Evaluering av pasient- og brukerrettighets-loven kapittel 4 A

Evalueringsrapport fra Oxford Research AS

2

Oxford Research:

SVERIGE FINLAND

Oxford Research AB Box 7578 Norrlandsgatan 12 103 93 Stockholm Telefon: (+46) 702965449 office@oxfordresearch.se

NORGE Oxford Research AS Østre Strandgate 1 4610 Kristiansand Norge Telefon: (+47) 40 00 57 93 post@oxford.no

Oxford Research OY Heikinkatu 7, 48100, Kotka, Finland GSM: +358 44 203 2083 jouni.eho@oxfordresearch.fi

DANMARK BELGIA

Oxford Research A/S Falkoner Allé 20, 4. sal 2000 Frederiksberg C Danmark Telefon: (+45) 33 69 13 69 Fax: (+45) 33 69 13 33 office@oxfordresearch.dk

Oxford Research c/o ENSR 5, Rue Archimède, Box 4 1000 Brussels Phone +32 2 5100884 Fax +32 2 5100885 secretariat@ensr.eu

Tittel: Evaluering av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A

Undertittel: Evalueringsrapport fra Oxford Research AS

Oppdragsgiver: Helsedirektoratet

Prosjektperiode: September – desember 2013

Prosjektleder: Tor Egil Viblemo fra oktober 2013. Anne Wenche Emblem, september- oktober 2013.

Forfattere: Senioranalytiker Tor Egil Viblemo fra Oxford Research, førsteamanuensis ved Universitetet i Agder / senioranalytiker Oxford Research Anne Wenche Emblem, og advokatfullmektig Fredrik Ellingsen fra Advokatfirmaet STAFF

4

Forord

Denne rapporten er utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet. Evalueringen er gjennomført høsten 2013.

I evalueringsarbeidet har vi hatt god kontakt med Helsedirektoratet. Vi har også fått god bistand fra Statens helsetilsyn både i forbindelse med innhenting av saksdokumenter fra landets fylkesmenn og statistikk om bruk av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. Takk for godt samarbeid!

I arbeidet med evalueringen har vi vært i kontakt med en rekke personer hos Fylkesmannen og i helsetjeneste-ne. Takk til alle som har stilt opp og bidratt til at arbeidet baserer seg på et godt informasjonsgrunnlag.

Vi håper evalueringsarbeidet kommer til nytte!

Kristiansand, desember 2013

Harald Furre

Adm. dir.

Oxford Research AS

Innhold

Rapportens innhold ..................................................................................................................................................................8

Kapittel 1. Konklusjoner, vurderinger og anbefalinger ...................................................................................................9

1.1 Konklusjoner ....................................................................................................................................................... 9

1.2 Vurderinger (lovens måloppnåelse) .................................................................................................................. 12

1.3 Anbefalinger ...................................................................................................................................................... 15

Kapittel 2. Bakgrunn og oppdrag.....................................................................................................................................22

2.1 Kapittel 4 A ........................................................................................................................................................ 22

2.2 Evalueringsoppdrag .......................................................................................................................................... 24

Kapittel 3. Metode..............................................................................................................................................................26

3.1 Dokumentstudier ............................................................................................................................................... 26

3.2 Kartlegging av bruken, vedtak og pasientpopulasjonen.................................................................................... 27

3.3 Saksanalyse – klagesaker og omgjøringsvedtak .............................................................................................. 28

3.4 Intervjuer ........................................................................................................................................................... 29

Kapittel 4. Bruken av kapittel 4 A - Tvangsvedtak. ........................................................................................................32

4.1 Innledning.......................................................................................................................................................... 32

4.2 Kartlegging av registrerte vedtak om tvungen helsehjelp ................................................................................. 32

4.3 Hvem treffer vedtak ........................................................................................................................................... 38

4.4 Varighet av vedtak ............................................................................................................................................ 42

4.5 Innhold i vedtak ................................................................................................................................................. 44

4.6 Konklusjoner ..................................................................................................................................................... 48

Kapittel 5. Bruken av kapittel 4 A – Rettssikkerhets-garantier .....................................................................................51

5.1 Statistikk om saksbehandling og kontroll av tvangsvedtak ............................................................................... 51

5.2 Vedtaksanalyse ................................................................................................................................................. 53

5.3 Vedtak som oppheves uten klage ved innledende kontroll ............................................................................... 53

5.4 Vedtak som oppheves/endres ved 3- månederskontroll ................................................................................... 55

5.5 Vedtak som er påklaget .................................................................................................................................... 55

5.6 Rettspraksis ...................................................................................................................................................... 55

5.7 Konklusjoner ..................................................................................................................................................... 56

Kapittel 6. Utfordringer med praktiseringen av kapittel 4 A ..........................................................................................58

6.1 Innledning.......................................................................................................................................................... 58

6.2 Utfordringer med praktiseringen av regelverket ................................................................................................ 58

6.3 Funn fra intervjuer i helsetjenestene ................................................................................................................. 61

6.4 Forutsetninger for bruk og etterlevelse - barrierer og suksessfaktorer ............................................................. 66

6

6.5 Utilsiktede konsekvenser .................................................................................................................................. 67

6.6 Konklusjoner ..................................................................................................................................................... 67

Vedlegg .................................................................................................................................................................................. 69

6.7 Registreringsbilde i NESTOR ........................................................................................................................... 69

6.8 Vedtaksskjema ................................................................................................................................................. 69

Litteraturliste ........................................................................................................................................................................... 73

Tabelliste

Tabell 1: Samtykkekompetanse og motstand - når kommer kapittel. 4 A til anvendelse? .............................................................................. 23 Tabell 2: Andel opphevete og endrete saker i 2012 og utvalg saker 2012 ..................................................................................................... 29 Tabell 3: Uttrekk av «omgjøringssaker» .......................................................................................................................................................... 29 Tabell 4: Antall vedtak om tvungen behandling (førstegangsbehandling). ..................................................................................................... 33 Tabell 5: Mottakere av pleie- og omsorgstjenester 31.12.12 .......................................................................................................................... 35 Tabell 6: Tvangsvedtak i kommunehelsetjenesten. Antall vedtak pr innbygger / mottaker av pleie og omsorgstjenester. 2012. .................. 36 Tabell 7: Snitt antall vedtak i kommunehelsetjenesten pr 1.000 bruker av pleie- og omsorgstjenester. ........................................................ 36 Tabell 8: Vedtak i spesialisthelsetjenesten – forholdstall befolkning og brukere av pleie- og omsorgstjenester. 2012 .................................. 37 Tabell 9: Hvem treffer vedtak. 2012 fordelt etter helsetjeneste. ...................................................................................................................... 41 Tabell 10: Vedtak med varighet ut over 3 mnd................................................................................................................................................ 42 Tabell 11: Varighet vedtak 2012 ...................................................................................................................................................................... 42 Tabell 12: Varighet vedtak 2013 ...................................................................................................................................................................... 44 Tabell 13: Andel vedtak ulike tiltak – fordelt fylkesvis ..................................................................................................................................... 48 Tabell 14: Antall mottatte vedtakskopier fra kommunene i 2012 .................................................................................................................... 49 Tabell 15: Vedtak om tvungen helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjenester og tannhelsetjenester. 2009-

2013 ...................................................................................................................................................................................................... 52 Tabell 16: Fylkesmannens oppheving av vedtak om tvungen helsehjelp. ...................................................................................................... 52 Tabell 17: Utfall førstegangsbehandling og 3 mnd. behandling ...................................................................................................................... 52

Figurliste

Figur 1: Oppdragets hoveddeler. ..................................................................................................................................................................... 25 Figur 2: Fylkesmannens behandling av vedtak ............................................................................................................................................... 28 Figur 3: Antall vedtak i kommunehelsetjenesten pr 10.000 innbygger (16 år og eldre) .................................................................................. 33 Figur 4: Antall og andel tvangsvedtak og fordeling på kjønn. Året 2012. ........................................................................................................ 35 Figur 5: Antall vedtak i spesialisthelsetjenesten pr 1.000 bruker av pleie og omsorgstjenester. Fordelt etter fylke fra flest vedtak til færrest

.............................................................................................................................................................................................................. 38 Figur 6: Andel mottatt vedtak fordelt på helsetjeneste 2012 og to første tertialer 2013 .................................................................................. 39 Figur 7: Innkomne vedtak 2012. Fordelt på fylker ........................................................................................................................................... 40 Figur 8: Hvem treffer vedtak i kommunehelsetjenesten. Fordelt på fylkesmannsembeter. ............................................................................ 41 Figur 9: Varighet vedtak 2012. Antall vedtak varighet inntil 3 mnd. og antall over 3 mnd. fordelt på helsetjenesten ..................................... 43 Figur 10: Varighet vedtak 2012. Andel vedtak varighet inntil 3 mnd. og andel over 3 mnd. fordelt på helsetjenesten................................... 43 Figur 11: Antall vedtak og vedtaksinnhold. 2012............................................................................................................................................. 45 Figur 12: Andel vedtak og vedtaksinnhold ...................................................................................................................................................... 46 Figur 13: Andel vedtak med innhold tilbakehold eller bevegelseshindrende tiltak. ......................................................................................... 47 Figur 14: Saksbehandling avsluttet i 2012 ...................................................................................................................................................... 53 Figur 15: Registreringsbilde i NESTOR ........................................................................................................................................................... 69

8

Rapportens innhold

Rapporten består av til sammen sekskapitler.

Kapittel 1 er et sammendrag med sentrale konklu-sjoner, vurderinger og anbefalinger.

Kapittel 2 inneholder en redegjørelse for regelverket i kapittel 4 A. Hva regulerer kapittel 4 A og hva er hovedvilkårene? Deretter presenteres kort evalueringsoppdraget og evalueringens hovedproplemstillinger.

I kapittel 3 redegjøres for evalueringens metoder og datakilder.

Kapittel 4 presenterer og redegjør for sentrale funn når det gjelder kjennetegn ved registrerte tvangs-vedtak.

I kapittel 5 presenterer vi statistikk om fylkesmen-nenes kontroll av tvangsvedtak. Videre presenteres og diskuteres funn fra gjennomgang av omgjø-ringssaker, klager og rettspraksis.

Kapittel 6 beskriver utfordringer med praktise-ringen av kapittel 4 A.

© Oxford Research AS 9

Kapittel 1. Konklusjoner, vurderinger og anbefalinger

I dette kapitelet redegjør vi for evalueringens sent-rale konklusjoner, vurderinger og anbefalinger.

1.1 Konklusjoner

I det følgende oppsummerer vi de sentrale konklu-sjoner. Fremstillingen av konklusjonene er struktu-rert i tre deler:

Bruken av kapittel 4 A

Rettsikkerhetsgarantier

Utfordringer med praktiseringen av regelver-ket

1.1.1 Bruken av kapittel 4 A

Økt antall registrerte tvangsvedtak

Antall registrerte tvangsvedtak har økt siden innfø-ring av kapittel 4 A. Dette kan tyde på at kunnskap om og bruk av denne lovbestemmelsen har økt.

Det er imidlertid grunn til å tro at det fortsatt er underrapportering av bruk av tvang.

I forkant av innføring av kapittel 4 A ble det anslått at det kunne være aktuelt å treffe vedtak om tvungen helsehjelp for 5-10 prosent av de demen-te. Med utgangspunkt i antall demente i dag, skul-le dette utgjøre mellom 3.550 og 7.100 personer. Antall registrerte tvangstiltak totalt utgjør 2.715 pr 2012. Dette antallet fanger om alle typer pasient-grupper (demente, personer med avvikende at-ferd, psykisk utviklingshemmede, hjerneskadde og psykisk syke i behov for somatiske tjenester). Det er derfor ikke grunn til å tro at antall tvangsvedtak er for høyt. Videre viser tall for 2012 at det ikke ble fattet ved-tak i henhold til pasient- og brukerrettighets-loven kapittel 4 A i 36 prosent av landets kommuner (totalt 146 kommuner). Antall tvangsvedtak i kommunehelsetjenesten sett i lys av antall motta-kere av pleie og omsorgstjenester er relativt be-skjedent (mindre enn 1 prosent i 2012). En tidlige-re kartlegging utført av Nasjonalt kompetansesen-

ter for aldersdemens (2002) viste at det i hjemme-tjenestene var 44 prosent av tjenesteyterne som hadde benyttet tvangstiltak (bruk av sengehest og dusjing) ovenfor hjemmeboende personer med demens. Sett i lys av dette, synes det derfor rime-lig å anta at det er underrapportering av tvangs-vedtak.

Stor variasjon i antall vedtak

Vi har i den kvantitative kartleggingen av bruken av kapittel 4 A, fått bekreftet at det er betydelige forskjeller i landet når det gjelder omfang på tvangsvedtak.

Flest vedtak i kommunehelsetjenesten. Store varia-sjoner mellom fylkene.

De fleste tvangsvedtak treffes i kommunehelsetje-nesten. Nær 72 prosent av vedtakene i 2012 ble truffet i kommunehelsetjenesten mens 13 prosent ble truffet i tannhelsetjenesten og spesialisthelse-tjenesten, henholdsvis. Det er relativt store for-skjeller mellom fylkesembeter. Tall for antall mot-tatte vedtakskopier fra kommunene i 2012, viser at det i noen fylkesembeter er nær 91 prosent av kommunene som har fattet ett eller flere vedtak, mens det i andre kun er 42 prosent av kommunene som har truffet vedtak. På landsbasis var det i snitt 66 prosent av kommunene som traff et kapittel 4 A vedtak.

Flest kvinner

Vi finner at de fleste vedtak gjelder kvinner (55 prosent) og at gjennomsnittsalderen for disse er 75 år. Tilsvarende gjelder 43 prosent av tvangsvedta-kene menn og disse var i snitt 70 år på vedtaks-tidspunktet.

Leger og sykepleiere treffer fleste vedtak, store for-skjeller mellom fylker og type helsetjeneste

Vi finner at det er leger og sykepleiere som treffer flest vedtak. For landet som helhet viser tallene for 2012 at det er hovedsakelig leger (48 %) og syke-

10

pleiere (45 %) som treffer vedtak i kommunehelse-tjenesten, mens det er leger som treffer vedtak i spesialisthelsetjenesten (87 %). Igjen viser sta-tistikken at det er relativt store ulikheter mellom de ulike kommuner og fylker med hensyn til hvilke type helsepersonell som treffer vedtak.

Flest tvangsvedtak knytter seg til tilbakeholdelse i institusjon og bevegelseshindrende tiltak

Vi finner at de fleste tvangsvedtak knytter seg til tilbakeholdelse i institusjon, bevegelseshindrende tiltak samt bruk av reseptbelagte medisiner. De to første kategoriene kan understøtte hypotesen om at de fleste vedtak treffes for personer som bor på institusjon (kort eller langtidsopphold). Imidlertid må en fortolke dette i lys av at et vedtak kan inne-holde flere tvangstiltak.

Varigheten av vedtak varierer

Vi finner at andelen vedtak med varighet ut over 3 måneder har variert siden 2009. Godt over halvparten av tvangsvedtakene som treffes har en varighet ut over 3 måneder.

De fleste vedtak i spesialist- og tannhelsetjenesten har en varighet på inntil tre måneder, mens de fleste vedtak i kommunehelsetjenesten har en varighet ut over tre måneder. Tallene må imidler-tid fortolkes i lys av registreringspraksis og regi-streringstekniske hensyn.

Større andel tvangsvedtak tas til etterretning hos Fylkesmannen

Statistikken fra NESTOR viser også at andel tvangs-vedtak som tas til etterretning hos fylkesmannen er økende. Hele 77 prosent av vedtakene som ble mottatt i 2012 ble tatt til etterretning, tilsvarende tall for 2009 var 34 prosent. Dette indikerer at kvaliteten på vedtak som treffes ute i helsetjenes-tene har økt.

Større andel tvangsvedtak oppheves, færre endres av fylkesmannen

Vi finner videre at andelen tvangsvedtak som opp-heves av fylkesmannen er noe høyere i 2012 enn i

2009, mens andelen tvangsvedtak som endres er noe lavere.

Kartleggingen viser videre at hovedvekten av ved-tak som ble opphevet eller endret av fylkesman-nen ble opphevet ved førstegangsbehandling (dvs. ved innkomst).

1.1.2 Rettsikkerhetsgarantier

For dårlig begrunnelse i vedtakene

Vi finner gjennom vedtaksanalysen at kvaliteten på mange vedtak er for dårlig ved at de ikke gir en tilstrekkelig konkret og utfyllende begrunnelse for tvangen.

Andelen vedtak som oppheves grunnet manglende begrunnelse kan indikere at det fremdeles er et behov for opplæring i det å treffe tilfredsstillende vedtak blant helsepersonell.

Saker der tvangsbruk er uhjemlet

Det er bekymringsfullt at vi finner noen saker hvor opphevelsen av vedtaket skyldes manglende lov-hjemmel. Det er riktignok en liten andel saker grunnet sammenliknet med øvrige kategorier. Uhjemlet tvang er imidlertid alvorlig i et rettssik-kerhetsperspektiv og selv en liten forekomst av dette indikerer at det bør gis bedre opplæring i hvilke situasjoner det kan besluttes tvang.

Det fremkommer tydelig av regelverket og tilhø-rende rundskriv at tvang ikke kan besluttes i slike situasjoner. Dersom helsepersonellet hadde bedre kunnskap om regelverket og tilhørende rundskriv ville man sannsynligvis unngått at slike vedtak ble fattet.

Innledende kontroll like grundig som etterfølgende kontroll?

Et interessant funn i vedtaksanalysen er at fylkes-mennene i all hovedsak foretar en innledende kontroll av sakene som er like grundig som kravene for etterfølgende kontroll, jf. lovens § 4A-8.

Utfordrende prøvingstidspunkt ved 3-månederaskontrollen

Evalueringen indikerer at 3-månedersfristen i reali-teten ofte er for kort til å sikre en reell kontroll,

© Oxford Research AS 11

samtidig som den etterfølgende kontrollen er res-surskrevende.

Vedtaksanalysen (se kapittel 5) viser at tidsrommet på 3 måneder fra vedtaket ble truffet til fylkes-mannen skal foreta en ny kontroll er noe kort. Få saker oppheves ved 3-månederskontrollen og det er sjelden at sakens faktiske omstendigheter har endret seg i noen grad etter så kort tid.

Flere av fylkesmennene rapporterer også liknende erfaringer med å praktisere 3 måneders-fristen. Ofte har ikke omstendighetene endret seg særlig, man har liten praktisk mulighet til å få innhentet nye opplysninger og av og til kommer nye opplys-ninger fylkesmannen i hende for sent. Flere av fylkesmennene mener kostnaden og ressursbruken er vesentlig større enn nytten ved dagens prø-vingstidspunkt. Poenget er at det trolig ville være mer hensiktsmessig og bedre rettssikkerheten om den etterfølgende kontrollen skjer etter noe lengre tid.

1.1.3 Utfordringer med praktiseringen av regel-verket

Vi finner at en del av vilkårene og juridiske begre-pene oppleves som uklare og utfordrende å an-vende for helsepersonell. Det gjelder særlig føl-gende juridiske begreper:

Motstand

Samtykkekompetanse

Vesentlig helseskade og helhetsvurderingen

Tillitsskapende tiltak (primært utfordrende å dokumentere)

Etter Oxford Researchs oppfatning ligger hovedut-fordringen likevel i kunnskap om regelverket og konkrete ferdigheter i å anvende regelverket.

Avgrensninger mot annet regelverk og opplevde mangler

Vi finner også noen opplevde uklarheter når det gjelder avgrensninger mot annet regelverk og uklarheter eller opplevde mangler ved kapittel 4 A:

Hensynet til andre

Forholdet til psykisk helsevernlovgivningen og bruk av somatisk behandling/tiltak.

Helseinstitusjon og tilbakeholdelse

Hvem skal fatte vedtak når narkosebehand-ling i tannhelsetjenesten

Komplekst og fragmentarisk regelverk?

Det pekes på at tvangsreglene er spredt i ulikt lovverk og at avgrensningene i noen tilfeller kan være utfordrende. Særlig gjelder dette når det vanligvis vil være ikke-jurister som skal forholde seg til disse.

Forutsetninger for bruk og etterlevelse

Organisatoriske utfordringer/forvaltningsperspektiv

Vi finner at mange av utfordringene både når det gjelder ikke-bruk, manglende forståelse og feil anvendelse av regelverket, kan tolkes og forstås som utfordringer når det gjelder implementering og forankring av kapittel 4 A

Vi har identifisert følgende barrierer for at regel-verket ikke blir anvendt på riktig måte:

Kompetanseterskel

Byråkratiterskel

Tid/Ressurser

Manglende forankring og ledelse

På den andre siden er følgende suksessfaktorer identifisert for at kapittel 4 A kan bli anvendt på riktig måte:

God forankring av Kapittel 4 A i ledel-se/virksomhet

Løpende opplæring/erfaringslæring i virk-somheten

Det er også to eksterne faktorer som synes å være viktige for å sikre riktig bruk av kapittel 4 A.

Opplæring fra Fylkesmann og lignende

«Lærende» tilsyn.1

1 Et lærende tilsyn er i denne rapporten forstått som tilsyn som følges opp med konkret etterfølgende veiledning når det gjelder påpekte utfordringer og mangler. Et lærende tilsyn legger typisk vekt på oppfølgende dialog og involvering utover ordinære kontroll-/tilsynsoppgaver

12

Utilsiktede konsekvenser

Ikke bruk av regelverket – grunnet ressurser og lig-nende?

I evalueringen er det fremkommet synspunkter om at det kan være risiko for en viss unnlatelse eller ikke bruk. Den utilsiktede virkningen her antas å være at man unnlater å gi helsehjelp, ikke uhjemlet tvangsbruk.

Uhjemlet bruk av tvang overfor ikke-samtykkekompetente pasienter?

Noen av fylkesmennene mener at man ikke kan utelukke feilbruk og uhjemlet tvangsbruk overfor pasienter uten samtykkekompetanse.

Tvangsvedtak som er delvis i realiteten er motivert utfra økonomi og effektivitetshensyn?

Flere informanter er bekymret over muligheten for å misbruke regelverket. Imidlertid er det ikke noen som har konkrete eksempler på slikt misbruk.

Ressursbruk og andre viktige oppgaver?

Et spørsmål som er reist er om ressursbruken knyt-tet til å fatte vedtak etter kapittel 4 A kan for-trenge andre viktige oppgaver.

1.2 Vurderinger (lovens måloppnåelse)

Overordnet finner vi at kapittel 4 A oppleves som legitimt og i hovedsak hensiktsmessig. Dette er etter vår oppfatning et viktig funn. De informanter vi har intervjuet understreker alle at regelverket er relevant, viktig og dekker et behov. Ingen ville avskaffe eller endre hovedlinjene i kapittel 4 A. Det informantene peker på som utfordringer er konk-rete grensedragningsspørsmål, som ofte vil oppstå når skjønnsmessige vilkår skal vurderes opp mot en kompleks virkelighet av situasjoner.

I det følgende har vi strukturert diskusjonen av lovens måloppnåelse etter følgende fire delover-skrifter:

Rettsklarhet og hjemmelsgrunnlag

Utfordringer og konsekvenser for lovens for-mål. Helsehjelp og tvangsbruk (rettssikkerhet)

Flere vedtak- bedre rettssikkerhet?

Økt bevisstgjøring og refleksjon

1.2.1 Rettsklarhet og hjemmelsgrunnlag

Formålet med lovendringen og innføringen av kapittel 4 A var bl.a. å klargjøre det rettslige grunn-laget for helsetjenester til pasienter som mangler samtykkekompetanse, for å bedre rettsvernet til denne gruppen samt å forebygge og redusere bruk av tvang.

Et viktig spørsmål blir dermed om kapittel 4 A har bidratt til å klargjøre det rettslige grunnlaget.

Klart bidratt til rettsklarhet og hjemmelsgrunnlag

Fra et juridisk faglig synspunkt har kapittel 4 A helt klart bidratt til rettsklarhet og en avklaring av hjemmelsgrunnlaget.

Før innføringen av kapittel 4 A hersket det stor usikkerhet om hjemmelsgrunnlaget og de rettslige grensedragninger.

Med innføringen av kapittel 4 A har vi fått et regel-verk som fremstår som godt gjennomarbeidet med en klar systematikk og grunntanke. Det er også utarbeidet en rekke gode hjelpemidler for forståel-sen og den konkrete praktiseringen av regelverket. Det er blant annet utarbeidet et omfattende rund-skriv og også omfattende opplæringsmateriell med illustrerende eksempler. På Helsedirektoratet (og Statens helsetilsyn) sine nettsider

2 kan man også

finne besvarelser av tolkningsspørsmål som gjelder kapittel 4 A. Det er også gjennomført en omfatten-de opplæring av helsepersonell.

Samlet sett fremstår regelverket som godt egnet til å skape rettsavklaring.

Men opplevde utfordringer og uklarheter i praksis

Evalueringen viser imidlertid at helsepersonell tildels opplever deler av regelverket som utford-rende å forstå og anvende.

2 Regelverket og opplæringsmateriell kan lastes ned på Helsedirektoratets nettsider: http://helsedirektoratet.no/lover-regler/pasient-og-brukerrettighetsloven-kapittel-4a/Sider/default.aspx

© Oxford Research AS 13

Vi finner som nevnt at en del av vilkårene og juri-diske begrepene oppleves som uklare og skjønns-messige og utfordrende å anvende for helseperso-nell. Videre opplever enkelte noen avgrensnings-problemer og situasjoner der kapittel 4 A ikke helt passer. Disse opplevde utfordringene fra brukerne (helsepersonellet) vet vi ikke sikkert omfanget av. Imidlertid synes det å være mer enn marginale problemer.

I en lovevaluering vil brukerperspektivet og hvor-dan loven faktisk virker være viktig.

Det er etter Oxford Researchs oppfatning i realite-ten vanskelig å skille mellom de opplevde regel-verksutfordringene og forutsetninger for riktig bruk av kapittel 4 A (ressurser, kompetanse og ferdigheter).

Vi mener det er viktig å være klar over at opplevde regelverksutfordringer også kan ses på som utslag av for svak forankring og implementering av regel-verket i de ulike helsetjenestene, heller enn at regelverket i seg selv er uklart eller mangelfullt.

1.2.2 Utfordringer og konsekvenser for lovens formål. Helsehjelp og tvangsbruk (rettssikkerhet)

Vi vil i det følgende forsøke å vurdere noen mulige følger av opplevde utfordringer med regelverket.

Gjennom foreliggende materialet kan vi ikke si noe sikkert om lovens effekter og resultater. I evalue-ringen er det imidlertid samlet inn erfaringer og synspunkter om utfordringer og mulige konse-kvenser.

Ikke bruk – unnlatelse av å gi helsehjelp?

I evalueringen er det som nevnt fremkommet synspunkter om at det kan være risiko for en viss unnlatelse eller ikke bruk. Den utilsiktede virk-ningen her antas å være at man unnlater å gi hel-sehjelp, ikke uhjemlet tvangsbruk.

Varierende kvalitet på vedtakene?

Samtidig finner vi noen synspunkter og erfaringer som indikerer at de opplevde erfaringene også bidrar til varierende kvalitet på vedtakene. Flere

peker videre på opplevde utfordringer som en årsak til meget varierende bruk av kapittel 4 A.

Uhjemlet bruk av kapittel 4 A og rettssikkerhetspro-blemer?

En annen mulig konsekvens av opplevde utford-ringer kan være feil bruk og mer alvorlige rettssik-kerhetsproblemer slik som uhjemlet bruk av tvang grunnet misforståelser og manglende kompetanse.

Noen av fylkesmennene mener at man ikke kan utelukke feilbruk og uhjemlet tvangsbruk overfor pasienter uten samtykkekompetanse

Resultatene fra gjennomgangen av omgjøringssa-ker kan tyde på et mindre omfang av slike alvorlige rettssikkerhetsproblemer. Vi finner at det er en liten andel av opphevde saker som er opphevet grunnet manglende lovhjemmel. Uhjemlet tvang er alvorlig i et rettsikkerhetsperspektiv og kan tolkes som en alvorlig konsekvens, dersom det skyldes av kapittel 4 A oppfattes som uklar eller mangelfull.

Samlet finner Oxford Research det sannsynlig at opplevde utfordringer kan føre til følgende konse-kvenser:

Unnlatelse av å gi nødvendig helsehjelp

Varierende kvalitet på vedtakene – herunder utfordringer med rettsikkerheten

Feil og uhjemlet bruk av kapittel 4.

Det er ikke mulig å angi omfanget av de mulige konsekvensene.

1.2.3 Flere vedtak - Bedre rettsikkerhet?

Utfordrende å fortolke antall vedtak (nivå) og end-ringer i antall registrerte tvangsvedtak

Vi finner det utfordrende å fortolke antall vedtak og endringer i antall registrerte tvangsvedtak. En økning i antall registrerte tvangsvedtak kan skyldes en rekke ulike forhold. Økt fokus på lovverket, bedre kunnskap og økt erfaring knyttet til det å treffe tvangsvedtak, vil kunne bidra til en økning i antall registrerte vedtak. Faktisk bruk av tvang i helsetjenesten trenger nødvendigvis ikke ha økt tilsvarende, kanskje tvert i mot.

14

Motsatt kan en argumentere for at antall registrerte tvangsvedtak ikke fullt ut reflekterer faktisk bruk av tvang i helsetjenestene. Manglende kunnskap og erfaring, samt særskilte saksbehand-lings- og overprøvingsregler, kan i seg selv virke som et hinder for riktig dokumentasjon og re-gistrering. Faktisk bruk av tvang kan med andre ord være større enn hva tallene viser.

Det foreligger ikke et omforent mål på hva som er et ”riktig” nivå på antall tvangsvedtak. Videre er det ikke slik at en økning i antall tvangsvedtak nødvendigvis er uønsket: økt bevisthet om gjeldende lovverk og økt erfaring med å treffe vedtak vil kunne medføre at det treffes flere vedtak (og derigjennom formidles et mer korrekt bilde av den faktiske bruken av tvang).

Økningen i antall vedtak er hovedsaklig fortolket som at loven virker og flere følger regelverket og fatter vedtak og ikke som at flere tvangsinngrep de facto gjennomføres. Utviklingen i andelen opphevelser og endringer kan støtte en slik konklusjon. Likevel er det ikke mulig på denne bakgrunn å konkludere sikkert. Problemet er at vi kan beskrive endringene i antall vedtak og beskrive utviklingen, men ikke sikkert konkludere om årsakene til endringer og hvilken effekt kapittel 4 A har. Dersom grunnen til økningen f.eks. er at helsepersonell i større grad enn tidligere er bevisst reglene og gjør veloverveide vurderinger, vil dette være med på å øke rettssikkerheten til pasientgruppene og minske sjansen for at de blir utsatt for uhjemlet tvang. Men dersom grunnen er at den nye lovgivningen i større grad enn tidligere åpner for tvang, er ikke dette nødvendigvis et forhold som øker rettssikkerheten til pasientgruppene. Det er grunn til å anta at det nok fortsatt forekommer tvang som det ikke blir fattet vedtak om, bl.a. på grunn av mangelfull kompetanse hos helsepersonell, eller fordi loven ikke nødvendigvis fanger opp alle situasjoner der tvang faktisk oppleves som nødvendig.

Vi mener likevel at utviklingen i vedtak og bruken av kapittel 4 A, i hovedsak mest sannsynlig kan fortolkes som å bidra til økt rettsikkerhet for pasi-entgruppene.

Manglende kunnskap om omfanget av ikke registret tvangsbruk

Den største bekymringen etter vår vurdering når det gjelder kapittel 4 A og utfordringer, knytter seg

ikke til selve regelverket som sådan, men til indika-sjoner på at kjennskapen, kompetansen og imple-menteringen er varierende og noen steder trolig mangelfull.

En risiko er at det kan være en del ikke registrert tvangsbruk som det pr i dag ikke er oversikt over.

Selv om en gjennomgang av registrerte tvangsved-tak basert på omgjøringssaker og synspunkter fra fylkesmennene, tyder på at de fleste registrerte tvangsvedtak er «riktige», vet vi ikke omfanget av ikke-registrert tvangsbruk. Vi peker i kapittel 4 på at det er en del indikasjoner på mulig underrappor-tering/ikke registrering av tvangsbruk. Vi ser meget stor variasjon i vedtakshyppigheten. Det foreligger ikke systematiske undersøkelser som kan forklare forskjellene. Det kan derfor ikke utelukkes at en del av forklaringen er underrapportering av tvangsbruk som det burde vært fattet vedtak på etter kapittel 4 A. Særlig synes tidligere undersø-kelser og anslag å indikere at nivået på registrerte tvangsvedtak ikke er særlig høyt. På den annen side rapporteres det i de intervjuer og undersøkel-ser vi har gjennomført å være gjennomgående relativ høy bevissthet om tvang og forsiktighet med å utøve inngripende tvang i helsetjenestene.

Etter vår vurdering er den manglende kunnskapen om ikke registrert tvangsbruk en betydelig utford-ring. Det er en fare for at man ser seg «blind» på registrerte vedtak og analyserer kvaliteten i disse. Det er en vesentlig svakhet i lovens måloppnåelse om det fortsatt er (en betydelig del av) tvangsbruk som ikke registreres. Denne evalueringen indikerer etter vår oppfatning at et visst omfang av feil bruk og underrapportering ikke kan utelukkes.

1.2.4 Økt bevisstgjøring og refleksjon

Kapittel 4 A synes imidlertid å ha bidratt til viktige resultater når det gjelder bevisstgjøring og reflek-sjon. Dette er gjennomgående funn fra både inter-vjuene med fylkesmennene og informanter i helse-tjenestene.

Det fremheves at bevisstgjøringen blant annet dreier seg om:

Bevisstgjøring av hva tvang er/problemforståelse

Begrepsforståelse om tvang

© Oxford Research AS 15

Bevisstgjøring av andre måter å løse utford-ringen på – større bruk av tillitsskapende tiltak

Trolig har kapittel 4 A betydning i samvirke med etikksatsing og en generell endring i bevisstheten om tvang i profesjonene og samfunnet for øvrig.

Vi ser gjennom intervjuene at tillitsskapende tiltak i stor grad blir brukt. Det pekes på at kapitel 4 A kan ha bidratt til økt bevisstgjøring på betydningen av tillitsskapende tiltak.

Økt bevisstgjøring og refleksjon er egnet til å reali-sere formålene med loven når det gjelder helse-hjelp og økt rettssikkerhet. Økt etisk bevisthet og fokus på tillitsskapende tiltak vil ventelig bidra til redusert bruk av tvangstiltak, men adekvat helsehjelp. Fylkesmennene rapporterer om bed-ring i kvaliteten på vedtakene, selv om det fortsatt er betydelige rom for forbedringer.

Samlet kan det indikere at kapittel 4 A bidrar til økt rettsikkerhet, men vi har sett at det fortsatt er betydelig utfordringer. Vi kan på bakgrunn av eva-lueringens funn ikke sikkert konkludere om lovens virkninger. Det er behov for betydelig mer kunn-skap om lovens virkninger, jfr. anbefalinger om kunnskapsutvikling og forskning.

En utfordring er likevel at kunnskapen og kompe-tansen trolig er svært varierende mellom institu-sjoner og mellom ulike ansatte i de enkelte institu-sjoner. Særlig pekes det på utfordringer med vika-rer, deltidsansatte og problematikk rundt mye turnover. Det pekes også på språk- og kulturelle utfordringer når det gjelder en del ansatte i helse-tjenestene i storbyene (kan også være relevant over hele landet).

Disse forholdene understreker betydningen av en kontinuerlig opplæring og forankring av kapittel 4 A i de aktuelle institusjoner.

1.3 Anbefalinger

Anbefalingene er gruppert i fire hovedkategorier:

Regelverk

Forutsetninger for bruk

Administrative tiltak

Kunnskapsgrunnlag og forskning

1.3.1 Regelverk

Sikre kontinuitet i regelverket: Unngå for mange regelverksendringer

Evalueringen indikerer at kapittel 4 A i all hovedsak oppfattes som relevant, nyttig og viktig. Oxford Research mener pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A i hovedsak har legitimitet blant helse-personellet

3.

Det er av flere grunner viktig og hensiktsmessig å ha et stabilt regelverk når det gjelder reguleringen av tvangsbruk overfor personer uten samtykke-kompetanse.

Forutberegnelighet tilsier i seg selv at regelverket i størst mulig grad bør være stabilt. Særlig gjelder dette kapittel 4 A, siden denne evalueringen og andre undersøkelser indikerer at det er svært ut-fordrende og ressurskrevende å sikre god kunn-skap og implementere regelverket. Kapittel 4 A regulerer grunnleggende utfordrende etiske og juridiske dilemmaer. Rettssikkerhetshensynene er særlig tungtveiende og det er meget viktig at hel-sepersonell kjenner regelverket. Kunnskap om regelverket er en forutsetning for riktig regelverks-anvendelse og at pasientene får viktig helsehjelp på en lovlig måte. Oppsummert taler bl.a. følgende hensyn for å sikre et stabilt regelverk når det gjel-der hovedregler:

Forutberegnelighet

Effektivitet og ressursbruk

Kvalitet i helsetjeneste og rettsikkerhet for pasientene.

På den annen side vil disse hensynene også be-grunne regelverksendringer der erfaringer viser at deler av regelverket ikke fungerer. Poenget er at utfordringene med regelverket bør være godt begrunnet for at man skal endre selve regelverket. Det bør også kunne begrunnes hvorfor konkrete endringsforslag trolig vil virke bedre.

Vi har forslag til to endringer som gjelder selve regelverket.

3 Samtidig viser evalueringen at det er en rekke opplevde utfordringer med anvendelsen av kapittel 4 A. Det finnes ikke noen data eller undersøkelse som gir representative data om helsepersonellets holdninger og legitimitet til kapittel 4 A.

16

Vurdere å endre ordlyden til “skal” i pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-8.

Det følger av lovens § 4A-8 at Fylkesmannen “kan” av eget tiltak overprøve vedtak som er truffet etter § 4A-5. Dersom et vedtak om helsehjelp etter det-te kapitlet ikke er påklaget og helsehjelpen vedva-rer, “skal” Fylkesmannen, når det har gått tre må-neder fra vedtaket ble truffet, av eget tiltak vurde-re om det fortsatt er behov for helsehjelpen, jf. § 4A-8 annet ledd.

Et interessant funn i vedtaksanalysen er at fylkes-mennene i all hovedsak foretar en innledende kontroll av sakene som er like grundig som kravene for etterfølgende kontroll, jf. lovens § 4A-8. At vedtak oppheves som følge av 3-månederskontrollen synes primært å skyldes at saksbehandlingstiden fra innledende kontroll i enkelte tilfeller overskrider 3 måneder og at ved-taket derfor oppheves senere.

Selv om fylkesmennene gjennom retningslinjer4 er

pålagt å foreta en innledende kontroll av vedtaket, bør etter vår oppfatning lovens ordlyd gjenspeile ordningen slik den praktiseres, jfr. grunnleggende rettssikkerhetshensyn og forutberegnelighet. Tvungen helsehjelp for kortere perioder enn 3 måneder kan være svært inngripende, og umiddel-bar innledende kontroll fra fylkesmannen er viktig for å forebygge ulovlige tvangsvedtak.

På denne bakgrunn bør plikten til innledende kon-troll også gjenspeiles i lovens ordlyd, og man bør derfor vurdere å endre ordlyden til “skal” i § 4A-8.

Vurdere ordningen med etterfølgende kontroll etter 3 mnd.: Vurdere å endre prøvingstidspunktet.

Oxford Research vil anbefale at Helse- og om-sorgsdepartementet/Helsedirektoratet vurderer ordningen med etterfølgende kontroll etter 3 mnd.

Evalueringen indikerer at 3-månedersfristen i reali-teten ofte er for kort til å sikre en reell kontroll, samtidig som den etterfølgende kontrollen er res-surskrevende.

Vedtaksanalysen viser (se kapittel 5) at tidsrommet på 3 måneder fra vedtaket ble truffet til fylkes-mannen skal foreta en ny kontroll er noe kort. Få

4 Retningslinjer for Fylkesmannens behandling av vedtak og klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A (Statens helsetilsyn – Intern-serien 9/2012)

saker oppheves ved 3-månederskontrollen og det er sjelden at sakens faktiske omstendigheter har endret seg i noen grad etter så kort tid.

Flere Fylkesmenn rapporterer også liknende erfa-ringer med å praktisere 3 måneders-fristen. Flere av fylkesmennene mener kostnaden og ressurs-bruken er vesentlig større enn nytten ved dagens prøvingstidspunkt. Poenget er at det trolig ville være mer hensiktsmessig og bedre rettssikkerhe-ten om den etterfølgende kontrollen skjedde etter noe lengre tid.

På denne bakgrunn bør man vurdere å endre loven slik at den etterfølgende kontrollen blir foretatt på et senere tidspunkt, for eksempel etter 6 måneder.

Klargjøring av enkelte opplevde uklarheter (fortolk-ningsspørsmål) i vilkår og avgrensninger mot annet regelverk

Vi finner som nevnt at en del av vilkårene og juri-diske begrepene oppleves som uklare og utford-rende å anvende for helsepersonell:

Hva som er helsehjelp

Vesentlig helseskade

Motstand

Samtykkekompetanse

På denne bakgrunn bør Helsedirektoratet vurdere metoder og virkemidler for å kommunisere og klargjøre innholdet i de vilkår og regler som opple-ves uklare og/eller vanskelig å praktisere.

En mulighet er å gjennomgå rundskriv og opplæ-ringshefter og vurdere om det er mulig å kommu-nisere og presisere enda mer tydelig hva som me-nes med de ulike vilkårene. Vi er kjent med at Helsedirektoratet er i gang med å revidere rund-skrivet. Rundskrivet til kapittel 4 A vil bli innarbei-det i det generelle rundskrivet til pasient- og bru-kerrettighetsloven. Etter Oxford Researchs oppfat-ning ligger hovedutfordringen likevel i kunnskap om regelverket og konkrete ferdigheter i å anven-de regelverket

© Oxford Research AS 17

Tvangslovgivningens fragmentariske karakter i hel-selovgivningen – tvangshjemler i ulikt regelverk

Flere har pekt på tvangslovgivningens fragmenter-te karakter på helserettsområdet og pekt på at det bør vurderes å klargjøre hvordan tvangslovgivning-en henger sammen, se kapittel 6.

Etter Oxford Researchs vurdering berører dette prinsipielle spørsmål utover evalueringens mandat. Vi vil derfor ikke gi noen konkret anbefaling når det gjelder den påpekte utfordringen, utover å peke på problemet.

1.3.2 Forutsetninger for bruk

Gjennom evalueringsarbeidet og arbeidet med dataene, ble det etter hvert tydelig at det også er betydelige utfordringer knyttet til kompetanse, implementering og forankring. Vi har derfor også fremstilt noen vesentlige funn når det gjelder or-ganisatoriske og forvaltningsmessige forhold, som ikke gjelder regelverket direkte, men i større grad dreier seg om forhold som er forutsetninger for en effektiv og riktig bruk av regelverket.

I det følgende beskriver vi noen av de mest sentra-le anbefalingene som dreier seg om forutsetninger for bruk av kapittel 4 A.

Kjennskap og kompetanse (Kunnskap, ferdigheter og holdning)

Tilsynsrapporter og intervjuer indikerer at kunn-skapen og ferdighetene i anvende kapittel 4 A er svært varierende. Det synes også å være en del opplevde utfordringer med regelverksanvendelse, jfr. kapittel 6.

Vi mener det er grunnlag for å ta utgangspunkt i at det er et vedvarende behov for kompetanseutvik-ling og videreutdanning.

Spørsmålet blir dermed hvordan og med hvilke virkemidler vi kan sikre tilfredsstillende kompetan-se og ferdigheter i å anvende kapittel 4 A på en riktig og hensiktsmessig måte?

Vi vil anbefale to hovedmetoder for å sikre kompe-tansen til helsepersonellet.

Opplæring/informasjon fra sentrale aktører – Fyl-kesmann og Helsedirektoratet

Ett alternativ er å gjøre mer av det samme som har blitt prøvd før. Enkelte av fylkesmennene rappor-terer om at de konkret har sett resultater av opp-læring, både at helsepersonellet har begynt å fatte vedtak og at vedtakene har blitt bedre. Samtidig ser vi at opplæring fra sentrale aktører er ressurs-krevende. Vi ser også at på tross av omfattende opplæring, er det et vedvarende og betydelig be-hov for mer kompetanse.

Vi mener at det fortsatt vil være nødvendig og hensiktsmessig med opplæring via fylkesmannen og Helsedirektoratet. Tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter i å anvende kapittel 4 A fremstår som sentrale forutsetninger for riktig anvendelse av kapittel 4 A. Etter Oxford Researchs oppfatning bør opplæringen ta utgangspunkt i de kompetanseut-fordringer som foreliggende kunnskap (tilsyn med mer) og denne evalueringen peker på.

Den nærmere vurderingen av omfanget av opplæ-ring og utformingen når det bl.a. gjelder organise-ring, innhold og målgruppe, bør Helsedirektoratet og fylkesmennene være ansvarlige for. Fylkes-mennene og Helsedirektoratet bør tilføres tilstrek-kelig ressurser for å kunne ivareta nødvendig opp-læring.

Opplæring fra sentrale aktører bør etter vår opp-fatning ses i sammenheng med enda tydeligere forankring av opplæringsansvaret i helsetjeneste-ne.

Forankring i helsetjenestene

Ett alternativ eller supplerende metode er å an-svarliggjøre og forankre opplæringsansvaret enda tydeligere i helsetjenestene.

Helsetjenestene har i dag et rettslig ansvar for å sikre nødvendig kompetanse

5. På denne bakgrunn

vil vi anbefale at opplæringsansvaret for å sikre at helsepersonellet har nødvendig kompetanse og ferdigheter i større grad implementeres og følges opp i praksis hos helsetjenestene selv.

Vi vil anbefale at Helsedirektoratet/Fylkesmennene sender ut informasjon om kapittel 4 A der det tydeliggjøres at helsetjenestene er ansvarlige for

5 Se for eksempel helsetilsynsloven § 3 jf. internkontrollforskriften § 4. Kravet er også nedfelt i de ulike helselovene f.eks helsepersonelloven § 16,

18

kompetansen og tilstrekkelige ferdigheter. En me-tode er å sende et kort med noen stikkord om ansvaret og med informasjon om hvor en kan finne mer informasjon og gjerne kontaktpersoner hos aktuell fylkesmann og Helsedirektoratet.

Hvordan kan en sikre forankring i helsetjenestene?

Det er viktig at arbeidet med kapittel 4 A forankres i kommunenes helsefaglige-ledelse og hos ledelse i de aktuelle virksomheter.

Vi finner ellers at suksessfaktorer for en god im-plementering er tydelig forankring og bevisstgjø-ring

Vi finner også at suksessfaktorer for forankring og implementering synes å være erfaringslæring og rom for refleksjon.

Vi vil anbefale at helsetjenestene fokuserer på systematisk refleksjon rundt konkrete dilemmaer i den aktuelle helsetjenesten når det gjelder prakti-seringen av kapittel 4 A.

Identifisering av risikomodus på virksomhetsnivå og erfaringslæring

En del av det grunnleggende når det gjelder an-vendelse av kapittel 4 A kan læres på kurs etc., mens den største og trolig viktigste læringen skjer gjennom at ansatte har muligheten for å systema-tisere og dele erfaringer knyttet til arbeidet.

Finstad-utvalget6, som har evaluert politiets kon-

trollmekanismer, skriver mye om hvordan en kan etablere rutiner for erfaringslæring: ”Hvis det inn-arbeides rutiner for å lære av erfaringene, kan vi snakke om systematisk erfaringslæring. Erfarings-læring er å dreie reaktiv kontroll mot en mer proak-tiv kontroll, ved å benytte erfaringer fra hva man har gjort (reaktivt) for å unngå å gjøre samme feil igjen (proaktivt)

7”

Vi ser også at fylkesmennene rapporterer gode erfaring med lærende tilsyn, som er en form for erfaringslæring. Et lærende tilsyn er i denne rapp-orten forstått som tilsyn som følges opp med kon-kret etterfølgende veiledning når det gjelder på-pekte utfordringer og mangler. Et lærende tilsyn

6 NOU 2009:12, Et ansvarlig politi: åpenhet, kontroll og læring. Oslo: Departemen-tenes servicesenter, Informasjonsforvaltning. NOU 2009:12, Et ansvarlig politi: åpenhet, kontroll og læring. Oslo: Departemen-tenes servicesenter, Informasjonsforvaltning. Sitat fra side 185.

legger typisk vekt på oppfølgende dialog og invol-vering utover ordinær kontroll/tilsynsoppgaver.

Vi mener at det i enda sterkere grad bør fokuseres på systematisk erfaringslæring i virksomhetene. Arbeidet med å identifisere modus for risiko kan knyttes til det å forbedre erfaringslæring og syste-matiseringen av den kunnskapen virksomheten sitter på

8. Dette er en ledelsesutfordring. Med det

mener vi at de enkelte virksomheter, må ha et systematisk fokus på å identifisere risikoen og situasjonen i sin virksomhet. Man bør starte med den risiko-identifiseringen som er gjort på helse-tjenestenivå. Hvilke problemer og risikoen vet vi om finnes i kommunehelsetjenesten når det gjel-der praktisering av tvang etter kapittel 4 A? Deret-ter må man vurdere hvordan situasjonen er i egen virksomhet. Steg to er å ha et system for å rappor-tere og registrere de utfordringer ansatte i opple-ver med å anvende kapittel 4 A. Steg tre er å drive opplæring som er forankret i konkrete erfaringer i egen organisasjon og virksomhet. Steg fire er å evaluere og overvåke praksis.

Nettverksorganisering9: Fylkesmennene bør delta i nettverkssamarbeid mellom fylkene

I intervjuene med Fylkesmannsembetene har det fremkommet at flere av disse den senere tid har inngått samarbeid der de møttes noen ganger i året for å drøfte utfordringer og praktiseringen av regelverket. Erfaringene så langt er at det har vært meget nyttig.

Vi vil anbefale at fylkene viderefører denne nett-verkssatsingen. De Fylkesmannsembeter som ennå ikke har inngått noe nettverkssamarbeid bør vur-dere dette.

8 Aven, Terje (2007). Risikostyring: grunnleggende prinsipper og ideer. Oslo: Universitetsforlaget. Aven, Terje (m.fl) (2004). Samfunnssikkerhet. Oslo: Universi-tetsforlaget. 9 Hva betyr nettverksorganisering? Governance og nettverk er begreper som har fått stor innflytelse innenfor den akademiske litteraturen, men også ute blant praktikere på kommunalt, regionalt og nasjonalt hold. Det har ledet enkelte til å hevde at hierarkiske styringsformer basert på tradisjonelle styringslinjer «uthules» og erstattes med styring gjennom nettverk og forhandlinger (Rhodes 1996; 2007). «Government» - den hierarkiske styringsformen – erstattes av «governance» der aktørene er mer likeverdige og styringsformen blir nettverkspreget preget av forhandlinger og horisontal koordinering. Governance-begrepet er med andre ord nært knyttet til nettverk. Politikknettverk eller «policy networks» refererer i følge Rhodes (2007) til ett sett av formelle og uformelle institusjonelle tilknytningsformer mellom offentlige og andre aktører strukturert rundt felles interesser i utformings- og iverksettingsfasen av offentlig politikk..

© Oxford Research AS 19

Mer nettverkssamarbeid i helsetjenestene

Vi vil anbefale mer nettverkssamarbeid også mel-lom ulike virksomheter i samme helsetjenesten. Eksempelvis vil trolig kommuner kunne hente nyt-tig erfaringer fra andre kommuner.

1.3.3 Administrative tiltak

Regelverksforenklinger – opplysninger som skal registreres?

I studien til Pedersen et.al. (2013)10

ble det pekt på et stort behov for å forenkle vedtaksprosessen og hva som skal registreres. Flere liknende tilbake-meldinger har vi mottatt i intervjuene. Flere mener eksempelvis at det er for mange opplysninger som skal registreres.

Samtidig er det vanskelig å se hva som konkret skal forenkles eller endres uten at man mister vesentlig informasjon. For å sikre rettsikkerheten er fylkes-mannen avhengig av godt utfylte vedtak. Oxford Research har gjennomgått vedtaksmalen og kan ikke se at noen opplysninger der uten videre kan/bør kuttes.

Fylkesmannen bør kartlegge administrative byrder

Funn i intervjuene tyder på at flere opplever kapit-tel 4 A som utfordrende og ressurskrevende å anvende. Det finnes ikke noen tidsundersøkelser så vidt Oxford Research kjenner til når det gjelder kapittel 4 A.

Oxford Research mener det er viktig og ta hensyn til brukeropplevelsen. Det er interessant å se at flere av fylkesmannsembetene rapporterer om at enkelte etter hvert blir flinke til å skrive vedtak. Det er godt mulig den opplevde administrative byrden oppleves som stor, siden en del helseper-sonell sjelden fatter vedtak. Dermed har man ikke de konkrete rutinene og ferdighetene til å skrive selve vedtaket.

Vi tolker hovedutfordringen å være en kombina-sjon av ressurser, i liten grad ferdigheter i å skrive vedtak og profesjoner som primært er praksis-orienterte.

10 Pedersen R, Hem MH, Gjerberg E et al. Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning. Tidsskr Nor Legeforening 2013; 133: 1935 – 1939.

Vi vil likevel anbefale at Fylkesmannen i forbindel-se med tilsyn og andre undersøkelser, inkluderer undersøkelse av tidsbruk og opplevd administrati-ve oppgaver i forbindelse med vedtaksfastsettelse etter kapittel 4 A.

1.3.4 Kunnskapsgrunnlag og forskning

Statistikk og registrering i NESTOR

NESTOR er et system for registrering, statistikk og styring av tilsyns- og rettighetssaker som fylkesmennene behandler. Dette systemet ble tatt i bruk av alle landets fylkesmannsembeter i 2012. NESTOR gir mulighet for å hente ut statstikk som kan kaste lys over bruken av kapittel 4 A. På sikt vil det ved hjelp av NESTOR også være mulig å hente statistikk som viser utvikling over tid. Registreringsskjema som brukes av fylkesmannsembetene er pr i dag nokså likt vedtaksskjema som Helsedirektoratet har utformet for bruk ved kapittel 4 A vedtak (ref. Vedlegg vedtaksskjema). Det er foretatt en rekke praktiske tilpasninger for å lette registreringsarbeidet for saksbehandlere. Det er naturligvis alltid en avveining mellom hva som på den ene siden ville være interessant og ønskelig å innhente informasjon om, og hva som er praktisk mulig (teknisk og ressursmessig) å registrere i det daglige virke.

Vi har imidlertid noen innspill til mulige utvidelser av informasjon som registreres i NESTOR, basert på de erfaringer vi har gjort oss i forbindelse med denne evalueringen.

Pasientens bosted

Vi tenker at det hadde vært informativt om det i NESTOR innføres hovedkategorier som angir om personen som det treffes vedtak for bor i institusjon, bemannet bolig eller i eget hjem. Videre ville det vært interessant om det kan hentes ut statistikk over ved hvilke institusjon/virksomhet som vedtaket treffes. . Gjennom intervjuer i evalueringen er det pekt på at det kan være betydelige variasjoner mellom institusjoner i samme kommune. En del av fylkesmennene erfarer også at det ofte er de samme institusjonene som er ”flinke” eller mindre ”flinke”. Systematisering av denne type informasjon kan muliggjøre analyser av endringer på institusjonsnivå over tid. En slik informaasjon vil

20

også gi betydelig mer detaljert og målrettet styringsinformasjon.

Pasientens helsetilstand (diagnose)

Her kan en operere med noen hovedkategorier som antyder om pasienten lider av demens, psykisk lidelse, er psykisk utviklingshemmet, eller annet.

Helsepersonell

Det hadde vært nyttig om det i NESTOR ble operert med flere kategorier av helsepersonell utover dagens tre kategorier (Lege, sykepleier og annet autorisert helsepersonell).

Begrunnelse for omgjøring/opphevelse

I evalueringen har det også vært et savn at ikke begrunnelse for omgjøring/opphevelse registreres i NESTOR.

Analyser av vedtaksutviklingen over tid – NESTOR og registerdata

Gjennom etableringen av systematisk dataregistre-ring i NESTOR, har man økt den praktiske mulighe-ten til å gjøre analyser av vedtak over tid.

Gjennom å kartlegge og analysere utvikling over tid i antall vedtak, typer vedtak (eks. fysiske tvangsmidler som hindrer bevegelse

[1] eller medi-

sinering for å regulere vanskelig atferd) vil en få fram informasjon som kan kaste lys over om mål-setting om redusert bruk av tvang er oppfylt. Vide-re vil det gi informasjon om det har skjedd en end-ring i type tvangstiltak, eksempelvis i retning i bruk av mindre inngripende typer tiltak. Det vil også kunne si noe om utvikling i forhold til hvem som anføres som ansvarlig for helsehjelpen (stillingska-tegori). Videre vil en utvikling i forhold til type vedtak kunne gi nyttig informasjon i forholdt til praktisering av lovverket samt indikere endringer i pasientsammensetning i ulike institusjoner og i ulike behandlingstiltak. En kobling av informasjon om type vedtak og ang-itt helsetilstand og alder, er også interessant. I forlengelsen av dette også varighet av vedtak.

Det foreligger videre gode muligheter for å koble vedtaks-data til andre registerdata, slik at man kan

[1] Eksempelvis sengehest, belter i stol eller seng, bordbrett.

analysere vedtak opp mot befolkning, pasientpo-pulasjon osv.

Vi foreslår at Helsedirektoratet aktivt bruker mu-lighetene for å analysere utviklingen i bruken av kapittel 4 A.

Styrke kunnskapsgrunnlaget om regelverksanven-delsen i helsetjenestene

Evalueringen viser at man gjennom tilsyn og forsk-ning har en viss kunnskap om regelverksanvendel-sen og praksis i kommunehelsetjenesten, særlig på sykehjem.

Innenfor rammen av denne evalueringen har det ikke vært praktisk mulig å gjøre omfattende pri-mærdatainnsamling i helsetjenestene. Gjennom evalueringen har vi imidlertid fått tydeliggjort at det er betydelige kunnskapsmangler om omfanget og praktiseringen av kapittel 4 A i spesialisthelse-tjenesten og tannhelsetjenesten. Fastlegene og hjemmesykepleien synes også å være områder med begrenset kunnskap om hvordan kapittel 4 A praktiseres.

Oxford Research vil anbefale at det igangsetttes landsomfattende tilsyn, eller annen kunnskapsinn-henting som er egnet til å få et bilde av praktise-ringen og utfordringene i de deler av helsetjenes-ten der kunnskapsgrunnlaget i dag er mangelfullt:

Spesialisthelsetjenesten

Tannhelsetjenesten

Deler av kommunehelsetjenesten

Behov for kunnskap om resultater og effekter

En utfordring med kapittel 4 A er at en har begren-set empirisk kunnskap om virkningene av kapittel 4 A. Et hovedproblem er at vi ikke vet omfanget av tvangsbruk som ikke registreres. Det er også ut-fordrende å tolke om variasjonen i vedtakshyppig-het skyldes uhjemlet tvangsbruk, eller at man fin-ner andre løsninger gjennom tillitsskapende tiltak eller eventuelt at man unnlater å gi helsehjelp i slike tilfeller. Selvsagt kan også en del av variasjo-nen i vedtakshyppighet skyldes tilfeldigheter og registreringstekniske forhold. Vi kan gjennom fore-liggende data ikke sikkert si hva som er årsakene til forskjellene.

© Oxford Research AS 21

Behov for kvalitative dybdestudier over tid som kan forklare og nærme seg effektspørsmålet

Det er som sagt få empiriske studier. Tilsynene gir viktige funn, men er ikke egnet til å gi tilfredsstil-lende kunnskap om hvordan og hvorfor loven vir-ker eller ikke virker.

Innenfor rammen av denne evalueringen har det ikke vært mulig å gjennomføre kvalitative dybde-studier med en tidsdimensjon. Ideelt sett burde man følge utvalgte virksomheter over tid for å undersøke endringer. Det er behov for å undersøke virksomheter/avdelinger både i kommunehelsetje-nesten, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetje-nesten. Undersøkelsene bør følges opp etter 2-3 år med samme metodikk og forskningsspørsmål.

En konkret mulighet når det gjelder undersøkelse-ne av sykehjemmene er å replisere undersøkelsen til Pedersen et-al (2013)

11. Man bør undersøke de

samme sykehjemmene med (stort sett) de samme intervjuspørsmål.

Slike enkeltstudier ville kunne nærme seg og gi viktig kunnskap til å forstå hvordan og hvor-for/hvorfor ikke kapittel 4 A brukes. Studier over tid kunne si noe om regelverkets virkninger og hvilke virkemidler som øker kompetanse og riktig regelverksanvendelse.

11 Pedersen R, Hem MH, Gjerberg E et al. Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning. Tidsskr Nor Legeforening 2013; 133: 1935 – 1939.

22

Kapittel 2. Bakgrunn og oppdrag

I dette kapittelet redegjør vi først kort for hovedinnholdet i regelverket i pasient- og brukerettighetsloven kapittel 4 A. Hva regulerer kapittel 4 A og hva er hovedvilkårene?

Deretter presenterer vi kort evalueringsoppdraget og evalueringens hovedproplemstillinger.

2.1 Kapittel 4 A

Pasient- og brukerretighetsloven kapittel 4 A12

gir helsepersonell hjemmel til å yte helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp.

Loven gir adgang til inngripende tvangstiltak som frihetsberøvelse i institusjon, tvungen vask og stell, medisinske inngrep i kroppen, tannbehandling, tvangsmedisinering og bevegelseshindrende tiltak som bruk av blant annet belter.

Denne adgangen reiser utfordrende faglige og etiske dilemmaer, og stiller store krav til helsepersonellets vurderinger. På den ene siden står hensynet til pasientens integritet og selvbestemmelsesrett, på den andre siden hensynet til pasientens helse.

I det følgende vil det gis en redegjørelse for lovens bakgrunn og virkeområde, vilkårene for tvungen helsehjelp og klage- og tilsynsordningen.

2.1.1 Kapittel 4 A – hensyn og formål

Reglene i kapittel 4 A må ses på bakgrunn av prinsippene om samtykkekompetanse og pasientautonomi og øvrige regler om tvangsbruk i helseretten.

Hensyn og vurderinger bak kapittel 4 A

Myndige personer har i utgangspunktet en lovfestet rett til å samtykke til eller nekte helsehjelp med

12 http://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63

mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1.

Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemning åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 annet ledd.

Hensyn i motstrid

I Ot.prp. nr. 64 (2005-2006)13

blir det fremhevet at det å yte helsehjelp til en person som motsetter seg det, kommer i konflikt med etiske grunnverdier og respekten for integriteten og verdigheten til pasienten. Utfordringen hadde ofte vært at pasienten ikke forstod konsekvensene av å motsette seg helsehjelpen, og at helsetjenesten kunne oppleve å stå overfor valget mellom omsorgssvikt eller ulovlig bruk av tvang.

Etter departementets syn var datidens rettsoppfatning mangelfull og uklar. På denne bakgrunn ble det fremmet et lovforslag av hensyn til både pasientenes, pårørendes og helsepersonellets behov for rettsavklaring. I Innst. O. nr. 11 (2006-2007)

14 påpeker helse- og omsorgskomiteen at en

kartlegging av tvangsbruk i helse- og omsorgstjenesten viser at det i relativ stor utstrekning benyttes tvang, særlig overfor demente. Ifølge en kartlegging utført av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens, som proposisjonen refererer, har en betydelig del av

13 Ot.prp. nr. 64 (2005-2006). Om lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking – personar utansamtykkekompetanse). Tilgjengelig på: http://www.regjeringen.no/nn/dep/hod/Dokument/proposisjonar-og-meldingar/Odelstingsproposisjonar/20052006/otprp-nr-64-2005-2006-.html?id=188209 14

Innst. O. nr. 11 (2006-2007) Innstilling frå helse- og omsorgskomiteen om lov om

endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking - personar utan samtykkekompetanse). Tilgjengelig på: http://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Innstillinger/Odelstinget/2006-2007/inno-200607-011/

© Oxford Research AS 23

denne tvangsbruken ikke hjemmel i lov, og bare i en fjerdedel av tilfellene nedfelles vedtakene skriftlig.

Komiteen anså det som helt nødvendig at det trekkes opp klare vilkår for når tvang kan benyttes, og at disse må nedfelles i lov etter en demokratisk prosess. Lovforslaget ville etter komiteens vurdering bidra til mindre vilkårlig tvangsbruk overfor pasientene. Videre skulle lovbestemmelsene bidra til å forebygge og redusere bruk av tvang.

Komiteen understreket at tvang aldri skal brukes som følge av manglende ressurser i helse- og omsorgstjenesten. Bruk av tvang forutsetter tvert imot god ressurstilgang, blant annet i form av kvalifisert personell som kan finne frem til frivillige hjelpetiltak og foreta gode faglige vurderinger av behovet for bruk av tvang.

2.1.2 Kapittel 4 A – virkeområde og vilkår

Lovens formål

Formålet med lovendringen er å klargjøre det rettslige grunnlaget for helsetjenester til pasienter som mangler samtykkekompetanse, for å bedre rettsvernet til denne gruppen samt å forebygge og redusere bruk av tvang.

Regelverket i kapittel 4 A skal sikre at pasienter uten tilstrekkelig innsikt i sin helsetilstand og den aktuelle helsehjelpen, gjennom sin motstand skal kunne fravelge seg helsehjelp de fleste ville tilvalgt seg, og uten at det synes å være et tilstrekkelig rasjonale bak fravalget

15. Et vesentlig formål er med andre ord

å sikre lovlig, hjemlet helsehjelp der unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade.

Selv om det iverksettes tvangstiltak, er det framhevd i andre ledd at alle inngrep skal foretas med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett, se kravet om forutgående tillitskapende tiltak.

Lovens virkeområde

Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A omfatter både kommunehelsetjenesten,

15 Syse, Aslak: Pasientrettighetsloven med kommentarer. Gyldendal rettsdata.

tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Hovedregelen er at kapittel 4 A gjelder uansett hvor helsepersonell yter helsehjelpen. Unntatt fra hovedregelen er innleggelse og tilbakeholdelse, som er begrenset til å gjelde i godkjent helseinstitusjon, jf. § 4 A-4 annet ledd.

Det er altså en vid personkrets i helsetjenesten som er gitt kompetanse til å bruke kapittel 4 A.

Vilkår for tvungen helsehjelp

Det er et vilkår at pasienten mangler samtykkekompetanse. Om pasienten har samtykkekompetanse eller ikke, må vurderes etter pasient- og brukerrettighetsloven. § 4-3.

Ulike sykdommer og tilstander kan påvirke pasientens samtykkekompetanse. Det kan f.eks. være demens, psykisk utviklingshemning, psykisk sykdom eller forskjellige former for hjerneskade.

Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4 A gjelder i de tilfeller der pasienten motsetter seg tilbud om helsehjelp. Dersom pasient uten samtykkekompetanse ikke motsetter seg helsehjelp, kommer bestemmelsene i pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4 til anendelse. Reglene gjelder uavhengig av hvilken diagnose pasienten har, men gjelder i utgangspunktet ikke ved psykisk lidelse.

Skjematisk kan vilkårene om samtykkekompetanse og motstand, stilles opp i en tabell:

Tabell 1: Samtykkekompetanse og motstand - når kommer kapittel. 4 A til anvendelse?

Samtykkekompetanse Motsetter seg ikke helse-hjelp

Motsetter seg helsehjelp

Ja Pasrl. § 4-1 Pasrl. § 4-1

Nei Pasrl. § 4-6 Pasrl. Kapittel 4 A

Kilde: Oxford Research AS

Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitsskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette, jf. § 4 A-3 første ledd. Dette innebærer at helsepersonell skal forsøke å legge til rette for helsehjelpen uten å bruke tvang.

24

Opprettholder pasienten sin motstand, eller vet helsepersonellet at vedkommende med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand, kan det treffes vedtak om helsehjelp. Vilkårene for dette er a) at en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til “vesentlig helseskade” for pasienten, b) helsehjelpen anses “nødvendig”, og c) “tiltakene står i forhold til behovet” for helsehjelpen, jf. § 4 A-3 annet ledd.

Selv om vilkårene i første og andre ledd er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten, jf. § 4 A-3 tredje ledd. I vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, skal det blant annet legges vekt på graden av motstand samt om det i nær fremtid kan forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse.

Det fremkommer av § 4 A-4 at dersom vilkårene i § 4 A-3 er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten. Pasienten kan blant annet legges inn ved helseinstitusjon og holdes tilbake der dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpen. Videre åpner loven for bruk av varslingssystemer med tekniske innretninger og bevegelseshindrende tiltak som belter og lignende.

2.1.3 Rettsikkerhetsgarantier (klage, overprøving og etterfølgende kontroll )

Fylkesmannen

Fra 01.01.2012 er Helsetilsynene i fylkene faglig sett lagt innunder Fylkesmannen og dermed er oppgaver/vedtak i henhold til pasrl. kap. 4A tillagt Fylkesmannen.

Klage

Det følger av § 4 A-7 at vedtak om helsehjelp kan påklages til Fylkesmannen (tidligere Helsetilsynet i fylket) av pasienten eller pasientens nærmeste pårørende. Klageadgangen er en sentral rettsikkerhetsgaranti, men tilstanden til mange pasienter tilsier at de ikke er i stand til å fremme eller forstå rekkevidde av en forvaltningsklage. På grunn av disse omstendigheter pålegger loven den instans («virksomheten») som treffer vedtaket å sende kopi av dette til Fylkesmannen, jf. § 4 A-6.

Innledende gjennomgang av vedtaket

Det fremkommer av § 4 A-8 at Fylkesmannen av eget tiltak “kan” overprøve vedtak som er truffet. Dersom et vedtak om helsehjelp ikke er påklaget og helse-hjelpen vedvarer, “skal” Fylkesmannen, når det har gått tre måneder fra vedtaket ble truffet, av eget tiltak vurdere om det fortsatt er behov for helsehjel-pen.

Statens helsetilsyn har i retningslinjer16

fastsatt at Fylkesmannen i sin innledende overprøving skal undersøke om det i vedtaket er gitt en begrunnelse som godtgjør at lovens vilkår er oppfylt. Deretter skal Fylkesmannen påse at lovens vilkår er oppfylt.

Dersom Fylkesmannen finner at vedtaket oppfyller alle lovens krav tas vedtaket til etterretning, og hel-sehjelpen gis /fortsetter i tråd med vedtaket. Hvis Fylkesmannen ved første gjennomgang finner at vedtaket har mangler i form av brudd på saksbe-handlingsregler eller materielle vilkår, må vedtaket undersøkes nærmere.

Tas vedtaket til etterretning anbefaler Helsetilsynet at det rutinemessig sendes et brev til virksomheten, hvor det bes om en rapport når helsehjelpen har vart i tre måneder.

Etterfølgende kontroll

Fylkesmannen skal ved vedtak som ikke er påklaget, og hvor helsehjelpen gis for mer enn tre måneder, foreta en etterkontroll. Kontrollen skal bidra til å redusere faren for eventuell urettmessig krenkelse av pasientens selvbestemmelsesrett.

Fylkesmannen skal primært vurdere om det fortsatt er behov for tvungen helsehjelp og undersøke om vilkårene for fortsatt tvungen helsehjelp er oppfylt. I den forbindelse skal Fylkesmannen fatte nytt vedtak som gjelder spørsmålet om helsehjelpen skal videreføres eller ikke.

2.2 Evalueringsoppdrag

2.2.1 Bakgrunn for evalueringen

Det fremgår av kravsspesifikasjonen at lovgiver besluttet at det skulle gjennomføres en evaluering

16 Retningslinjer for Fylkesmannens behandling av vedtak og klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A (Statens helsetilsyn – Internserien 9/2012)

© Oxford Research AS 25

av regelverket etter noen år, jf.Ot.prp. nr 64 (2005-2006)

17 og Innst. O. nr. 11 (2006-2007

18). Et

hovedformål med evalueringen skulle i følge Ot.prp. nr 64 (2005-2006) være å kontrollere om regelverket fungerer slik det er tenkt, herunder å oppnå formålet om å forebygge og redusere bruken av tvang i helsetjenesten. Det ble videre bedt om undersøkelse av antall vedtak og klager og om lovforslaget «treffer» med hensyn til virkeområde og tiltak. Dette er helt sentrale evalueringstemaer gitt formålet med kapittel 4 A.

Oppdraget om evaluering ble gitt til Helsedirektoratet i tildelingsbrevet for 2013. Evalueringsoppdraget går ut å igangsette en evaluering av lovverket i tråd med beskrivelsen i Ot.prp. nr. 64.

2.2.2 Hoveddeler i evalueringsoppdraget

Evalueringsoppdraget har to sentrale empiriske deler og en vurderingsdel:

1) En beskrivlese av tvangsvedtak og bruken av kapittel 4 A

2) En beskrivelse av uklarheter eller vanskelig praktiserbare deler av regelverket

3) Vurdering av lovens måloppfyllelse. I hvilken grad kapittel 4 A ivaretar på den ene siden pasientens behov for helsehjelp og på den annen side pasien-tens behov for rettssikkerhet.

Forenklet kan evalueringens hovedeler fremstilles i nedenforstående figur:

Figur 1: Oppdragets hoveddeler.

17 Ot.prp. nr. 64 (2005-2006). Om lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking – personar utansamtykkekompetanse). Tilgjengelig på: http://www.regjeringen.no/nn/dep/hod/Dokument/proposisjonar-og-meldingar/Odelstingsproposisjonar/20052006/otprp-nr-64-2005-2006-.html?id=188209 18 Innst. O. nr. 11 (2006-2007) Innstilling frå helse- og omsorgskomiteen om lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking - personar utan samtykkekompetanse).

Disse temaene har flere underspørsmål, og disse vil bli presentert i neste avsnitt.

2.2.3 Evalueringsspørsmål

De tre hovedtemaene i evalueringsrapporten har tilhørende delspørsmål:

Bruken av kapittel 4 A

Antall vedtak

Pasientpopulasjon

Hvem treffer vedtak (helsetjeneste og personell)

Innhold i vedtak (tiltak)

Varighet i vedtak

Saksbehandling (omgjøringer og klager med mer).

Utfordringer med regelverket og regelverksanvendelse

Vilkår

Avgrensninger mot annet regelverk

Forutsetninger for bruk og etterlevelse

Vurderinger av regelverkets måloppnåelse (konklusjo-ner og anbefalinger).

Bidra til rettsklarhet og hjemmelsgrunnlag

Hindre og forebygge vesentlig helseskade

Forebygge og begrense bruken av tvang

Kilde: Oxford Research AS

Bruken av kapittel 4A

RettsikkerhetUklarheter og mangler ved regelverket

Vurderinger av regelverket og måloppnåelse

26

Kapittel 3. Metode

Vi vil i det følgende redegjøre for de ulike metoder vi har benyttet i gjennomføringen av evalueringen

3.1 Dokumentstudier

Dokumentstudier har blitt vektlagt spesielt i prosjek-tets tidlige faser, men har vært et gjennomgående element i hele evalueringen. I sluttfasen var også sentrale funn i dokumentstudiene viktig for å se funn fra de ulike kildene samlet (metodetriangulering). Nedenfor følger en grov oversikt over hvilke doku-menter vi har fokusert på gjennom evalueringen.

3.1.1 Regelverk (lov og andre rettskilder)

Når det gjelder regelverk/lov og rutiner, har bl.a. følgende dokumenttyper vært relevante:

Lover og forskrifter

Forarbeider

Rundskriv og instrukser og tilsvarende

Kapittel 4 A er en del av pasient og brukerrettighets-loven

19 Forarbeidene til kapittel 4 A er Ot.prp. nr. 64

(2005-2006) og Innst. O. nr. 11 (2006-2007).

Kapittel. 4 A trådte i kraft 1. januar 2009. Det er utarbeidet et rundskriv til pasient- og brukerrettig-hetsloven kapittel 4 A.: Rundskriv IS 10/2008. Oslo: Helsedirektoratet, 2008

20.

3.1.2 Juridisk litteratur om kapittel 4 A

Det finnes en omfattende juridisk litteratur generelt innen helseretten. Vi har konsultert sentrale stan-dardverkene når det gjelder spesifikk beskrivelse og drøftelse av pasient- og brukerrettighetsloven kapit-tel 4 A

21.

19 Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettig-hetsloven) 20http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/lov-om-pasientrettigheter-kapittel-4a/Sider/default.aspx (avlest 20.09.2013) 21 Av særlig interesse for forståelsen av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A, vil vi fremheve følgende: •Syse, Aslak, Pasientrettighetsloven med kommentarer (2009). Oslo •Syse, Aslak, Pasientrettighetsloven med kommentarer (2013). Gyldendal rettsdata •Kjønstad, Asbjørn og Syse, Aslak (red)(2012): Velferdsrett I: grunnleggende rettigheter, rettssikkerhet og tvang. Gyldendal.

3.1.3 Tilsynsrapporter

Statlig tilsyn innebærer kontroll av at de som er tillagt oppgaver gjennom lovgivningen gjennomfører disse som fastlagt. Tilsyn forventes også å følge opp eventuelle brudd på kravene i lovgivningen på en hensiktsmessig måte.

Landsomfattende tilsyn i 2011-2012

I evalueringen har funn fra landsomfattende tilsyn i 2011-2012, vært viktig («Tvil om tvang», rapport 5/2013)

22. De landsomfattende tilsynene sier noe om

situasjonen, utfordringer og status i de undersøkte kommunene.

Temaene for de landsomfattende tilsynene i 2011-2012, var tvungen helsehjelp etter pasient- og bru-kerrettighetsloven kapittel 4 A til pasienter i syke-hjem.

Omfang av tilsyn

Totalt ble det gjort tilsyn i 103 kommuner, hvorav 48 tilsyn ble gjennomført i 2011 og 55 i 2012.

I 2011 fant tilsynsmyndighetene lovbrudd (avvik fra regelverket) i 43 (89 %) av de undersøkte kommune-ne, mens det i 2012 ble funnet lovbrudd i 46 (84 %) av kommunene.

3.1.4 Andre sentrale publikasjoner

Det er gjennomført få empiriske undersøkelser av hvordan kapittel 4 A anvendes i praksis. I 2013 ble det i Tidsskrift for legeforening publisert en studie om «Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning»

23

Studien gjelder bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning, dvs. kapittel 4 A. Studien er basert på data innhentet gjennom fokusgruppeintervju med 65 ansatte ved fem sykehjem i fire kommuner på Øst-landet.

22http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/rapporter2013/helsetilsynetrapport5_2013.pdf 23 Pedersen R, Hem MH, Gjerberg E et al (2013): « Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning» Tidsskrift for den norske Legeforening 2013; 133: 1935 – 1939.

© Oxford Research AS 27

Studien har interessante funn og observasjoner og kaster lys over når tvang ble brukt og hvordan det nye lovkapittelet ble anvendt.. Det er viktig å merke seg at studienes datainnsamling ble foretatt kort tid

24 etter innføringen av kapittel 4 A (2009). Dette

betyr at man bør være forsiktig med å tolke funnene utover den kontekst de gjelder. Det vil imidlertid være interessant om observasjonene og funnene i studien støtte av senere empiriske undersøkelser.

Studien er videre utelukkende kvalitativ. En kvalitativ tilnærming er i særlig grad egnet til å fange opp å fange opp nyanser og interessante problembeskri-velser, mens man bør være varsom med generalise-ringer.

Kapittel 4 A gjelder for hele helsetjenesten. Studien sier ikke noe om praktiseringen og utfordringer i andre deler av helsetjenestene.

Aslak Syse har i en lederartikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening

25, gjort interessante generelle

refleksjoner om kapittel 4 A og konkrete refleksjoner til studien til Pedersen et. al.(2013). Syse peker på grunnleggende utfordringer og dilemmaer med tvangsreguleringen innen helseretten. Det er et stadig økende behov for regler om tvang, samtidig vet vi for lite om bruken og reguleringenes resulta-ter.

Syse understreker at det er usikkerhet i hvordan en skal fortolke utviklingen i antall vedtak som gjelder kapittel 4 A. Han peker også på at undersøkelsen til Pedersen et.al. (2013) ble foretatt kort tid etter inn-føringen av kapittel 4 A. Det er etter Syses oppfat-ning også meget ressurskrevende og metodisk ut-fordrende å undersøke resultater og effekter av en slik lovregulering som pasient- og brukerrettighets-loven kapittel 4 A.

Gjennomgang av fylkesmennenes saksbehandling

Statens helsetilsyn har selv foretatt en gjennomgang av saker fra Fylkesmannens saksbehandling etter kapittel 4 A. Dette er publisert i rapporten «Opp-summeringsrapport – Helsetilsynet i fylkenes saks-behandling ved mottak av kopi av vedtak hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A – 2009 – 2010»

26. Gjennomgangen av det mottatte materia-

24 Datainnsamlingen ble gjennomført 5-11 mnd. etter at kapittel 4 A trådte i kraft. 25 Syse, Aslak (2013) “Omsorgstvang – av hensyn til hvem?” Tidsskrift for den norske Legeforening 2013; 133: 1905. 26 Rapport fra Statens helsetilsyn nr 3/2011 «Oppsummeringsrapport – Helsetilsynet i fylkenes saksbehandling ved mottak av kopi av vedtak hjemlet i pasientrettighetslo-ven kap 4A – 2009-2010»

let viser i følge rapporten stor variasjon i saksbe-handlingen mellom fylkene. Inntrykket er at flere har mangelfull kunnskap om kapittel 4 A og andre rele-vante bestemmelser. Det er flere eksempler på at Fylkesmannen (tidligere Helsetilsynet i fylket) ikke har reagert på helt klart materielt uriktige vedtak.

Rapporten viser at mange vedtak har ufullstendige begrunnelser eller mangler andre opplysninger. Vedtakene skulle derfor i følge Helsetilsynet vært opplyst bedre. Terskelen blant Fylkesmennene for å etterspørre opplysninger synes å være høy, og når det gjøres en henvendelse, er denne for lite konkret og målrettet med hensyn til hvilken informasjon det er behov for å innhente.

Ph.d.- avhandling om hjemmelsspørsmål

Bjørn Henning Østenstad har i sin ph.d.-avhandling også utgitt som bok

27 , omhandlet hjemmelsspørs-

mål i behandling og omsorg overfor psykisk utvik-lingshemmete og aldersdemente. I denne sammen-heng er avhandlingen konsultert for å få perspektiv og forståelse.

3.2 Kartlegging av bruken, vedtak og pa-sientpopulasjonen

For å yte tvungen helsehjelp til personer uten sam-tykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp, er det et vilkår at det treffes et vedtak. Helsedirektora-tet har utarbeidet en mal for vedtaksskjema som ivaretar lovens krav om hva et vedtak skal inneholde. Et vedtak skal blant annet inneholde informasjon om:

Alder på personen som vedtaket gjelder for

Tidspunkt for når det er truffet avgjørelse om at pasienten mangler samtykkekompetanse

Pasientens helsetilstand

Skriftlig dokumentasjon på begrunnelse for og avgjørelse om at pasienten ikke har samtykke-kompetanse.

Hvilke faktiske forhold og vurderinger som ligger til grunn for vedtaket

27 Østenstad, Bjørn Henning (2011) Heimelsspørsmål i behandling og omsorg overfor psykisk utviklingshemma og aldersdemente: rettslege og etiske problemstil-lingar ved bruk av tvang og inngrep utan gyldig samtykke . Bergen. Fagbokforlaget.

28

Beskrivelse av tvangstiltak som skal benyttes, herunder også tiltakets innhold, varighet og hyppighet.

Tidsramme for vedtak

Fylkesmannen i angjeldende fylke skal (i tillegg til pårørende og overordnet faglig ansvarlig), underret-tes om vedtaket. Fylkesmannsembetene er pålagt å registrere samtlige kapittel 4 A saker i NESTOR. NESTOR er et registrerings-, statistikk- og styringssystem for tilsyns- og rettighetssaker innen helse-, omsorg- og sosialtjenestene som fylkesmennene behandler. Systemet ble tatt i bruk i alle landets fylkesmannsembeter i 2012.

Informasjonen som registreres i NESTOR er pr i dag nokså likt vedtaksskjema som Helsedirektoratet har utformet for bruk ved kapittel 4 A vedtak (ref. Vedlegg vedtaksskjema). Mye av informasjonen som framgår fra vedtaksskjema er derfor også tilgjengelig gjennom NESTOR.

Tall fra NESTOR rapporteres tertialvis (jf. Helsetilsy-nets embetsoppdrag til Fylkesmennene 2013 ).

Statens helsetilsyn har bistått denne evalueringen med uttrekk av data fra NESTOR. Statistikken over kapittel 4 A-saker er fortsatt i en utviklingsfase, og tallene som utledes må derfor fortolkes med en viss varsomhet. Vi vil redegjøre for eventuelle begrensninger i tallmaterialet under de ulike relevante delkapitlene i denne rapporten.

Uttrekk av data fra NESTOR er begrenset til tidsperioden 2012 samt de to første tertialer for 2013. For årene før 2012 anvendes tall på nasjonalt nivå fra tilsynsmeldinger

28. Fylkestall er også

tilgjengelig via fylkesmennenes årlige helse- og sosialmeldinger, dog av ulikt omfang og ikke for samtlige embeter.

29

3.3 Saksanalyse – klagesaker og omgjø-ringsvedtak

Som beskrevet tidligere, behandler fylkesmannen vedtak etter kap 4A på ulike tidspunkt, avhengig av vedtakets varighet. Dette kan illlustreres slik:

28 jf. ”Tall og fakta”-kapitlene i tilsynsmeldinger på http://www.helsetilsynet.no/no/Publikasjoner/Tilsynsmelding. 29 http://www.helsetilsynet.no/no/Publikasjoner/Helse-sosialmelding/

Figur 2: Fylkesmannens behandling av vedtak

Vi tolker begrepet omgjøring som å innbefatte følgende to utfall av fylkesmannens gjennomgang: ”Endret” helt eller delvis og ”Opphevet” slik det registreres i Nestor.

3.3.1 Utvalg av omgjøringssaker

Vi har med utgangspunkt i data fra NESTOR om avsluttede saker i 2012 foretatt et uttrekk av saker som:

1. Ved innkomst / ”førstegangsbehandling” hos fylkesmannen er:

1.1. opphevet

1.2. endret (helt eller delvis)

2. Etter tre måneders behandling hos fylkesmann er:

2.1. opphevet

2.2 endret (helt eller delvis)

Basert på antall saker registrert i 2012, har vi brukt forholdstall for å beslutte hvor mange saker innen de fire ulike kategoriene som skulle ”bestilles” for gjennomgang. I 2012 var det i NESTOR totalt registrert 358 vedtak som ”opphevet” (80%) og 90 vedtak som ”endret” (helt eller delvis). Med utgangspunkt i ovennevnte forholdstall, har vi bestilt totalt 120 saker som i 2012 var registrert som opphevet, og 30 saker som i var registrert som endret (helt eller delvis). Videre viser NESTOR-tall for 2012 at nær 78 % av opphevede vedtak ble opphevet ved førstegangsbehandling hos fylkesmannen (dvs ved ”innkomst”), 22 % ble opphevet ved 3 måneders gjennomgang av

Kilde: Oxford Research AS

Innkomst

• Tatt til etteretning

• Behandling uaktuelt

• Endret

• Opphevet

3. mnds behandling

• Behandling uaktuell

• Stadfestet

• Endret

• Opphevet

© Oxford Research AS 29

vedtakene. I bestilling av saker som er registrert som opphevet, er det derfor bestilt 93 saker (78%) som ble opphevet ved innkomst og 27 saker (22%) som ble opphevet ved 3. måneders behandling. Tilsvarende visere tall for 2012 at 79% av vedtakene som er registrert som endret (helt/delvis), ble registrert ved førstegangsbehandling hos fylkesmannen, mens 21% ble registrert ved 3 måneders behandling av vedtakene. Det ble derfor bestilt 24 saker som ble registret som endret ved innkomst og 6 saker som ble registrert som endret ved tremåneders behandling.

Tabell 2: Andel opphevete og endrete saker i 2012 og utvalg saker 2012

Året 2012 Utvalg 2012 Andel opphevet innkomst

0,78 93

Andel opphevet tre mnd.

0,22 22

1,00 120

Andel endret innkomst

0,79 24

Andel endret tre mnd.

0,21 6

1,00 30

Totalt antall saker 150 Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

Vi har i utvalg av ”omgjøringssaker” ikke selektert i forholdt til (i) helsetjenestenivå, (ii) hvem som fatter vedtak, (iii) type tvangstiltak eller lignende.

Fordelingen av saker i utvalget fordelt pr fylke og type sak Det ble bestilt til sammen 150 saker fra fylkesmennene i forbindelse med denne evalue-ringen. Vi har anvendt begrepet «omgjøringssaker» som en samlekategori. Disse favner om saker hvor vedtak:

oppheves eller

endres (helt eller delvis).

Statens helsetilsyn har bistått med å identifisere saks-id for et utvalg av saker. Utvalget ble identifisert med utgangspunkt i data tilsendt fra Statens helsetil-syn for året 2012. Uttrekket er utelukkende basert på forholdstall for de ulike kategoriene, jfr. diskusjo-nen ovenfor. Sakene ble bestilt fra det enkelte fylkesmannsembetet basert på embedets relative andel av disse type registrerte saker. Dette innebærer at embeter som har et relativt stort antall ”omgjøringssaker” er etterspurt et relativt større antall saker enn et embete med få eller ingen slike saker. For enkelhetsskyld ble utvalget av saker i tid

angitt å gjelde de i tid sist angjeldende sakene i 2012 pr fylkesmannsembete. (Eksempelvis: for Oslo og Akershus ble saks-id for de 14 siste sakene registrert i 2012 og hvor vedtak ble endret ved førstegangsbe-handling identifisert og saken etterspurt

Tabellen nedenfor viser fordelingen av saker i utval-get fordelt på fylke og sakstype (opphevet/endret).

Tabell 3: Uttrekk av «omgjøringssaker»

Embete Antall saker vedtak opphevet

Antall saker vedtak endret

Totalt antall saker

-Østfold 0 0 0

-Oslo og Akershus

14 0 14

Hedmark 14 0 14

Oppland 7 3 11

Buskerud 9 3 12

Vestfold 6 2 8

Telemark 5 2 7

Aust-Agder 1 2 3

Vest-Agder 2 1 3

Rogaland 7 2 9

Hordaland 18 1 19

Sogn og Fjordane

0 0 0

Møre og Romsdal

6 3 9

Sør-Trøndelag

3 9 11

Nord-Trøndelag

4 0 4

Nordland 9 0 9

Troms 11 2 13

Finnmark 4 0 4

Sum 120 30 150

Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

Advokatfullmektig Fredrik Ellingsen og senioranalyti-ker Tor Egil Viblemo i Oxford Research har gjennom-gått sakene. Begge er jurister.

3.4 Intervjuer

Kvalitative intervjuer tar utgangspunkt i samtalen. Det dreier seg om en annen iscenesettelse enn det strukturerte intervjuet. Formålet er blant annet å bevege seg innenfor kulturens dagligdagse språk og uttrykksform (Fog 1995)

30.

30Fog, J. (1995) Med samtalen som udgangspunkt. det kvalitative forskningsinterview København: Akademisk Forlag

30

Et intervju brukes vanligvis når en ønsker seg bedre innsikt i et område en kjenner lite fra før av, eller dersom det er vanskelig å kvantifisere informasjo-nen. Det sentrale i denne type intervju er å få frem meninger og synspunkter, og gjennom det øke kunn-skapen og få mer innsikt. I de kvalitative metodene er en lite opptatt av omfang og de kan ikke gi statis-tisk representativitet. De kvalitative metodene gir altså økt innsikt i fenomenet, uten at de gir oss mu-lighet til å kunne si noe om omfang og utbredelse

31.

Hovedformålet med intervjuene i evalueringen av kapittel 4 A, har vært å innhente synpunkter på prak-tiseringen av regelverket i helsetjenestene og om regelverket medfører uklarheter eller hva som opp-fattes som mangler ved regelverket.

De kvalitative individuelle intervjuene har blitt gjen-nomført med utgangspunkt i semistrukturerte in-tervjuguider, noe som tilsier at temaer og spørsmål er satt opp i forkant av intervjuet, mens det samtidig har blitt åpnet for at informantene har kunnet kom-me med informasjon som beveger seg utover det som er fastsatt.

Det har blitt utformet en intervjuguide til hver enkel-te informanttype.

3.4.1 Fylkesmennene

Intervju med fylkesmennene.

Vi har gjennomført intervjuer med 16 av fylkes-mannsembetene. I to av fylkesmannsembetene har det ikke lyktes å få gjennomført intervjuer.

Intervjuene ble gjennomført som semistrukturerte telefonintervjuer med representanter for fylkes-mannen som har ansvar for kapittel 4 A.

Intervjuene varte typisk fra ca. 45minutter til 1 time.

Formålet med intervjuene var bl.a. å få innspill om praksis, utfordringer og hvordan kapittel 4 A funge-rer i de ulike deler av helsetjenestene.

31

Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). Det kvalitative forskningsintervju. 2. utg. Oslo:

Gyldendalakademisk. Silverman, D. (2006). Interpreting qualitative data: Methods for

analyzing talk, text and interaction. Los Angeles: Sage. research

3.4.2 Kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Vi har foretatt en undersøkelse av tre utvalgte virk-somheter (sykehjem) i tre ulike fylker.

Utvalget av fylke ble gjort på bakgrunn av tall fra NESTOR for 2012. Det ble plukket ut to fylker med høyt antall tvangsvedtak og ett fylke med et lavt antall tvangsvedtak i kommunehelsetjenesten. I det fylket med få tvangsvedtak ble det plukket ut en kommune med ingen tvangsvedtak. Vi betraktet en nærmere undersøkelse av en slik kommune som særlig interessant siden mange kommuner ikke fat-ter tvangsvedtak.

Når det gjelder utvalget av institusjon, ble fylkes-mannen kontaktet for to av fylkene for å foreslå aktuelle institusjoner. I det ene kommunen (som var en liten kommune med null tvangsvedtak), ble aktu-elle helseledere i kommunene kontaktet.

I hvert sykehjem intervjuet vi avdelingssyke-pleier/enhetsleder, samt hadde gruppeintervju/flere intervjuer med praktiserende sykepleiere og hjelpe-pleiere. I to av kommunene lyktes det ikke å nå den aktuelle lege (i det ene tilfellet var legen på ferie over en lengre periode og i det andre tilfellet opp-nådde vi ikke positiv respons).

Intervjuene ble gjennomført som semistrukturerte telefonintervjuer.

Spørsmålene som ble undersøkt var bl.a. spørsmål om praksis, utfordringer og resultater knyttet til bruk av kapittel 4 A.

3.4.3 Tannhelsetjenesten.

Vi har gjennomført undersøkelser av tannhelsetje-nesten i tre fylker. Utvalget av fylke ble gjort på bak-grunn av tall fra NESTOR for 2012. Det ble plukket ut to fylker med høyt antall tvangsvedtak og ett fylke med et lavt antall tvangsvedtak i tannhelsetjenesten.

I hvert fylke kontaktet vi fylkestannlegen med fore-spørsel om intervju. Fylkestannlegen plukket deret-ter ut informanten vi gjennomførte intervju med, som i ett fylke var fylkestannlegen selv, i ett annet assisterende fylkestannlege og i det tredje fylket en tannlege med stor erfaring når det gjelder praktise-ring av kapittel 4 A.

Spørsmålene som ble undersøkt var bl.a. spørsmål om praksis, utfordringer og resultater knyttet til bruk av kapittel 4 A i tannhelsetjenesten.

© Oxford Research AS 31

3.4.4 Spesialisthelsetjenesten

Vi har gjennomført to undersøkelser av en avdeling i to ulike virksomheter i spesialisthelsetjenesten. I hver av avdelingene gjennomførte vi intervjuer med lege og avdelingssykepleier.

Utvalget av fylker ble gjort på bakgrunn av tall fra NESTOR for 2012. Det ble plukket ut ett fylke med høyt antall tvangsvedtak og ett fylke med et lavt antall tvangsvedtak i spesialisthelsetjenesten. Aktu-elle institusjoner/avdelinger ble plukket ut gjennom forslag fra Fylkesmannen og kontakt med institusjo-nene.

Spørsmålene som ble undersøkt var bl.a. spørsmål om praksis, utfordringer og resultater knyttet til bruk av kapittel 4 A i spesialisthelsetjenesten.

Vi har videre også intervjuet to helserettsjurister i to ulike regionale helseforetak om kapittel 4 A og prak-sis i spesialisthelsetjenesten.

3.4.5 Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet

Når det gjelder forvaltningen av kapittel 4 A, over-blikk over regelverket og registreringer i NESSTOR, har intervjuer og samtaler med representanter for Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet vært nyttige.

Vi har hatt en god dialog med Statens helsetilsyn om registreringene i NESSTOR.

3.4.6 Andre intervjuer og metoder for informasjons-innsamling

Vi har også foretatt en telefonsamtale med professor Aslak Syse.

Workshop - læringsseminar

I slutten av november, gjennomførte vi en workshop hos Helsedirektoratet der foreløpige funn ble pre-sentert og diskutert.

32

Kapittel 4. Bruken av kapittel 4 A - Tvangsvedtak.

4.1 Innledning

Det vil i det etterfølgende gis en kort beskrivelse av dagens bruk av kapittel 4 A med fokus på kvantitati-ve størrelser.

Begrensninger

Et av delmålene med innføring av bestemmelsen i kapittel 4 A i pasient- og brukerrettighetsloven er å forebygge og avgrense bruk av tvang. Virkemiddelet er å sette strenge vilkår for bruk av tvungen helse-hjelp, samt innføre særskilte saksbehandlings- og overprøvingsregler.

Det var i forkant av innføring av kapittel 4 A liten empiri om omfang av tiltak uten samtykke og bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten.32 Det er derfor problematisk å identifisere endringer i eksempelvis samtykkevurderinger og bruk av tvangsvedtak fra perioden før og etter innføring av kapittel 4 A. End-ringer i bruk av kapittel 4 A i perioden etter innføring kan imidlertid kartlegges. Det er dog noen begrens-ninger i datatilfang.

Siden innføring av kapittel 4 A er det gjennomført en rekke kurs og opplæringstiltak for å styrke bevisstheten omkring dette lovverket, øke etisk bevissthet rundt bruk av tvang, gi nødvendig kunnskap om hvordan treffe vedtak samt forhold knyttet til saksbehandling. Daværende Sosial- og helsedepartementet anslo at det i en tidsperiode på to år var behov for 10 millioner kroner til opplæring og annen implementering av regelverket

33. Trolig har

omfang og innhold av kompetanseoppbyggende tiltak variert noe over tid og mellom ulike fylkesmannsembeter. Oppslutning om kurstilbud likeså. Kartleggingen som presenteres i det etterfølgende må sees i lys av blant annet dette.

4.1.2 NESTOR

I 2012 ble NESTOR tatt i bruk i alle landets fylkesmannsembeter. NESTOR er et system for

32 Det forelå imidlertid noe empiri fra helsetjenester til demente. Nasjonalt kompetan-sesenter for aldersdemens kartla bruk av tvang og andre rettsavgrensninger ovenfor personer med demens i kommunehelsetjenesten. I tillegg gjennomførte Helsetilsynet i 2001 et landsomfattende tilsyn med helsetjenester til aldersdemente. 33 Ot.prp..nr 64 (2005-2006) Om lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking- personar utan samtykkekompetanse).

registrerings-, statistikk- og styringssystem for tilsyns- og rettighetssaker innen helse-, omsorg- og sosialtjenestene som fylkesmennene behandler.

Fylkesmannsembetene er pålagt å registrere samtlige kapittel 4 A saker i NESTOR. Registreringsskjema er pr i dag nokså likt vedtaksskjema som Helsedirektoratet har utformet for bruk ved kapittel 4 A vedtak (ref. Vedlegg vedtakskjema).

Statens helsetilsyn har bistått denne evalueringen med uttrekk av data fra NESTOR. Statistikken over kapittel 4 A-saker er fortsatt i en utviklingsfase, og tallene som utledes må derfor fortolkes med en viss varsomhet. Vi vil redegjøre for eventuelle begrensninger i tallmaterialet under de ulike etterfølgende delkapitlene.

Uttrekk av data fra NESTOR er begrenset til tidsperioden 2012 samt de to første tertialer for 2013. For årene før 2012 anvendes tall på nasjonalt nivå fra tilsynsmeldinger

34. Fylkestall er også

tilgjengelig via fylkesmennenes årlige helse- og sosialmeldinger, dog ikke for samtlige embeter og av ulikt omfang.

35

4.2 Kartlegging av registrerte vedtak om tvungen helsehjelp

4.2.1 Antall vedtak og for hvem

Antall vedtak

Det har siden innføring av Pasientrettighetsloven kapittel 4 A vært en økning i antall registrerte vedtak om tvungen helsehjelp. Mens det i 2009 var regi-strert 1687 vedtak var tilsvarende tall for 2012 økt til 2715, dvs. en økning på 61 prosent.

34 jf. ”Tall og fakta”-kapitlene i tilsynsmeldinger på http://www.helsetilsynet.no/no/Publikasjoner/Tilsynsmelding. 35 http://www.helsetilsynet.no/no/Publikasjoner/Helse-sosialmelding/

© Oxford Research AS 33

Tabell 4: Antall vedtak om tvungen behandling (første-gangsbehandling).

2009 2010 2011 2012

2013 (1. og 2. tertial)

Antall vedtak mottatt av Fylkesmannen

1687 2075 2367 2715 2080

Endring 388 292 348 Kilde: Statens helsetilsyn

En økning i antall registrerte tvangsvedtak kan skyldes en rekke ulike forhold. Økt fokus på lovverket, bedre kunnskap og økt erfaring knyttet til det å treffe tvangsvedtak, vil i seg selv bidra til en økning i antall registrerte vedtak. Faktisk bruk av tvang i helsetjenesten trenger nødvendigvis ikke ha økt tilsvarende, kanskje tvert i mot.

Motsatt kan en argumentere for at antall registrerte tvangsvedtak ikke fullt ut reflekterer faktisk bruk av tvang i helsetjenestene. Manglende kunnskap og erfaring, samt særskilte saksbehandlings- og over-

prøvingsregler, kan i seg selv virke som et hinder for riktig dokumentasjon og registrering. Faktisk bruk av tvang kan med andre ord være større enn hva talle-ne viser.

Det er vanskelig å angi hvorvidt registrert økning i antall vedtak (ref ovenstående tabell) er stor eller liten. Økt etisk bevisthet og fokus på tillitsskapende tiltak vil ventelig bidra til redusert bruk av tvangstiltak. Tilsvarende vil strenge vilkår for bruk av tvungen helsehjelp kunne bidra til redusert bruk av tvang.

Geografiske forskjeller

Det er tildels store forskjeller mellom landets fylker når det gjelder antall vedtak registrert i løpet av ett år. Statistikk fra NESTOR for 2012 viser at antall vedtak pr. 10.000 innbygger (16 år og eldre) varierer fra 9 i Troms til 3 i Oslo og Akershus. Til sammenligning er gjennomsnittet for landet som helhet 5 vedtak pr. 10.000 innbygger.

Figur 3: Antall vedtak i kommunehelsetjenesten pr 10.000 innbygger (16 år og eldre)

Kilde Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

9 9 9

8

6 6 6

5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

34

For hvem

Lovbestemmelsen gjelder for personer eldre enn 16 år (jf §4A-2.) Videre gjelder den uavhengig av personens diagnose. Personer som mottar helsehjelp for sine psykiske lidelser etter lov om psykisk helsevern, kan også falle inn under bestemmelsen når det gjelder annen type (somatisk) helsehjelp (jf. Pkt 3.2.1.5 i Rundskriv IS-10/2008). Det er ikke mulig ved hjelp av NESTOR å angi for hvilke pasientgrupper (diagnosegrupper) det treffes vedtak, og heller ikke pasientens helsetilstand. Det er heller ikke mulig å innhente statistikk over pasientenes boform (institusjon, hjem, osv.).

I forkant av innføring av kapittel 4 A, ble demente og psykisk utviklingshemmede identifisert som de mest aktuelle gruppene for denne lovbestemmelsen.

36 I

tillegg var også somatisk syke pasienter under psykisk helsevern og hjerneskadde identifisert som særlig aktuelle grupper.

Det er anslått at det for mellom 5 – 10 prosent av de demente ville kunne være aktuelt å treffe vedtak om helsehjelp der pasienten motsetter seg denne (Ot.prp.nr. 64). I antall utgjør dette ca 3.550- 7.100 personer

37.

Kjønn og alder

Statistikk fra NESTOR viser at de fleste vedtak som ble truffet i 2012 gjelder kvinner (55 prosent) og disse er i gjennomsnitt 75 år. Tilsvarende gjelder 43 prosent av tvangsvedtakene menn og disse er i snitt 70 år på vedtakstidspunktet.

36 Ot.prp..nr 64 (2005-2006) Om lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking- personar utan samtykkekompetanse). 37 Antall personer med demens er ca 71.000 pr 2013.

© Oxford Research AS 35

Figur 4: Antall og andel tvangsvedtak og fordeling på kjønn. Året 2012.

Diskusjon rundt omfang av vedtak.

Det foreligger ikke et omforent mål på hva som er et ”riktig” nivå på antall tvangsvedtak. Videre er det ikke slik at en økning i antall tvangsvedtak nødvendigvis er uønsket: økt bevisthet om gjeldende lovverk og økt erfaring med å treffe vedtak vil medføre at det treffes flere vedtak (og derigjennom formidles et mer korrekt bilde av den faktiske bruken av tvang).

Det kan være interessant å se faktisk antall registrerte tvangsvedtak i lys av antall personer som mottar pleie og omsorgstjenester.

Kommunehelsetjenesten

I henhold til en rapport fra SSB38

(2013) har det vært en økning i antall mottakere av pleie- og omsorgstjenester i perioden 2007-2012 på nær 8 prosent. Det har i samme periode ikke vært stor endring i karakteristika ved mottakere (alder, kjønn og bistandsbehov). Antall mottakere av pleie og omsorgtjenester i 2012 viser at aldersgruppen 67 år og eldre utgjør den største gruppen (62 prosent). Fordelingen innad i denne gruppen framkommer av tabellen under.

38http://ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/_attachment/142399?_ts=14196d6ce90

Tabell 5: Mottakere av pleie- og omsorgstjenester 31.12.12

Antall Kvinner i %

Menn i %

Andel av totalt antall mottakere (alle aldre) i %

67-79 år 47 482 62 38 17

80-89 år 85 869 72 28 32

90 år og eldre

35 680 77 23 13

Kilde: SSB 43/201339

Kartlegging av tjenester i pleie og omsorgsektoren viser at blant tjenestemottakere over 80 år, har flertallet (30 prosent) boform med heldøgnsomsorg mens 10 prosent har et boligtilbud med personale deler av døgnet. Flertallet av tjenestemottakerne over 80 år (60 prosent) bor i vanlig bolig

40.

I KOSTRA angis tall for antall mottakere av pleie og omsorgstjenester i kommuner. Tjenestetypene favner om hjemmesykepleie, praktisk hjelp og hjemmesykepleie, tidsavgrenset opphold i insitusjon og langtidsopphold i institusjon, samt andre tjenester til hjemmeboende. Dersom en anvender

39http://ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/_attachment/142399?_ts=14196d6ce90 40http://ssb.no/helse/artikler-og -publikasjoner/_attachment/142399?_ts=14196d6ce90

Kilde Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

36

denne statistikken for 2012 og inkluderer alle personer i aldersgruppen 16 år og eldre, finner en at det er store variasjoner blant fylkesmannsembetene i antall vedtak som treffes i kommunehelstjenesten. Dette må sees i lys av at det er tildels betydelige forskjeller i brukerratene for pleie og omsorgtjenester i de ulike fylkene.

41

For landet som helhet treffes det i gjennomsnitt 8,6 vedtak pr 1.000 bruker av pleie- og omsorgstjenester (alle tjenestetyper eksklusive praktisk hjelp). Det ble med andre ord truffet vedtak for mindre enn 1 prosent av brukerne av disse tjenestene.

Aust-Agder og Nord-Trøndelag har et relativt lavt antall vedtak pr 1.000 bruker av pleie og omsorgstjenester. Motsatt har Troms og Vest-Agder et relativt høyt antall vedtak pr bruker av pleie og omsorgstjenester.

Tabell 6: Tvangsvedtak i kommunehelsetjenesten. Antall vedtak pr innbygger / mottaker av pleie og omsorgstjenester. 2012.

Vedtak i kom-muner

Antall vedtak pr 10.000 innbygger

(16+)

Antall vedtak pr 1.000 bruker av

pleie og omsorgs-tjenester

(alle aldersgrup-per)

Østfold 6 9,4

Oslo og Akershus 3 6,8

Hedmark 5 6,4

Oppland 5 7,1

Buskerud 4 6,8

Vestfold 6 9,9

Telemark 8 11,3

Aust-Agder 4 5,6

Vest-Agder 9 14,5

Rogaland 4 9,3

Hordaland 4 7,8

Sogn og Fjordane 5 7,7

Møre og Romsdal 6 9,7

Sør-Trøndelag 4 6,6

Nord-Trøndelag 4 5,6

Nordland 9 12,3

Troms 9 16,3

Finnmark 5 7,9

Landet 5 8,6 Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra NESTOR, SSB 43/2013. Oxford Rese-arch AS

41 Tall for 2012 viser at Sør-Trøndelag hadde flest brukere per innbygger 80 år og eldre: nær 60 prosent av innbyggerne i denne aldersgruppen mottok en eller flere pleie og omsorgstjenester. I andre enden av skalaen ligger Vestfold der knappe 50 prosent av innbyggerne i denne aldersgruppen mottok tjenester fra pleie og omsorg. Når det gjelder langtidsopphold, har Oslo flest innbyggere i aldergruppen 80 år og over som er innskrevet, mens Vestfold også her hadde den laveste andelen. (kilde: http://ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/_attachment/142399?_ts=14196d6ce90)

Dersom en avgrenser fokus til personer i aldersgruppen 67 år og eldre, vil antall vedtak pr 1.000 brukere av pleie- og omsorgstjenster (alle tjenestetyper eksklusive tjenestetypen praktisk hjelp) være vesentlig høyere: 13,7.

Videre, dersom en ytterligere avgrenser populasjonen til aldersgruppen 67 og eldre, samt helse og omsorgstjenster ytt i tilknytning til tidsavgrenset opphold i institusjon og langtidsophold i insitusjon, øker dette tallet til 50,5 pr 1.000 på landsbasis.

42 Dette oppsummeres i nedenstående

tabell.

Tabell 7: Snitt antall vedtak i kommunehelsetjenesten pr 1.000 bruker av pleie- og omsorgstjenester.

2012 Alle al-ders-grupper

67 år og eldre

67 år og eldre

Alle tjenester ekskl. praktisk hjelp

8,6 13,7

Opphold i institusjon og langtidsopphold i institusjon

50,5

Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra NESTOR, SSB 43/2013. Oxford

42 Det har siden 1990 årene og fram til i dag skjedd en endring i pleie og omsorgstje-nestene fra tjenester i institusjon til tjenester i hjemmet. Antall institusjonsplasser har gått noe ned, mens antall plasser i boliger til pleie og omsorgsformål har økt. Tallet på personer med langtidsopphold på institusjon har i perioden 2007-12 vært relativt stabilt på ca 34.000, mens pleiebyrden har økt som følge av at disse plassene i hovedsak er forbehold de mest pleietrengende.

© Oxford Research AS 37

Spesialisthelsetjenesten

Tilsvarende finner en relativt store variasjoner dersom en ser antall vedtak truffet i spesialisthelsetjenesten i lys av befolkningsstørrelse (aldersgruppe 16 år og eldre), ref nedenstående tabell.

Tabell 8: Vedtak i spesialisthelsetjenesten – forholds-tall befolkning og brukere av pleie- og omsorgstjenes-ter. 2012

Vedtak i Spesialist-helsetjenesten

Antall vedtak pr 10.000 innbyg-ger (16+)

Antall vedtak pr 1.000 bruker av pleie og om-sorgstjenester

Østfold 0,8 1,4

Oslo og Akershus 0,6 1,5

Hedmark 0,4 0,6

Oppland 0,5 0,7

Buskerud 1,2 1,8

Vestfold 0,8 1,4

Telemark 0,9 1,3

Aust-Agder 0,8 1,2

Vest-Agder 1,3 2,1

Rogaland 0,2 0,4

Hordaland 0,5 1,0

Sogn og Fjordane 0,2 0,3

Møre og Romsdal 1,4 2,1

Sør-Trøndelag 1,5 2,4

Nord-Trøndelag 1,5 2,0

Nordland 0,4 0,5

Troms 0,9 1,6

Finnmark 0,3 0,5

Landet 0,7 1,3 Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra NESTOR, SSB 43/2013. Oxford Rese-arch AS

I figuren under har vi fremstilt informasjonen i den foregående tabellen, men har rangert fylkesmennsembeter i henhold til antall vedtak pr 1.000 bruker av pleie- og omsorgstjenester (16 år eller eldre).

38

Figur 5: Antall vedtak i spesialisthelsetjenesten pr 1.000 bruker av pleie og omsorgstjenester. Fordelt etter fylke fra flest vedtak til færrest

4.3 Hvem treffer vedtak

Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A gjelder for all type somatisk helsehjelp: pleie og omsorg, medisinsk behandling herunder også tannbehandling

43. Den gjelder ikke undersøkelse og

behandling av psykiske lidelser.

Vedtak kan treffes av:

kommunehelsetjenesten (institusjoner, bofellesskap, hjemmetjenester)

spesialisthelsetjenesten

tannhelsetjenesten.

43 Helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A omfatter i utgangs-punktet alle handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebe-varende, rehabiliterende formål eller pleie- og omsorgsformål, og som utføres av helsepersonell, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav c.12.

4.3.1 Vedtak tjenestenivå

De aller fleste vedtak om tvangsbehandling treffes i kommunehelsetjenesten. For landet som helhet utgjør dette 72 prosent av det totale antall vedtak i 2012. Tannhelsetjenesten og spesialist-helsetjenesten utgjør en relativt liten andel av det totale antall vedtak: hhv. 13 og 11 prosent.

Dersom en også inkluderer de to første tertialer for 2013, øker andel vedtak som fattes i kommunehelstjenesten til 74 prosent. Ved å inkludere de to første tertialer for 2013, er det små endringer for andelen vedtak fra tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Andelen vedtak i tannehlsetjensten er da 12 % og andelen vedtak i spesialisthelsetjeensten 11 %. Andelen vedtak for 2012 og de to første tertialene i 2013 er illustrert i figuren nedenfor.

Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

2,4

2,1 2,1 2,0

1,8

1,6 1,5

1,4 1,4 1,3

1,2 1,0

0,7 0,6

0,5 0,5 0,4

0,3

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

© Oxford Research AS 39

Figur 6: Andel mottatt vedtak fordelt på helsetjeneste 2012 og to første tertialer 2013

Det er relativt store fylkesvise forskjeller, både i absolutt og relativt forstand når det gjelder fordeling av tvangsvedtak på de ulike tjenestenivåene. Relativ fordeling av tvangsvedtak på de ulike tjenestenivå er

illustrert for det enkelte fylkesmannsembete i figuren under.

Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

74%

12%

11%

3%

Andel mottatte vedtak. 2012 og to første tertialer 2013

.

KOMMUNE

FYLKESKOMMUNE

HELSEREGION

Ikke registrert

40

Figur 7: Innkomne vedtak 2012. Fordelt på fylker

4.3.2 Hvem treffer vedtak – stillingskategori personell

Det er helsepersonell som er ansvarlig for helsehjelpen, som skal treffe vedtak om tvang. Videre må den som treffer vedtaket om tvang vurdere hvem som har ”nødvendige kvalifikasjoner til å utføre tiltaket på en faglig forsvarlig og hensiktsmessig måte.” Dersom det er vedtak som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, skal en rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell. Medisinske og odontologiske vurderinger skal hen-holdsvis treffes av lege og tannlege. Annet helseper-sonell kan treffe vedtak knyttet til pleie, omsorg eller tilbakehold i institusjon. Kvalifikasjonskrav vurderes i det enkelte tilfellet.

I NESTOR registreres hvilken stillingskategori ved-kommende som er anført i vedtaksskjema som ved-taksansvarlig tilhører. Videre registreres hvilken stillingskategori personen vedtaksansvarlig har råd-ført seg med. I NESTOR opereres med følgende stil-lingskategori for vedtaksansvarlig: (i) lege, (ii) sykepleier og (iii) annet autorisert personell.

Med utgangspunkt i statistikk fra NESTOR over antall vedtak som ved innledende gjennomgang er avslut-tet hos fylkesmannen for 2012, kan en gjøre flere interessante observasjoner.

Ikke uventet er det variasjoner mellom de ulike typer helsetjenester med hensyn til hvilke yrkesgrupper som treffer vedtak. For landet som helhet er det i kommunehelsetjenesten i all hovedsak leger (48 %) og sykepleiere (45 %) som treffer vedtak. I spesialist-helsetjenesten er det i hovedsak leger (87 %) som treffer vedtak. I tannhelsetjenesten treffes de fleste vedtak av personell i kategorien Annet autorisert personell (87 %).

Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

No

rge

Øst

fold

Osl

o o

g A

kers

hu

s

Hed

mar

k

Op

pla

nd

Bu

sker

ud

Ve

stfo

ld

Tele

mar

k

Au

st-A

gde

r

Ve

st-A

gder

Ro

gala

nd

Ho

rdal

and

Sogn

og

Fjo

rdan

e

Mø

re o

g R

om

sdal

Sør-

Trø

nd

ela

g

No

rd-T

røn

de

lag

No

rdla

nd

Tro

ms

Fin

nm

ark

Innkomne vedtak 2012

9-ikke registrert

9-ANNET

4-HELSEREGION

3-FYLKESKOMMUNE

2-BYDEL

1-KOMMUNE

© Oxford Research AS 41

Tabell 9: Hvem treffer vedtak. 2012 fordelt etter helsetjeneste.

Vedtak med initial gjennomgang av fylkesmann. Avsluttet i 2012.

Totalt Kommune Fylkeskommune Helseregion Annet ikke-registrert

antall andel antall andel antall andel antall andel antall antall

Lege 1215 48 % 896 48 % 43 13 % 236 87 % 26 14

Sykepleier 881 35 % 833 45 % 13 4 % 17 6 % 0 18

Annet autorisert personell

410 16 % 115 6 % 265 83 % 17 6 % 6 7

Ikke registrert 5 0 % 5 0 % 0 0 % 0 0 % 0 0

SUM 2511 100 % 1849 100 % 321 100 % 270 100 % 32 39 Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor.

Det er interessante variasjoner mellom de ulike fyl-kesmannsembeter med hensyn til hvilke yrkesgrup-per som treffer vedtak. Dersom en avgrenser til vedtak truffet i kommunehelsetjenesten i 2012, finner vi betydelige forskjeller i fordelingen av hvem som treffer vedtak. I figuren under (figur 8) er antall vedtaket fattet i kommunehelsetjenesten angitt pr fylkesembete. I tillegg viser figuren relativ fordeling av de ulike personellgruppene som har fattet tvangsvedtak. Eksempelvis viser figuren at for Øst-fold er 53 vedtak fattet av lege tak er fattet av lege (markert med blå farge og tallet 53). Det er også fattet 53 vedtak av sykepleier i Østfold (rød farge).

Endelig er det fattet 10 vedtak av annet autorisert personell i Østfold. Den relative fordelingen av ved-tak (andelen) innen hvert fylke fremgår av fargenes andel av hver stolpe.

Det framgår av figuren at en større andel av tvangs-vedtak truffet i kommunehelsetjenesten i Hordaland er fattet av leger enn i landet for øvrig. Det er videre interessante variasjoner i andelen vedtak som er truffet av personellgruppen sykepleier. Det er imid-lertid viktig å ha i mente at det er store variasjoner i antall tvangsvedtak også i absolutt forstand (også vist i figur 8).

Figur 8: Hvem treffer vedtak i kommunehelsetjenesten. Fordelt på fylkesmannsembeter.

Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

53 125 42 40

53 28 34

1

79 46

94

8

75 70 27 79

34 8 896

53 143 27 21

39 62

60

10

58 67

29

22

41 17 14 74

76 20 833

10 23 2 14 12 6 4

7 5 4 3 8 1 7 9 115

Vedtak truffet i kommunehelsetjenesten. 2012.

Lege Sykepleier Annet autorisert personell

42

Det er viktig og presisere at noen fylker har et lavt antall vedtak. Dermed vil rommet for tilfeldigheter og betydningen av registreringsfeil være større. Eksempelvis har Aust-Agder kun 15 vedtak, mens Vest Agder har 144 og Telemark har 100 tvangsved-tak for året 2012 i kommunehelsetjenesten.

4.4 Varighet av vedtak

Vedtak om tvang kan treffes for en kortere eller lengre periode. I prinsippet kan vedtak fattes for inntil ett år om gangen, jf §4A-5, første ledd. Vedtak

om tvang skal dog vurdres fortløpende. Tabellen under viser at andelen vedtak med varighet ut over 3 måneder har variert siden 2009. Godt over halvparten av tvangsvedtakene som treffes har en varighet ut over 3 måneder.

Tabell 10: Vedtak med varighet ut over 3 mnd.

2009 2010 2011 2012 2013 (1. og 2. tertial)

Antall vedtak utover tre måneder

1050 1254 1493 1560 1152

Prosent av totalt antall vedtak

62% 60% 63% 57%

Kilde: utarbeidet på grunnlag av rapport fra Helsetilsynet 5/2013 og NESTOR

Tabellen nedenfor viser fordelingen i varighet for vedtakene i 2012 fordelt etter type helsetjenester. Ikke uventet viser tall fra NESTOR at de fleste vedtak i spesialist- og tannhelsetjenesten har en varighet på inntil tre måneder, mens de fleste vedtak i kommu-nehelsetjenesten har en varighet ut over tre måne-der. Tallene må imidlertid fortolkes i lys av

registreringspraksis og registreringstekniske hensyn. Eksempelvis kan et vedtak inneholde to tiltak som har ulik varighet. I slike tilfeller registreres varighe-ten til det tiltaket med lengst varighet.

Tabell 11: Varighet vedtak 2012

2012 Antall mottat-te vedtak

Herav antall og andel vedtak inntil 3 mnd.

Herav antall og andel vedtak over 3mnd.

Herav antall vedtak start eller slutt

Kommune 1 975 476 24 % 1 456 74 % 43

Tannhelse 352 231 66 % 119 34 % 2

Spesialist-helsetjenesten

304 245 81 % 52 17 % 7

Annet/ikke reg. 83 36 43 % 46 55 % 1

Totalt 2 714 988 36 % 1 673 62 % 53 Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

© Oxford Research AS 43

Figur 9: Varighet vedtak 2012. Antall vedtak varighet inntil 3 mnd. og antall over 3 mnd. fordelt på helsetjenesten

Figur 10: Varighet vedtak 2012. Andel vedtak varighet inntil 3 mnd. og andel over 3 mnd. fordelt på helsetjenesten

Kilde: Oxford Research AS

476

231 245

36

988

1 456

119 52 46

1 673

-

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400 1 600

1 800

Antall vedtak inntil 3 mnd

Antall vedtak over 3 mnd

Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

24 %

66 %

81 %

43 %36 %

74 %

34 %

17 %

55 %62 %

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

Andel vedtak inntil 3mnd

Andel vedtak over 3mnd

44

Tabellen nedenfor viser fordelingen i varighet for vedtakene registrert for to første tertial i 2013, for-

delt etter type helsetjeneste.

Tabell 12: Varighet vedtak 2013

2012 Antall mottat-te vedtak

Herav antall og andel vedtak inntil 3 mnd.

Herav antall og andel vedtak over 3mnd.

Herav antall vedtak start eller slutt

Kommune 1 555 379 24 % 1 122 72 % 54

Tannhelse 223 127 57 % 94 42 % 2

Spesialist-helsetjenesten

245 194 79 % 44 18 % 7

Annet/ikke reg. 89 23 26 % 27 30 % 39

Totalt 2 023 700 35 % 1 260 62 % 63 Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

4.5 Innhold i vedtak

I henhold til vedtakssjema opereres det med følgende kategorier for typer tvangstiltak (jf § 4 A-4):

innleggelse i helseinstitusjon (både kommunal- og spesialisthelsetjeneste.)

tilbakeholdelse i helseinstitusjon

bevegelseshindrende tiltak

bruk av reseptbelagte midler

inngrep i kroppen

varslingssystemer

pleie og omsorg eller andre tiltak

tannbehandling

Denne kategoriseringen favner med andre ord om både behandling og tvangstiltak. Dette vanskeliggjør en eventuell kobling mellom behandling og type tvangstiltak.

Hovedregelen er at kapittel 4 A gjelder uansett hvor helsepersonell yter helsehjelp, dog vil vedtak om innleggelse og tilbakeholdelse kun gjelde spesialiserte helseinstitusjoner og sykehjem

44.

I NESTOR er kategorien ”Pleie og omsorg eller andre tiltak” angitt som kategorien ”Annet”. Videre opereres det med en restkategorien ”Ikke oppgitt” som i hovedsak omfatter restanser, dvs innkomne vedtak som ikke er fullstendig registrert i påvente av saksbehandling.

I praksis kan et vedtak inneholde flere tiltak, da ett vedtaksskjema kan inneholde flere tiltak knyttet til

44 «innleggelse og tilbakeholdelse der pasienten motsetter seg dette, kan ikke skje i omsorgsbolig, aldershjem osv (kun i spesialiserte helseinstitusjoner).

det samme vedtaket. Et eksempel er tannbehandling i narkose der det både må anvendes bevegelseshindrende tiltak og tiltak knyttet til bruk av reseptbelagte midler

Landet sett under ett, så viser tall for året 2012 at de fleste vedtak gjelder tilbakeholdelse i institusjon (20,2%), bevegelseshindrende tiltak (19,5%) samt bruk av reseptbelagte medisiner (15,9%). Bruk av varslingssystemer (alarmer) utgjør bare en liten andel (4,9%) av det totale antall vedtak. Dette understøttes av funn fra Helsetilsynets tilsynsmelding for 2012.

© Oxford Research AS 45

Figur 11: Antall vedtak og vedtaksinnhold. 2012.

Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

770 743

607

344 331

187

586

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1

Tilbakeholdelse i institusjon Bevegelseshindrende tiltak

Bruk av reseptbelagte legemidler Tannbehandling

Inngrep i/på kroppen eksl. tannbehandling Varslingssystemer

Annet Ikke oppgitt

46

Figur 12: Andel vedtak og vedtaksinnhold

Dersom en ser på de to største kategoriene vedtak (tilbakeholdelse i institusjon 20,2 % eller bevegeleshindrende tiltak 19,5 %), ser vi at det er tildels store ulikheter mellom de ulike fylkene mht

hvor stor andel disse utgjør av det totale antall vedtak.

Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

20,2 % 19,5 %

15,9 %

9,0 % 8,7 %

4,9 %

15,4 %

0,0 %

5,0 %

10,0 %

15,0 %

20,0 %

25,0 %

1

Tilbakeholdelse i institusjon Bevegelseshindrende tiltak

Bruk av reseptbelagte legemidler Tannbehandling

Inngrep i/på kroppen eksl. tannbehandling Varslingssystemer

Annet Ikke oppgitt

© Oxford Research AS 47

Figur 13: Andel vedtak med innhold tilbakehold eller bevegelseshindrende tiltak.

De tre fylkene med høyest andel vedtak som gjelder bevegeleseshindrende tiltak er Sogn og Fjordane (53 %), Finnmark (29 %) og Buskerud med (28 %).

Vi ser av figuren at de fylker med lavest andel vedtak som gjelder bevegeleseshindrende tiltak er Nord Trøndelag (11 %), Hordaland (11 %) og Hedemark (11%).

I Sogn og Fjordane utgjør bevegelseshindrende tiltak som nevnt 53 prosent av tiltakene som det er truffet vedtak om (ett vedtak kan inneholde flere tiltak.) Merk dog at uttrykt i absolutte termer (altså antall vedtak) utgjør dette kun 32 vedtak i dette fylket,

mens tilsvarende antall bevegelseshindrende tiltak eksempelvis i Vest-Agder utgjør tilnærmet det samme i antall (36) mens denne typen tiltak utgjør bare 19 prosent av det totale antall vedtak.

De tre fylkene med høyest andel vedtak som gjelder tilbakeholdelse i institusjon er Møre og Romsdal (32 %), Vest Agder (29 %) og Hedemark med (28 %).

Vi ser av figuren at de fylker med lavest andel vedtak som gjelder tilbakeholdelse i institusjon er Finnmark (8 %), Nord Trøndalag (12 %) og Østfold (13 %).

Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

48

Tabell 13: Andel vedtak ulike tiltak – fordelt fylkesvis

2012 Innleg-gelse i institu-sjon

Tilbake-holdelse i institu-sjon

Bevegel-ses-hindrende tiltak

Bruk av reseptbelag-te legemidler

Tann-behand-ling

Inngrep i/på kroppen eksl. Tann-behand-ling

Vars-lings-systemer

An-net

Null Totalt

Østfold 5 % 13 % 17 % 23 % 19 % 8 % 3 % 13 % 0 % 100 %

Oslo og Akershus

4 % 20 % 22 % 19 % 10 % 15 % 0 % 10 % 0 % 100 %

Hedmark 4 % 28 % 11 % 11 % 15 % 6 % 0 % 24 % 0 % 100 %

Oppland 6 % 14 % 23 % 19 % 2 % 10 % 2 % 22 % 0 % 100 %

Buskerud 6 % 20 % 28 % 18 % 5 % 5 % 13 % 5 % 0 % 100 %

Vestfold 5 % 26 % 13 % 10 % 10 % 10 % 8 % 17 % 1 % 100 %

Telemark 3 % 26 % 15 % 12 % 8 % 6 % 1 % 29 % 0 % 100 %

Aust-Agder 3 % 14 % 13 % 11 % 6 % 17 % 22 % 11 % 2 % 100 %

Vest-Agder 7 % 29 % 19 % 13 % 1 % 6 % 9 % 15 % 0 % 100 %

Rogaland 5 % 19 % 16 % 12 % 10 % 6 % 5 % 28 % 0 % 100 %

Hordaland 3 % 17 % 11 % 18 % 21 % 6 % 4 % 21 % 0 % 100 %

Sogn og Fjordane

2 % 20 % 53 % 17 % 2 % 5 % 2 % 0 % 0 % 100 %

Møre og Romsdal

8 % 32 % 22 % 16 % 2 % 9 % 6 % 6 % 0 % 100 %

Sør-Trøndelag

8 % 23 % 22 % 17 % 0 % 17 % 0 % 13 % 0 % 100 %

Nord-Trøndelag

7 % 12 % 11 % 14 % 31 % 5 % 0 % 21 % 0 % 100 %

Nordland 13 % 19 % 25 % 11 % 6 % 3 % 13 % 12 % 0 % 100 %

Troms 10 % 20 % 17 % 14 % 1 % 9 % 4 % 25 % 0 % 100 %

Finnmark 8 % 8 % 29 % 29 % 2 % 2 % 2 % 20 % 0 % 100 %

Totalt

6 % 20 % 20 % 16 % 9 %

9 % 5 % 15 % 0 % 100 %

Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

4.6 Konklusjoner

Antall registrerte tvangsvedtak har økt siden innfø-ring av kapittel 4 A. Dette kan tyde på at kunnskap om og bruk av denne lovbestemmelsen har økt. Det er imidlertid grunn til å tro at det fortsatt er under-rapportering av bruk av tvang.

I forkant av innføring av kapittel 4 A ble det anslått at det kunne være aktuelt å treffe vedtak om tvung-en helsehjelp for 5-10 prosent av de demente. Med utgangspunkt i antall demente i dag, skulle dette utgjøre mellom 3.550 og 7.100 personer. Antall re-gistrerte tvangstiltak totalt utgjør 2.715 pr 2012. Dette antallet fanger om alle typer pasientgrupper (demente, personer med avvikende atferd, psykisk utviklingshemmede, hjerneskadde og psykisk syke i behov for somatiske tjenester). Det er derfor grunn til å tro at antall tvangsvedtak ikke er for høyt.

Tall for 2012 viser at det for landet som helhet var 36 prosent av landets kommuner som ikke fattet et vedtak i henhold til kapittel 4 A. Det var med andre ord 146 kommuner som ikke fattet denne type tvangsvedtak. Vi har vist at antall tvangsvedtak i kommunehelsetjenesten sett i lys av antall mottake-re av pleie og omsorgstjenester er relativt beskje-dent (mindre enn 1 prosent). Kartlegging utført av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens (2002) viste at det i hjemmetjenestene var 44 pro-sent av tjenesteyterne som hadde benyttet tvangs-tiltak (bruk av sengehest og dusjing)ovenfor hjem-meboende personer med demens. Sett i lys av det-te, synes det derfor rimelig å anta at det er under-rapportering av tvangsvedtak. Vi har ikke i den kvan-titative gjennomgangen av bruken av tvang hatt tilgang på informasjon om pasientens bosted (hjem,

© Oxford Research AS 49

institusjon, mm). Det er derfor ikke mulig å uttale seg om omfanget av tvangsvedtak i de hjemmeba-serte tjenestene. Det har imidlertid ikke vært mulig innenfor rammen av denne evalueringen å undersøke om det er sys-tematiske forskjeller mellom kommuner, helsefore-tak og fylkestannleger med hensyn til bruk av kapit-tel 4 A, hensyntatt ulikheter mht. demografi, befolk-ningens helsetilstand, bruker-rater for helse og om-sorgstjenester, organisering av helse- og omsorgs-tjenester og ikke minst, tilgjengeligheten av disse.

Det synes rimelig å anta at bruk av tvang vil være påvirket av blant annet antall personer som jobber i tjenesten og deres kompetanse, videre om tjeneste-ne ytes i institusjon eller er hjemmebasert. Ventelig vil en opparbeide mer erfaring både med forebyg-gende tiltak for å unngå tvang samt kunnskap og erfaring med det å treffe vedtak om tvang ved en institusjon eller bolig sammenlignet med en situa-sjon hvor en jobber i hjemmebaserte tjenester. Vi har i denne evalueringen ikke hatt anledning til å

kartlegge bosted (hjem, institusjon mm) til personer som det er truffet tvangsvedtak for. Dette er infor-masjon som pr i dag ikke er mulig å hente ut fra NESTOR.

Vi har i den kvantitative kartleggingen av bruken av kapittel 4 A, bekreftet at det er betydelige forskjeller i landet når det gjelder omfang på tvangsvedtak. Tall for antall mottatte vedtakskopier fra kommunene i 2012, viser at det i noen fylkesmannsembeter er nær 91 prosent av kommunene som har fattet ett eller flere vedtak, mens det i andre kun er 42 prosent av kommunene som har truffet vedtak. På landsbasis var det i snitt 66 prosent av kommunene som traff et kapittel 4 A vedtak. Dette innebærer at 36 prosent av landets kommuner i 2012 ikke fattet et vedtak i henholdt til kapitel 4A. Det er videre er det et stort antall kommuner som har truffet færre enn 5 vedtak i løpet av 2012. Hele 70 prosent av kommunene som traff et vedtak i 2012 hadde færre enn 5 registrerte vedtak i 2012

.

Tabell 14: Antall mottatte vedtakskopier fra kommunene i 2012

2012 Antall kommuner med vedtak

Antall kommuner i fylket Andel kommuner som har truffet vedtak

Østfold 13 18 72 %

Oslo & Akershus 21 23 91 %

Hedemark 16 22 73 %

Oppland 16 26 62 %

Buskerud 15 21 71 %

Vestfold 10 14 71 %

Telemark 15 18 83 %

Aust-Agder 9 15 60 %

Vest-Agder 11 15 73 %

Rogaland 19 26 73 %

Hordaland 18 33 55 %

Sogn & Fjordane 18 26 69 %

Møre & Romsdal 24 37 65 %

Sør-Trøndelag 17 25 68 %

Nord-Trøndelag 11 24 46 %

Nordland 25 44 57 %

Troms 19 25 76 %

Finnmark 8 19 42 %

Landet 285 431 66 % Kilde: Utarbeidet på grunnlag av NESTOR-tall. Oxford Research

De fleste tvangsvedtak treffes i kommunehelsetje-nesten. Nær 72 prosent av vedtakene i 2012 ble truffet i kommunehelsetjenesten mens 13 prosent ble truffet i tannhelsetjenesten og 11 prosent i spe-

sialisthelsetjenesten. Det er relativt store forskjeller mellom fylkesmannsembeter.

For landet som helhet viser tallene for 2012 at det er hovedsakelig leger (48 %) og sykepleiere (45 %) som

50

treffer vedtak i kommunehelsetjenesten, mens det er leger som treffer vedtak i spesialisthelsetjenesten (87 %). Igjen viser statistikken at det er relativt store ulikheter mellom de ulike kommuner og fylker med hensyn til hvilke type helsepersonell som treffer vedtak.

De fleste tvangsvedtak knytter seg til tilbakeholdelse i institusjon, bevegelseshindrende tiltak samt bruk av reseptbelagte medisiner. Det to første tiltakskatego-riene kan understøtte hypotesen om at de fleste vedtak treffes for personer som bor på institusjon (kort eller langtidsopphold). Imidlertid må en fortol-ke dette i lys av at et vedtak kan inneholde flere tvangstiltak.

Det er trolig fortsatt behov for oppmerksomhet rundt disse bestemmelsene og videre opplæring i bruk av kapittel 4 A. Slik vi ser det, er det særlig be-hov for økt fokus på bruk av tvang og tvangsvedtak i hjemmebaserte tjenester, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

© Oxford Research AS 51

Kapittel 5. Bruken av kapittel 4 A – Rettssikkerhets-garantier

I dette kapitelet redegjøres det først for noen sentrale funn om fylkesmennenes saksbehandling og kontroll av tvangsvedtak etter kapittel 4 A.

Deretter presentereres og diskuteres funn fra gjennomgang av vedtaksanalyse (omgjøringssaker med mer).

5.1 Statistikk om saksbehandling og kontroll av tvangsvedtak

Det fremkommer av § 4 A-8 at Fylkesmannen av eget tiltak “kan” overprøve vedtak som er truffet. Helse-tilsynet i har i retningslinjer

45 fastsatt at Fylkesman-

nen i sin innledende overprøving skal undersøke om det i vedtaket er gitt en begrunnelse som godtgjør at lovens vilkår er oppfylt. Deretter skal Fylkesmannen påse at lovens vilkår er oppfylt. Dersom Fylkesman-nen finner at vedtaket oppfyller alle lovens krav tas vedtaket til etterretning, og helsehjelpen gis /fortsetter i tråd med vedtaket. Hvis Fylkesmannen ved første gjennomgang finner at vedtaket har mangler i form av brudd på saksbehandlingsregler eller materielle vilkår, må vedtaket undersøkes nærmere. Videre skal Fylkesmannen av eget tiltak kontrollere vedtak som ikke er påklaget når det er gått tre måneder etter at vedtak ble truffet (og der vedtaket fortsatt er gjeldende).

Endringer over tid eksempelvis i forhold til volum og innhold i overprøvinger og endringer som fylkes-mann gjør, kan indikere endringer i kompetanse og ferdigheter hos den som fatter vedtak om tvang. Imidlertid kan det også indikere endringer hos Fyl-kesmannsembetet, både i forhold til bistand fra embetet i forkant av vedtak, prosess i forhold til overprøving (be om utfyllende eller reviderte vedtak – heller enn å sende i retur) osv.

I NESTOR opereres det med følgende kategorier: (i) til etterretning, (ii) endret helt eller delvis og (iii) opphevet og (iv) irrelevant (eksempelvis fordi pasi-enten er død eller fordi tillitsskapende arbeid har ført frem).

45 Retningslinjer for Fylkesmannens behandling av vedtak og klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A (Statens helsetilsyn – Internserien 9/2012)

52

5.1.1 Til etterretning

Tabell 15: Vedtak om tvungen helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester, spesialist-helsetjenester og tannhelsetjenester. 2009-2013

2009 2010 2011 2012 2013 (1. og 2. tertial)

Antall vedtak mottatt av Fylkesmannen

1687

2075 2367 2715 2080

Antall vedtak tatt til etterretning

578 1001 1188 2083 1818

Andel vedtak tatt til etterretning

34 % 48 % 50 % 77 % 87 %

Kilde: Rapport fra Helsetilsynet 5/2013. Kilde: 2013: data fra Nestor.

Andel av vedtak som tas til etterretning av fylkes-mannen har med andre ord økt markant i den sam-me periode: fra 34 til 77 prosent.

5.1.2 Vedtak oppheves

Fylkesmannens kan oppheve et vedtak dersom det inneholder formalfeil. Dette kan skje ved fylkesman-nens førstegangsbehandling av vedtak, men også

etter 3 måneders behandling. Antall vedtak som blir opphevet ved førstegangsbehandling som andel av totalt antall vedtak mottatt, har økt siden 2009 og fram til 2012. Dette er vist i nedenstående tabell.

Tabell 16: Fylkesmannens oppheving av vedtak om tvungen helsehjelp.

2009 2010 2011 2012 2013 (1. og 2. tertial)

Vedtak opphevet 125 157 212 278 122

Andel opphevet 7,4 % 7,6 % 8,9 % 10,2 % 5,9 %

Vedtak endret 2 27 24 70 38

Andel endret 2,6 % 1,8 % Kilde: Rapport fra Helsetilsynet 5/2013. Kilde: 2013: data fra Nestor.

I det følgende opereres det med en samlekategori: oppheving av vedtak. Denne innbefatter vedtak som er endret helt eller delvis samt vedtak som omgjøres Omgjøring kan skje på tre ulike ”stadier”: (i) ved innkomst, (ii) etter 3 måneder eller (iii) etter klage.

Vi vil i dette kapittelet fokusere på omgjøringer av type (i) og (ii).

Tabell 17: Utfall førstegangsbehandling og 3 mnd. behandling

Landet Førstegangsbehandling 3 mnd. behandling Andeler behandling

uaktuelt til etterret-ning

endret opphevet behandling uaktuelt

stadfestet endret opphevet

2012 5 % 81 % 3 % 10 % 24 % 66 % 2 % 8 %

2013* 5 % 87 % 2 % 6 % 25 % 64 % 1 % 10 % Kilde: Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

© Oxford Research AS 53

Figur 14: Saksbehandling avsluttet i 2012

5.2 Vedtaksanalyse

Vedtaksanalysen har tatt utgangspunkt i en bestilling på 150 saker fra ulike fylkesmannsembeter (se kapit-tel 3). Gjennom NESTOR ble det valgt ut saker hvor vedtaket ble opphevet/endret uten klage ved fyl-kesmannens innledende kontroll av saken, vedtak som ble opphevet/endret ved fylkesmannens 3-månederskontroll av vedtaket og saker som ble på-klaget av pasienten eller pårørende.

På grunn av feilregistreringer i NESTOR ble det ende-lige utvalget 144 saker.

5.3 Vedtak som oppheves uten klage ved innledende kontroll

110 av 144 vedtak ble opphevet/endret uten klage ved fylkesmannens innledende kontroll av vedtaket. Sakene kan grovt sett inndeles i kategoriene mang-

lende begrunnelse/generelle vedtak, feil vedtaksan-svarlig/personell kompetanse, saker hvor pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen eller denne ikke lenger er nødvendig og vedtak som mangler hjem-mel i lov.

Hovedgrunner:

39 av 110 vedtak som oppheves av fylkesman-nen skyldes en manglende begrunnelse for ved-taket eller at vedtakets innhold er lite konkret

16 vedtak ble opphevet med henvisning til at det er feil helsepersonell som har truffet vedta-ket.

13 vedtak ble opphevet fordi pasienten ikke hadde uttrykt motstand mot helsehjelpen.

20 vedtak ble opphevet med henvisning til at vedtaket/tvungen helsehjelp ikke lenger er nødvendig

Kilde Utarbeidet på grunnlag av data fra Nestor/Oxford Research.

4,2 %

34,4 %

13,2 %

1,3 %

35,5 %

9,5 %

0,0 %

5,0 %

10,0 %

15,0 %

20,0 %

25,0 %

30,0 %

35,0 %

40,0 %

Saksbehandling avsluttet i 2012.

andel omgjøringer førstegangsbehandling

andel omgjøringer ved 3 mnd behandling

54

12 vedtak ble opphevet grunnet manglende hjemmel i lovverket for tvangsinngrepet.

5.3.1 Manglende begrunnelse/generelle vedtak

39 av 110 vedtak som oppheves av fylkesmannen skyldes en manglende begrunnelse for vedtaket eller at vedtakets innhold er lite konkret. Helsedirektora-tet har utarbeidet en standard vedtaksmal som hel-sepersonell er oppfordret til å benytte når vedtaket treffes. Vedtaksmalen tar utgangspunkt i pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4 A og vilkårene som må være oppfylt for at tvungen somatisk helsehjelp kan ytes mot pasientens vilje.

Når fylkesmannen opphever vedtakene med henvis-ning til en manglende begrunnelse skyldes dette typisk at helsepersonellet kun kort har beskrevet sykdomssituasjonen og hvorfor vilkårene foreligger. Det finnes store variasjoner i mangelen på begrun-nelse, fra kun stikkordsmessige kommentarer til hvert vilkår, til tekstfyldige vedtak uten materiell substans.

Fylkesmannen gir i mange tilfeller den ansvarlige for helsehjelpen/vedtaksfatter en frist til å rette feilene i vedtaket, og opphever dersom nytt ved-tak/begrunnelse ikke er mottatt innen fastsatt frist. I andre tilfeller oppheves vedtaket umiddelbart med henvisning til hvilke punkter som må utdypes for at vedtaket skal være gyldig.

5.3.2 Feil vedtaksansvarlig/personell kompetanse

16 vedtak ble opphevet med henvisning til at det er feil helsepersonell som har truffet vedtaket. Innenfor de saker som knytter seg til tannbehandling i narko-se oppheves ofte vedtak fordi det er en lokal tannle-ge/tannklinikk som har truffet et vedtak om tvungen behandling, når det er behandlende tannlege (som leier plass i spesialisthelsetjenesten/sykehus) som skal utføre inngrepet og fatte vedtak.

Det finnes imidlertid andre kategorier hvor dette er en hyppig årsak til opphevelse. Eksempler kan være vedtak om blodprøver eller medisinske inngrep som er truffet av sykepleiere og ikke leger. Årsaken til opphevelse er dermed at den ansvarlige for vedtaket mangler tilstrekkelig medisinsk kompetanse til å treffe vedtaket i utgangspunktet.

Eksempler på det motsatte forekommer også. Fyl-kesmannen har opphevet vedtak om for eksempel

bruk av bevegelseshindrende tiltak truffet av tilsyns-lege/sykehjemslege med henvisning til at vedtaket må treffes av helsepersonell med inngående kunn-skap til pasienten og vedkommendes sykdomssitua-sjon, for eksempel sykepleier med ansvar for daglig pleie og omsorg.

Felles for de vedtak som oppheves innen denne kategorien er at de materielle vilkårene for tvungen helsehjelp foreligger. Vedtak må imidlertid oppheves da den ansvarlige for helsehjelpen formelt mangler personell kompetanse til å treffe vedtaket. I praksis ordnes dette raskt ved at riktig helsepersonell treffer nytt vedtak innen rimelig tid.

5.3.3 Pasienten motsetter seg ikke helsehjelpen

13 vedtak ble opphevet fordi pasienten ikke hadde uttrykt motstand mot helsehjelpen. Det følger av lovens § 4A-2 at “kapitlet kommer til anvendelse når helsepersonell yter helsehjelp til pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse, jf. kapittel 4, og som motsetter seg helsehjelpen”.

Motstand fra pasienten er med andre ord en uttryk-kelig forutsetning for at loven kommer til anvendel-se, og praksis synes derfor å bero på en misforståel-se hos helsepersonellet som treffer vedtak.

Når pasienten ikke uttrykker motstand opphever fylkesmannen vedtaket og informerer helsepersonel-let om at vedtak ikke er nødvendig.

5.3.4 Tvungen helsehjelp er ikke lenger nødvendig

20 vedtak ble opphevet med henvisning til at vedta-ket/tvungen helsehjelp ikke lenger er nødvendig. Av disse ble 5 vedtak opphevet fordi pasienten hadde avgått med døden og 5 saker opphevet fordi pasien-ten var overført til en annen institu-sjon/spesialisthelsetjenesten m.m. Øvrige saker oppheves enten fordi pasienten ikke lenger motset-ter seg tvang eller fordi pasientens helsesituasjon gjør at tvungen helsehjelp ikke lenger er nødvendig,.

At vedtaket bortfaller er en naturlig konsekvens av at slike omstendigheter inntrer, men påvirker altså statistikken for fylkesmannens oppheving av saker.

© Oxford Research AS 55

5.3.5 Vedtak uten hjemmel i lov

12 vedtak ble opphevet grunnet manglende hjem-mel i lovverket for tvangsinngrepet. Eksempler fra praksis er vedtak om tvangsbarbering, skjerming av pasienten på eget rom fordi pasienten er utagerende mot andre pasienter, tvangsmedisinering mot psy-kiske lidelser med psykofarmaka, bruk av beroligen-de midler for å avverge skader på andre beboere og inndragelse av økonomiske midler for å hindre inn-tak av mat/enkelte typer mat.

Uhjemlet tvang er i motsetning til ovennevnte kate-gorier en alvorlig krenkelse av pasientens rettssik-kerhet, men utgjør altså en beskjeden andel av den totale saksmengden.

5.4 Vedtak som oppheves/endres ved 3- månederskontroll

Det er 22 vedtak i utvalget på 144 saker som opphe-ves/endres av fylkesmannen ved 3-månederskontrollen, jf. lovens § 4A-8 annet ledd. Av disse blir 6 vedtak opphevet som følge av at tvang ikke lenger er nødvendig eller at pasienten ikke har motsatt seg helsehjelpen. 5 vedtak oppheves fordi pasienten er død, og fylkesmannen får da beskjed om dette ved sin etterfølgende kontroll av vedtaket.

1/22 vedtak blir endret av fylkesmannen fordi pasi-enten underveis i behandlingen har byttet til et an-net reseptbelagt legemiddel. I øvrige saker har fyl-kesmannen ved sin innledende kontroll av vedtaket funnet dette mangelfullt, men valgt å be helseper-sonellet om en ytterligere begrunnelse innen en fastsatt frist. Når helsepersonellet da enten ikke gir en tilstrekkelig begrunnelse eller ikke overholder fristen blir enkelte saker formelt sett opphevet ved den etterfølgende kontrollen fordi tidsforløpet tilsier dette.

5.5 Vedtak som er påklaget

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4 A-7 at vedtak om helsehjelp kan påklages til Fylkes-mannen av pasienten eller pasientens nærmeste pårørende. Tilstanden til mange pasienter tilsier at de ikke er i stand til å fremme eller forstå rekkevidde av en forvaltningsklage.

I utvalget var det 12 saker hvor vedtaket ble påklaget til fylkesmannen av pasienten eller pårørende. I 9

saker fant fylkesmannen at vilkårene for tvungen helsehjelp var oppfylt og vedtaket ble stadfestet, og i én sak ble klagen trukket. To saker ble etter klage opphevet av fylkesmannen. I den ene saken hadde pasienten innvendinger til vedtakets begrunnelse, men pasienten motsatte seg ikke helsehjelp og ved-taket ble derfor opphevet. I den andre saken hadde helsepersonell på et sykehjem gitt beroligende mid-ler til en pasient for å forebygge skader på andre beboere. Etter klage fra pårørende ble vedtaket opphevet fordi det ikke hadde hjemmel i lov.

De som klager er ofte pasienter med enten rusabsti-nenser og/eller psykiske lidelser. Dette er pasienter som tidligere har vært innlagt på tvungent psykisk helsevern og som derfor kjenner sine klagerettighe-ter. I 10 saker hadde pasienten påklaget vedtaket selv, i to saker var vedtaket påklaget av pasientens pårørende.

5.6 Rettspraksis

5.6.1 Hva er funnene fra rettspraksis?

Det foreligger pr. november 2013 kun fire saker etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A som har blitt brakt inn for domstolene for rettslig prø-ving. I det følgende vil det gis en kort redegjørelse for sakene og deres utfall i rettsapparatet.

Borgarting lagmannsretts dom av 11. april 2011

Borgarting lagmannsretts dom av 11. april 2011 (RG 2011 s. 436) gjaldt en pasient som var underlagt tvungent psykisk helsevern og som motsatte seg helsehjelp i form av tannbehandling. Klageorganets vedtak ble bragt inn for domstolen, jf. pasientrettig-hetsloven kapittel 4 A.

I likhet med tingretten fant lagmannsretten at pasi-enten manglet samtykkekompetanse, og at en unn-latelse av å gi helsehjelp ville kunne føre til en “ve-sentlig helseskade”. Videre var helsehjelpen “nød-vendig”, og tiltakene stod i forhold til behovet. Etter en konkret helhetsvurdering fant lagmannsretten at helsehjelp fremstod som den klart beste løsningen for pasienten, og anken ble derfor forkastet.

Saken var ikke av en prinsipiell rettslig karakter og videre anke til Høyesterett ble nektet fremmet.

56

Gulating lagmannsretts dom av 26. august 2010

Gulating lagmannsretts dom av 26. august 2010 omhandlet en pasient med alvorlig KOLS og paranoid schizofreni, som motsatte seg helsehjelp på et syke-hjem. Lagmannsretten fant at helsehjelpen var “nødvendig” og at den ikke forsvarlig kunne utføres i pasientens hjem. Tvungen helsehjelp var derfor den klart beste løsning for pasienten, og fremstod som adekvat og betryggende sett i forhold til pasientens alvorlige helsesituasjon og manglende innsikt i den-ne.

Saken var ikke av en prinsipiell rettslig karakter og videre anke til Høyesterett ble nektet fremmet.

Stavanger tingretts dom av 11. oktober 2011

Stavanger tingretts dom av 11. oktober 2011 gjaldt spørsmålet om gyldigheten av et vedtak om tilbake-holdelse i helseinstitusjon overfor en mann med diagnostisert demens og epilepsi. Retten fant at mannen manglet samtykkekompetanse og at unnla-telse av å gi tvungen helsehjelp kunne medføre “ve-sentlig helseskade”. Videre fant retten at pasientens hjelpebehov var så omfattende og sammensatt at opphold på institusjon ble ansett “nødvendig” og forholdsmessig. Etter en helhetsvurdering kom ret-ten til at det ville være den klart beste løsningen for pasienten og holdes tilbake med tvang på institusjo-nen.

Denne saken var heller ikke av en prinsipiell rettslig karakter, og ble ikke anket videre til lagmannsretten.

Sør-Trøndelag tingretts dom av 19. desember 2012

Sør-Trøndelag tingretts dom av 19. desember 2012 knyttet seg til spørsmålet om gyldigheten av et ved-tak om tvungen innleggelse i helseinstitusjon for en eldre kvinne med blant annet diagnostisert demens og diabetes. I mars 2011 oppstod det en situasjon i hjemmet under en hjemmesykepleiers utførelse av omsorgsarbeid for kvinnen, som medførte at hoved-verneombudet i kommunen stanset arbeid i hjem-met og nedla forbud mot videre arbeid der. Kommu-nen traff senere vedtak om innleggelse på sykehjem med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A.

Retten foretok en grundig drøftelse av hvorvidt kvinnen manglet samtykkekompetanse. Domstolen fant at pasienten antakeligvis har samtykkekompe-

tanse i andre og mindre spørsmål, men fant det likevel utvilsomt at hun mangler samtykkekompe-tanse til å vurdere spørsmålet om institusjonsplasse-ring.

Øvrige vilkår for tvang var etter rettens syn oppfylt, og fant etter en helhetsvurdering at opphold i syke-hjem var den klart beste løsningen for pasienten.

Dommen gir en inngående drøftelse av spørsmålet om samtykkekompetanse, men er basert på konkre-te faktiske omstendigheter med relevans for kun denne saken. Saken var ikke av en prinsipiell rettslig karakter, og ble ikke anket videre til lagmannsretten.

5.6.2 Oppsummering

Samtlige saker har blitt avgjort på et konkret faktum relevant kun for den enkelte sak. Ingen av sakene har vært forelagt Høyesterett og har ikke vært av prinsipiell rettslig karakter. Deres rettskildemessig betydning må etter dette anses for å være beskje-den.

5.7 Konklusjoner

Statistikken fra NESTOR viser at andel tvangsvedtak som tas til etterretning hos fylkesmannen er økende. Hele 77 prosent av vedtakene som ble mottatt i 2012 ble tatt til etterretning, tilsvarende tall for 2009 var 34 prosent. Dette indikerer at kvaliteten på ved-tak som treffes ute i helsetjenestene har økt. Ande-len tvangsvedtak som oppheves av fylkesmannen er noe høyere i 2012 enn i 2009, mens andelen tvangs-vedtak som endres er noe lavere.

Kartleggingen viser videre at hovedvekten av vedtak som ble opphevet eller endret av fylkesmannen ble opphevet ved førstegangsbehandling (dvs. ved inn-komst).

Hva forteller vedtaksanalysen om kvaliteten på vedta-kene?

Vedtaksanalysen indikerer at i mange saker som oppheves/endres av fylkesmannen er de materielle vilkårene for tvang oppfylt. En stor andel saker knyt-ter seg til formelle feil i vedtaket, som at vedtaket er truffet feil vedtaksansvarlig eller at man ved et alvor-lig tiltak har glemt å innhente vurdering fra annet kvalifisert helsepersonell.

© Oxford Research AS 57

Kvaliteten på mange vedtak er for dårlig ved at de ikke gir en tilstrekkelig konkret og utfyllende be-grunnelse for tvangen. Samtidig er det vanskelig å vite hvorvidt de materielle vilkårene for tvang er oppfylt i sakene hvor fylkesmannen opphever vedta-ket med henvisning til en manglende begrunnelse. Her er det nettopp fraværet av en begrunnelse som gjør det umulig for fylkesmannen å vite om vedtaket oppfyller vilkårene i loven. Det foreligger ikke opp-lysninger i sakene som kan fortelle hvorvidt tvangen opphørte etter at fylkesmannens opphevet vedtaket, eller om helsepersonellet traff nytt vedtak med en tilstrekkelig begrunnelse som deretter ble tatt til etterretning av fylkesmannen.

Andelen vedtak som oppheves grunnet manglende begrunnelse kan indikere at det fremdeles er et behov for opplæring i det å treffe tilfredsstillende vedtak blant helsepersonell. Vedtaksanalysen gir imidlertid liten veiledning når det gjelder hvilke deler av regelverket som er problematisk å anvende, even-tuelt om det er avgrensningsproblemer mot andre regelverk.

Foreligger det alvorlige rettsikkerhetsutfordringer i helsetjenestene?

Som tidligere nevnt er andelen opphevede saker grunnet manglende lovhjemmel liten sammenliknet med øvrige kategorier. Dette indikerer at helseper-sonellet besitter grunnleggende kompetanse i spørsmålet om når tvang kan besluttes i ulike situa-sjoner og hva helsehjelpen kan innebære.

Uhjemlet tvang er imidlertid alvorlig i et rettssikker-hetsperspektiv og selv en liten forekomst av dette indikerer at det bør gis bedre opplæring i hvilke situasjoner det kan besluttes tvang. Det fremkom-mer tydelig av regelverket og tilhørende rundskriv at tvang ikke kan besluttes i slike situasjoner. Dersom helsepersonellet hadde bedre kunnskap om regel-verket og tilhørende rundskriv ville man sannsynlig-vis unngått at slike vedtak ble fattet.

Regelverksendringer

Et interessant funn i vedtaksanalysen er at fylkes-mennene i all hovedsak foretar en innledende kon-troll av sakene som er like grundig som kravene for etterfølgende kontroll, jf. lovens § 4A-8. At vedtak oppheves som følge av 3-månederskontrollen synes primært å skyldes at saksbehandlingstiden fra innle-dende kontroll i enkelte tilfeller overskrider 3 måne-der og at vedtaket derfor oppheves senere.

Det følger av lovens § 4A-8 at Fylkesmannen “kan” av eget tiltak overprøve vedtak som er truffet etter § 4A-5. Dersom et vedtak om helsehjelp etter dette kapitlet ikke er påklaget og helsehjelpen vedvarer, “skal” Fylkesmannen, når det har gått tre måneder fra vedtaket ble truffet, av eget tiltak vurdere om det fortsatt er behov for helsehjelpen, jf. § 4A-8 annet ledd.

Selv om fylkesmennene gjennom retningslinjer46

er pålagt å foreta en innledende kontroll av vedtaket, bør lovens ordlyd gjenspeile ordningen slik den prak-tiseres. Tvungen helsehjelp for kortere perioder enn 3 måneder kan være svært inngripende, og umiddel-bar innledende kontroll fra fylkesmannen er viktig for å forebygge ulovlige tvangsvedtak. På denne bakgrunn bør plikten til innledende kontroll også gjenspeiles i lovens ordlyd, og man bør derfor vurde-re å endre ordlyden til “skal” i § 4A-8.

Videre indikerer vedtaksanalysen at tidsrommet på 3 måneder fra vedtaket ble truffet til fylkesmannen skal foreta en ny kontroll er noe kort. Få saker opp-heves ved 3-månederskontrollen og det er sjelden at sakens faktiske omstendigheter har endret seg i noen grad etter så kort tid. På denne bakgrunn bør man vurdere å endre loven slik at den etterfølgende kontrollen blir foretatt på et senere tidspunkt, for eksempel etter 6 måneder.

46 Retningslinjer for Fylkesmannens behandling av vedtak og klagesaker etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A (Statens helsetilsyn – Intern-serien 9/2012)

58

Kapittel 6. Utfordringer med praktiseringen av kapittel 4 A

6.1 Innledning

I dette kapitelet er formålet å beskrive utfordringer med praktiseringen av kapittel 4 A.

I oppdragsbeskrivelsen ble det særlig bedt om å beskrive utfordringer når det gjelder uklarheter eller vanskelig praktiserbare deler av regelverket (særlig vilkår og avgrensninger mot annet regelverk)

Vi har i evalueringen derfor fokusert på å identifisere utfordringer med regelverksanvendelsen.

Gjennom evalueringsarbeidet, ble det etter hvert tydelig at det også er betydelige utfordringer knyttet til kompetanse, implementering og forankring. Vi har derfor også fremstilt noen vesentlige funn når det gjelder organisatoriske og forvaltningsmessige for-hold, som ikke gjelder regelverket direkte, men i større grad dreier seg om forhold som er forutset-ninger (barrierer og suksessfaktorer) for en effektiv og riktig bruk av regelverket.

Kapitelet er i det følgende strukturert i fem deler:

Utfordringer med praktiseringen av regel-verket

Funn fra intervjuer i helsetjenestene

Forutsetninger for bruk og etterlevelse – barrierer og suksessfaktorer

Utilsiktede konsekvenser

Konklusjoner

6.2 Utfordringer med praktiseringen av regelverket

En gjennomgang av foreliggende kunnskap og analy-ser av vedtak samt omgjøringssaker, indikerer at det er flere utfordringer når det gjelder praktiseringen av kapittel 4 A.

Statens helsetilsyn har foretatt en gjennomgang47

av saker fra Fylkesmannens saksbehandling etter kapit-tel 4 A. Inntrykket er at flere har mangelfull kunn-skap om kapittel 4 A og andre relevante bestemmel-

47 Oppsummeringsrapport – Helsetilsynet i fylkenes saksbehandling Randi Sigurd-sens rapport fra 2011 ved mottak av kopi av vedtak hjemlet i pasient- og brukerret-tighetsloven kap. 4 A -2009-2010. Internserien 3/2011. Statens helsetilsyn

ser. Rapporten viser at mange vedtak har ufullsten-dige begrunnelser eller mangler andre opplysninger.

De landsomfattende tilsynene som er gjennomført i 2011 og 2012 viser klare utfordringer med praktise-ringen av kapittel 4 A i sykehjemmene. Tilsynet av-dekket utstrakt bruk av tvang i strid med regelverket og viste at lovbestemmelsene ikke er godt nok kjent og innarbeidet i praksis.

Tilsynet viste videre at ansatte var usikre på reglene:

Om tvungen helsehjelp,

hva begrepet tvang innebærer,

hvordan motstand identifiseres og håndteres,

hvordan og når pasientens evne til å gi samtyk-ke skal vurderes, og hvem som er ansvarlig for å gjennomføre slike vurderinger.

I 2013 ble det i Tidsskrift for legeforeningen publisert en studie om «Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning». Studien viser flere utfordringer med praktiseringen av kapittel 4 A i de undersøkte syke-hjemmene, blant annet forståelse og praktisering av vilkår/juridiske begreper i kapittel 4 A.

Oxford Research har i forbindelse med evalueringen gjennomført en del intervjuer for å samle inn erfa-ringer og synspunkter på utfordringer med kapittel 4 A.

Hovedinntrykket fra intervjuene med fylkesmennene og helsetjenestene indikerer at det er utfordringer med forståelsen og anvendelsen av en del av de juridiske begrepene.

Samtidig er det viktig å understreke at fylkesmenne-ne poengterer variasjonen i kvalitet og utfordringer – noen vedtak er gode og andre er mindre gode. De identifiserte utfordringene gjelder altså ikke generelt og er også i betydelig grad opplevde utfordringer og/eller vurderinger fra fylkesmennene av hva helse-tjenestene har problemer med.

Oxford Research har også gjennomgått et utvalg av omgjøringssaker (se kapittel 5). Vedtaksanalysen indikerer at i mange saker som oppheves/endres av fylkesmannen er de materielle vilkårene for tvang oppfylt. Noen funn fra vedtaksanalysen er relevante

© Oxford Research AS 59

når det gjelder vurderinger av uklarheter ved regel-verket.

For det første viser vedtaksanalysen at andelen opp-hevede saker grunnet manglende lovhjemmel er liten sammenliknet med øvrige kategorier. Uhjemlet tvang er imidlertid på den annen side alvorlig i et rettssikkerhetsperspektiv og selv en liten forekomst av dette indikerer at det bør gis bedre opplæring i hvilke situasjoner det kan besluttes tvang.

For det andre ser vi at det er 13 saker som er opphe-vet fordi pasienten ikke hadde uttrykt motstand mot helsehjelpen. Dette kan indikere at mostandsvilkåret kan være utfordrende å vurdere og praktisere.

6.2.1 Utfordrende juridiske begreper

Vi finner at flere av vilkårene oppleves som utford-rende å praktisere og/eller uklare.

Motstand

Vi finner at en del i kommunehelsetjenesten opple-ver at vurderingen av motstandsvilkåret i praksis kan være utfordrende.

Vi ser blant annet at det kan oppstår en del grense-tilfeller i kommunehelsetjenesten. Det synes både å være utfordrende og ha helt klart for seg hva mot-standsvilkåret innebærer og hvor mye og hvilken form for adferd som kan tolkes som motstand.

Vi ser også i analysen av omgjøringsvedtakene at noen vedtak blir opphevet fordi pasienten ikke har utrykt motstand mot helsehjelpen. Dette indikerer at motstandsvilkåret kan være utfordrede å praktisere for enkelte.

Samtykkekompetanse

Vi finner i intervjuer med kommunehelsetjenesten og med fylkesmennene indikasjoner på at helseper-sonell misforstår begrepet samtykkekompetanse og tilhørende vurdering av hvorvidt slik kompetanse foreligger.

En del av fylkesmennene peker imidlertid på at ved-takene de senere årene særlig har blitt bedre når det gjelder samtykkevurderingen og begrunnelse.

Også informantene i tannhelsetjenesten rapporterer om at samtykkekompetanse er et utfordrende be-grep å anvende.

Flere informanter forteller imidlertid at de juridiske begrepene er helt forståelige når man får brukt de og skrevet noen vedtak.

Vi kan ikke vite omfanget av utfordringen med å vurdere samtykkekompetanse. Tilbakemeldingene indikerer imidlertid at det trolig er mer enn et helt marginalt problem. Tilsyn har også avdekket pasien-ter med samtykkekompetanse underlagt tvangstiltak på både sykehus, sykehjem og omsorgsboliger.

Vesentlig helseskade og helhetsvurderingen

En utfordring synes å være og vurdere alvorlighets-graden og hva som skal inngå i vesentlig helseskade.

Det er eksempelvis nevnt vurdering av hvor alvorlig en mulig skadefølge av farlig adferd skal være, for å kunne anvende kapittel 4 A.

Tillitsskapende tiltak

Vi finner at det for enkelte er utfordrende å beskrive og begrunne hvilke tillitsskapende tiltak som er blitt gjort.

Informantene peker på at det ikke er selve regelver-ket som her er utfordrende å forstå. De skjønner hva tillitsskapende tiltak er. Imidlertid oppleves det som utfordrende å dokumentere og beskrive godt nok og utfyllende hvilke tiltak som er blitt gjort i forkant. Her forteller flere at de ikke er så flinke. De pleier å fokusere på å gjøre de rette tingene, ikke dokumen-tere så utfyllende. De forteller at det vesentlige blir nedtegnet i journal, men likevel kan det være en del relevante aktiviteter som helsepersonellet ikke do-kumenterer.

6.2.2 Avgrensninger mot annet regelverk og andre utfordringer

For særlig kommunehelsetjenesten fremstår det noen avgrensningsproblemer eller problematiske situasjoner når regelverket i kapittel 4 A skal prakti-seres:

60

Hensynet til andre

Det oppleves som utfordrende at hensynet til andre ikke er et lovlig hensyn. Helsepersonell møter en del situasjoner der pasienter uten samtykkekompetanse utgjør fare/risiko for andre beboere og pasienter samt ansatte.

Forholdet til psykisk helsevernlovgivningen og bruk

av somatisk behandling/tiltak.

Kapittel 4 A gir ikke adgang til tvungen undersøkelse og behandling av psykiske lidelser. I noen tilfeller kan likevel somatisk behandling med hjemmel i kapittel 4 A være aktuelt overfor pasienter med psykiske lidel-ser.

Fylkesmennene opplyser at spørsmålet for såvidt er avklart rettslig, men at det er utfordrende for helse-tjenesten å praktisere grenseoppgangen og at det er betydelig risiko for ulik praktisering.

Helseinstitusjon og tilbakeholdelse

Hovedregelen er at kapittel 4 A gjelder uansett hvor helsehjelpen blir gitt, med unntak av innleggelse og tilbakeholdelse av pasienter. Slik tvang kan bare anvendes i helseinstitusjon, jf. § 4A-4 andre ledd.

Det er i praksis en utfordring at tilbakeholdelse er begrenset til helseinstitusjon, når flere og flere aktu-elle pasienter blir plassert og boende utenfor det som regnes som institusjon.

I intervjuer er det påpekt at det synes som noen forsøker å omdefinere omsorgsboliger og leiligheter til å bli en del av institusjonen. Andre mulige følger er at nødvendig helsehjelp for å unngå vesentlig helseskade ikke blir gitt, eller at eventuelt helseper-sonellet strekker regelverket.

Hvem skal fatte vedtak når narkosebehandling i tann-helsetjenesten?

For tannhelsetjenesten finner vi at den primære utfordringen synes å være spørsmålet om hvem som skal fatte vedtak der det gis henvisning fra (behand-lende) tannlege til narkosetannlege.

Flere tannleger har oppfattet dette som noe uklart (og/eller uhensiktsmessig). Det er nå presisert at det er den som yter helsehjelpen som skal skrive vedtak.

Dette oppleves likevel som utfordrende siden det er henvisende tannlege som ofte kjenner pasientens helsetilstand best.

Komplekst og fragmentarisk regelverk?

Flere informanter både hos Fylkesmannen, i kom-munehelsetjenesten og i tannhelsetjenesten har poengtert at regelverket om tvang i helselovgivning-en, kan fremstå som komplekst og fragmentarisk

Det pekes på at tvangsreglene er spredt i ulikt lov-verk og at avgrensningene i noen tilfeller kan være utfordrende. Særlig gjelder dette når det vanligvis vil være ikke-jurister som skal forholde seg til disse.

Ett eksempel til illustrasjon fra tannhelsetjenesten48

:

«Pasient- og brukerrettighetsloven er diagnosen-øytral og gjelder ved ytelse av helsetjenester under tvang til personer som mangler samtykkekompetan-se. Helse - og omsorgstjenesteloven regulerer bruk av makt og tvang under ytelse av sosiale tjenester samt ved pleie- og omsorgstjenester etter kommu-nehelsetjenesteloven, - men bare for personer med psykisk utviklingshemming. Helse - og omsorgstje-nesteloven går foran Pasient- og brukerrettighetslo-ven når det er snakk om ytelse av kommunale pleie- og omsorgstjenester overfor psykisk utviklingshem-mede. For helsetjenester av somatisk karakter gjel-der Pasient- og brukerrettighetsloven for begge pasi-entgruppene (såfremt de mangler samtykkekompe-tanse og lovens øvrige vilkår er opp-fylt). Helsehjelp for psykiske lidelser er regulert i Lov om psykisk hel-severn.

Hvilken hjemmel som skal brukes ved ytelse av pleie- og omsorgstjenester overfor psykisk utviklingshem-mede utenfor nødssituasjoner, for eksempel ved tannpuss, må vurderes, selv om lovhjemlene ikke er veldig for-skjellige. Bruk av tvang under ytelse av slike tjenester reguleres av Helse - og omsorgstjenes-teloven kapittel 9. Av kommunehelsetjenesteloven § 6-10 følger det at kapittel 9 i gjelder tilsvarende ved ytelse av pleie- og omsorgstjenester, og det er derfor ikke et problematisk brudd ettersom kapittel 9 sitt virkeområde blir strukket et stykke inn på det helse-rettslige området.

Der den utviklingshemmede mottar pleie- og omsorg som ledd i somatisk medisinsk behandling, er det likevel Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A

48 Innspill fra Tannlegeforeningen på forespørsel fra Oxford Research. Desember 2013.

© Oxford Research AS 61

som gjelder ved bruk av tvang. Utenfor tvangstilfel-lene er det Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6, eventuelt § 4-7 som kommer til anvendelse så lenge det gjelder ytelse av helsetjenester, også kommunale helsetjenester.

Dersom tiltakene er å regne som sosiale tjenester, samtidig som det er utenfor området til kapittel 4 A i Helse - og omsorgstjenesteloven er det den ulovfes-tede regelen om ubedt hjelp som gjelder. Reglene går mye om hverandre, og man må i visse tilfelle trekke inn regler fra ulike steder.»

6.3 Funn fra intervjuer i helsetjenestene

6.3.1 Kommunehelsetjenesten

I intervjuene med sykepleiere i kommunehelsetje-nesten var det noen ganger utfordrende å få til en presis diskusjon av praksis og utfordringer konkret knyttet til kapittel 4 A. Noen av informantene syntes å ha betydelige utfordringer med å skille kapittel 4 A situasjoner og reglene i kapittel 4 A fra den større diskusjonen om tvangsbruk generelt overfor pasien-ter.

Samtidig var noen diskusjonene og eksemplene klart konkret knyttet til pasienter uten samtykkekompe-tanse og spørsmålet om tvangsbruk etter kapittel 4 A. Vi vil imidlertid gjøre oppmerksom på at noen av beskrivelsene kan reflektere oppfatninger og syns-punkter på praksis og utfordringer med tvangsbruk mer generelt.

Når er vedtak etter kapittel 4 A aktuelt?

Vedtak er særlig aktuelt ovenfor demente pasienter i aldershjem. Typiske eksempler hvor lovverket er aktuelt er når helsepersonell må hindre pasienten i å skade seg selv (Med tanke på fall fra stol, seng o.l.), der pasient står i fare for å rømme fra institusjonen, eller der pasient ikke ønsker å ta medisin.

Flere nevner også særlig utfordrende situasjoner knyttet til alarmbruk, låsing av dører og der pasien-ten motsetter seg stell.

Som i tannhelsetjenesten er det også i kommunehel-setjenesten en kjent problematikk at pårørende presser på for å få holdt pasienten igjen, som for eksempel ved å låse dører eller gi medisin mot pasi-

entens vilje, selv om pasientens helsetilstand ikke nødvendigvis kvalifiserer for et tvangsvedtak. Her henvises det ofte til pasientens verdighet, og skam knyttet til å se pasienten «løpe rundt i bygda».

Kjennskap til regelverket

Hovedvekten av informantene vi har vært i kontakt med er til en viss grad kjent med regelverket i kapit-tel 4 A. Det er imidlertid store sprik mellom dem som kjenner lovverket godt, og de som «vet om at det finnes». En informant forklarer: «Man må på en måte bruke litt sunn fornuft. (…) Vi kjenner jo til loven litte gran, men vi jobber jo ikke med den slags vi så det er ikke noe jeg går rundt og kan».

En annen informant sier: «Da jeg ringte inn med et spørsmål (ref. til fylkesmannen) fikk jeg tilsendt en 20 siders blekke fra saksbehandler til svar. Jeg har jo ikke tid til å lese den slags i arbeidstiden».

Gjengs over oppfattes regelverket som noe irrele-vant og som vanskelig å forstå. Hovedfunnet gjen-nom intervjuene er at regelverket i kapittel 4 A blir vurdert å være noe teoretisk og krevende i språk-drakt dersom helsearbeideren har liten kjennskap til det. Informanter som utpeker seg med særlig god kjennskap til regelverket, synes imidlertid ikke at formuleringene er vanskelige å forstå.

På tvers av kjennskapen ser det ut til å være en ryggmargsrefleks hos helsearbeiderne og alltid for-søke tillitsskapende tiltak før man ser seg nødt til å anvende tvang. Dette er gjerne en stilltiende og godt innarbeidet norm, som selv helsearbeidere med svært lav kjennskap til 4 A vegrer seg for å bryte.

Det er også store variasjoner i det informantene oppgir å ha fått av opplæring. Likevel fremhever mange at det finnes veiledere og e-læringsprogrammer tilgjengelig som de kan benytte seg av dersom det skulle være behov. Mange oppgir at de ofte spør en mer erfaren kollega. Dette siste muliggjør en hverdagslig erfaringsutveksling fra de mer erfarne til de som ikke har lignede kunnskap. Samtidig åpner det opp muligheten for at feiloppfat-ninger rundt regelverket på spres til yngre genera-sjoner av helsepersonell.

Noen av informantene oppgir også at prosessen rundt å skrive tvangsvedtak er for omfattende og byråkratisk, og stjeler for mye tid fra deres egentlige oppgaver.

Flere påpeker at skjemaet er utfordrende. En infor-mant forklarer: «Mange av punktene sier jo det

62

samme (…) Og hvis jeg svarer på det om unnlatelse om helsehjelp er det innforstått at dette kan føre til helseskade. Det kjennes veldig rigid, og man må gjenta seg selv flere ganger. Jeg tør ikke å bare hen-vise til punktet over, for da er jeg redd at de avviser skjemaet mitt» (Informant, sykepleier).

Hvem skal fatte vedtak?

Dette er utfordrende for mange institusjoner. Etter-som kunnskapen rundt håndhevingen av kapittel 4 A enkelte steder er lav, er det enda vanskeligere for helsepersonell å identifisere hvem som skal stå som ansvarlig i vedtaksskrivingen. I de institusjonene som ble undersøkt ble vedtaket fattet av lege. I noen tilfeller skjedde vedtaket i samråd med sykepleier og annet helsepersonell. En av informantene som var sykepleier forklarte at «det er jo ikke vi som fatter vedtak, vi har jo ikke noe med det å gjøre».

Tillitsskapende tiltak

Inntrykket fra intervjuene er at helsepersonell ofte sitter på en betydelig kompetanse når det kommer til tillitsskapende tiltak. Personellet klarer i stor grad og i mange av tilfellene å «blidgjøre» pasienten ved å tilpasse seg dennes ønsker og behov, slik at tvangs-bruk ikke blir nødvendig.

6.3.2 Case 1: Kommunehelsetjenesten

I dette avsnittet vil vi gå i dybden på en enkelt case (kommune 1) og forsøke å identifisere flere trekk ved akkurat den enkelte kommune.

Kommune 1 ble på forhånd valgt ut fordi kommunen ikke har fattet tvangsvedtak etter kapittel 4 A. Det er derfor interessant å se nærmere på praksisen rundt og kjennskapet til lovverket akkurat her.

Administrativ praksis

Ved sykehjemmene vi var i kontakt med er lege ak-tivt involvert når det gjelder anvendelse av kapittel 4 A. I enkelte tilfeller bistår enhetsleder eller annet helsepersonell med informasjon slik at legen skal kunne vurdere helsetilstand, samtykkekompetanse med mer.

Ingen av institusjonene oppgir å ha skrevet noe ved-tak. Den ene institusjonen oppgir at de har startet på to vedtak, men at behovet for bruk av tvang i den ene tilfellet endret seg underveis i sykdomsforløpet og at vedtaket derfor aldri ble ferdigstilt og sendt inn. I det andre tilfellet døde pasienten før det ble aktuelt med vedtak.

Kjennskap til lovverket

Hovedinntrykket fra intervjuene er at helsepersonel-let har gode refleksjoner rundt bruken av tvang, og buken av tillitsskapende tiltak er høy.

Kjennskapen til selve tvangsregelverket i kapittel 4 A er imidlertid lav.

Det er også et inntrykk fra intervjuene at det ser ut til å ha vært lite opplæring i kommunen.

Helsepersonellet har selv liten kjennskap til å skrive vedtak, til hvem som er ansvarlig for dette og til at de kan gjøre det selv. Å fatte vedtak oppfattes som «noe legen driver med».

Bruk av lovverket

Flere av informantene fra kommunen hevder at de tillitsskapende tiltakene gjør at bruken av tvang reduseres betydelig. En informant sier: «I mange tilfeller slipper vi å skrive tvangsvedtak fordi man bare tilpasser seg etter hvordan brukeren ønsker det og da forsvinner ofte motstanden». Videre oppgir en informant at tiltakene som gjennomføres ofte er mer beskyttelsestiltak for pasienten selv enn det er tvang.

Det er også enkelte tilfeller hvor helsepersonell har brukt tvang i leiligheter tilknyttet institusjonen, men hvor leiligheten formelt ikke er hjemlet som institu-sjon. Det er derfor ikke skrevet vedtak på tvangsbru-ken, da den ikke har skjedd i institusjon. Inntrykket fra intervjuene er at helsepersonell ikke alltid sitter med et korrekt inntrykk av hvor lovverket kan benyt-tes (altså hvor det utøves helsehjelp).

En informant forklarer det: «Noen ganger har vi overtalt dem og «lagt dem inn litt» mot deres vilje. (…) Noen ganger føles det jo litt på kanten. Hadde det vært i sykehjem så hadde vi nok skrevet et tvangsvedtak der.»

© Oxford Research AS 63

Barrierer

Hovedinntrykket gjennom intervjuene er at tiden ikke strekker til for å kunne gjennomføre vedtaks-skriving utover de vanlige arbeidsoppgaver.

Ut over dette fremmes også usikkerhet knyttet til regelverket som en annen grunn til at vedtak ikke fattes. En informant forklarer: «Jeg har lenge tenkt at det burde vært skrevet tvangsvedtak, men det har ikke blitt gjort. Noen ganger kommer vi rett og slett ikke frem til en avgjørelse.(…) Vi bruker mye tid på å diskuterer situasjoner, men kommer ofte fram til at det ikke er grunnlag for et tvangsvedtak. Burde vi da ha sent inn skjemaet og fått situasjonen vurdert? Det har jeg ofte lurt på.»

Her bruker informanten et eksempel om en pasient som spytter ut medisinen sin, og hvor helsepersonel-let da ikke vet om spyttingen skjer fordi pasient motsetter seg å ta medisin eller fordi pasient ikke liker smaken. Informanten viser i sitatet ovenfor tydelig å ha reflektert rundt lovverket, og sier til og med at han/hun har lurt på konkrete spørsmål knyt-tet til det. Likevel ser ikke informanten ut til å ha funnet kanalene for å få svar på spørsmålene.

Også det å skulle vurdere om pasienten har samtyk-kekompetanse fremheves som utfordrende.

6.3.3 Case, kommune 2

I dette avsnittet vil vi gå i dybden på en enkelt case (kommune 2) og forsøke å identifisere flere trekk ved akkurat den enkelte kommune.

Sykehjemmet i kommune 2 som er undersøkt her ble på forhånd valgt ut fordi sykehjemmet har hatt for-holdsvis mange tvangsvedtak.

Administrativ praksis

Sykehjemmet som informantene arbeider ved har per i dag ett vedtak knyttet til kapittel 4 A. Dette er på en pasient med dårlig allmenntilstand, dement og som ikke kan stå, og som likevel stadig reiser seg fra stolen sin.

Dersom det skal fattes et vedtak tar de ansatte opp den konkrete saken med legen, som fatter vedtaket. Deretter har sykehjemmet for vane å føre dialog med pasientens pårørende for å få innspill til den videre prosessen.

Sykehjemmet har også en praksis hvor man på spe-sielt krevende pasienter går inn og skriver det som kalles en «tiltaksprofil». I denne profilen defineres det hvordan man skal håndtere vanskelige situasjo-ner med den enkelte pasienten, slik at samtlige av de ansatte er konsekvente og samordnet.

Bruk av lovverket

Helsepersonellet ved sykehjemmet oppgir at de har opplevd flere stygge fall med pasienten som de har vedtak på, og at de derfor ser seg nødt til å iverkset-te enkelte tiltak for å hindre at pasienten skader seg ytterligere. Dette er tiltak som sykehjemmet ikke har laget vedtak på. Eksempler er bruk av alarm på seng hvor alarmen utløses når pasienten forsøker å reise seg.

Sykehjemmet oppgir også tilfeller der de har laget egne avtaler med pårørende om behandling i forhold til en enkelt pasient. Eksempelvis beskriver den ene informanten at de har avtale om å låse inn en pasi-ent på enkelte tider av døgnet når personalet ikke selv har mulighet til å følge han/henne dit pasienten selv vil. Informanten forklarer: «Det er en inngripen i hennes liv, men det er nødvendig for pasientens helse (…) Det er ikke gjort et vedtak fordi det er snakk om at pårørende blir informert. Det er vanske-lig å vite hvor grensen går, det er veldig sånn… på en måte tråkker en jo over lovverket, men vi mener at vi er innenfor».

49

Et annet eksempel på situasjoner hvor lovverket potensielt kunne vært anvendt er et tilfelle hvor pasienten slår de ansatte og utagerer. Her forklarer informant at det alltid må være to pleiere tilstede i stellesituasjon hvor den ene holder hender og dis-traherer og den andre vasker. Informanten forklarer:

«Det er ofte sånn at vi føler at situasjonen er i et grenseland, hvor man går over til at det blir tvang overfor en slik pasient uten samtykkekompetanse. Men det er ofte nødvendig helsehjelp å skulle fore-bygge sår med mer. Burde det her vært et vedtak på det?»

Her viser informanten selv at han/hun oppfatter at situasjonen går over i tvang, men likevel er usikker på om den dermed burde gjøres vedtak på etter kapittel 4 A. Uten at vi her kjenner situasjonen like inngående som informanten selv kan vi her si at en bedre kjennskap til praktisering av regelverket ville

49 Tilfellet gjaldt konkret en pasient som trolig var i grenselandet når det gjaldt samtykkekompetanse, ifølge informantene.

64

vært en fordel for helsepersonellet for å vurdere slike situasjoner.

Barrierer

Det er et hovedinntrykk fra intervjuene at også manglende kunnskap om praktisering av regelverket gjør at helsepersonellet blir svært usikker på hvor-dan de skal håndtere enkelte situasjoner. For ek-sempel reagerer personellet ofte på at en situasjon kan gå over streken i forhold til vanlige normer, eller de oppfatter at situasjonen blir ubehagelig, men at man opplever en høy terskel for å skulle ta dette opp med lege eller andre for å få fattet et tvangsvedtak.

Enkelte av informantene gir uttrykk for at det burde ha fantes en kontinuerlig form for opplæring slik at personellet stadig ble minnet på nyansene ved tvang. En av informantene ønsket seg også en ek-semplifisering av kapittel 4 A gjennom hverdagslige og praktiske situasjoner som sykepleiere kan kjenne seg igjen i. Informanten som arbeidet som avdelings-leder var imidlertid ikke like opptatt av den samme problematikken og synes ikke at kapittel 4 A var videre komplisert, tvert imot, men at veilederne var særlig gode og var til stor hjelp i vedtaksskrivingen.

6.3.4 Tannhelsetjenesten

Det finnes få systematiske studier av praktiseringen av regelverket av kapittel 4 A i tannhelsetjenesten.

I forarbeidende ble det antatt at personell innenfor tannhelsetjenesten står overfor vanskelige situasjo-ner der pasienten nekter å ta imot hjelp som perso-nellet mener er nødvendig. Intervjuene tyder på at det er en god del tilfeller av situasjoner hvor kapittel 4 A er aktuelt. Det synes etter det vi har fått opplyst å være flest aktuelle vedtak når det gjelder narkose-behandling.

I forarbeidende ble det antatt at de fleste tilfeller ville oppstå ved forebyggende tannbehandling. I følge de intervjuer Oxford Research har gjennomført er det en utfordring at forebyggende tannbehandling i liten grad blir gjort eksempelvis for psykisk utvik-lingshemmede som bor i egne boliger, slik at for tannlegene er det oftest behandling av til dels alvor-lige og omfattende tannsykdommer.

Når er vedtak etter kapittel 4 A aktuelt i tannhelsetje-nesten?

Hovedsakelig gjelder det psykisk utviklingshemmete og demente. Typiske helsetilstander er akutte infek-sjoner, tiltakende og alvorlige kariesangrep og tann-kjøttsykdommer. Det er en del skjønnsmessige av-veininger – særlig i forhold til graden av alvorlighet.

En problemstilling er der hvor tannbehandlingen kanskje ikke er strengt nødvendig utfra hensynet til pasienten og vesentlig helseskade, men der pårø-rende presser på for behandling, eksempelvis gjelder det tannhelseproblemer av mer sosial og/eller kos-metisk art, slik som manglende tenner og lignende hos demente.

Hvem skal fatte vedtak?

Den viktigste utfordringen med praktiseringen av regelverket for tannhelsetjenesten som har blitt identifisert gjennom intervjuene, er spørsmålet om hvem som skal fatte vedtak der det gis henvisning fra (behandlende) tannlege til narkosetannlege.

Flere tannleger oppfatter dette som noe uklart (og/eller uhensiktsmessig). En av informantene for-teller at man i begynnelsen var usikker på hvem som skulle fatte vedtak i de situasjoner der henvisende tannlege har vurdert situasjonen slik at tvangsvedtak er nødvendig. Tidligere la informanten til grunn at det var henvisende tannlege som skulle skrive ved-tak. Imidlertid ble dette presisert fra Fylkesmannen at det er den som yter helsehjelpen som skal skrive vedtak. Dette har informanten og tannlegen i fylket lojalt innrettet seg etter siden.

Informantene oppfatter likevel spørsmålet om hvem som bør skrive vedtak i disse sakene som en rettspo-litisk problemstilling å vurdere nærmere: Hvem bør fatte og skrive vedtak i de tilfeller der pasienten henvises til narkosetannlege. På den ene siden er det ofte henvisende tannlege som kjenner pasienten og har prøvd tillitsskapende tiltak. Det burde derfor utfra nærhet og kjennskap til pasient være denne som fattet vedtak. Er det lovens intensjon at det er narkosetannlegen som skal fatte vedtak i slike situa-sjoner?

© Oxford Research AS 65

Forebyggende tannbehandling i egen bolig – for lite tvangsbruk?

Tannhelsetjenesten opplever at den forebyggende tannbehandling i noen tilfeller er for svak. I særlig grad synes dette å gjelde psykisk utviklingshemmete som bor i egen bolig. De fleste får tjenester og om-sorg fra den kommunale helse- og omsorgtjenesten. To av våre informanter i tannhelsetjenesten erfarer at tannhelsen til psykisk utviklingshemmede reduse-res dramatisk når de kommer i egen bolig og i mind-re grad er under omsorg og daglig hjelp fra foreldre.

Informantene opplever også at personellet for ek-sempel i slike boliger i en del tilfeller vegrer seg for å gi det nødvendige tannstell. Til dels har informante-ne fått tilbakemeldinger om at en del av personellet rapporter at de ikke kan bruke tvang siden de ikke er helsepersonell. Informantene mener at en del av personellet som gir omsorgstjenester til slike boliger misforstår lovverket og hjemler og at de kan bruke andre hjemler.

Den manglende omsorgen og tannstell i egne boliger for psykiske utviklingshemmete, er iallefall noe som tannlegene erfarer i en del tilfeller får dramatiske utslag i tannhelse og fører til akutte situasjoner der tvangsbruk etter kapittel 4 A er eneste utvei. Slik sett fører altså manglende bruk av «mildere» omsorgs-tvang, dvs. å passe på og følge opp og om nødvendig bidra til daglig tannstell mot beboernes vilje, til al-vorlige tannhelseskader som fordrer tvangsbruk etter kapittel 4 A i noen tilfeller.

For lite bruk? Uhjemlet tvangsbruk?

Hovedinntrykket i intervjuene med tannhelsetjenes-ten er at man ikke antar at tvang brukes i særlig grad unødig eller ulovlig i tannhelsetjenesten.

Informantene i tannhelsetjenesten peker på at tann-legene i en del tilfeller trolig unnlater å behandle pasienten fordi man er usikker på de juridiske be-grepene og om den eventuelle tvangsbruk virkelig kan begrunnes i kapittel 4 A.

Det kan være utfordrende å vurdere om de juridiske vilkårene for tvangsbruk i kapittel 4 A er tilstede. Informantene peker blant annet på at det kan være utfordrende om helseskaden er så stor at det er til pasientenes beste.

Det er i noen tilfeller også utfordrende å vurdere samtykkekompetansen og i hvilken grad motstand er tilstede.

Vilkårene er i stor grad skjønnsmessige. Dette sam-men med at lovverket er forholdsvis nytt og ikke så høyt på agendaen hos mange tannleger, fører trolig til en viss unfallenhet. Hovedhypotesen hos våre informanter er at tannlegene altså i en del tilfeller velger å ikke gi helsebehandling i de tilfeller som ikke er de aller alvorligste.

Videre fremheves også at det er en stor byråkratisk terskel for mange tannleger å fatte vedtak etter kapittel 4 A. Det fremheves at det tar lang tid å fatte et vedtak etter kapittel 4 A.

6.3.5 Spesialisthelsetjenesten

I intervjuer vi har gjort med informanter i spesialist-helsetjenesten, finner vi at regelverket oppleves som forståelig og klart for de som bruker det. Informan-tene forteller at det primært er leger som fatter vedtak. En forklaring på at regelverket oppleves som uproblematisk å praktisere, er at avdelingslegene og overlegene er vant med å fatte vedtak.

Det antas likevel av noen av informantene at kunn-skapen om kapittel 4 A i spesialisthelsetjenesten er svært varierende. Noen av informantene har opp-levd å få en del henvendelser og spørsmål om kapit-tel 4 A fra andre avdelinger og leger. Informantene peker på at informasjonsstrømmen og spørsmål om bruk av kapittel 4 A antakelig primært går via ufor-melle nettverk, heller enn til juridisk avdeling.

Vi finner også indikasjoner på at sykepleiere vegrer seg for å fatte og skrive vedtak om kapittel 4 A. Ho-vedinntrykket gjennom intervjuene er at det antas at det er noe for lite bruk av kapittel 4 A.

Funnene om praksis i spesialisthelsetjenesten må betrakte som hypoteser siden det er gjort begrense-te undersøkelser og det finnes få andre kilder som kan bekrefte eller avkrefte disse.

66

6.4 Forutsetninger for bruk og etterlevel-se - barrierer og suksessfaktorer

6.4.1 Implementering og forankring

Landsomfattende tilsyn50

viser at mange kommuner har utfordringer med å sikre tilstrekkelig kvalitet og forsvarlighet i tjenestene. Funnene fra tilsynet viste at rettssikkerheten ikke ble godt nok ivaretatt over-for sårbare pasienter i sykehjem. Mange av kommu-nene som ble undersøkt manglet oversikt over og kontroll med bruk av tvungen helsehjelp. De sikret heller ikke godt nok at arbeid med frivillige løsninger ble prøvd før tvang ble brukt.

Vi mener at mange av utfordringene når det gjelder ikke-bruk, manglende forståelse og feil anvendelse av regelverket, kan tolkes og forstås som utfordring-er når det gjelder implementering og forankring av kapittel 4 A. Sentral forvaltnings- og organisasjonslit-teratur viser hvor krevende implementering av stør-re organisasjonsendringer er

51. På denne bakgrunn

kan et organisatorisk perspektiv på de empiriske funnene være hensiktsmessig.

Basert på intervjuer med helsetjenestene og tilba-kemeldinger fra fylkesmennene, har vi systematisert noen vesentlige barrierer og suksessfaktorer for riktig anvendelse av kapittel 4 A.

Barrierer for etterlevelse av kapittel 4 A

Vi har identifisert følgende barrierer for at regelver-ket ikke blir anvendt og etterlevd på riktig måte:

Kompetanseterskel

Byråkratiterskel

Tid/Ressurser

Manglende forankring i ledelsen i aktuell virk-somhet

Vi ser at det er et tydelig kompetansebehov (jfr. mangelfulle vedtak og beskrevne utfordringer i prak-tiseringen av vedtak både i kommunehelsetjenesten

50 «Tvil om tvang» Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2011 og 2012 med tvungen helsehjelp til pasienter i sykehjem. Rapport fra Helsetilsynet 5/2013 51 Se bl.a. Jacobsen, Dag Ingvar og Jan Thorsvik (2002). Hvordan organisasjoner fungerer. Innføring i organisasjon og ledelse. Fagbokforlaget Vigmostad og Bjørke. Bergen. Jacobsen, Dag Ingvar (2004). Organisasjonsendringer og endringsledelse. Fagbokforlaget Vigmostad og Bjørke. Bergen. Christensen, Lægreid, Roness og Røvik (2009): Organisasjonsteori for offentlig sektor. Oslo: Universitets-forlaget. Christensen, Egeberg, larsen. Lægreid og Roness (2007): Forvaltning og politikk. Oslo: Universitetsfor-laget.

og tannhelsetjenesten). Det er klare indikasjoner på at ikke alle har fått nødvendig opplæring og også at de som har fått opplæring i for liten grad har til-strekkelig kompetanse og ferdigheter til å fatte gode vedtak. Flere opplever vilkårene som vanskelig til-gjengelige og for «juridiske». Å fatte vedtak blir av enkelte opplevd som byråkratisk og tidkrevende.

Fylkesmennene forteller også at det er betydelige utfordringer når det gjelder kvaliteten i selve ved-taksskrivingen, altså i hvilken grad det gis gode og utfyllende beskrivelser og begrunnelser. Tid/ressurser blir påpekt som en viktig barriere. Mangelfull forankring fremstår som en av de aller viktigste barrierene. Mangelfull forankring fører typisk til at man fortsetter med den praksis man alltid har gjort og de som ikke har fattet vedtak for eksempel på grunn av manglende kompetanse, fort-setter sin praksis.

Suksessfaktorer for etterlevelse av kapittel 4 A

Vi har identifisert følgende suksessfaktorer for at regelverket blir anvendt og etterlevd på riktig måte:

God forankring av kapittel 4 A i ledelsen i aktu-ell virksomhet

Løpende opplæring/erfaringslæring i virksom-heten

Flere informanter forteller at når det blir bestemt og tydeliggjort at dette er viktig og det samtidig blir klargjort at vedtak skal bli skrevet når tiltak omfattes av kapittel 4 A, så blir det gjort. Tydelighet, forank-ring og opplæring kan gå sammen i en god sirkel. Flere av fylkesmannsembetene forteller konkret om kommuner og virksomheter som er dyktige til å fatte vedtak. Flere av fylkesmannsembetene forteller også om konkrete tilfeller der de ser at opplæring og kompetanse har fått resultater i form av flere ved-tak

52 og stadig bedre vedtak.

Det er videre flere eksterne faktorer som synes å være viktige for å sikre riktig bruk av kapittel 4 A:

Opplæring fra Fylkesmann og lignende

«Lærende» tilsyn

52 Det er selvsagt ikke en målsetning med flest mulig tvangsvedtak.

© Oxford Research AS 67

Det som særlig er blitt fremhevet er opplæring, samt lærende tilsyn

53, dvs. tilsyn som er blitt fulgt opp

med konkret veiledning, dialog og involvering.

6.5 Utilsiktede konsekvenser

Ikke bruk av regelverket – grunnet ressurser og lig-nende?

I evalueringen er det fremkommet synspunkter om at det kan være risiko for en viss unnlatelse eller ikke bruk. Det vil si at man ikke bruker regelverket selv om man kunne fordi det oppfattes som ressurskre-vende eller utfordrende å praktisere. Særlig i inter-vjuene med tannhelsetjenesten mente man at tann-leger i flere tilfeller ville unnlate å gi behandling. Den utilsiktede virkningen her antas å være at man unn-later å gi helsehjelp, ikke uhjemlet tvangsbruk.

Uhjemlet bruk av tvang overfor ikke-samtykkekompetente pasienter?

Noen av fylkesmennene mener at man ikke kan utelukke feilbruk og uhjemlet tvangsbruk overfor pasienter uten samtykkekompetanse.

Tvangsvedtak som er delvis i realiteten er motivert utfra økonomi og effektivitetshensyn?

Flere informanter er bekymret over muligheten for å misbruke regelverket. Man peker på at det i teorien er mulig å anføre riktige og gode begrunnelser, men der i realiteten ressurser og økonomi er en viktig årsak til å bruke tvang.

Imidlertid er det ikke noen som har konkrete ek-sempler på slikt misbruk.

Ressursbruk og andre viktige oppgaver?

Et spørsmål som er reist er om ressursbruken knyttet til å fatte vedtak etter kapittel 4 A, kan fortrenge andre viktige oppgaver.

53 Et lærende tilsyn er i denne rapporten forstått som tilsyn som følges opp med konkret etterfølgende veiledning når det gjelder på-pekte utfordringer og mangler. Et lærende tilsyn legger typisk vekt på oppfølgende dialog og involvering utover ordinær kontroll/tilsynsoppgaver.

Kapittel 4 A gjelder særdeles viktige rettssikkerhets-spørsmål. Slik sett er en vurdering basert på konse-kvenser og kost-nytte betraktninger i mindre grad relevant. Imidlertid kan det være viktig å få frem at enkelte fylkesmannsembeter peker på omfattende ressursbruk knyttet til forvaltningen av kapittel 4 A.

6.6 Konklusjoner

Vi finner at en del av vilkårene og juridiske begrepe-ne oppleves som uklare og utfordrende å anvende for helsepersonell. Det gjelder særlig følgende juri-diske begreper:

Motstand

Samtykkekompetanse

Vesentlig helseskade og helhetsvurderingen

Tillitsskapende tiltak (primært utfordrende å dokumentere)

Avgrensninger mot annet regelverk og opplevde mang-ler

Vi finner også noen opplevde uklarheter når det gjelder avgrensninger mot annet regelverk og andre opplevde mangler ved kapittel 4 A:

Hensynet til andre

Forholdet til psykisk helsevernlovgivningen og bruk av somatisk behandling/tiltak.

Helseinstitusjon og tilbakeholdelse

Hvem skal fatte vedtak når narkosebehandling i tannhelsetjenesten

Komplekst og fragmentarisk regelverk?

Det pekes på at tvangsreglene er spredt i ulikt lov-verk og at avgrensningene i noen tilfeller kan være utfordrende. Særlig gjelder dette når det vanligvis vil være ikke-jurister som skal forholde seg til disse.

Forutsetninger for bruk og etterlevelse

Organisatoriske utfordringer/forvaltningsperspektiv

Vi finner at mange av utfordringene både når det gjelder ikke-bruk, manglende forståelse og feil an-

68

vendelse av regelverket, kan tolkes og forstås som utfordringer når det gjelder implementering og for-ankring av kapittel 4 A

Vi har identifisert følgende barrierer for at regelver-ket ikke blir anvendt på riktig måte:

Kompetanseterskel

Byråkratiterskel

Tid/Ressurser

Manglende forankring og ledelse

Vi har identifisert følgende suksessfaktorer for at regelverket blir anvendt og etterlevd på riktig måte:

God forankring av Kapittel 4 A i ledel-se/virksomhet

Løpende opplæring/erfaringslæring i virksom-heten

Det er også to eksterne faktorer som synes å være viktige for å sikre riktig bruk av kapittel 4 A.

Opplæring fra Fylkesmann og lignende

«Lærende» tilsyn

Utilsiktede konsekvenser

Ikke bruk av regelverket – grunnet ressurser og lig-nende?

I evalueringen er det fremkommet synspunkter om at det kan være risiko for en viss unnlatelse eller ikke bruk. Den utilsiktede virkningen her antas å være at man unnlater å gi helsehjelp, ikke uhjemlet tvangs-bruk.

Uhjemlet bruk av tvang overfor ikke-samtykkekompetente pasienter?

Noen av fylkesmennene mener at man ikke kan utelukke feilbruk og uhjemlet tvangsbruk overfor pasienter uten samtykkekompetanse.

Tvangsvedtak som delvis i realiteten er motivert utfra økonomi og effektivitetshensyn?

Flere informanter er bekymret over muligheten for å misbruke regelverket. Imidlertid er det ikke noen som har konkrete eksempler på slikt misbruk.

Ressursbruk og andre viktige oppgaver?

Et spørsmål som er reist er om ressursbruken knyttet til å fatte vedtak etter kapittel 4 A kan fortrenge andre viktige oppgaver.

© Oxford Research AS 69

Vedlegg

6.7 Registreringsbilde i NESTOR

Figur 15: Registreringsbilde i NESTOR

6.8 Vedtaksskjema

Unntatt offentlighet, jf. offl. § 13 1. ledd, jf. fvl. § 13 1.ledd nr. 1

Kilde: Oxford Research AS

70

Vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A)

NB! Les vedlagte veiledning for utfylling av skjemaet. Skjemaet skal fylles ut elektronisk før det skrives ut for

signatur – rubrikkene ekspanderer etter behov.

1. Ansvarlig for helsehjelpen (vedtaksfatter) Jf. § 4A-5 første ledd

Navn Stilling/yrke Telefon

Virksomhet (navn, adresse)

2. Hvem vedtaket gjelder (pasient)

Etternavn, fornavn Fødselsdato

Bostedsadresse Telefon

3. Beskrivelse av pasientens helsetilstand, hvilken helsehjelp som vurderes iverksatt og hvordan pasi-

enten motsetter seg helsehjelpen Jf. §§ 4 A-2 og 4 A-3

4. Vurdering av samtykkekompetansen i forhold til den aktuelle helsehjelpen og om kompetansen er

vurdert til å være forbigående eller varig Jf. § 4 A-2 første ledd, jf. § 4-3 fjerde ledd

4.1 Begrunnelse

4.2 Hvem har vurdert samtykkekompetansen

Navn Stilling/yrke Telefon

5. Beskrivelse av tillitsskapende tiltak/andre løsninger uten bruk av tvang, eventuelt begrunnelse for

hvorfor tillitsskapende tiltak ikke har vært forsøkt Jf. § 4 A-3 første ledd

6. Beskrivelse av tvangstiltak som skal benyttes Jf. § 4 A-4

Kryss av Frekvens Nærmere beskrivelse av tiltaket

A. Innleggelse i helseinstitusjon

B. Tilbakeholdelse i helseinstitusjon

C. Bevegelseshindrende tiltak

D. Bruk av reseptbelagte midler

E. Inngrep i kroppen

F. Varslingssystemer

G. Pleie og omsorg eller andre tiltak

H. Tannbehandling

© Oxford Research AS 71

7. Vurdering fra annet kvalifisert helsepersonell ved alvorlig inngrep (se pkt 6 a-e ovenfor)

Jf. § 4 A-5 andre ledd

Vurdering

Navn Stilling/yrke Telefon

8. Helsefaglig vurdering av om vilkårene for å yte helsehjelp under tvang er oppfyllt

Jf. § 4 A-3 andre ledd bokstav a-c

8.1 Kan unnlatelse av å gi helsehjelp føre til vesentlig helseskade? (Begrunnelse)

8.2 Anses helsehjelpen som nødvendig? (Begrunnelse)

8.3 Står tiltaket i forhold til behovet for helsehjelpen? (Begrunnelse)

9. Opplysninger fra nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket Jf. § 4 A-5 fjerde ledd

10. Helhetsvurdering Jf. § 4 A-3 tredje ledd

11. Tidsramme for vedtaket Jf. § 4 A-5 første ledd

Startdato for vedtak: Sluttdato for vedtak:

12. Underretning om vedtak sendes til: Jf. § 4 A-6

Pasienten

Pasientens nærmeste pårørende

Overordnet faglig ansvarlig

Navn Adresse

13. Kopi av vedtaket sendes til: Jf. § 4 A-6 andre ledd

Fylkesmannen i fylket der vedtaket er fattet, følg lenke her for å finne adresse til de enkelte fylkesmenn http://www.fylkesmannen.no/

14. Signatur og dato for vedtaket

Sted, dato Navn

15. Vedlegg

Nr. Innhold (f.eks. journalnotat) Fra Dato

1

2

3

72

16. Opplysninger om klageadgang

Dette vedtaket kan påklages av pasienten eller pasientens nærmeste pårørende. Klagefristen er 3 uker fra vedkommende fikk eller burde ha fått kjennskap til vedtaket. Klagen rettes til Fylkesmannen, men sendes til virksomheten som har fattet vedtaket (kommunen, helseforetaket etc.). Part i saken har adgang til å gjø-re seg kjent med sakens dokumenter, for så vidt ikke annet følger av lov.

Dersom vedtaket endres til gunst for parten, skal vedkommende tilkjennes dekning for vesentlige saks-kostnader som har vært nødvendige for å endre vedtaket, med mindre endringen skyldes partens eget forhold eller forhold utenfor partens og forvaltningens kontroll, eller andre særlige forhold taler mot det.

© Oxford Research AS 73

Litteraturliste

Aven, Terje (2007). Risikostyring: grunnleggende prinsipper og ideer. Oslo: Universitetsforlaget.

Aven, Terje (m.fl) (2004). Samfunnssikkerhet. Oslo: Universitetsforlaget.

Christensen, Lægreid, Roness og Røvik (2009): Orga-nisasjonsteori for offentlig sektor. Oslo: Universitets-forlaget.

Christensen, Egeberg, larsen. Lægreid og Roness (2007): Forvaltning og politikk. Oslo: Universitetsfor-laget.

Fog, J. (1995) Med samtalen som udgangspunkt. det kvalitative forskningsinterview København: Akade-misk Forlag

Jacobsen, Dag Ingvar og Jan Thorsvik (2002). Hvor-dan organisasjoner fungerer. Innføring i organisasjon og ledelse. Fagbokforlaget Vigmostad og Bjørke. Bergen

Jacobsen, Dag Ingvar (2004). Organisasjonsendringer og endringsledelse. Fagbokforlaget Vigmostad og Bjørke. Bergen.

Kjønstad, Asbjørn og Syse, Aslak (red)(2012): Vel-ferdsrett I: grunnleggende rettigheter, rettssikkerhet og tvang. Gyldendal.

Klijn, Erik-Hans (2008): “Governance and Govern-ance Networks in Europe.” Public Management Re-view, vol 10:505-525

Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). Det kvalitative forskningsintervju. 2. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og bruker rettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) Marcussen, M og J. Torfing (2007): Democratic Net-work Governance in Europe. Basingstoke: Palgrave Macmillan.

NOU 2009:12, Et ansvarlig politi: åpenhet, kontroll og læring. Oslo: Departementenes servicesenter, Informasjonsforvaltning.

Ot.prp. nr. 64 (2005-2006). Om lov om endringar i pasientrettslova og biobanklova (helsehjelp og fors-king – personar utansamtykkekompetanse). Tilgjengelig på: http://www.regjeringen.no/nn/dep/hod/Dokument/proposisjonar-og-meldingar/Odelstingsproposisjonar/20052006/otprp-nr-64-2005-2006-.html?id=188209

Innst. O. nr. 11 (2006-2007) Innstilling frå helse- og omsorgskomiteen om lov om endringar i pasient-rettslova og biobanklova (helsehjelp og forsking - personar utan samtykkekompetanse). Tilgjengelig på: http://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Innstillinger/Odelstinget/2006-2007/inno-200607-011/

Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2011 og 2012 med tvungen helsehjelp til pasienter i syke-hjem. Tvil om tvang. Rapport fra Helsetilsynet 5/2013

Oppsummeringsrapport – Helsetilsynet i fylkenes saksbehandling Randi Sigurdsens rapport fra 2011 ved mottak av kopi av vedtak hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A -2009-2010. Intern-serien 3/2011. Statens helsetilsyn

Pedersen R, Hem MH, Gjerberg E et al (2013): « Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning» Tidsskrift for den norske Legeforening 2013; 133: 1935 – 1939.

Rapport fra Statens helsetilsyn nr 3/2011 «Opp-summeringsrapport – Helsetilsynet i fylkenes saks-behandling ved mottak av kopi av vedtak hjemlet i pasientrettighetsloven kap 4A – 2009-2010»

Retningslinjer for Fylkesmannens behandling av vedtak og klagesaker etter pasient- og brukerrettig-hetsloven kapittel 4 A (Statens helsetilsyn – Intern-serien 9/2012) Rhodes, R.A.W. (1996): “The New Governance: Gov-erning without Governing.” Political Studies, vol 44:652-667.

Rhodes, R.A.W. (1997): Understanding Governance: Policy Networks, governance, Reflexivity and Ac-countability. Buckingham: Open University Press.

74

Rhodes, R.A.W (2007): “Understanding Governance: Ten years On” I Organization Studies, vol 28 (8): 1243-1264.

Rundskriv IS 10/2008. Lov om pasientrettigheter kapittel 4 A. Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp. Oslo: Helsedirektoratet, 2008.

Silverman, D. (2006). Interpreting qualitative data: Methods for analyzing talk, text and interaction. Los Angeles: Sage. research

Syse, Aslak (2013) “Omsorgstvang – av hensyn til hvem?” Tidsskrift for den norske Legeforening 2013; 133: 1905.

Syse, Aslak, Pasientrettighetsloven med kommenta-rer (2009). Oslo

Syse, Aslak, Pasientrettighetsloven med kommenta-rer (2013). Gyldendal rettsdata

Wathne, Christin (2010). Politiet – en lærende orga-nisasjon? I: S. Flaatten, H.I. Gundhus & M. E. Kleiven (red.), Demokrati, kontroll og tillit. (PHS Forskning 2009:4) Oslo: Politihøgskolen.

Østenstad, Bjørn Henning (2011) Heimelsspørsmål i behandling og omsorg overfor psykisk utviklings-hemma og aldersdemente: rettslege og etiske problemstillingar ved bruk av tvang og inngrep utan gyldig samtykke. Bergen. Fagbokforlaget.

Oxford Research AS, Østre Strandgate 1, 4610 Kristiansand, Norge, Tlf. 40 00 57 93, www.oxford.no