Presentacin de PowerPoint

Trabajo de bifosfonatos dr: julio Moncayo

estudiantes: rolando dau jose Luis egas Gustavo leonEvolucin de los bifosfonatosEvolucin de los bifosfonatosConsecuencia del uso del frmaco y factores asociadosen la etiopatogenia de la ONM se pueden definir 4 puntos como los mas asociados a la patologaCuando la ONM es asociada al uso de bifosfonatos debe existir

Tratamiento de la osteonecrosis

exposiciones seas en la regin del reborde mandibular izquierdo con caractersticas de necrosis

Radiogrficamente se observo radiopacidad difusa en la regin mandibular izquierda de aproximadamente 0,8 x 0,6 mm de dimetro, junto con reabsorcin sea generalizada debido a enfermedad periodontal.

El incisivo lateral izquierdo fue extrado debido al grado de movilidad que presentaba el mismo y al comprometimiento de la necrosis sea que se extenda a esa regin

Radiogrficamente puede observarse la regin donde fue realizado la ostectomia y la cercana con el nervio mentoniano y el nervio alveolar inferior

Los bifosfonatos son frmacos que actan disminuyendo la reabsorcin osteoclstica del hueso por diversos mecanismos, entre ellos:

La vida media de los bifosfonatos en el torrente sanguneo es muy corta y oscila entre los 30 minutos y las 2 horas pero una vez absorbidos por el tejido seo, pueden persistir durante ms de 10 aos en los tejidos esquelticos

Los pacientes que reciben bifosfonatos por va intravenosa no son candidatos fiables a la colocacin de implantes dentales.En caso de que el paciente se encuentre bajo tratamiento con bifosfonatos se recomienda suspenderlo tres meses antes previo al procedimiento quirrgico.Los ltimos estudios demuestran que los bifosfonatos por va oral tiene muy pocas posibilidades de producir osteonecrosis, pero aumenta el riesgo en aquellos que han estado medicndose durante mas de tres aos.Nuestro protocolo para el tratamiento de la osteonecrosis es un abordaje lo ms conservador posible.Con un mnimo desbridamiento seoeliminando los restos de hueso necrtico y reduccin de los bordes agudos. Se recomienda realizar enjuagues de clorhexidina y estar bajo tratamiento antibitico; la amoxicilina (nuestro frmaco de primera eleccin)RECOMENDACIONES: ESTADIO 1 EXPOSICIN DE HUESO NECRTICO, ASINTOMTICA Y SIN SIGNOS DE INFECCINESTADIO 2: EXPOSICIN DE HUESO NECRTICO, EN PACIENTES CON DOLOR Y SIGNOS DE INFECCIN.Amoxicilina/ cido clavulnico 2000/125 mgrs. cada 12 horas, durante 15 das.

Alrgicos a Penicilina: Levofloxacino 500 mgrs. cada 24 horas, durante 15 dasESTADIO 3: EXPOSICIN DE HUESO NECRTICO, EN PACIENTES CON DOLOR, SIGNOS DE INFECCIN Y EVIDENCIA CLNICA O RADIOGRFICA DE SECUESTRO SEO U OTRA COMPLICACIN.Pruebas Complementarias y de Laboratorio

La realizacin de la biopsia de la lesin debera hacerse siempre para eliminar alternativas en cuanto al diagnstico diferencial de la lesin.No hay que olvidar la necesidad que existe de informar adecuadamente al paciente y por tanto, tener un buen consentimiento informado describiendo todos los riesgos y posibles complicaciones cuando realicemos un tratamiento odontolgico-quirrgico.En aquellos pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos es importante tomar las medidas necesarias para la prevencin de la osteonecrosis, tales como:potenciar la higiene bucal del paciente,realizar profilaxis dentales o raspados y alisados radiculares en pacientes que lo precisencontrol de cariesuso de prtesis atraumticas.nos hemos encontrado con casos de osteonecrosis en pacientes que habiendo recibido bifosfonatos por va intravenosa durante aos, no se han descrito complicaciones habiendo cicatrizado y evolucionado como cualquier otro paciente sin patologa.CASO 1:Paciente de 45 aos, fumadora, con grave y terminal enfermedad periodontal, alrgica a la penicilina. En el momento de las exodoncias la paciente lleva sin recibir bifosfonatos dos aos. Planea hacer las exodoncias y esperar varios meses para que se regenere y estabilice el hueso. Debe remarcar que no se produjo ninguna necrosis despus de las extracciones. La cicatrizacin fue normal. Seis meses despus decidi colocar implantes, en la misma ciruga en maxilar superior e inferior.

fig. 1: Ortopantomografa inicial realizada el 03/06/09.fig. 2: Ortopantomografa realizada tras haber realizado la exodoncia total de las piezas dentarias el 16/11/2010..fig. 3: Ortopantomografa realizada tras la colocacin de los implantes superiores e inferiores el da 01/02/2010.fig. 4: Ortopantomografa realizada el 05/04/2010Cicatrizacin de los tejidos blandos muy favorable. Retirada de sutura a la semana.Al mes la paciente empieza a presentar sintomatologa. Cursa con inflamacin en snfisis y bajo el cuerpo de la mandbula.Radiografa muestra una radiolucidez alrededor de dos de los implantes colocados en el sector IV. Se procedi a la retirada de los mismos y al legrado posterior hallando tejido de granulacin. El diagnostico diferencial entre una perimplantitis y una osteonecrosis.Se reinstaur la cobertura antibitica por va oral y ambulatoria (pantomicina, clindamicina, ciprofloxacino) ya que la paciente es alrgica a la penicilina. Se mantuvo el tratamiento durante mas de un mes, resolvindose la inflamacin, el dolor y se estabiliz la lesin osteonecrtica. Puede observarse como el hueso ha ido regenerndose gradualmente.

g. 5: ltima ortopantomografa realizada casi 5 meses despus de haber colocado los implantes el 23/06/2010.fig. 6: CT realizado el 05/04/2010..fig. 7 y 8: Imgenes del CTSu amplia utilizacin ha llevado a que se describan casos de osteoradionecrosis despus de un tratamiento dental invasivo como la colocacin de implantes dentalesy su necesaria osteointegracion.Tipos de bifosfonatosExisten 2 tipos de bifosfonatos: los que contienen nitrgeno y los que no los contienen, y se agrupan segn la va de administracin que se empleen.Mecanismo de accinLos bifosfonatos actan suprimiendo y reduciendo la reabsorcin sea por los osteoclastos. Esto se consigue impidiendo la agrupacin y funcin de los osteoclastos e indirectamente estimulando a los osteoblastos para producir inhibidores de la formacin de los osteoclastos. Puede aliviar: sntomas de dolor y de enfermedades como las manifestaciones seas de la enfermedad de Paget, la displasia fibrosa y las metstasis seas de los cnceres.La vida media de los bifosfonatos en el torrente sanguneo es muy corta oscila entre 30 minutos y 2 horas pero una vez absorbidos por el tejido seo, pueden persistir durante ms de 10 aos en los tejidos esquelticos MEDICAMENTOS BIFOSFONATOSOSTEONECROSIS DEL MAXILAR Y LA MANDBULALa administracin de estos frmacos y la realizacin de tratamientos de implantologa invasivos puede llevar a lesiones en el hueso (osteonecrosis del maxilar y la mandbula).Las lesiones suelen desarrollarse en zonas en las que se han practicado una ciruga, incluyendo extracciones, apicectomas, cirugas periodontales y colocacin de implantes dentales.ENTRE LOS SNTOMAS DE LA OSTEONECROSIS SE DESTACA EL DOLOR, LA INFLAMACIN DE LOS TEJIDOS BLANDOS, LA MOVILIDAD DE LOS DIENTES Y EL DRENAJE.La recomendacin es el tratamiento de la osteonecrosis con un abordaje no quirrgico para ayudar a la cicatrizacin de la herida.Se realiza mediante un mnimo desbridamiento seo, como la reduccin de los bordes agudos. Como complemento utiliza enjuagues de clorhexidina al 0.12% y antibiticos. Los ltimos estudios demuestran que elbifosfonato oral tiene muy pocas posibilidades de producir osteonecrosispero lo mismo aconsejamos al paciente realizar una anlisis de sangre, consultamos con el mdico de cabecera PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ODONTOLGICO EN PACIENTES QUE TOMAN BIFOSFONATOSVALORACIN DEL RIESGO DE LABORATORIOLos pacientes que estn medicados con bifosfonatos orales durante menos de 3 aos tienen una capacidad de cicatrizacin sea normal. Sin embargo, al ser sometidos a una intervencin quirrgica es importante conocer el nivel del telopptido carboxiterminal del colgeno tipo I (CTX) en sangre.LOS BIFOSFONATOS PUEDEN COMPROMETER EL TRATAMIENTO DE IMPLANTES DENTALES?Hay que estudiar el historial del paciente y siempre hacer nter consulta con su mdico.Si la administracin de los bifosfonatoses por va endovenosa no se aconsejan ya que esta comprometida la curacin.Si el tratamiento de bifosfonatoses por va oral se debe suspender la medicacin durante el periodo de osteointegracinOSTEONECROSISA pesar de que no existen datos muy amplios acerca de los efectos beneficiosos de los bisfosfonatos en eltratamiento de las enfermedades seas avanzadas, muchos artculos han documentado la capacidad de estos frmacos de provocar lesiones locales en el hueso.Laosteonecrosispuede permanecer asintomtica durante semanas y meses.Las lesiones suelen desarrollarse alrededor de aristas seas y zonas en las que se ha practicado una ciruga, incluyendo extracciones dentales, apicectomas retrgradas, ciruga periodontal y ciruga de implantes dentales. Radiogrficamente se observan cambios osteolticos y la biopsia muestra la presencia de actinomyces debido a la infeccin secundaria.Enpacientes que toman bifosfonatospueden estar contraindicados el uso de glucocorticoides debido a que se asocia a estos frmacos con una mayor frecuencia de osteonecrosis.GRACIASREFERENCIAS BIBLIOGRFICASAdvisory Task Force on Bisphosphonate-Related Ostenonecrosis of the Jaws, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws.J. Oral Maxillofac. Surg., 65(3):369-16, 2007.[Links]Assael L. A. A Time for Perspective on Biphosphonates.J. Oral Maxillofac. Surg., 64:877-9, 2006.[Links]Bagan, J. V.; Murillo, J.; Jimnez, Y.; Poveda, R.; Milian, M. A.;et al.Avascular jaw osteonecrosis in association with cancer chemotherapy: Series of 10 cases.J. Oral Pathol. Med., 34: 120-3, 2005.[Links]Berenson, J. R.; Lichtenstein, A.; Porter, L.; Dimopoulos, M. A.; Bordoni, R.; George, S.; et al. Long-term pamidronate treatment of advanced mltiple myeloma patients reduces skeletal events. Myeloma Aredia Study Group 1.J. Clin. Oncol., 16: 593-02, 1998.[Links]Berenson, J.R.; Lichtenstein, A.; Porter, L.; Dimopoulos, M.A.; Bordoni, R.; George, S.;et al.Efficacy of pamidronate in reducing skeletal events in patients with advanced multiple myeloma.N. Engl. J. Med. 334:488-93, 1996.[Links]Berenson, J.R.; Rosen, L.S.; Howell, A.; Porter, L.; Coleman, R.E.; Morley, W.;et al.Zoledronic acid reduces skeletal-related events in patients with osteolytic metastases.Cancer97:1191-200, 2001.[Links]Chaves-Netto, H.D.M.; Lisboa, R.B.; Ortega, R.L.; Mazzonetto, R. Osteonecrose mandbular aps terapia por implantes oseintegrados decorrente do uso de bifosfonatos. Reviso da Literatura e relato de caso.Impl. News4(3): 27-30, 2007.[Links]

Chiandussi, S.; Biasotto, M.; Dore, E; Cavalli, E; Cova, M.A.; Di Lenarda, R. Clinical and diagnostic imaging of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws.Dentomaxillofac Radiol., 35:236-43, 2006.[Links]Curi, M. M.; Cossolin, G.S.I.; Koga, D.H.; Arajo, S.R.; Feher O.; Santos, M.O.; Zardetto C. Treatment of Avascular Osteonecrosis of the Mandible in Cancer Patients With a History of Bisphosphonate Therapy by Combining Bone Resection and Autologous Platelet-Rich Plasma: Report of 3 Cases.J. Oral Maxillofac. Surg., 65:349-55, 2007.[Links]Dimitrakopoulos I.; Magopoulos C; Karakasis D. Biphosphonates-induced avascular osteonecrosis of the jaws: a clinical report of 11 cases.Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 55:588-93, 2006.[Links]Durie, B. G. M.; Katz, M. & Crowley, J. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates.N. Engl. J. Med., 353: 99 -100, 2005.[Links]Eilemann, K.; Sjogren, R; Banning, A. M. & Jensen, D. Trial of intravenous lidocaine on painful neuropathy in cancer patients.Clin. J. Pain, 5: 291-4,1989.[Links]Fleish, H.; Russell, R. G & Francis, M. D. Diphosphonates inhibit hydroxyapatite dissolution in vitro and bone resorption in tissue culture and in vivo.Science165:1262-4,1969.[Links]Fleish, H.; Russell, R. G.; Simpsom, B. & Muhlbauer, R. C; Prevention by diphosphonate of immobilization osteoporosis in rats.Nature, 223:211-2, 1969.[Links]Gutta, R. & Louis, R J. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws: Science and rationale.Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.104(2):186-93, 2007.[Links]Haruyama, N.; Igarashi, K.; Saeki, S.; Otsuya-Isoya, M.; Shinoda, H. & Mitani, H. Estrous-cycle-dependent variation in orthodontic tooth movement.J. Dent. Res., 6: 406-10, 2002.[Links]

Hoff A.O.; Toth B. & Altundag K.Osteonecrosis of the jaw in patinents receiving intravenous bisphosphona tetherapy.American Society for bon and Mineral Research, September, 2005.[Links]Jimnez-Soriano, Y. & Bagan, J. V. Los bifosfonatos, nueva causa de osteonecrosis maxilar por frmacos: situacin actual.Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal, 10(Suppl 2):E88-91,2005.[Links]Kumar, V.; Pass, B.; Guttenberg, S. A.; Ludlow, J.; Emery, R. W.; Tyndall, D. A. & Padilla, R. J. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: A report of three cases demonstrating variability in outcomes and morbidity.J. Am. Dent. Assoc.138(5):602-9, 2007.[Links]Leite A.F. et al. Biphosphonates-associated osteonecrosis of the jaws. Report of a case and literature review.Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 102: 14-21,2006.[Links]Marini, J. R. Do bisphosphonates make children's bones better or brittle?N. Engl. J. Med., 349:423-6, 2003.[Links]Marx, R. E. & Stern, D.Oral and maxillo-facialpathology: a rationale for diagnosis and treatment.Iaed. Quintessence, 2003. pp 36-38.[Links]Mehrotra, B. & Ruggiero, S. Bisphosphonate complications including osteonecrosis of the jaw.Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program, 1: 356-60, 2006.[Links]Merigo, E.; Manfredi, M.; Meleti, M.; Guidotti, R.; Ripasarti, A.; Zanzucchi, E.;et al.Bone necrosis of the jaws associated with bisphosphonate treatment: a report of twenty-nine cases.Acta Biomed., 77(2):109-17, 2006.[Links]Migliorati, C. A. Bisphosphonates and oral cavity avascular necrosis of bone.J. Clin. Oncol, 21:4253-4, 2003.[Links]

Migliorati, C. A.; Schubert, M. M.; Peterson, D. E. & Seneda, L. M. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of mandibular and maxillary bone.Cancer, 104(1 ):S3-93, 2005.[Links]Oltolina, A.; Achilli, A.; Lodi, G; Demarosi, F. & Sardella, A. Osteonecrosis of the jaws in patients treated with bisphosphonates. Review of the literature and the Milan experience.Minerva Stomatol, 54:441-8, 2005.[Links]Pogrel, M. A. Bisphosphonates and bone necrosis.J. Oral Maxillofac. Surg., 62:391-92, 2004.[Links]Ruggiero, S. L.; Mehrotra, B.; Rosenberg, T. J. & Engroff, S. L. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates:a review of 63 cases.J. Oral Maxillofac. Surg.62:521-34, 2004.[Links]Santini, D.; Vincenzi, B.; Avvisati, G.; Dicuonzo, G.; Battistoni, F. & Gavasci, M.;et al.Pamidronate induces modifications of circulating angiogenic factors in cancer patients.Clin. Cancer Res., 5:1080-4, 2002.[Links]Sook-Bin, W.; Hande, K. & Richardson, P. G.N. Eng. J. Med., 353:100,2005.[Links]Tarassoff, R; Yong-Jiang, H. Reply from Novartis.N. Engl. J. Med, 353: 101-2, 2005.[Links]Thakkar, S. G; Isada, C; Smith, J.; Karam, M. A.; Reed, J.; Tomford, J. W.;et al.Jaw complications associated with bisphosphonate use in patients with plasma cell dyscrasias.Med. Oncol.23(1):51-6, 2006.[Links]Vitte, C; Fleisch, H. & Guentes, H. L. Bisphosphonates induce osteoblasts to secrete an inhibitor of osteoclastic mediatedresorption.Endocrinology, 137:2324-33,1996.[Links]Wang, J.; Goodger, N. M. & Pogrel, M. A. Osteonecrosis of the jaws associated with cancer chemotherapy.J. Oral. Maxillofac. Surg., 67:1104-7, 2003.[Links]