~ekivano trajawe ìvota qudi u Ru-

250

5 „Zapravo, nekoliko od biv{ih komunisti~kih dràva se sada nalazi u znatno lo{i-jem stawu nego {to su bile za vreme komunisti~ke vladavine – mo`da nigde nije tako kaou samoj Rusiji (gde je ìvotni vek ruskih mu{karaca pao na 58 godina, {to je znatno maweod stope u Indiji i Pakistanu.” (S e n, 2002: 142).

6 O uticaju ekonomskih faktora videti studiju: (K i s e l e v, 2005).

siji imala zbivawa u zdravstvenom sistemu? Kakva poboq{awa bi se mo-gla o~ekivati unapre|ewem stawa u zdravstvu? Tragawe za odgovorima nata pitawa posledwih godina predmet su intenzivnog istraìvawa epide-miologa.7

Uticajan nau~ni ~asopis International journal of epidemiology obja-vio je veoma temeqnu studiju me|unarodnog ekspertskog tima (A n d r e e v,et al., 2003). Analiza se zasniva na istraìvawu otklowivog mortali-teta: uzimaju se u obzir smrtni slu~ajevi koji su mogli da budu izbegnu-ti ako je uzrok smrti bilo stawe koje moè da se le~i ili spre~i. Au-tori su do{li do zakqu~ka da bi se o~ekivano trajawe ìvota u Rusijimoglo pove}ati unapre|ewem zdravstvene za{tite.8 U Rusiji je, prema wi-hovom mi{qewu, potrebno da zdravstveni sistem obezbedi „efikasnu ipravi~nu“ zdravstvenu za{titu stanovni{tva.

Ako se zdravqe stanovni{tva pogor{ava to predstavqa optere}eweza zdravstvenu slu`bu bez obzira na to koji su faktori doveli do pogor-{awa. Socijalni i ekonomski teret koji poga|a dru{tvenu zajednicu usledpogor{awa zdravstvenog stawa stanovni{tva uve}ava se ako, pored toga, izdravstveni sistem ne funkcioni{e na zadovoqavaju}i na~in.

Ocena uspe{nosti

Sistemom obaveznog zdravstvenog osigurawa, koji je u Rusiji zamenioraniji model buxetskog finansirawa, nije obezbe|eno zadovoqavaju}e fi-nansirawe zdravstva. Ocena reformi zdravstvenog sistema u Rusiji kojuiznosi Tatarwikov je nepovoqna (T a t a r n i k o v, 2006: 30):

Petnaestogodi{we reforme nisu dovele do ostvarewa prvobitno postavqenih

ciqeva. Nedovoqno finansirawe zdravstva udruèno s niskom efektivno{}u ko-

ri{}ewa resursa i neuravnoteènom strukturom vidova medicinske za{tite. Pri-

metno je naru{avawe proklamovanih principa socijalne pravi~nosti kada je u pi-

tawu dostupnost medicinske pomo}i, a nivo kvaliteta i kulture kad je re~ o zdrav-

stvenoj slu`bi, ne odgovara savremenim potrebama.

I drugi autori navode brojne probleme u finansirawu zdravstveneza{tite u Rusiji (Aю{ i e v i B a ` e n o v, 2005: 32; M o g i l ь n i c k a,2006: 6; K u ~ e r e n k o et al., 2005). Ocene {ansi da se sada{we stawe uskoroj budu}nosti bitnije unapredi ponekad su prili~no pesimisti~ne9.

251

7 Statisti~ko-epidemiolo{ke studije koje imaju za ciq da ispitaju vezu zdravqe sta-novni{tva / zdravstvena za{tita po~ivaju na primeni komplikovanih metoda analize ko-ji ostavqaju prostora za raspravu o wihovoj pristrasnosti.

8 Procena je autora navedene studije da bi se o~ekivano trajawe ìvota ro|enih u Ru-siji poboq{awem zdravstvene za{tite moglo pove}ati najmawe za 1,5 godina. (A n d r e e v,et al., 2003: 445). Ova analiza pokazuje da, osim mera koje se sprovode u okviru zdravstveneslu`be, za poroduèwe o~ekivanog trajawa ìvota treba znatno da se doprinese delovawemna faktore koji su izvan delokruga wene aktivnosti.

9 „Uvidom u slu`bena dokumenta o perspektivama razvoja nacionalnog zdravstvenogsistema ne pruà nadu da }e se brzo stabilizovati finansijska situacija” (M o g i l ь n i -

Primera radi, poku{aji s promenom osnovnog modela finansirawa zdrav-stva i uvo|ewe obaveznog zdravstvenog osigurawa zavr{io je neuspehom uKazahstanu.10 Pore|ewa radi, tako|e treba ista}i da je stawe u zdravstvusli~no i u nekim zemqama koje su stekle samostalnost raspadom Sovjet-skog Saveza; sli~no nasle|e, sli~ni poku{aji reformi, doveli su i dosli~nih problema u zdravstvenom sistemu.11

KARAKTERISTIKE STATUSA QUO

Ukupno tro{ewe za zdravstvenu za{titu stanovni{tva

Akcija Zdravqe za sve koja se pod okriqem Svetske zdravstvene or-ganizacije izvodi ve} dugi niz godina, kao deo svojih aktivnosti ima ipodsticaj i pokretawe me|unarodnih istraìvawa komparativnog karak-tera kako bi se obezbedila razmena iskustava i informacija. Sakupqajuse i korisnicima stavqaju na raspolagawe i statisti~ki podaci o zdrav-qu stanovni{tva i zdravstvenim sistemima pojedinih zemaqa. Prema ovomizvoru deo GDP-a koji se u Rusiji tro{i na zdravstvenu za{titu iznosioje u 2004. godini 5.3%.12 (Deo izdataka koji je poticao iz privatnih iz-vora bio je 41% pri ~emu su u ukupnim privatnim izdacima, direktnapla}awa, tzv. pla}awa iz xepa, ~inila 71,1%). Ukupno izdaci mereniprocentom GDP-a koji se tro{i za zdravstvenu za{titu bili su u Rusijiznatno niì u pore|ewu s razvijenim zemqama evropskog regiona.13 Ze-

252

c k a, 2006: 5). Ideja o izabranom lekaru i porodi~noj medicini predlaè se, s vremena navreme, kao izlaz iz te{ko}a finansirawa zdravstvene za{tite, na primer: (V a h i t o v iG a p o n e n k o, 2007).

10 Posebnu pa`wu zasluùje osvrt na zbivawa u zdravstvenom sistemu Kazahstana(T h o m p s o n, M i l l e r and W i t t e r, 2003; K i m, 2004). Poku{aji reformi u ovoj zemqiposezali su i za promenom osnovnog modela finansirawa zdravstvene za{tite {to se desi-lo 1996. godine uvo|ewem obaveznog zdravstvenog osigurawa. Period primene ovog modelatrajao je kratko. Fondovi obaveznog zdravstvenog osigurawa su likvidirani, a sistem finan-sirawa vratio se u pre|e{we stawe. Posle 1998. godine ponovo je u primeni buxetsko finan-sirawe. Od novih promena koje se najavquju (K i m, 2004: 44) o~ekuje se da obezbede „stabil-nije finansirawe zdravstvenog sistema, vi{e pravi~nosti u raspodeli buxetskih subvencija,pro{irewe ekonomsko-pravnog okvira za duboki trì{ni preobraàj dràvnog zdravstva...”

11 Kao, na primer, u Jermeniji: „Po~etkom 90-ih godina Republika Jermenija nasledilaje zdravstveni sistem ~iji su kapaciteti mereni bolni~kim fondovima i brojem medicinskihradnika pribli`no 2–3 puta nadma{ivali potrebe zemqe, dok je, istovremeno, finansirawezdravstva znatno umaweno zbog ekonomske krize” (T e r-G r i g o r я n, 2004: 48).

12 U 2003. godini deo bruto dru{tvenog proizvoda (GDP-a) koji se u Rusiji tro{iona zdravstvenu za{titu iznosio je 5,6%. Podaci o ukupnom tro{ewu iz ranijih godina po-kazivali su znatan varijabilitet. U 2000. godini izdaci su iznosili 2,9% GDP-a. U studi-ji (T r a g a k e s and L e s s o f, 2003: 111) autori procewuju da su ukupni izdaci na zdravstve-nu za{titu u Rusiji u 2000. godini potceweni jer su bili potceweni izdaci stanovni{tva,{to se moglo zakqu~iti iz posebnih anketa o izdacima doma}instava.

13 Prema statisti~koj bazi Svetske zdravstvene organizacije (WHO) ukupni izdaci zazdravstvenu za{titu kao procenat GDP-a bili su u 2003 godini u [vajcarskoj 11.5, Nema~-

mqe koje su stekle nezavisnost raspadom biv{eg Sovetskog Saveza znatnosu se razlikovale u pogledu ukupnih izdataka za zdravstvenu za{titu u2003. godini. U pore|ewu s Ruskom Federacijom (5.6% u 2003. godini)ve}i udeo ukupnih tro{kova zdravstvene za{tite u GDP-u imala je Belo-rusija 6.3 %, podjednako Estonija i Kirgistan, a niè Gruzija 4%, Azer-bejxan 3.6%, Kazahstan 3.5%.

U studiji koju je objavila Svetska zdravstvena organizacija (T r a -g a k e s and L e s s o f, 2003) autori iznose ocenu da je te{ko izvoditi ko-na~ne zakqu~ke o tro{kovima zdravstvene za{tite u Rusiji po{to dostaizdataka nastaje u vidu neoficijelnih pla}awa. Ukupni izdaci koji se sa-op{tavaju na osnovu zvani~nih izve{taja mogu zbog toga da budu potcewe-ni. Ali, kako navode autori studije „jasno je da je zdravstveni sektor su-o~en s te{ko}ama da obezbedi dovoqne resurse za svoje kontinuiranofunkcionisawe“ (T r a g a k e s and L e s s o f, 2003).

Nedovoqno finansirawe

Uvo|ewe obaveznog zdravstvenog osigurawa u Rusiji 1993. godine ni-je re{ilo ranije probleme u sistemu zdravstvene za{tite. Kao {to poka-zuju demografske analize pogor{alo se zdravstveno stawe stanovni{tva.Autori pomenutog preglednog ~lanka Osnovni pravci reforme ruskogzdravstva ukazuju na nezadovoqavaju}e stawe finansirawa, isti~u}i dapostoje}i uslovi pogoduju {irewu zone „sivih medicinskih usluga, slu`-benih zloupotreba i socijalnog naboja.” Normativno-pravno ure|ewezdravstvenog sistema Rusije, po wihovoj oceni, prioritetni je zadatak we-govog reformisawa.14

Sli~nu kriti~ku ocenu stawa iznosi i Hrustaqev (H r u s t a l e v,2005: 5): „Danas je zdravqe samog zdravstva najaktuelniji problem u so-cijalnoj politici dràve.” êsto se navodi da sukobqavawe raznih inte-resa u finansirawu zdravstvene za{tite ima za posledicu pojavu o~igled-nih nepravi~nosti jer zdravstvena za{tita postaje nedostupna delu popu-lacije. Pogor{awe zdravstvenog stawa stanovni{tva kao neminovna po-sledica takvih promena, pored ostalog, ima unutra{wopoliti~ke posle-dice.

253

koj 11.1, Norve{koj 10.3, Francuskoj 10.1, Holandiji 9.8, [vedskoj 9.4, Italiji 8.4,Austriji 7.5, Finskoj 7.4.

14 „Posledwih godina u zemqi je nastalo krajwe nezadovoqavaju}e stawe u sferi zdrav-stva. Opali su kvalitet i dostupnost zdravstvene za{tite koja se pruà stanovni{tvu. Zdrav-stveno-demografska situacija odlikuje se rastom smrtnosti, opadawem nataliteta, negativ-nim prirodnim prira{tajem stanovni{tva... Nedovoqno finansirawe zdravstva udruèno jes niskom efikasno{}u kori{}ewa resursa i neuravnoteènom strukturom medicinske za-{tite. Pruàwe gra|anima besplatne medicinske pomo}i koju garantuje dràva u mnogomnosi deklarativni karakter, jer nije obezbe|ena finansijskim sredstvima. Deficit sredsta-va dostiè 30–40% od potrebne sume. Kao posledica toga je da bolesnici pla}aju ono {to pozakonu moraju da dobiju besplatno” (K u ~ e r e n k o, T a t a r n i k o v, [ a m { u r i n a, 2005:11).

Obavezno zdravstveno osigurawe u Rusiji ostavilo je fondove togosigurawa hroni~no insuficijentnim. Finansirawe se navodi kao glavniproblem razvoja zdravstva u Rusiji (R o i k, 2003: 19):

...glavni problem razvoja u oblasti zdravstva – [jeste] wegovo hroni~no nedo-

voqno finansirawe (pri ~emu obim po oceni eksperata ne prelazi polovinu potre-

ba). Iz tih razloga dràvna obaveza da garantuje besplatne zdravstvene usluge u

znatnoj meri ne pokriva potrebe stanovni{tva.

U pomenutom ~lanku autor navodi glavne posledice nedovoqnog fi-nansirawa. Finansirawe zdravstva primenom novog mehanizma bilo je ne-dovoqno. Broj lekara i bolni~kih posteqa nije se smawivao. Lekarske za-rade su opale, a pruàwe zdravstvenih usluga dovedeno je u pitawe. To jeotvorilo vrata neoficijelnim oblicima pla}awa za zdravstvene usluge.Posledica toga je iskqu~ivawe dela populacije i pojava qudi koji nisu umogu}nosti da se le~e iako im je le~ewe potrebno. Razvija se privatnapraksa za one koji su u stawu da pla}aju. Qudi koji ostaju izvan sistemazdravstvene za{tite pogodni su klijenti na trì{tu medikamenata. Sa-mole~ewe je rasprostrawena pojava (na primer, upotreba antibiotika).Nedovoqno finansirawe zdravstvene za{tite uzrok je pojave i drugih me-hanizama uz pomo} kojih davaoci usluga bivaju dodatno stimulisani na ak-tivnost.

Traè}i uzroke krize zdravstva, obja{wavaju}i stav da je uzrok po-gor{awa zdravstvenog stawa stanovni{tva neefikasnost nacionalnogzdravstva, navode Olsevi~ i Mazar~uk: „sigurno je da dràva ne ispuwa-va svoje obaveze prema zdravstvu pri ~emu mnogi specijalisti nazivaju to,kao i nepromi{qene reorganizacije, glavnim uzrokom razbijawa zdravstva“(O l ь s e v i ~ i M a z a r ~ u k, 2005: 61).

Neoficijalno pla}awe zdravstvenih usluga

U zdravstvenim sistemima u kojima se zdravstvo finansira putem ko-lektivnih izvora mogu se pojaviti i razli~ite forme neoficijelnog pla-}awa15 za zdravstvenu uslugu. Ovde spadaju pla}awa (u naturi i novcu) le-karu ili sestri, zatim pla}awa zdravstvenoj ustanovi za usluge, lekove,dijagnosti~ke procedure i tretman u slu~ajevima u kojima se takve uslugepokrivaju iz kolektivnih fondova.

Neoficijelno pla}awe za zdravstvene usluge postao je veoma izra-èn problem posledwih godina u skoro svim postsocijalisti~kim zemqa-

254

15 Pored izraza neoficijelno pla}awe sre}u se i drugi nazivi, na primer, ilegalnioblici pla}awa, u: (S a l t m a n and F i g u e r a s, 1997: 94–97); neformalno pla}awe (infor-mal, under-the-table payments) u: (W h i t e h e a d, Dahlgren and E v a n s , 2001: 833–36; ne-formalьnыe plateì, (A p a r i n 2005: 15); legalna i nelegalna pla}awa (K o s a n o v i },2003); slu`bene zloupotrebe, sive medicinske usluge („tenevaя“ oplata) (K u ~ e r e n k o,T a t a r n i k o v, [ a m { u r i n a, 2005: 11; A p a r i n, 2005: 15). Javqa se i naziv nedozvoqe-ni oblici pla}awa. U {tampanim medijima se koriste i razni izrazi sa simboli~kim zna-~ewem.

ma. Istraìvawa pokazuju da je ovaj vid pla}awa za zdravstvenu uslugu uovim zemqama rasprostrawen, i u porastu (L e w i s, 2002; B e t l i y, K u -z i a k i v & O n i s h c h e n k o, 2007).

Neoficijelni oblici pla}awa za zdravstvenu uslugu prakti~no u re-dukovanoj formi uvode trì{ne odnose u dràvni zdravstveni sektor ko-ji se finansira putem kolektivnih izvora. Ti oblici pla}awa teè da seukorene i u~vrste kao paralelni tok izvan kontrole i uticaja vlasti.Wihovo postojawe je samo po sebi dokaz da je pravi~nost u zdravstvenojza{titi ugroèna. Gra|ani ponekad moraju da plate ono na {to ina~e pozakonu imaju pravo. Oni koji nisu u stawu da plate ponekad imaju znatnete{ko}e da dobiju zdravstvenu uslugu. Zbog toga su ovi oblici pla}awaprepreka napretku; oni su ~esto razlog opirawa promenama koje se re-formom uvode u zdravstveni sistem. Neoficijelno pla}awe ko~i i samepoku{aje reformi.

Tok novca u kanalima neoficijelnog pla}awa te{ko je sagledati pa,samim tim, i suditi o wegovoj rasprostrawenosti, obimu, posledicama, isli~no. U preglednoj studiji o pla}awu zdravstvene za{tite u Rusiji(A p a r i n, 2005: 15) navodi se procena da je neformalno pla}awe veomarasprostraweno. Autor tako|e navodi mi{qewe da je neformalno pla}a-we zdravstvenih usluga tokom prelaznog perioda iznu|eno nedovoqnimfinansirawem zdravstvene za{tite putem ustanovqenih i zakonitih me-toda finansirawa, pri ~emu su se i lekari i pacijenti pomo}u sivog ineformalnog pla}awa zdravstvenih usluga, u stvari, adaptirali uslovima.

Snabdevawe lekovima

Snabdevawe stanovni{tva lekovima optere}eno je znatnim problemi-ma na koji ukazuju ruski autori u novijim analizama. Ponekad se snabde-vawe lekovima identifikuje kao oblast koja je najoptere}enija raznimproblemima: „Mora se priznati da je rasprostrawenost sivog sektora inedelotvornost snabdevawa lekovima kqu~ni problem efikasnog obezbe-|ewa zdravstvenih usluga u ruskom zdravstvu” (B e s s t r e m я n n a я, 2006:21–26). I novija empirijska istraìvawa snabdevawa stanovni{tva leko-vima drugih autora otkrivaju znatne probleme, pre svega problem norma-tivnog regulisawa16. Pacijenti su ~esto prinu|eni da kupuju lekove zakoje, ina~e, ne bi moralo da pla}aju.17 Posebna analiza tek bi otkrila

255

16 U svom referatu [li~kova ([ l i ~ k o v a, 2004: 292) je istakla neophodnost regu-lisawa prometa lekova u Rusiji: ,, ... analiza ruskog trì{ta lekova, dozvoqava da se izve-de zakqu~ak da je ono relativno mlad sektor ekonomije koji se brzo razvija. Farmaceutskotrì{te nalazi se u fazi izgradwe {to je uzrok mnogih problema, na primer, onih koji suu vezi s nesavr{eno{}u normativno-pravnog regulisawa oblasti prometa lekova, i drugo”.

17 Empirijski su istraìvali snabdevawe lekovima Aleksejeva i Makar~enko (Al e k -s e e v a i M a k a r ~ e n k o, 2006). Rezultati ovog istraìvawa pokazuju da 66% ispitanika,koji imaju pravo na besplatne lekove zadovoqava na taj na~in svoje potrebe i da je prinu-|eno da kupuje lekove sopstvenim novcem ili {to je izjavilo 78 % anketiranih) novcem ko-

razloge naglog {irewa mreè apotaka u periodu postsocijalisti~kog pre-obraàja. U kra}em osvrtu [li~kova ([ l i ~ k o v a, 2004: 292) isti~e daje 19 hiqada apoteka 50 hiqada punktova i kioska za Rusiju premnogo upore|ewu sa zapadnim zemqama, ali poku{ava tu prekobrojnost da objasnigeografskim razlozima i federalnim ure|ewem Rusije.

Teritorijalne razlike

Velike nejednakosti u zdravstvenoj potro{wi po regionima u Rusijiposledica su razli~ite ekonomske snage pojedinih regiona. Velike teri-torijalne razlike u Rusiji uzrok su veoma izraènog problema geograf-ske nepravi~nosti.

Mnogi autori ukazuju na problem nejednake dostupnosti medicinskihusluga. Usluge koje se pla}aju nedostupne su za dobar deo stanovni{tva.Nejednaka je dostupnost usluga kada su u pitawu stanovnici sela i grada.Sredstva obaveznog zdravstvenog osigurawa po stanovniku, posmatrano poregionima, znatno se razlikuju. Prema onom {to navodi Rojk, razlike suogromne: „ ... razlike me|u federalnim jedinicama u rashodima na zdrav-stvenu za{titu po stanovniku (iz buxeta svih nivoa i obaveznog zdrav-stvenog osigurawa) dostiù raspon 15–20 puta (ti rashodi se kolebaju udijapazonu od nekoliko stotina do 7–8 hiqada rubaqa godi{we)” (R o i k,2003: 23). Po oceni ovog autora, to naru{ava princip socijalne pravi~-nosti. Sli~ne ocene o postojawu geografske nepravi~nosti navode i drugiautori (K u ~ e r e n k o, T a t a r n i k o v, [ a m { u r i n a, 2005: 11) isti-~u}i posebno razlike u dostupnosti zdravstvene za{tite kada je u pitawuseosko i gradsko stanovni{tvo.

O uzrocima pojave neoficijelnih metoda pla}awa u zdravstvu te{koje suditi bez pouzdane statistike. Mnogi autori smatraju da je ovaj vidpla}awa zamenio insuficijentno finansirawe zdravstva u biv{im soci-jalisti~kim zemqama. Zdravstveni resursi, izraèni brojem bolni~kihposteqa i brojem lekara, nisu umaweni tokom kriznih godima. A kanalifinansirawa postali su mawe izda{ni.

[IRE VI\EWE PROBLEMA FINANSIRAWAZDRAVSTVENE ZA[TITE U RUSIJI

Ukoliko pri nezadovoqavaju}em stawu u zdravstvenom sistemu veli-ki deo objavqenih analiti~kih studija poti~e od samih zdravstvenih rad-nika ili ekonomista zaposlenih u zdravstvu moè se desiti da ideja o ne-dovoqnom finansirawu lako postane prenagla{ena, a da izostanu anali-ze koje bi ukazale na mogu}nost efikasnijeg kori{}ewa resursa. Sli~no

256

jeg dobiju od svoje dece ili ro|aka. Kao najteì problem isti~u (86,6% ispitanih) ~ekawekod lekara.

bi se naravno moglo desiti i ukoliko su redakcije ~asopisa pristrasne uodabiru ~lanaka za objavqivawe.

âsopis Эkonomika zdravoohraneniя nosi oznaku vode}eg nau~nog~asopisa u Rusiji. Sude}i prema ~lancima objavqenim u posledwim godi-{tima, on je otvoren za razli~ite pristupe kada su u pitawu predlozipromena. Nema razloga da se sumwa u publikacionu pristrasnost redakci-je kada je u pitawu izbor radova koji se odnose na analizu statusa quo. Uradovima objavqenim u posledwih tridesetak brojeva ideja o nedovoqnomfinansirawu je veoma zastupqena, ona je takore}i op{te mesto. [ire vi-|ewe problema finansirawa zdravstvene za{tite u Rusiji ([ u t o v et al2005: 19) uo~ava „neefikasnost u uslovima nedovoqnog finansirawa“.Ali, ukoliko se uzroci neefikasnosti vezuju samo za tehnolo{ko zaosta-jawe, vidik jo{ nije dovoqno pro{iren.

Potpunija analiza mora da uzme u obzir strukturu zdravstvenog si-stema i faktore od kojih zavisi efikasnost upotrebe resursa u zdravstve-noj za{titi stanovni{tva. Postavqa se naime pitawe: da li bi se posto-je}im resursima mogla obezbediti boqa zdravstvena za{tita ukoliko bise unapredio na~in wihovog kori{}ewa.

U ranije pomenutoj studiji Svetske zdravstvene organizacije navodi seda je skromna promocija strukturnih promena u ruskom zdravstvu (T r a -g a k e s and L e s s o f 2003: 139). Bolni~ka zdravstvena za{tita koristi65% resursa javnog zdravstva, dok se u zapadnim zemqama za te namene ko-risti 40% s opadaju}om tendencijom. Autori navode da u ruskom zdravstvunema te`we da se neke dijagnosti~ke procedure i neki tretmani obavqaju ucentrima koji ne podrazumevaju hospitalizaciju (na primer, dijagnosti~kicentri, i sli~no). Wihova je procena da bi se tro{kovi bolni~ke za{titeu ruskom zdravstvu mogli redukovati za 40–50%.18 Broj bolni~kih kreve-ta na 1000 stanovnika i duìna bolni~kog le~ewa ukazuju na ulogu kojuima bolni~ka za{tita u ruskom zdravstvenom sistemu. Na listi koju au-tori navode za Evropski region Svetske zdravstvene organizacije,Azerbejxan sa 15.5 dana, i Rusija s 13,2 dana, imali su u 2001. godini na-jve}u prose~nu duìnu bolni~kog le~ewa. (Prosek za Evropsku uniju bioje 7,7 dana u 1999. godini, zemqe centralne i isto~ne Evrope – 8,3, i zazemqe nastale raspadom Sovjetskog Saveza – 12,5 dana). Broj bolni~kihkreveta na 1000 stanovnika bio je u Rusiji 9,1 u 2001. godini, dok jeprosek za EU bio 4,1 u 2000. godini (T r a g a k e s and L e s s o f 2003:138).

Ukoliko se u zdravstvenom sistemu glavno teì{te postavqa na se-kundarnu i tercijarnu zdravstvenu za{titu i bolni~ko le~ewe, ocena da jefinansirawe nedovoqno i da resursi nedostaju, periodi~no }e se ponavqa-ti u izve{tajima zdravstene slu`be. Ako se ne koristi mogu}nost da se je-

257

18 U uxbenicima ekonomike zdravstva uz redukciju bolni~kog le~ewa obi~no se navo-di da se pored drugih tro{kova smawewem duìne bolni~kog le~ewa {tedi i na tzv. hotel-skim tro{kovima.

dan deo zdravstvenih zahteva gra|ana re{i u okviru primarne zdravstveneza{tite ostaje neiskori{}ena jedna va`na barijera rastu tro{kova.

STRU^NE DEBATE O FINANSIRAWU ZDRAVSTVA

U osvrtu na stru~ne debate o finansirawu zdravstvene za{tite uRusiji imaju se u vidu publikovani ~lanci kao i neke izjave eksperata da-te medijima. Mada parcijalan, ve} i ovaj uvid otkriva da postoje razlikeu shvatawu uzroka problema u finansirawu zdravstva u Rusiji, ali o wi-hovom postojawu niko ne spori. Neki, kao, na primer, Hrustaqev, smatra-ju ga najaktuelnijim socijalnim pitawem u Rusiji.

Iako polemike o finansirawu zdravstvene za{tite traju odavno, jo{se o{tro debatuje i samom osnovnom modelu. Zanimqivo je da se autori ra-zlikuju u pogledu toga {ta smatraju najve}im problemom u zdravstvenom si-stemu Rusije. Za Rojka, kao {to se vidi iz ranije navedenog citata „glavniproblem ... [je] nedovoqno finansirawe“, za Bestermjanovu je „nedelotvor-nost snabdevawa lekovima kqu~ni problem“. Ku~erenko navodi vi{e veli-kih problema posebno isti~u}i problem normativno-pravnog regulisawa.Pozivaju}i se na druge istraìva~e, Olsevi~ i Mazar~uk „glavnim uzrokomrazbijawa zdravstva“ smatraju neispuwavawe obaveza od strane dràve iwene „nepromi{qene reorganizacije“ zdravstvenog sistema.

Iz stru~nih ~asopisa polemike se prenose u medije i postaju deo {i-roke debate o zdravstvenoj politici. Kada je re~ o primeni bilo kojegosnovnog modela: buxetskog finansirawa, obaveznog zdravstvenog osigura-wa ili trì{ta zdravstvenih usluga i privatnog osigurawa – i ekspertiponekad iznose veoma opre~ne stavove.19 I u Rusiji, kao i u Srbiji, po-stoji struja koja zagovara direktno pla}awe usluga i ideju „biznis u me-dicini“.20 Polemike mogu da se oteù u nedogled budu}i da je sistem fi-nansirawa zdravstva ina~e optere}en raznovrsnim problemima bilo kojiod poznatih modela da se odabere i primeni.

258

19 O{tra je izjava akademika M. Davidova koji za medicinu finansiranu putem osigu-rawa kaè: „Ona je kod nas veoma {tetna. To je ozakoweni varvarizam, zbog toga {to la-vovski deo ide osiguravaju}im kompanijama... Mnoge zemqe ve} se od we distanciraju, naprimer, Velika Britanija. Buxetsko finansirawe je mnogo efikasnije.“ Suprotno je vi|ewejednog drugog akademika, L. Bokerija: „Govorio sam Predsedniku ... i sve vreme ponavqam:neophodno je uvesti model medicine koja se sama razvija. Kao u celom svetu. Ne, nikako ko-mercijalnu medicinu, boè sa~uvaj. Ona je prokleta, ta komercijalna medicina, koja sakatine samo bolesnike ve} i mozgove lekara. Neophodna je normalna civilizovana medicina –ona koja ima sposobnost da se sama razvija. Koja je to mogu}nost? To je osigurawe.“ (O l ь -s e v i ~ i M a z a r ~ u k, 2005: 59).

20 Zanimqiva je izjava jednog ameri~kog diplomate prilikom posete Rusiji 2004. go-dine: „U SAD glavni vid finansirawa zdravstva jeste sistem privatnog zdravstvenog osigu-rawa. U Rusiji – glavni vid je dràvno. Vi se pitate kako da se pribliìte najboqim do-stignu}ima privatnog sistema, mi mislimo o tome kako da usavr{imo na{ dràvni programkoji obezbe|uje qude koji nemaju privatno osigurawe. Su{tina je da nijedan sistem nije sa-vr{en“ (O l ь s e v i ~ i M a z a r ~ u k, 2005: 60).

Stru~ne rasprave o aktuelnim pitawima finansirawa zdravstva kojese vode u Rusiji, imaju}i u vidu mese~nu periodiku nau~nih ~asopisa ukojima se rasprave publikuju, predstavqaju odli~nu priliku za su~eqava-we razli~itih pogleda. Zbog toga su za istraìva~e i reformatore u bi-lo kojoj od biv{ih socijalisti~kih zemaqa, finansirawe zdravstvene za-{tite u Rusiji i zbivawa u ruskom zdravstvenom sistemu, veoma zna~ajanizvor pou~nog iskustva.

LITERATURA

A l e k s e e v a, V. M. i M a k a r ~ e n k o, I. A. (2005). Sostoяnie lekarstvennogoobespe~eniя lьgotnih kategoriй gra`dan na urovne municipalьnй poliklini-ki, Эkonomika zdravoohraneniя, Ì. 5–6, str. 16–19.

A l e k s e e v, A. A., G a й d a r o v, A. P, D i d e n k o, V. A., V a r d o s a n i d z e, S.L. (2006). Upravlenie resursami i sover{enstvovanie le~ebno-diagnosti~e-skogo processa v kommer~eskoй poliklinike, Эkonomika zdravoohraneniя, Ì.2, str. 5–11.

A n d r e e v, K. M. (2001). Smertnostь mu`~in Rossii, Vonrosы smamismiki, Ì. 7,str. 27–33.

A n d r e e v, M., N o l t e, E., S h k o l n i k o v, V. M., V a r a v i k o v a, E. and M.M c K e e, (2003). The evolving pattern of avoidable mortality in Russia, Inter-national Journal of Epidemiology, Vol. 32, str. 437–446.

A p a r i n, I. S. (2005). Tendencii razvitiя platnoй medicinskoй pomo{i, Эkono-mika zdravoohraneniя, Ì. 7, str. 14–18.

A ю { i e v, A. D. i B a ` e n o v, A. M. (2005). O aktualьnыh voprosah finan-sirovaniя zdravoohraneniя, Эkonomika zdravoohraneniя, Ì. 9, str. 31–38.

B e s s t r e m я n n a я, G. E. (2006). Monetizaciя lьgot na lekarstva: pervie itogi2005 goda, Эkonomika zdravoohraneniя, Ì. 2, str. 21–26.

B e t l i y, O., K u z i a k i v, O. & O n i s h c h e n k o, K. (2007). The evaluation ofhealth care system in Ukraine in the context of structural and quality-enhancingreforms, The Multidisciplinary Research and Intermediation Project (MIR) EERC– Russia and CIS, Final Report MIR04-009.

V a h i t o v, [. M. i G a p o n e n k o, V. A. (2007). Nau~no-metodi~eskie podhodы kvvedeniю platnih uslug pri organizacii semeйnoй medicinы, Эkonomikazdravoohraneniя, Ì. 2–3, str. 23–24.

D e m ~ e n k o, T. (2003). Demografi~eskiй pstencial Rossii v usloviяh globaliza-cii, Rossiйskiй эkonomi~eskiй ùrnal, Ì. 1, str. 81.

H r u s t a l e v, Ю. M. (2005). Rolь medicin v ohrane duhovnogo zdorovья nacii,Эkonomika zdravoohraneniя, Ì. 8, str. 5–10.

I g n a t o v, N. G. i S i b u r i n a, T. A. (1997). Rolь sredstv massovoй informaciiv podgotovke obщestvenogo soznaniя v hode reform zdravoohraneniя, Zdra-voohrannie Rossiйskoй federacii, Ì. 1, str. 17–20.

K o s a n o v i }, R. (2003). Li~no u~e{}e osiguranih lica u tro{kovima zdravstvene za-{tite participacija: Legalna i nelegalna pla}anja, Zdravstvena za{tita, Vol. 32, br.2, str. 53.

K i m, S. V. (2004). Finansirovanie reginalьnogo zdravoohraneniя v Kazahstane,Эkonomika zdravoohraneniя, Ì. 7, str. 44 – 48.

259

K i s e l e v, A. S. (2005). Dinamika zdorovья naseleniя v zavisimosti ot dohodov,Эkonomika zdravoohraneniя, Ì. 1, str. 22–29.

K u ~ e r e n k o, V. Z. T a t a r n i k o v, M. A. i [ a m { u r i n a, N. G., (2005).Osnovnыe napravlenia reformirovaniя Rossiйskogo zdravoohraneniя na so-vremennom эtape, Эkonomika zdravoohraneniя, Ì. 8, str. 11–19.

K u ~ e r e n k o, V. Z. i [ l я p n i k o v, V. V. (2007). Osobennosti organizacionno-finansovoй deяtelьnosti medicinskih u~re`deniй v sovremennыh эkonomi~e-skih usloviяh, Эkonomika zdravoohraneniя, Ì. 4, str. 5–8.

L e w i s, M. (2002). Neoficialьnыe plateì za medicinskie uslugi v stranah Cen-tralьnoй i Vosto~noй Evrpы i bыv{ego SSSR: problemi, tendencii i poli-ti~eskie sledstviя, u: Mossialos, E. ed., str. 203–228.

M o g i l n i c k a я, T. L. (2006). Sover{enstvovanie finansirovaniя sistemы zdra-voohraneniя kak va`nый faktor povы{eniя motivacii truda medicinskih ra-botnikov, Эkonomika zdravoohraneniя, Ì. 5, str. 5–7.

M o s s i a l o s, E. ed., (2002). Funding health care: options for Europe, WHO, preve-deno: Finansirovanie zdravoohraneniя: alьmernamiv dlя Evronы, „Vesь Mir“.str. 203–228.

O l ь s e v i ~. Ю. i M a z a r ~ u k, V. (2005). O specifike эkonomi~eskih institu-tov socialnoй sfer – teoreti~eskiй aspekt, Vonrosы эkonomiki, Ì. 5, str.50–64.

P r e k e r, S. A., Я k a b, M. i [ n a й d e r, M. (2002). Reformы finansirovaniяzdravoohraneniя v stranah Centralьnoй i Vosto~noй Evropы i bыv{egoSSSR, u: Mossialos, E., str. 88–121.

R o i k, V. (2003). K ocenke socialьnыh parametrov prvitelьstvennыh bюdètnыhproektirovok na grяdu{iй god, Rossiйskiй эkonomi~eskiй ùrnal, Ì. 8, str.17–26.

S a l t m a n, R. B. and F i g u e r a s, J. (1997). European health care reform: analysisof current strategies, European series, 72, WHO, Regional office for Europe,Copenhagen.

S c h e p i n, O. P. (1992). Health care reform in the Russian Federation, u: WHO, He-alth care reforms in Europe, Copenhagen, str. 155–61.

S e n, A. (2002). Razvoj kao sloboda, Beograd: Filip Vi{nji}.S t o l ь r o v, S. A. (2006). Strukturы эkonomi~eskih issledovaniй v zdravoohra-

nii i ih dostavernostь, Эkonomika zdravoohraneniя, Ì. 5, str. 27–29.S t a r o d u b o v V. I. i F l e t b V. O. (2007). Problemы perspetkivi finansirova-

niя Rossiйskogo zdravoohraneniя, Эkonomika zdravoohraneniя Ì. 3–4, str. 5–16.[ l i ~ k o v a, S. Ю. (2004). Osobennosti razvitiя Rossiйskogo rыnka lekarstve-

nnыh preparatov, Эkonomika, эkoloгiя i obщesmvo Rossiii v 21-m smolemi,Trudы Me`dunarodnoй nau~noprakti~eskoй konferencii, âst I, Sankt-Pe-terburgskiй gosudarstvenый politehni~eskiй universitet, str. 287–292.

[ e p i n, O. P. i T i { u k, E. A. (2005). Problemы demografi~eskogo razvitiяRosii, Эkonomika zdravoohraneniя, Ì. 3, str. 5–8.

[ u t o v, D. V. et al., (2005). Sravnitelьnй analiz sposobov finansirovaniя ambu-latornoй kardiologi~eskoй pomo{i v pediatriй, Эkonomika zdravoohrane-niя, Ì. 3, str. 19–24.

[ o l a k, Z. (1993). Trì{te zdravstvenih usluga, Ekonomska misao, Vol. 26, br. 3–4,str. 187–198.

T a r a s o v a, G. V. (2001). Zdorovьe naseleniя v regionah Rossii: sravnitelьniйanaliz, Vonrosы smamismiki, Ì. 7, str. 33–38.

260

T a t a r n i k o v, M. A. (2006). Kratkiй obzor эkonomi~eskih reform Rossiйskogozdravoohraneniя, Эkonomika zdravoohraneniя, Ì. 3–4, str. 30–35.

T e r n o v, S. F. (2005). Эkonomi~eskie principi gosudarstvennogo regulirovaniяrыnka medicinskih uslug, Эkonomika zdravoohraneniя, Ì. 1, str. 34–38.

T e r-G r i g o r я n, A. A. (2004). Nekatorыe aspektы reformы sistemы finansiro-vaniя zdravoohraneniя Respubliki Armeni, Эkonomika zdravoohraneniя, Ì.7, str. 44–47.

T o k t o m a t o v, N. T., K a r a t a e v, M. M. V a s i l e v s k i й, M. G. i K o ` a l -i e v, A. K. (2006). Analiz эffektivnosti upravleniя resursami zdravoohra-neniя v usloviяh reformirovaniя otrasli, Эkonomika zdravoohraneniя, Ì.3–4, str. 60–65.

T r a g a k e s, E. and L e s s o f, S. (2003). Health care systems in transition: RussianFederation. Copenhagen, WHO European Observatory on health systems and po-licies, Vol. 5, no. 3.

W h i t e h e a d, M., D a h l g r e n, G. and E v a n s, T. (2001). Equity and health sec-tor reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? Lancet,Vol. 358, str. 833–36.

HEALTH CARE FINANCING IN THE RUSSIAN FEDERATION

by

Zdravko [olak

Summary

The problem of financing health care, which is otherwise typical for many coun-tries in the world, has been combined with other problems that accompany the socialtransformation process in former socialist countries. Within the fifteen years, the Rus-sian health care system has been constantly suffering from difficulties such as insuffi-cient financing, emphasised territorial differences in availability of health care servi-ces, aggravated supply with medicines etc. Deterioration of the health status of the po-pulation reflects in the on shortening of life. Experiences in the implementation of thehealth care system reform is of an exceptional significance having in mind that met-hods of financing have been innovated in that country by the introduction of manda-tory health insurance in 1993. Currently, one can find diversity of ideas and proposalsin the Russian scientific periodicals that refer to resolving of existing, serious diffi-culties in the health care system as well as to the future of the Russian health caresystem.

261

Documents

FINANSIRAWE ZDRAVSTVENE ZA[TITE U RUSIJI...3 Osvr}u}i se na strukturu ekonomskih istra`ivawa u zdravstvu u Rusiji, Stoqarov isti~e da je „u posledwe vreme znatno porastao obim ekonomskih