Estudio del desarrollo psicomotor en pacientes prematuros

DESARROLLO PSICOMOTOR DE PREMATUROS

727REV NEUROL 2002; 35 (8): 727-730

Recibido: 25.06.02. Recibido en versión revisada: 31.07.02. Aceptado: 02.08.02.a Neurólogo infantil. b Médico residente. c Jefe de la Unidad de NeurologíaInfantil. Unidad de Neurología Infantil. Departamento de Pediatría. Hospitalde Clínicas de Porto Alegre-UFRGS. Porto Alegre, Brasil.

Correspondencia: Dr. Alexandre Rodrigues da Silva. Rua Sofia Veloso 46/402. Porto Alegre-RS. CEP 90050-140. Brasil. E-mail: [email protected]

2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA

INTRODUCCIÓN

La semiología neuropediátrica evolutiva es de gran importanciapara el seguimiento neuropsicomotor del niño. Gracias a los es-tudios de varios autores fue posible establecer los marcos deldesarrollo de los niños nacidos a término, principalmente graciasa la observación de su evolución neurológica [1-13].

Los parámetros de normalidad establecidos se utilizan en lasinvestigaciones que estudian el desarrollo normal y patológico de losniños nacidos a término, aunque pueden aplicarse, por extensión, alos niños prematuros, siempre que la edad gestacional se corrija. Elseguimiento neurológico durante los primeros años de vida de losniños prematuros demuestra que, al corregir la edad gestacional, suevolución no difiere de la de los recién nacidos a término (RNT)[14-17]. Sin embargo, las alteraciones neurológicas encontradas serelacionan con la edad gestacional, el peso en el momento del naci-miento y las intercurrencias neonatales. La parálisis cerebral, la sor-dera neurosensorial y el déficit visual son las alteraciones neurológi-cas más comúnmente encontradas por esos investigadores.

La evaluación del desarrollo neurológico de los niños prema-turos se efectúa, en la mayoría de los casos controlados, mediantepruebas y escalas de desarrollo psicológico. Estos métodos ante-ponen los métodos cognitivos, los comportamentales, o ambos,sin tomar en consideración las alteraciones que los niños puedenpresentar en la evaluación neurológica, y se desconocen paráme-tros importantes del sistema nervioso del niño que reflejan fun-ciones psicomotoras evolutivas.

El objetivo de este trabajo es establecer los marcos del desarro-llo neuropsicomotor de pacientes prematuros mediante el examenneurológico evolutivo a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida.

Estudio del desarrollo psicomotor en pacientes prematurosdurante el primer año de vida

L. Olhweiler a, A.R. Silva b, N.T. Rotta c

PACIENTES Y MÉTODOS

La población estudiada la constituyó una cohorte de recién nacidos prematuros(RNP), a quienes se les realizó un seguimiento hasta la edad de 12 meses corre-gida; nacieron en el Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), en el períodocomprendido entre agosto de 1995 y noviembre de 1998. Los niños se examina-ron en el ambulatorio de prematuros a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida.Se incluyeron en el estudio recién nacidos (RN) con edad gestacional de hasta36 semanas y 6 días y con 2.000 g o menos de peso al nacer. La edad gestacionalde los prematuros se determinó mediante el método de Ballard [18]. Se exclu-yeron los RN que presentaban una o más de las siguientes intercurrencias: índicesde Apgar <7 en el 5.º minuto, hemorragia cerebral, crisis convulsivas, alteracio-nes del estado de conciencia, infección del SNC, infecciones congénitas, síndro-mes genéticos e intoxicaciones prenatales [19]. También se excluyeron los RNque presentaban irregularidades clínicas capaces de dificultar el desarrollo neu-rológico, como la sepsis grave (alteración de la perfusión periférica, presiónarterial, alteración del equilibrio ácido-básico y de la coagulación), ictericia connecesidad de exanguinotransfusión, uso de la ventilación mecánica durante másde 7 días y apneas con repercusiones hemodinámicas [20-22].

Durante el seguimiento, se excluyeron los niños que presentaron intercu-rrencias capaces de interferir en la evolución del SNC, como convulsiones,traumatismo craneoencefálico con sintomatología neurológica, infeccionesdel SNC, examen neurológico alterado, potenciales evocados auditivo y vi-sual y ecografía cerebral alterados.

El examen del desarrollo psicomotor de los niños se efectuó a los 3, 6, 9 y12 meses de edad corregida. En la evaluación se consideraron la motricidad,la sociabilidad y el habla [23,24].

Se aceptaron en el estudio todos los RN en el HCPA, durante el períodoestudiado, que cumplieran los criterios establecidos. Se evaluaron gracias asu historia, el examen neurológico y la determinación de la edad gestacionalhasta el quinto día de vida. Los niños se examinaron durante su permanenciaen la maternidad y se dirigieron a la consulta de prematuros a los 3, 6, 9 y 12meses de edad corregida. Para realizar el cálculo de la edad corregida seconsideró la edad gestacional de 40 semanas como la normal. Las evaluacio-nes las realizó siempre el mismo examinador.

El presente proyecto de investigación se sometió al análisis de la ComisiónCoordinadora del Curso de Posgrado en Medicina-Pediatría de la Universi-dade Federal do Río Grande y de la Comisión de Investigación y Ética de laSalud del Grupo de Investigación y Posgraduados de la HCPA. El proyectose aprobó con el n.º 95.075.

Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con dos programas informáti-cos, EPI-INFO versión 6.04 y SPSS. En cuanto a la evaluación neurológica,que incluyó la evaluación neurológica evolutiva, se describieron sus frecuen-cias y sus respectivos intervalos de confianza (IC) en un 95%.

ORIGINAL

A STUDY OF PSYCHOMOTOR DEVELOPMENT IN PREMATURE PATIENTS DURING THEIR FIRST YEAR

Summary. Introduction. It is necessary to differentiate neurological evaluation in the different stages of development, whichinclude the premature newborn infant (PNI), the full-term newborn, the unweaned baby, the child and the teenager. Severalstudies have shown the importance of using the corrected age when exploring the psychomotor development of premature babies.Patients and methods. The population we studied was made up of a cohort of PNI who were born in the Hospital de Clínicasde Porto Alegre and were monitored until they reached the age of 12 months. Motricity, sociability and speech were allconsidered. Results and conclusions. It was possible to establish the frameworks of neurological development at the correctedages of 3, 6, 9 and 12 months. The development of static balance was the only item among the motor aspects that did not agreewith what was to be expected for the corrected age. The PNIs’ development was uniform, with regard to the perceptive andlanguage functions for each corrected age. Such results reinforce the importance of studies like the one we present in this paper,since it is a period that can provide us with information that is useful for the early diagnosis of development disorders. It is alsothe best time to indicate psychomotor and affective stimulation, if we bear in mind the importance of the brain’s plasticity duringthe first year of life. [REV NEUROL 2002; 35: 727-30]Key words. Cohort study. Neurological semiology. Newborn. Premature. Psychomotor.

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L. OLHWEILER, ET AL

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RESULTADOS

La muestra del presente estudio se seleccionó du-rante el período comprendido entre agosto de 1995y noviembre de 1998; durante el mismo se produje-ron 695 nacimientos de niños con edad gestacionalde hasta 36 semanas y 6 días y hasta 2.000 g de pesoen el HCPA. De este grupo, 42 RNP (6%) cumplie-ron los criterios de inclusión y no presentaban nin-guno de los criterios de exclusión. De éstos, unomostró alteraciones en el examen neurológico deseguimiento y otro se trasladó a otro estado, y nocontinuó, por lo tanto, en el proceso de seguimiento.

Los 40 prematuros seleccionados que continua-ron en el estudio fueron reconocidos de manerasistematizada en el ambulatorio de desarrollo deprematuros del HCPA, y éste fue el primer segui-miento neurológico de prematuros en nuestro hos-pital. De los 40 RNP, 60% eran de sexo femeninoy 40% del masculino, todos ellos de raza blanca.

Equilibrio estático

En la muestra estudiada, el 97,1% de los niños yasostenían la cabeza a los 3 meses de edad corregi-da. A los 6 meses de edad corregida, todos se sen-taban con apoyo y un 10,8% lo hacían sin apoyo(Tabla I).

Equilibrio dinámico

A los 12 meses de edad corregida, el 17,6% de losRNP andaban sin apoyo, un 76,5% caminaban conapoyo y el 64,7% gateaban (Tabla II).

Percepción y sociabilidad

En relación con la percepción y sociabilidad, seobservó que el 100% de los prematuros percibían lossonidos, fijaban los ojos y seguían los objetos a los3 meses de edad corregida. Las otras característicasestudiadas se realizaron en el 100% de los casoshasta los 12 meses de edad corregida, con excepciónde decir ‘adiós’ con la mano, que se produjo en el94,4% de los casos de esta edad (Tabla III).

Habla

En el grupo estudiado, el gorjeo se presentaba en el86,1% de los casos a los 3 meses de edad corregida,se apreciaron sílabas repetidas en el 97,5% de losniños de 9 meses de edad corregida, y la palabra-frasela utilizó un 97,1% de los niños a los 12 meses deedad corregida. El uso de argot y la pronunciación detres palabras con significado se presentaron en un64,7 y un 61,8% de los casos, respectivamente, a los12 meses de edad corregida (Tabla IV).

DISCUSIÓN

Los períodos tempranos de la vida intrau-terina, peri o posnatal en el primer año devida, han merecido la atención de los in-vestigadores, ya que aportan informaciónútil para entender las futuras alteracionesdel desarrollo del niño [25-28]. Aunque laaparición de sofisticados cuidados intensi-vos permita la supervivencia de prematu-ros cada vez más tempranos, la incidenciade enfermedades neurológicas que no ha-gan viable la supervivencia en condicionesadecuadas no se ha modificado [29,30]. La evaluación neuroló-gica de los niños es peculiar, dado que es necesario distinguir las

diferentes etapas del desarrollo, que incluye el RNP, RNT, el lac-tante, el niño y el adolescente [1-13].

Tabla I. Desarrollo del equilibrio estático.

Edad 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses

Adquisición % IC % IC % IC % IC

Sostiene la cabeza 97,1 86-100 100 90-100 100 91-100 100 90-100

Se sienta con apoyo 0 0-10 100 91-100 100 91-100 100 90-100

Se sienta sin apoyo 0 0-10 10,8 13-31 95 83-100 100 90-100

IC: intervalo de confianza.

Tabla III. Desarrollo de la percepción y de la sociabilidad.



Percibe sonidos 100 90-100 94,6 82-100 95 83-100 94,4 81-100

Fija la vista 100 90-100 94,6 82-100 94,9 83-100 94,4 81-100

Sigue con la vista 100 90-100 94,6 82-100 95 83-100 94,4 81-100

Distingue familiares 0 0-10 83,8 68-94 100 91-100 100 90-100

Entiende gestos 0 0-10 48,6 32-66 97,5 86-100 100 90-100

Interés por objetos pequeños 0 0-10 0 0-10 76,9 61-89 100 90-100

Interés por los colores 0 0-10 0 0-10 23,7 11-40 100 90-100

Responde al nombre 0 0-10 5,7 1-19 43,2 27-60 100 90-100

Bate palmas 0 0-10 0 0-10 97,1 85-100 100 90-100

Decir ‘adiós’ con la mano 0 0-10 0 0-10 52,6 36-69 94,4 81-99


Tabla II. Desarrollo del equilibrio dinámico.



Gatea 0 0-10 0 0-10 13,2 4-28 64,7 47-80

Anda con apoyo 0 0-10 0 0-10 15,8 6-31 76,5 59-89

Anda solo 0 0-10 0 0-10 0 0-10 17,6 7-35


Tabla IV. Desarrollo del habla.



Gorjeo 86,1 71-5 67,6 50-82 7,7 2-21 2,9 0-15

Sílabas repetidas 0 0-10 33,3 19-51 97,5 87-100 97,5 87-100

Palabra-frase 0 0-10 2,7 0-14 52,6 36-69 97,1 87-100

Argot 0 0-10 0 0-10 2,7 0-14 64,7 47-80

Tres palabras 0 0-10 0 0-10 2,7 0-14 61,8 47-78


DESARROLLO PSICOMOTOR DE PREMATUROS

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Existe un carácter evolutivo del examen neurológico del RNque necesita la división de los hallazgos por edades claves [31,32].Varios estudios han demostrado la importancia del uso de la edadcorregida a la hora de estudiar el DNPM de los prematuros [14,17].Las alteraciones más frecuentes encontradas en el examen neuro-lógico de los estudios de seguimiento de los prematuros son laparálisis cerebral, y alteraciones visuales y auditivas [33-36]. Ennuestro estudio el examen neurológico fue normal durante todoel proceso.

Equilibrio estático

El desarrollo del equilibrio estático durante el primer año de vidarequiere una importante maduración de los mecanismos implica-dos; a los 6 meses de edad, la mayoría de los niños se sientan sinapoyo y, a los 9 meses, todos adquieren esta habilidad [37-39].Los resultados del presente estudio concuerdan con los de la bi-bliografía [4,12,13,33]. Diament [38] observó el sostenimientocefálico completo en el 65% de los niños de 3 meses de edadnacidos a término. Saint-Anne Dargassies [39] menciona que elniño de 3 meses de edad adquiere la estática de la cabeza, y escapaz de sostenerla en la dirección del tronco y orientarla haciauna fuente sonora. En la presente investigación, el equilibrioestático se analizó durante el primer año de vida en las edadescorregidas. El sostenimiento completo de la cabeza se produjo alos 3 meses de edad en el 97% de los prematuros. A los 6 mesesde edad, apenas un 10,8% de los niños se sentaban sin apoyo y,a los 9 meses, un 95% de ellos lo hacía. Estos resultados noconcuerdan con los datos hallados en la bibliografía [12,13,32,33].

Equilibrio dinámico

Gesell y Amatruda [23] señalan que el niño empieza a gatear a los 10meses de edad, adquiere la marcha con apoyo a los 12 meses y caminasin apoyo a los 13. Para Lefèvre [1-3], a los 10 meses, las sinergiastronco-miembros y miembros superiores e inferiores ya se han desa-rrollado para que el niño consiga gatear. A los 12 meses, el niño sevuelve bípedo y empieza a andar con apoyo. Paine et al [37] y Coriat[13] describieron la misma evolución en el equilibrio dinámico.

Percepción y sociabilidad

Scarr-Salapatek et al [40] y Friedman et al [41] sugirieron en susestudios que la estimulación neurosensorial beneficia el desarrollo.El niño prematuro recibe estimulación auditiva, táctil y visual, a lacual el RNT no ha estado expuesto. Elliman et al [42] utilizaron eltest de Denver y la escala de Griffiths en 198 prematuros y compa-

raron el desempeño en las edades corregidas y cronológicas. Losresultados mostraron discrepancia entre los métodos utilizados, yel test de Denver resultó insensible para detectar las alteracionesneurológicas en la edad corregida. En este estudio, el desarrollo dela percepción y la sociabilidad se mostró de acuerdo con lo espe-rado para la edad corregida, y concordó con las descripciones rea-lizadas por Gesell y Amatruda [23], Illingworth [12] y Brett [43],quienes estudiaron RNT durante su primer año de vida.

Habla

Según Lefèvre, de todos los elementos del examen neurológicola palabra es la que evoluciona de manera más significativa, dellanto inarticulado al principio a la capacidad de percepción yexpresión, que ya se desarrollan al final del primer año de vida[1-3]. Saint-Anne Dargassies, durante el seguimiento a largo pla-zo de prematuros considerados sanos, observó alteraciones en elhabla en un 7% de los casos [39]. En la muestra aquí estudiada,las sílabas repetidas se observaron en un 33,3% de los niños de 6meses de edad corregida y la palabra-frase en un 52,6% de losniños de 9 meses; a los 12 meses de edad corregida, un 61,8% delos prematuros eran capaces de decir tres palabras con sentido.Estos resultados son similares a los observados por autores quedescriben los marcos de desarrollo del habla durante el primer añode vida en niños nacidos a término [2,37,43].

En conclusión, gracias al seguimiento ambulatorio efectuadodurante el primer año de vida, se pudieron establecer los marcosdel desarrollo neurológico de RNP a los 3, 6, 9 y 12 meses de edadcorregida. El desarrollo del equilibrio estático fue el único apar-tado de los aspectos motores que no coincidió con lo esperadopara la edad corregida. El equilibrio dinámico, las funciones per-ceptivas y del lenguaje fueron semejantes a lo hallado en la biblio-grafía [2,13,23,24,43]. El desarrollo del RNP fue uniforme cuan-do se consideraron las funciones perceptivas y de lenguaje encada edad corregida. Estos descubrimientos apuntan el hecho deque el desarrollo del prematuro tiene particularidades para lascuales la corrección de la edad gestacional no siempre es suficien-te. Tales resultados refuerzan la importancia de los estudios comoel aquí presentado, de seguimiento de los RNP hasta los 12 meses;éste es el período que puede aportar informaciones más útiles parael diagnóstico temprano de las alteraciones del desarrollo, y cons-tituye el mejor momento para la indicación de la estimulaciónpsicomotora y afectiva, al considerar la importancia de la plasti-cidad cerebral en el primer año de vida [44,45].

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ESTUDIO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR EN PACIENTESPREMATUROS DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA

Resumen. Introducción. Se necesita diferenciar la evaluación neuro-lógica en las diferentes etapas del desarrollo, que incluye el reciénnacido prematuro (RNP), a término, el lactante, el niño y el adolescen-te. Varios estudios han demostrado la importancia del uso de la edadcorregida a la hora de estudiar el desarrollo psicomotor de los prema-turos. Pacientes y métodos. La población estudiada comprendía unacohorte de RNP, a los que se les realizó un seguimiento hasta quealcanzaron los 12 meses de edad, nacidos en el Hospital de Clínicas dePorto Alegre. Se consideraron la motricidad, la sociabilidad y el habla.Resultados y conclusiones. Fue posible establecer los marcos del de-sarrollo neurológico a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida. Eldesarrollo del equilibrio estático fue el único ítem de los aspectosmotores que no estuvo de acuerdo con lo esperado para la edad corre-gida. El desarrollo del RNP fue uniforme, al considerarse las funcionesperceptivas y de lenguaje para cada edad corregida. Tales resultadosrefuerzan la importancia de los estudios como el que aquí se presenta,dado que es un período capaz de aportar informaciones útiles para eldiagnóstico precoz de los desórdenes del desarrollo, y constituye elmejor momento para la indicación de la estimulación psicomotora yafectiva, si consideramos la importancia de la plasticidad cerebraldurante el primer año de vida. [REV NEUROL 2002; 35: 727-30]Palabras clave. Desarrollo psicomotor. Estudio de cohorte. Prema-turo. Recién nacidos. Semiología neurológica.

ESTUDO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOREM PACIENTES PREMATUROS NO PRIMEIRO ANO DE VIDA

Resumo. Introdução. É necessário diferenciar a avaliação neuroló-gica nas diversas etapas do desenvolvimento, que inclui o RN prema-turo, de termo, o lactente, a criança e o adolescente. Vários estudostêm demonstrado a importância do uso da idade corrigida ao seestudar o desenvolvimento neuropsicomotor de prematuros. Doentese métodos. A população estudada foi constituída de uma coorte RNprematuros, acompanhados até os 12 meses, nascidos no Hospital deClínicas de Porto Alegre. Foram consideradas a motricidade, a so-ciabilidade e a fala. Resultados e conclusões. Foi possível estabele-cer marcos de desenvolvimento neurológico de RN prematuros aos 3,6, 9 e 12 meses de idade corrigida. O desenvolvimento do equilíbrioestático foi o único item dos aspectos motores que não esteve deacordo ao esperado para cada idade corrigida. O desenvolvimentodo RN prematuro foi uniforme quando consideradas as funções per-ceptivas e de linguagem em cada idade corrigida. Tais resultadosreforçam a importância de estudos como este, pois é um períodocapaz de trazer informações úteis para o diagnóstico precoce dosdistúrbios do desenvolvimento, bem como constitui o melhor momen-to para a indicação de estimulação psicomotora e afetiva, conside-rando a importância da plasticidade cerebral no primeiro ano devida. [REV NEUROL 2002; 35: 727-30]Palavras chave. Desenvolvimento neuropsicomotor. Estudo de coor-te. Prematuridade. Recém-nascidos. Semiologia neurológica.

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Estudio del desarrollo psicomotor en pacientes prematuros