Alimentacion en Prematuros

7/25/2019 Alimentacion en Prematuros

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Alimentación a voluntad o demanda/semidemanda versus

alimentación a intervalos programados en neonatos prematuros

Tosh K, McGuire W

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................9CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................10

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................10

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................10

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................10

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10

TABLAS......................................................................................................................................................................12

Characteristics of included studies.....................................................................................................................12

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................15

CARÁTULA................................................................................................................................................................16

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................17

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................18

01 Alimentación a voluntad versus alimentación a intervalos programados.......................................................18

10 Crecimiento: cambio de peso durante el período de estudio (gramos por kilogramo por día)...............18

02 Edad al momento del alta (días).............................................................................................................18

03 Tiempo al que se estableció la alimentación oral completa (después del ingreso en el ensayo)...........18

04 Ingesta de nutrientes durante el período de ensayo (sólo neonatos no lactantes)................................19

02 Alimentación a demanda/semidemanda versus alimentación a intervalos programados.............................19

10 Crecimiento: aumento de peso durante el período del estudio (gramos por día)...................................1902 Edad posmenstrual al alta hospitalaria (semanas).................................................................................20

03 Tiempo al que se estableció la alimentación oral completa (días después del ingreso en el ensayo)....20

04 Volumen de la ingesta durante el período del ensayo (mililitros por día)................................................20

05 Ingesta calórica durante el período del ensayo (por kilogramo por día).................................................21

Alimentación a voluntad o demanda/semidemanda versus alimentación a intervalos programados en neonatos prematuros i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.



Alimentación a voluntad o demanda/semidemanda versus

alimentación a intervalos programados en neonatos prematuros

Tosh K, McGuire W

Esta revisión debería citarse como:

Tosh K, McGuire W. Alimentación a voluntad o demanda/semidemanda versus alimentación a intervalos programados en neonatosprematuros (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley& Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 07 de abril de 2006

RESUMEN

Antecedentes

Es posible que la alimentación de los neonatos prematuros en respuesta a los signos de hambre y saciedad (a voluntad odemanda/semidemanda), en lugar de a intervalos programados, ayude a establecer la alimentación oral independiente, aumentela ingesta de nutrientes y las tasas de crecimiento, y permita el alta hospitalaria más temprana.

Objetivos

Evaluar el efecto de una política de alimentación para neonatos prematuros a voluntad o demanda/semidemanda versus volúmenesprescritos de alimentación a intervalos programados sobre las tasas de crecimiento y el tiempo hasta el alta hospitalaria.

Estrategia de búsqueda

Se utilizaron los métodos de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Revisión Neonatal (Cochrane Neonatal Review Group).Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL, La Cochrane Library, Número 1, 2006), MEDLINE (1966 - marzo 2006), EMBASE (1980 - marzo 2006), CINAHL(1982 - marzo 2006), resúmenes de congresos y revisiones previas.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios (incluso ensayos aleatorios grupales) que compararon una política de alimentaciónpara neonatos prematuros a voluntad o demanda/semidemanda versus alimentación a intervalos programados.

Recopilación y análisis de datos

Los métodos estándar del Grupo Cochrane de Revisión de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group), donde dos autoresde la revisión realizaron de forma separada la evaluación de la calidad del ensayo y la obtención de los datos. Las medidas deresultado primarias de interés fueron las tasas de crecimiento y la edad al alta hospitalaria.

Resultados principales

Se encontraron siete ensayos controlados aleatorios que compararon regímenes a voluntad o demanda/semidemanda con regímenesa intervalos programados en neonatos prematuros en la fase de transición de sonda intragástrica a alimentación oral. En general,los ensayos fueron pequeños y de calidad metodológica variable. Es probable que la duración de la intervención y la duración dela obtención de datos y el seguimiento en la mayoría de los ensayos no haya permitido la detección de efectos cuantificablessobre el crecimiento. El único ensayo que evaluó el crecimiento más allá de una semana encontró que la tasa de aumento de pesofue menor en los neonatos con alimentación a voluntad (diferencia de medias -3,30 [intervalo de confianza del 95%: -6,2 a -0,4]gramos por kilogramo por día). Dos ensayos informaron que la alimentación de los neonatos prematuros mediante un régimende alimentación a voluntad o demanda/semidemanda permitió el alta hospitalaria más temprana, pero los otros ensayos noconfirmaron este resultado. No se pudo realizar un metanálisis debido a las diferencias en el diseño del estudio y la manera enque se informaron los resultados.

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Conclusiones de los autores

Hasta el momento no hay datos suficientes para guiar la práctica clínica. Se necesita un ensayo controlado aleatorio grande paradeterminar si la alimentación a voluntad o demanda/semidemanda de los neonatos prematuros afecta las medidas de resultadoclínicamente importantes. Este ensayo se debe centrar en neonatos que se encuentran en la fase de transición de sonda intragástricaa alimentación oral y debe tener una duración suficiente para evaluar los efectos sobre el crecimiento y el tiempo hasta laalimentación oral y el alta hospitalaria.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Alimentación a voluntad o demanda/semidemanda versus alimentación a intervalos programados en neonatos prematuros

En la actualidad no existen pruebas suficientes para determinar si la alimentación de los neonatos prematuros en respuesta a suspropias señales de hambre es mejor que la alimentación con volúmenes fi jos de leche a intervalos predefinidos. Se identificaronsiete ensayos pequeños que analizaron este tema, pero en general tuvieron fallas metodológicas y no informaron resultados clínicosimportantes. Son necesarios más ensayos controlados aleatorios para tratar este tema.

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ANTECEDENTES

Por lo general, la frecuencia de la alimentación y el volumende ingesta láctea de los neonatos saludables es dictada por elapetito del lactante. Los neonatos a término pueden adaptar elvolumen de la ingesta para compensar las diferencias en ladensidad calórica de diferentes leches (Fomon 1969; Fomon1975). En contraste, la alimentación enteral para los neonatosprematuros generalmente se introduce gradualmente, aintervalos programados mediante los volúmenes prescritos hastaalcanzar el volumen máximo y los umbrales de frecuencia(Siddell 1994). La justificación para el uso de un régimenprogramado de alimentación por intervalos (sin tener en cuentael estado de sueño o hambre) se basa en las preocupacionessobre la inmadurez metabólica, gastrointestinal y del desarrolloneurológico. Sin embargo, hay pruebas que indican que losneonatos prematuros también pueden tener la capacidad deautorregular la ingesta (Tyson 1983). Aunque los signos dehambre pueden ser más difíciles de detectar en los neonatosprematuros, se pueden hacer suficientemente evidentes paraque un cuidador las reconozca y responda a ellas (Ross 2002)).

Se han descrito varias opciones para un régimen programadoestricto de alimentación por intervalos para neonatos prematuros(Crosson 2004). El objetivo de estas estrategias de alimentaciónes responder a los signos de hambre del niño y sonparticularmente pertinentes para los neonatos que se encuentranen la fase de transición de la alimentación con sonda gástricaa la alimentación oral (lactancia materna, biberón o alimentacióncon taza). En esta etapa (desde aproximadamente las 32 a las34 semanas de edad posconcepcional), los neonatos prematurosgeneralmente desarrollan una actividad de alerta continua y unmodelo coordinado de succión-deglución-respiración (Bu'lock1990; Holditch-Davis 2003).

Crosson 2004) ha categorizado estos regímenes alternativos dealimentación como:1. "Alimentación a voluntad": La alimentación enteral comienzaen respuesta a los signos de hambre del recién nacido y finalizacuando éste demuestra saciedad. Por lo tanto, el niño determinala duración y el volumen de la ingesta.2. "Alimentación a demanda": La alimentación comienza enrespuesta a los signos de hambre del niño, pero finaliza cuando

se llega a un volumen prescrito de ingesta. Esta estrategia esmás adecuada para los neonatos que reciben alimentación porsonda gástrica o que se alimentan por vía oral con un biberóno una taza. En los lactantes es mucho más difícil determinarcuándo se ha alcanzado el volumen deseado de ingesta.3. "Alimentación a semidemanda": Los signos de hambre delrecién nacido se evalúan a intervalos programados. Si seobservan señales de hambre se ofrece alimento al recién nacido.Si el recién nacido está durmiendo, se retrasa la evaluación(generalmente unos 30 a 60 minutos). Si luego se observanseñales de hambre, se ofrece alimento al recién nacido. Si elrecién nacido permanece dormido, entonces se le administra

alimento por sonda nasogástrica. Se prescribe el volumen de laingesta.

Los regímenes de alimentación a voluntad odemanda/semidemanda se pueden considerar una parte de unenfoque integrado para prestar "atención orientada al desarrollo"de los neonatos prematuros. La revisión Cochrane de otroscomponentes relacionados de la atención orientada al desarrolloencontró pruebas que indican que intervenciones como lareducción de la exposición innecesaria a estímulos externos yel agrupamiento de las actividades de atención aumentan laingesta de nutrientes y las tasas de crecimiento, y disminuyenla duración de la estancia hospitalaria (Symington 2003).

Permitirles a los neonatos prematuros decidir el tiempo y la


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duración de la alimentación enteral puede causar períodos dedescanso más largos entre algunos alimentos, promover losmodelos determinados por el recién nacido de sueño/despertarque reducen el gasto innecesario de energía, y aumentan laingesta total de nutrientes y las tasas de crecimiento (McCain

2003). También es posible que al permitir al recién nacidodeterminar el modelo de alimentación enteral se ayude aldesarrollo de los estados organizados de comportamiento y alestablecimiento más temprano de la alimentación oral completa,un criterio clave para el alta hospitalaria en los neonatosprematuros (AAP 1998)). Puede haber otros beneficios para lafamilia y los cuidadores, principalmente al permitir a los padressentirse más directamente involucrados en la atención de surecién nacido y aumenten su confianza y capacidad de reconocery responder a las necesidades del lactante durante la estanciahospitalaria y después.

También se reconocen efectos adversos posibles de un régimen

a voluntad o demanda/semidemanda de alimentación para losneonatos prematuros. Éstos se relacionan principalmente conel hecho de si el régimen puede garantizar la estabilidadmetabólica, en particular la normoglucemia, en este grupoclínicamente vulnerable. Incluso en el momento del altahospitalaria, se sabe que algunos neonatos prematuros sonsusceptibles a la hipoglucemia si se omite o retrasa una tomaenteral programada (Hume 1999). Preocupa que los episodiosrepetidos o prolongados de hipoglucemia puedan deteriorar elcrecimiento y desarrollo a más largo plazo (Duvanel 1999). Esposible que existan más problemas agudos en relación con lainmadurez gastrointestinal como la intolerancia alimentaria, así

como un riesgo mayor de aspiración del contenido gástricohacia los pulmones. También preocupa que permitir volúmenesno restringidos de ingesta enteral pueda aumentar el riesgo deenterocolitis necrotizante (Kennedy 2000)).

OBJETIVOS

Evaluar el efecto de una política de alimentación a voluntad odemanda/semidemanda versus volúmenes prescritos dealimentación a intervalos programados para los neonatosprematuros, con respecto a las tasas de crecimiento y el tiempohasta el alta hospitalaria. Se realizaron comparaciones separadas

de los ensayos que compararon la alimentación a voluntad conla alimentación a intervalos programados, y de los ensayos quecompararon la alimentación a demanda/semidemanda con laalimentación a intervalos programados.

En caso de haber datos suficientes disponibles, se planificórealizar análisis de subgrupos adicionales de:1. Ensayos donde todos los neonatos participantes sealimentaron por vía enteral por medio de sondas gástricas (sinalimentación oral).2. Ensayos donde los neonatos participantes estaban entransición de la sonda gástrica a la alimentación oral.3. Ensayos donde todos los neonatos participantes se

alimentaron por vía oral (sin alimentación con sonda gástrica).

4. Ensayos donde todos los neonatos participantes sealimentaron exclusivamente con leche materna.5. Ensayos donde se utilizaron las respuestas de los neonatos ala succión no nutritiva para evaluar el hambre.6. Ensayos controlados aleatorios grupales.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Ensayos controlados que asignaron a los pacientes de formaaleatoria o cuasialeatoria. También fueron elegibles para suinclusión los ensayos aleatorios grupales en los que la unidadde asignación al azar fue un grupo de neonatos (por ejemplo,todos los neonatos de una unidad neonatal participante). Losestudios cruzados (cross-over) que evaluaron el uso de dosestrategias de alimentación en el mismo recién nacido no fueronelegibles para su inclusión, debido que este diseño no permitiríauna evaluación significativa del efecto de la intervención sobrelas medidas de resultado primarias para esta revisión (tasas decrecimiento y tiempo hasta el alta hospitalaria). Los estudiospublicados como resúmenes fueron elegibles para su inclusiónsólo sí fue posible realizar una evaluación de la calidad delestudio y si se cumplieron otros criterios para su inclusión. Deser necesario, se estableció contacto con los autores de losestudios publicados como resúmenes en busca de informaciónadicional.

Tipos de participantes

Neonatos prematuros (menos de 37 semanas de gestación) querecibieron al menos de forma parcial alimentación enteral. Sepodía haber alimentado a los neonatos participantes con lechede fórmula o leche materna mediante cualquier vía enteral;sonda de alimentación enteral, biberón, lactancia materna otaza.

Tipos de intervención

Experimental:

1. Alimentación a voluntad: La alimentación enteral comienzaen respuesta a los signos de hambre del recién nacido y finalizacuando éste demuestra saciedad.2. Alimentación a demanda/semidemanda: La alimentación

comienza en respuesta a los signos de hambre del recién nacido,pero finaliza cuando se alcanza un volumen prescrito de ingesta.En la alimentación a semidemanda, se puede alimentar al reciénnacido por sonda nasogástrica si permanece dormido mástiempo que el intervalo predefinido para evaluar los signos dehambre.

Control:

Alimentación a intervalos programados: La alimentación seadministra a intervalos programados sin tener en cuenta elestado de sueño o hambre del recién nacido. Para alimentar alos neonatos que están dormidos por vía oral se les despierta ose hace por medio de una sonda de alimentación enteral si nologra estar suficientemente despierto.


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Los neonatos de los grupos de comparación de cada ensayodeben haber recibido el/los mismo/s tipo/s de leche. Los ensayosdonde el tipo de leche es una co-intervención no fueron elegiblespara su inclusión (a menos que fuera como parte de un diseñofactorial en el ensayo controlado aleatorio). Los signos de

hambre de los neonatos incluyeron llanto, vigilia quieta, gestoscon la mano en la boca, succión del dedo/puño. Se aceptaronotras señales de hambre utilizadas por los autores de los ensayosindividuales, siempre que se hubieran definido en el protocolodel ensayo. Los ensayos que utilizaron la respuesta a la succiónno nutritiva con un chupete como herramienta para evaluar elhambre en el grupo intervención fueron elegibles para suinclusión. Sin embargo, se planificó interpretar los resultadosde estos ensayos con cuidado, ya que la revisión Cochrane dela succión no nutritiva encontró pruebas que indicaron que estaintervención acorta la transición de la alimentación con sondaal biberón, mejora el rendimiento de la alimentación con biberón

y el comportamiento, y está asociada con una disminuciónestadísticamente significativa de la duración de la estanciahospitalaria para los neonatos prematuros (Pinelli 2001)). Nose especificó una duración mínima del ensayo como criterioprimario de elegibilidad. Sin embargo, se planificó incluirúnicamente datos de crecimiento en los metanálisis de losensayos que asignaron la intervención durante un períodosuficiente (al menos una semana) para permitir efectoscuantificables sobre el crecimiento.

Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado primarias:

1. Crecimiento: (a) Aumento de peso (gramos por día o gramos

por kilogramo por día); crecimiento lineal (milímetros porsemana); perímetro cefálico (milímetros por semana); espesordel pliegue cutáneo (milímetros por semana) durante el períododel ensayo. (b) Proporción de neonatos que permanecen debajodel décimo percentilo para el índice de distribución del peso,la talla o el perímetro cefálico poblacionales, evaluados al altahospitalaria, a las 40 semanas de edad posmenstrual, durantela infancia y posteriormente.2. Edad posmenstrual o edad cronológica (días desde elnacimiento) en el momento del alta hospitalaria.

Medidas de resultado secundarias:

1. Edad (edad postmenstrual y días desde el nacimiento) al

establecer la alimentación oral completa (independientementede la alimentación por sonda intragástrica).2. Ingesta de nutrientes durante el período del ensayo: mediadel volumen (y desviación estándar) de leche e ingesta decalorías/proteínas por kilogramo por día.3. Duración de la lactancia materna (tiempo desde el comienzodel ensayo hasta que el recién nacido deja de recibir lechematerna) y prevalencia de la lactancia materna (cualquiera ycompleta) al alta y a los tres y seis meses postérmino.4. Aspiración de leche: historia clínica coherente y resultadosde radiografía de tórax5. Hipoglucemia que requiere tratamiento con suplementos

enterales no programados, líquidos intravenosos o glucagón

6. Intolerancia alimentaria, definida como la necesidad deinterrumpir la alimentación enteral y comenzar la nutriciónparenteral.7. Enterocolitis necrotizante: al menos dos de las siguientescaracterísticas: Neumatosis coli en la radiografía abdominal;

distensión abdominal o radiografía abdominal con distensióngaseosa o apariencia espumosa del lumen intestinal (o ambos);sangre en las heces; letargia, hipotonía o apnea, o combinaciónde éstas (Bell 1978)).8. Medidas de satisfacción parenteral mediante herramientasde evaluación validadas.9. Resultados del desarrollo neurológico a los 12 meses o másde edad corregida, medidos con herramientas validadas deevaluación como las Escalas Bayley del Desarrollo Infantil ylas clasificaciones de discapacidad, incluidas la discapacidadauditiva y visual. El resultado combinado de "discapacidadgrave del desarrollo neurológico" se definirá como cualquiera

de las siguientes o una combinación de ellas: parálisis cerebralque impide deambular, retraso del desarrollo (cociente dedesarrollo menor de 70), deficiencia auditiva y visual.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochranede Revisión de Neonatología (Cochrane Neonatal ReviewGroup), que incluye las búsquedas electrónicas en el RegistroCochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane CentralRegister of Controlled Trials, CENTRAL, La Cochrane Library,

Número 1, 2006), MEDLINE (1966 a marzo de 2006),EMBASE (1980 a marzo de 2006) y CINAHL (1982 a marzode 2006).

La estrategia de búsqueda utilizó las siguientes palabras de textoy términos MeSH: Infant, Newborn OR Infant, Premature ORInfant, Low Birth Weight, OR Premature Birth, OR pretermOR low birth weight OR LBW OR premature; ANDInfant-Nutrition OR Milk, Human OR Feeding Behavior, ORSucking Behavior, OR oral feeding OR demand feeding ORsemi-demand feeding OR self-regulatory feeding OR ad libitum.Los resultados de la búsqueda se limitaron con los filtrospertinentes para ensayos clínicos. No se aplicó ninguna

restricción de idioma.Se examinaron las referencias en revisiones anteriores y en losestudios identificados como potencialmente pertinentes. Serealizaron búsquedas manuales de los resúmenes presentadosen las reuniones cientí ficas anuales de la Society for PediatricResearch, la European Society for Pediatric Research, desde1980 hasta 2004. Los ensayos que se informaron sólo comoresúmenes fueron elegibles para su inclusión sí huboinformación suficiente en el informe o a partir del contacto conlos autores, de que cumplían con los criterios de inclusión.


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MÉTODOS DE LA REVISIÓN

1. Karen Tosh (KT) sometió a cribaje (screening) el título y elresumen de todos los estudios identificados por la estrategia debúsqueda anterior y obtuvo los artículos completos para todos

los ensayos posiblemente pertinentes. KT y William McGuire(WM) reevaluaron de forma independiente el texto completode estos informes mediante un formulario de elegibilidad basadoen los criterios de inclusión preespecificados. Se excluyeronlos estudios que no cumplieron con todos los criterios deinclusión y se informaron las razones de la exclusión. Losautores de la revisión resolvieron cualquier desacuerdo mediantediscusión hasta que se lograra consenso.

2. KT y WM usaron los criterios y métodos estándar del GrupoCochrane de Revisión de Neonatología para evaluar de formaindependiente la calidad metodológica de los ensayos incluidosen cuanto al ocultamiento de la asignación, el cegamiento de

los padres o los cuidadores y los evaluadores a la intervención,así como el cumplimiento de la evaluación en todos losindividuos asignados al azar. Se solicitó información adicionaldel autor del ensayo para aclarar la metodología y los resultados.

3. KT y WM utilizaron un formulario para la obtención de datospara permitir la extracción de la información y los datospertinentes de cada estudio incluido. Cada autor de la revisiónextrajo los datos por separado, los comparó y las diferencias seresolvieron mediante discusión hasta lograr un consenso. Si losdatos de los informes de los ensayos no fueron suficientes seestableció contacto con los autores en busca de informaciónadicional.

4. Los resultados para los datos continuos se presentaron comodiferencia de medias (ponderada) con el intervalo de confianzadel 95%. Para los datos categóricos, se planificó utilizar elriesgo relativo, la diferencia de riesgo y el número necesario atratar, con sus respectivos intervalos de confianza del 95%.

5. Para los metanálisis, se planificó una estimación de losefectos del tratamiento de los ensayos individuales y analizarla heterogeneidad entre los resultados del ensayo, mediante lainspección de los diagramas de bosque (forest plot) y lacuantificación de la repercusión de la heterogeneidad mediantela estadística de I cuadrado. En caso de detectar heterogeneidad

estadística, se planificó explorar las causas posibles (porejemplo, diferencias en la calidad del estudio, participantes,regímenes de intervención o evaluaciones de resultado)mediante análisis de subgrupos post hoc. Se planeó utilizar unmodelo de efectos fi jos para los metanálisis.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Estudios incluidos

Siete ensayos cumplieron los criterios de inclusion de la revisióny se describen detalladamente en la tabla "Características delos estudios incluidos". (Collinge 1982; Kansas 2004; McCain

2001; Pridham 1999; Pridham 2001; Saunders 1991; Waber

1998). Un estudio se publicó en forma de resumen solamente(Kansas 2004)). El investigador principal aportó más detallespara permitir la evaluación de la calidad metodológica y laextracción de los datos de resultado.

PoblaciónTodos los estudios incluidos se realizaron desde 1980 porinvestigadores de unidades neonatales de Norteamérica. Engeneral, los ensayos eran pequeños. Participaron 417 neonatos.Los participantes de todos los ensayos fueron neonatosprematuros clínicamente estables, completamente alimentadospor vía enteral y en transición de alimentación con sondaintragástrica a alimentación oral (generalmente entre las 32 ylas 36 semanas de edad postmenstrual). La mayoría de losensayos excluyeron especí ficamente a los neonatos pequeñospara la edad gestacional y los neonatos con anomalíascongénitas o problemas gastrointestinales o neurológicos. Elequilibrio entre alimentación oral versus alimentación con sonda

fue diferente entre los ensayos. Un ensayo reclutó neonatos alcomienzo de la transición a la alimentación oral, cuando losneonatos se alimentaron principalmente por sonda intragástrica(McCain 2001). En los otros ensayos, los neonatos se reclutaronen una fase de transición más tardía, en la que los neonatosrecibieron la mayoría de los alimentos por vía oral. En cincoensayos, las sondas de alimentación intragástrica se retiraroncuando se asignó a los neonatos al grupo intervención (Kansas2004; Waber 1998; Collinge 1982; Pridham 1999; Pridham2001)).

IntervenciónCuatro ensayos se clasificaron como una comparación de laalimentación a voluntad con la alimentación a intervalosprogramados (N = 294) (Collinge 1982; Kansas 2004; Pridham1999; Pridham 2001)). La alimentación a voluntad se describiógeneralmente en los informes del ensayo como permitir al reciénnacido la alimentación por vía oral en respuesta a los signos dehambre como el llanto, la succión de los dedos/chupete o laacción de hurgar. La alimentación cesó sólo en respuesta a lossignos de saciedad como el sueño o la interrupción de lasucción.

Tres ensayos se clasificaron como comparaciones dealimentación a demanda/semidemanda con alimentación aintervalos programados (N=123) (McCain 2001; Saunders 1991;Waber 1998). En dos ensayos este hecho significó que losneonatos se alimentaron como respuesta a los signos estándarde hambre (Saunders 1991; Waber 1998). Si los neonatos nomostraban estas señales durante cinco horas, se les despertabapara alimentarlos por vía oral o para administrarles un volumenprescrito de leche por sonda intragástrica. En el otro ensayo seevaluó la disposición del recién nacido a la alimentación cadatres horas mediante la respuesta a la succión no nutritiva(McCain 2001)). La alimentación oral se interrumpía cuandoel recién nacido dejaba de succionar o se quedaba dormido. Deno tomar la cantidad mínima prescrita, el recién nacido recibíaun volumen prescrito por sonda intragástrica.


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La alimentación a intervalos programados se definiógeneralmente como la alimentación regular por vía oral o unasonda de alimentación intragástrica, a intervalos de tres a cuatrohoras para alcanzar la ingesta prescrita. El volumen deseado deingesta en los ensayos varió de 100 a 160 ml por kilogramo por

día. En todos los ensayos, los neonatos de los grupos deintervención y control recibieron el/los mismo/s tipo/s de leche.La mayoría de los protocolos de los ensayos permitieron a losneonatos recibir leche materna, leche de fórmula o una mezclade éstas. Un ensayo reclutó neonatos alimentados sólo con lechede fórmula (Saunders 1991)).

Medidas de resultadoDurante el período de estudio, la mayoría de los ensayosevaluaron sólo las medidas de resultado a corto plazo,principalmente el volumen y la ingesta calórica, así como losparámetros de crecimiento (generalmente el peso). La duracióndel período de estudio fue menor de siete días en seis de los

ensayos. En el otro ensayo la intervención se continuó hastaque los neonatos se consideraron preparados para el alta, comopromedio diez días (Kansas 2004)).

Estudios excluidos

Se excluyeron tres estudios (Anderson 1990; Chang 2004;Horton 1952). Las razones para la exclusión aparecen listadasen la tabla "Características de los estudios excluidos". Anderson1990 evaluó el efecto de una variedad de tetinas para laalimentación con biberón y para la succión no nutritiva, perono evaluó especí ficamente la alimentación a voluntad odemanda/semidemanda versus la alimentación a intervalosprogramados. Chang 2004 describió un estudio aleatoriocruzado (cross-over) en el que se asignó al azar a 11 neonatosprematuros a recibir alimentación a voluntad durante 48 horas,seguida de una alimentación a intervalos programados durante48 horas, o viceversa. El ensayo no se consideró elegible parasu inclusión debido a que este diseño del estudio no permite laobtención de datos significativos sobre el crecimiento y eltiempo hasta el alta hospitalaria, que son las medidas deresultado primarias de esta revisión. Horton 1952 informó unaseries de casos de neonatos de bajo peso al nacer que recibieronalimentación oral a demanda.

CALIDAD METODOLÓGICALa calidad metodológica de los ensayos incluidos varió. Cincoinformes describieron un procedimiento de asignación al azarque probablemente haya logrado un ocultamiento de laasignación satisfactorio. Debido a la naturaleza de laintervención, los padres y los cuidadores no estaban cegadosen los ensayos. Es poco probable que la evaluación del resultadoestuviera cegada en alguno de los ensayos, debido a que loscuidadores evaluaron las medidas de resultado primarias (ingestade nutrientes y aumento de peso). El seguimiento fue completoo casi completo en cinco de los ensayos, pero no fue así en dosensayos (Pridham 1999; Pridham 2001) donde 92 de los 199

neonatos reclutados (46%) fueron dados de alta antes de

completar el período de estudio previamente especificado decinco días. Los datos de las medidas de resultado no seregistraron para estos neonatos.

RESULTADOSComparación 01: Alimentación a voluntad versus

alimentación a intervalos programados (cuatro ensayos:Collinge 1982; Kansas 2004; Pridham 1999; Pridham 2001))

MEDIDAS DE RESULTADO PRIMARIAS

Resultado 01.01:Crecimiento (cuatro ensayos informaron

datos)

(a) Kansas 2004 informó que la tasa de aumento de peso fuesignificativamente menor desde el punto de vista estadístico enel grupo de estudio: 8,6 (DE 5,3) gramos por kilogramo por díaen el grupo de estudio versus 11,9 (DE 6,1) gramos por

kilogramo por día en el grupo control: Diferencia de medias-3,30 (intervalo de confianza del 95%: -6,2 a -0,4) gramos porkilogramo por día (tabla 01.01). Sin embargo, no hubodiferencias estadísticamente significativas en el peso almomento del alta entre los grupos: 2 167 (DE 258) gramos enel grupo de estudio versus 2 035 (DE 304) gramos en el grupocontrol: Diferencia de medias 132 (intervalo de confianza del95%: -11,7 a 275,7) gramos. Collinge 1982 informó que lamedia del aumento de peso por día en el período de estudio detres días no fue significativamente diferente entre los grupos(11,2 g versus 14,6 g; no se informaron las desviacionesestándar). Se estableció contacto con los investigadores delensayo para buscar estos datos adicionales. Ambos Pridham1999 y Pridham 2001 informaron que no hubo diferenciasestadísticamente significativas en la tasa del aumento de peso(gramos por kilogramo por día) durante el período de estudiode cinco días. Estos datos se presentaron en gráficos y seaplicaron sólo a los neonatos ingresados a los que no les dio elalta antes de completar el período de estudio previamenteespecificado de cinco días. Los datos no están disponibles paralos neonatos a los que se les dio de alta antes de completar elperíodo de estudio de cinco días (comunicación personal conel investigador principal).

Los ensayos no obtuvieron datos sobre el crecimiento lineal, elcrecimiento del perímetro cefálico o los cambios en el espesordel pliegue cutáneo durante el período del ensayo.

(b) Los ensayos no obtuvieron datos sobre los parámetros decrecimiento a más largo plazo.

Resultado 01.02:Edad postmenstrual o edad cronológica

(días desde el nacimiento) en el momento del alta

hospitalaria (cuatro ensayos informaron datos)

Kansas 2004 informó que no hubo diferencias estadísticamentesignificativas en la edad (días desde el nacimiento) al altahospitalaria: 45 (DE 22) días en el grupo intervención versus42 (DE 18) días en el grupo control: diferencia de medias 3,0(intervalo de confianza del 95%: -7,3 a 13,3) días después del

nacimiento. Collinge 1982 no informó la edad en el momento


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del alta, pero informó que hubo diferencias significativas desdeel punto de vista estadístico en el número de días desde elreclutamiento en el estudio hasta que los neonatos estuvieronpreparados para el alta hospitalaria: 2,7 días en el grupointervención versus 8,9 días en el grupo control. No se

informaron las desviaciones estándar. Se estableció contactocon los investigadores del ensayo para buscar estos datos.Pridham 1999 y Pridham 2001 no informaron la edad al altahospitalaria, pero informaron que no hubo diferenciassignificativas desde el punto de vista estadístico en la duraciónde la estancia hospitalaria después de la asignación al azar. Seestableció contacto con los investigadores del ensayo parabuscar datos adicionales.

MEDIDAS DE RESULTADO SECUNDARIAS

Resultado 01.03: Edad a la que se estableció la alimentación

oral completa (dos ensayos informaron datos)

Kansas 2004 informó una diferencia estadísticamente

significativa en el tiempo necesario para lograr la alimentaciónoral completa después del ingreso en el ensayo: 0,9 (DE 0,3)días en el grupo intervención versus 3,1 (DE 2,4) días en elgrupo control: diferencia de medias -2,2 (intervalo de confianzadel 95%; -3,1 a -1,3) días. Collinge 1982 informó que el grupointervención logró el establecimiento de la alimentación oralcompleta independiente de la alimentación con sonda antes queel grupo control, pero no hizo comentarios sobre la significaciónestadística ni proporcionó datos para evaluarla. Se estableciócontacto con los investigadores del ensayo para buscar estosdatos adicionales. Pridham 1999 y Pridham 2001 no evaluaronla edad a la que se estableció la alimentación oral completa,

debido a que todos los neonatos que participaron recibíanalimentación oral completa al reclutamiento.

Resultado 01.04: ingesta de nutrientes durante el período

del ensayo (cuatro ensayos informaron datos)

Kansas 2004 informó el volumen diario de ingesta y la ingestacalórica diaria durante el período de estudio para aquellosneonatos que no recibieron lactancia (ya que no fue posiblemedir la ingesta de nutrientes de los neonatos con lactanciamaterna). El volumen y la ingesta calórica fueron desde el puntode vista estadístico significativamente menores en el grupo deestudio (N = 19) que el grupo control (N = 22):(i) Volumen: 129 (DE 23) mililitros por kilogramo por día en

el grupo intervención versus 152 (DE 35) mililitros porkilogramo por día en el grupo control: diferencia de medias-23,0 (intervalo de confianza del 95%: -40,9 a -5,1) mililitrospor kilogramo por día.

(ii) Calorías: 93 (DE 17) calorías por kilogramo por día en elgrupo intervención versus 113 (DE 24) calorías por kilogramopor día en el grupo control: diferencia de medias -20,0 (intervalode confianza del 95%: -32,6 a -7,4) calorías por kilogramo pordía.

Collinge 1982 informó que durante el período de estudio detres días los neonatos asignados a alimentación a demanda

recibieron "signifi

cativamente" menos alimentación por día

(5,1 en el grupo de estudio versus 7,8 en el grupo control) y unnúmero "significativamente" menor de alimentación por sondanasogástrica por día (0,1 en el grupo de estudio versus 4,6 enel grupo control). La ingesta láctea promedio total no difirióentre los grupos (154,9 ml por kilogramo por día en el grupo

de estudio versus 154,4 ml por kilogramo por día en el grupocontrol). No se informaron las desviaciones estándar para estasmedidas de resultado. Se estableció contacto con losinvestigadores del ensayo para buscar estos datos adicionales.Pridham 1999 y Pridham 2001 informaron que la ingestacalórica fue menor en el grupo a voluntad que en el grupocontrol durante un período de estudio de cinco días. Losinformes no mencionan si esta diferencia fue estadísticamentesignificativa. Los datos de la ingesta calórica diaria sepresentaron en gráficos y sólo se aplicaron a los neonatosreclutados a los que no se les dio de alta antes de completar elperíodo de estudio previamente especificado de cinco días. No

fue posible extraer los datos para los análisis estadísticos. Sinembargo, los gráficos muestran una superposición de erroresestándar para los grupos intervención y control para cada ingestacalórica media diaria en cada uno de los ensayos, lo que sugiereque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.Se ha establecido contacto con los autores para aclarar datos.

Duración de la lactancia materna: No informado en ninguno delos estudios incluidos.

Aspiración de leche: No informado en ninguno de los estudiosincluidos.

Hipoglucemia: No informado en ninguno de los estudios

incluidos.Intolerancia alimentaria: No informado en ninguno de losestudios incluidos.

Enterocolitis necrotizante: No informado en ninguno de losestudios incluidos.

Medidas de satisfacción de los padres: No informado en ningunode los estudios incluidos.

Resultados en el neurodesarrollo: No informado en ninguno delos estudios incluidos.

Comparación 02: Alimentación a demanda/semidemanda

versus alimentación a intervalos programados (tres ensayos:McCain 2001;Saunders 1991; Waber 1998)

MEDIDAS DE RESULTADO PRIMARIAS

Resultado 02.01: Crecimiento (tres ensayos informaron

datos)

(a) McCain 2001informó que no hubo diferenciasestadísticamente significativas en la tasa de aumento de pesodurante dos fases del período de estudio: (i) Fase dealimentación de sonda nasogástrica a oral (duración promediode cinco días en el grupo intervención versus diez días en elgrupo control: ver más adelante): 23,5 (DE 8,9) gramos por díaen el grupo intervención versus 26,3 (DE 8,3) gramos por día

en el grupo control, (ii) Primeras 48 horas de fase de


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alimentación oral exclusiva: 31,9 g (DE 13,3) por día en elgrupo intervención versus 33,5 (DE 13,4) gramos por día en elgrupo control. Saunders 1991 informó que no hubo diferenciasestadísticamente significativas en la tasa de aumento de peso(gramos por día) durante el período de estudio de seis días.

Estos datos se presentaron sólo en forma de gráficos. Waber1998 informó que el aumento de peso diario promedio en elgrupo intervención fue 26,4 g versus 34,1 g en el grupo control.Los autores no informaron si esta diferencia fue estadísticamentesignificativa. No se informaron las desviaciones estándar.

Los ensayos no proporcionaron datos sobre el crecimiento lineal,el crecimiento del perímetro cefálico o los cambios en el espesordel pliegue cutáneo durante el período del ensayo.

(b) Los ensayos no informaron datos sobre los parámetros decrecimiento a más largo plazo.

Resultado 02.02: Edad postmenstrual o edad cronológica

(días desde el nacimiento) hasta el alta hospitalaria (tresensayos informaron datos)

McCain 2001 informó que la edad postmenstrual al momentodel alta fue significativamente menor desde el punto de vistaestadístico en los neonatos del grupo intervención (34,0semanas; DE 0,8 semanas) comparados con los neonatos delgrupo control (33,4 semanas; DE 0,9 semanas): diferencia demedias -0,6 (intervalo de confianza del 95%: -0,97 a -0,23)semanas. Saunders 1991 no informó la edad al alta hospitalaria,pero informó que no hubo diferencias estadísticamentesignificativas en la duración de la estancia hospitalaria posteriora la asignación al azar: 7,2 días en el grupo intervención versus

8,4 días en el grupo control. No se informaron las desviacionesestándar. Ya no es posible obtener datos adicionales delinvestigador principal. Waber 1998 informó que la duración dela estancia hospitalaria fue de 31 días en el grupo intervenciónversus 33 días en el grupo control. Los autores no informaronsi esta diferencia fue estadísticamente significativa. No seinformaron las desviaciones estándar. Se solicitaron datosadicionales a los autores de los ensayos.

MEDIDAS DE RESULTADO SECUNDARIAS

Resultado 02.03: Edad a la que se estableció la alimentación

oral completa (un ensayo informó datos)

McCain 2001 informó una diferencia estadísticamente

significativa en el número de días desde el ingreso al ensayohasta que se estableció la alimentación oral completa: 5,0 (DE4,2) días en el grupo intervención versus 10,0 (DE 3,1) días enel grupo control: diferencia de medias -5,0 (intervalo deconfianza del 95% -6,6 a -3,4) días (tabla 02.03). Ni Saunders1991 ni Waber 1998 obtuvieron datos sobre la edad a la que seestableció la alimentación oral.

Resultados 02.04 y 02.05: ingesta de nutrientes durante el

período del ensayo (dos ensayos informaron datos)

McCain 2001 informó que no hubo diferencias estadísticamentesignificativas en el volumen de ingesta de leche durante dosfases del período de estudio: (i) Fase de alimentación de sonda

nasogástrica a oral (duración promedio de cinco días en el grupo

intervención versus diez días en el grupo control): 259 (DE 44)mililitros por día en el grupo intervención versus 262 (DE 40)mililitros por día en el grupo control, (ii) Primeras 48 horas defase de alimentación oral exclusiva: 287 (DE 43) mililitros pordía en el grupo intervención versus 289 (DE 43) mililitros por

día en el grupo control (resultado 02.04). McCain 2001 informóque la ingesta diaria promedio de calorías fue significativamentemayor desde el punto de vista estadístico en el grupointervención durante las dos fases del período de estudio: (i)Fase de alimentación de sonda nasogástrica a oral (duraciónpromedio de cinco días en el grupo intervención versus diezdías en el grupo control): 122 (DE 10) calorías por kilogramode peso corporal por día en el grupo intervención versus 188(DE 7) calorías por kilogramo de peso corporal por día en elgrupo control: diferencia de medias 4,0 (intervalo de confianzadel 95%: 0,2 a 7,8) calorías por kilogramo de peso corporal pordía, (ii) Primeras 48 horas de fase de alimentación oral

exclusiva: 126 (DE 14) calorías por kilogramo de peso corporalpor día en el grupo intervención versus 119 (DE 10) caloríaspor kilogramo de peso corporal por día en el grupo control:diferencia de medias 7,0 (intervalo de confianza del 95%: 1,7a 12,3) calorías por kilogramo de peso corporal por día(resultado 02.05). Waber 1998 informó que (i) la ingesta decalorías promedio fue 88,7 kilocalorías por kilogramo por díaen el grupo intervención versus 115,6 kilocalorías por kilogramopor día en el grupo control, (ii) la ingesta proteica promediofue 2,5 g por kilogramo por día en el grupo intervención versus3,4 g por kilogramo por día en el grupo control, y (iii) la ingestade líquido promedio fue 119,1 ml por kilogramo por día en elgrupo intervención versus 146,8 ml por kilogramo por día enel grupo control. Los autores no informaron si estas diferenciasfueron estadísticamente significativas. No se informaron lasdesviaciones estándar y no están disponibles por parte de losautores del ensayo. Saunders 1991 no obtuvo datos sobre laingesta de nutrientes (comunicación personal con el investigadorprincipal).

Duración de la lactancia materna: No informado en ninguno delos estudios incluidos.

Aspiración de leche: No informado en ninguno de los estudiosincluidos.

Hipoglucemia: No informado en ninguno de los estudiosincluidos.

Intolerancia alimentaria: No informado en ninguno de losestudios incluidos.

Enterocolitis necrotizante: No informado en ninguno de losestudios incluidos.

Medidas de satisfacción de los padres: No informado en ningunode los estudios incluidos.

Resultados en el neurodesarrollo: No informado en ninguno delos estudios incluidos.

Análisis de subgrupos:


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1. Los ensayos donde todos los neonatos participantes sealimentaron por vía enteral por medio de sondas gástricas (sinalimentación oral): Ninguno de estos ensayos pertenecía a estesubgrupo.2. El ensayo donde los neonatos participantes estaban en

transición de la alimentación por sonda gástrica a oral: Todoslos ensayos pertenecieron a este subgrupo3. Los ensayos donde todos los neonatos participantes sealimentaron por vía oral (sin alimentación con sonda gástrica):Ninguno de estos ensayos pertenecía a este subgrupo.4. Los ensayos donde todos los neonatos participantes sealimentaron exclusivamente con leche materna: Ninguno deestos ensayos pertenecía a este subgrupo.5. Ensayos donde se utilizaron las respuestas de los neonatos ala succión no nutritiva para evaluar el hambre. Un ensayoperteneció a este subgrupo (McCain 2001)). Ver anteriormentepara una descripción de los ensayos y los hallazgos.

6. Ensayos controlados aleatorios grupales: No se identificaronensayos controlados aleatorios grupales.

Metanálisis:

Los metanálisis no se realizaron debido a que no hubo datossuficientes. Se ha establecido contacto con los investigadoresrelevantes para determinar si estos datos están disponibles. Encaso de haber, se incluirán en una actualización futura de estarevisión.

DISCUSIÓN

Los datos disponibles de los ensayos controlados aleatorios noaportan pruebas sólidas de que la alimentación a voluntad odemanda/semidemanda afecte resultados clínicamenteimportantes para los neonatos prematuros. La calidadmetodológica de los ensayos fue variada, por lo que losresultados se deben interpretar con cuidado. En la mayoría delos ensayos, las limitaciones en la manera en que se informaronlos datos no permitió la evaluación de la significación estadísticade las diferencias informadas en los resultados o la inclusiónde los hallazgos en los metanálisis.

Las medidas de resultado primarias para esta revisión fueronlas tasas de crecimiento y la edad al alta hospitalaria. La mayoríade los ensayos no informaron diferencias estadísticamentesignificativas en las tasas de crecimiento para los neonatos conalimentación a voluntad o demanda/semidemanda, comparadoscon los neonatos alimentados a intervalos programados. Sinembargo, es probable que la duración de la intervención y laduración de la obtención de datos y el seguimiento (menos decinco días) en estos ensayos, no haya permitido la detección deefectos cuantificables sobre el crecimiento. Solamente un ensayoevaluó el crecimiento más allá de una semana (como promedio,aproximadamente durante diez días). Este estudio encontró quela tasa de aumento de peso fue menor en los neonatos conalimentación a voluntad (Kansas 2004). La significación clínicade este hallazgo es incierta, debido a que el ensayo no encontró

diferencias estadísticamente significativas en el peso y la edad

al momento del alta. Dos de los ensayos incluidos informaronque los neonatos alimentados a voluntad odemanda/semidemanda fueron dados de alta varios días antesque los neonatos del grupo con alimentación a intervalosprogramados (Collinge 1982; McCain 2001). Los otros ensayos

no confirmaron este hallazgo. Además, debido a que McCain2001 utilizó succión no nutritiva con un chupete para evaluarla disposición para la alimentación, el resultado de ese ensayo,que encontró un tiempo menor al alta hospitalaria, se debeinterpretar con cuidado. Existen pruebas que indican que lasucción no nutritiva reduce la duración de la estanciahospitalaria para los neonatos prematuros (Pinelli 2001)).

Con respecto a las medidas de resultado secundarias, tres delos ensayos incluidos informaron que la alimentación a voluntado demanda/semidemanda acortó la duración de la fase detransición de la alimentación por sonda a la alimentación oralcompleta. La importancia de este hallazgo es incierta, debido

a que la mayoría de los ensayos reclutaron neonatos cuando yase alimentaban principalmente por vía oral (en el momento enque se retiraban las sondas alimentarias intragástricas a losneonatos en el grupo intervención). Sólo uno de los ensayosreclutó neonatos en el inicio de la transición a la alimentaciónoral (McCain 2001). Sin embargo, como se comentóanteriormente, los resultados de este ensayo se deben interpretarcon cuidado debido a la posibilidad de que la succión nonutritiva misma acorte la transición de la alimentación por sondaa la oral en los neonatos prematuros (Pinelli 2001)).

Un ensayo informó que la ingesta de nutrientes fue inferiordurante el período de estudio para los neonatos con alimentacióna voluntad, información que es compatible con el resultado deque los neonatos alimentados a voluntad tenían tasas inferioresde aumento de peso (Kansas 2004). Paradójicamente, losneonatos alimentados a voluntad también tuvieron menosvarianza en la cantidad de ingesta de nutrientes. Lo anterior sepuede deber a la variación en el volumen prescrito de ingestaen el grupo de alimentación a intervalos programados: de 110a 150 ml por kilogramo por día según la edad postnatal alreclutamiento. Por el contrario, el ensayo que evaluó el efectode la alimentación a demanda/semidemanda mediante larespuesta del recién nacido a la succión no nutritiva para evaluarla disposición a la alimentación informó que los neonatos del

grupo intervención tuvieron una mayor ingesta de caloríasdurante el período de estudio (McCain 2001)). La importanciaclínica de esta diferencia marginal (aproximadamente cuatro asiete calorías por kilogramo por día) es incierta. Los otrosensayos no informaron que la alimentación a voluntad odemanda/semidemanda afectara la ingesta de nutrientes, peroen general los datos informados no son suficientes para evaluarla significación estadística y las diferencias en el diseño delestudio limitaron la validez de la síntesis de los datos.


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CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

No existen datos suficientes de ensayos controlados aleatoriospara determinar si el régimen de alimentación a voluntad odemanda/semidemanda versus alimentación a intervalosprogramados mejora los resultados para los neonatosprematuros.

Implicaciones para la investigación

Se necesita un ensayo controlado aleatorio pragmático grandepara evaluar si el régimen de alimentación a voluntad odemanda/semidemanda (versus alimentación a intervalosprogramados) afecta resultados clínicos importantes para losneonatos prematuros y sus familias. Es probable que el ensayose deba centrar primero en los neonatos en transición dealimentación por sonda enteral a oral. La participación de grupos

de padres en el diseño del ensayo informaría la selección de lasmedidas de resultado más importantes, incluidas las relacionadascon la satisfacción de los padres.

AGRADECIMIENTOS

Damos las gracias a Kerri Turner, Gail McCain, Karen Pridham,Rebecca Saunders y Brenda Waber por proporcionaramablemente información adicional relacionada con sus ensayos

(Kansas 2004; McCain 2001; Pridham 1999; Pridham 2001;Saunders 1991; Waber 1998)).

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Tenovus Scotland UK

Recursos internos

• ANU Medical School AUSTRALIA

• University of St Andrews UK

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Collinge 1982 {published data only}

Collinge JM, Bradley K, Perks C, Rezny A, Topping P. Demand vs.scheduled feedings for premature infants. Journal of Obstetric, gynecologic,

and Neonatal Nursing 1982;11:362-7.

Kansas 2004 {published data only}

Kansas KL, Mackley AB, Desai S, Leef KH, Paul DA, Stefano JL.Self-regulation of feeding in the premature infant; a randomised trial of adlib vs. scheduled feedings. Pediatric Research 2004;55:2493 (abstract).

McCain 2001 {published data only}

McCain GC, Gartside PS. Behavioral responses of preterm infants to astandard-care and semi-demand feeding protocol. Newborn and Infant

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Pediatrics 2001;139:374-9.

Pridham 1999 {published data only}

Pridham K, Kosorok MR, Greer F, Carey P, Kayata S, Sondel S. The effectsof prescribed versus ad libitum feedings and formula caloric density onpremature infant dietary intake and weight gain. Nursing Research

1999;48:86-93.

Pridham 2001 {published data only}

Pridham KF, Kosorok MR, Greer F, Kayata S, Bhattacharya A, GrunwaldP. Comparison of caloric intake and weight outcomes of an ad lib feedingregimen for preterm infants in two nurseries. Journal of Advanced Nursing

2001;35:751-9.

Saunders 1991 {published data only}

Saunders RB, Friedman CB, Stramoski PR. Feeding preterm infants.Schedule or demand?. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal

Nursing 1991;20:212-8.

Waber 1998 {published data only}

Waber B, Hubler EG, Padden ML. A comparison of outcomes in demandversus schedule formula-fed prematute infants. Nutrition in Clinical Practice

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Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

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Chang 2004

Chang SR, Chen KH. Demand feeding for healthy premature newborns: arandomized crossover study. Journal of the Formosan Medical Association

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Horton 1952

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Referencias adicionales

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Bu'lock 1990

Bu'lock F, Woolridge MW, Baum JD. Development of co-ordination of sucking, swallowing and breathing: ultrasound study of term and preterminfants. Developmental Medicine and Child Neurology 1990;32:669-78.


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Crosson 2004

Crosson DD, Pickler RH. An integrated review of the literature on demandfeedings for preterm infants. Advances in Neonatal Care 2004;4:216-25.

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Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu JM. Long-termeffects of neonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotordevelopment in small-for-gestational-age preterm infants. Journal of

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Fomon 1969

Fomon SJ, Filer LJ, Thomas LN, Rogers RR, Procksch AM. Relationshipbetween formula concentration and rate of growth of normal infants. Journal

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Fomon 1975

Fomon SJ, Filer LJ, Thomas LN, Anderson TA, Nelson SE. Influence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants. Acta

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Holditch-Davis D, Brandon DH, Schwartz T. Development of behaviorsin preterm infants: relation to sleeping and waking. Nursing Research

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Hume R, McGeechan A, Burchell A. Failure to detect preterm infants atrisk of hypoglycemia before discharge. Journal of Pediatrics

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Siddell EP, Froman RD. A national survey of neonatal intensive-care units:criteria used to determine readiness for oral feedings. Journal of Obstetric,

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Collinge 1982Study

Blinding of randomisation: can't tellBlinding of intervention: noComplete follow-up: yesBlinding of outcome measurement: can't tell

Methods

36 preterm infants, birth weight less than 2500 grams and appropriate for gestationalage. Infants were recruited when they weighed at least 1800 grams and were fullyenterally fed and receiving at least one feed per day by gavage via an intra-gastricfeeding tube. Breast milk fed and formula milk fed infants (or mixed) participated in thetrial. Formula fed infants received either standard calorie milk or calorie and proteinenriched ("low birth weight") formula milk, or both.There is no indication in the reportthat the choice of type of formula milk was associated with the feeding regime allocation.Infants with severe gastrointestinal or neurological problems were not eligible to

participate.

Participants

Intervention (N=18): "Ad libitum" feeding, defined in the trial report as "allowing theinfant to feed as frequently as (s)he wishes, and to take as much as desired at eachfeeding". Infants were fed (orally or via a gastric feeding tube) in response to crying,sucking on fingers/pacifier, activity and rooting. The trial report does not state whichsatiation cues were assessed.Control (N= 18) received prescribed volumes of milk (up to 160 ml/kg/day) either orallyor via a feeding-tube at three to four hourly intervals.

Interventions

Volume of intake, and calorie-intake during trial period.Total number of feeds per day, and number of feeds given via gastric feeding tube perday.

Time from randomisation to discharge from hospital.

Outcomes

Setting: Montreal Children's Hospital, Canada. 1981-1982.We have contacted the trial investigators to seek further information on methodologyand results.

Notes

B - UnclearAllocation concealment

Kansas 2004Study

Blinding of randomisation: yesBlinding of intervention: noComplete follow-up: yesBlinding of outcome measurement: no

Methods

59 preterm infants (born before 33 weeks' gestational age) who were able to take atleast half of their enteral feeds orally from a nipple (either bottle or breast).

Participants

Intervention (N= 29): "Ad libitum" feeding: At randomisation, enteral feeding tubes wereremoved and infants were then fed ad libitum (no maximum or minimum feeding volumeor interval) via a nipple in response to hunger and satiation cues.Control (N= 30) scheduled interval feeding with gavage feeding if infant did not ingestprescribed volume from nipple.

Interventions

Days (from birth) to discharge to home from hospital.Daily weight gain, and weight at discharge.Days (from randomisation) to full nipple feeding.Average daily volume/calorie intake.

Outcomes

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Setting: duPont Hospital for Children, Philadelphia, USA. 2003.Reported in abstract form only. Further information on methodology kindly provided bytrial investigators.

Notes

A - AdequateAllocation concealmentMcCain 2001Study

Blinding of randomisation: yesBlinding of intervention: noComplete follow-up: yesBlinding of outcome measurement: no

Methods

81 preterm infants of postmenstrual age between 32 to 34 weeks who were fullyenterally-fed. Infants with severe periventricular haemorrhage, congenital anomalies,or gastrointestinal or neurological problems were not eligible to participate. Infants werefed fortified human milk or commercial formula at 105 to 130 kcal/kg/day per nurserystandard of care. The infants had indwelling nasogastric tubes until they reached full

oral feeding.

Participants

Intervention group (N=40): Semi-demand feeding- infants received 10 minutes ofnon-nutritive sucking every three hours to assess wakefulness and behavioural state.Infants who were wakeful were offered an oral feed. If the infant was not sufficientlyawake, he/she was left to sleep a further 30 minutes and the process was repeated. Ifthe infant continued to sleep at that stage, (s)he was given a gavage feed of the fullprescribed volume. Feeds were stopped when the infant stopped sucking or fell asleepor demonstrated clinically instability. If the minimum prescribed amount was not takenthe infants were supplemented by gavage.Control infants (N=41) received prescribed volumes of milk either orally or via afeeding-tube at three hourly interval. Feeding duration was restricted to a maximum of30 minutes. One infant in the control group was transferred to another hospital aftercompleting the study protocol. The "age at discharge home" is not known.

Interventions

Time taken from start of study to achieve full oral feeding, and rate of weight gain(grams per day) during transition from enteral tube to oral feeds.

Outcomes

Setting: Neonatal units affiliated to University of Cincinnati, Ohio, USA, late 1990s.Randomisation method: pre-prepared random sequence unknown to investigators(personal communication from principal investigator).

Notes

A - AdequateAllocation concealment

Pridham 1999Study

Blinding of randomisation: yes

Blinding of intervention: noComplete follow-up: noBlinding of outcome measurement: no

Methods

150 infants less than 35 weeks' gestational age at birth and appropriate weight forgestational age were enrolled and randomised. Infants were enrolled in the trial whentaking at least 80% of enteral feeds directly from a nipple (either breast or bottle), atwhich point tube feeding was ceased and all feeds were offered by nipple. Most infantsreceived standard formula milk. As part of a factorial trial design, some infants wererandomly allocated to receive calorie-enriched formula milk.

Participants

Intervention (N= 94): "Ad libitum" initiated response to infant hunger cues and terminatedin response to infant satiation.Control (N= 56): Prescribed feeding at 4 hourly intervals.

Interventions

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Weight change and volume-and calorie-intake during the study period (5 days).Outcomes

Setting: Level III neonatal unit in Wisconsin, USA. 1992- 1994.Failure to complete full 5 days study period: 69 of the 150 (46%) enrolled infants were

discharged home before completing the 5 days study period and no outcome data werepresented for these infants.Further information on methodology kindly provided by trial investigators.

Notes


Pridham 2001Study

Blinding of randomisation: yesBlinding of intervention: noComplete follow-up: noBlinding of outcome measurement: no

Methods

49 infants less than 35 weeks' gestational age at birth and appropriate weight for

gestational age. Infants were enrolled in the trial when taking at least 80% of enteralfeeds directly from a nipple (either breast or bottle), at which point tube feeding wasceased and all feeds were offered by nipple. Most participating infants received breastmilk.

Participants

Intervention (N= 25): "Ad libitum" initiated in response to infant hunger cues andterminated in response to infant satiation.Control (N= 24): Prescribed feeding at 3 hourly intervals.

Interventions

Weight change and volume-and calorie-intake during the study period (5 days).Outcomes

Setting: Level III neonatal unit in Wisconsin, USA. 1990- 1993.Failure to complete full 5 days study period: 23 of the 49 (47%) enrolled infants weredischarged home before completing the 5 days study period and no outcome data were

presented for these infants.Further information on methodology kindly provided by trial investigators.

Notes


Saunders 1991Study

Blinding of randomisation: yesBlinding of intervention: noComplete follow-up: noBlinding of outcome measurement: no

Methods

29 preterm infants (born before 37 completed weeks' gestation), without majorneurological or gastrointestinal disorders. Infants were enrolled when their weight was

greater than 1550 grams and they were fully enterally fed with formula milk.

Participants

Intervention (N= 15): "Demand" fed in response to hunger cues (crying, finger/fistsucking, rooting, persistently "unsettled" following a nappy change or re-positioning).Five hours limit between feeds.Control (N=14): Prescribed feeding of set volumes at 3 hourly intervals to achieve atleast 120 ml/kg/day intake.Infants in either group who failed to take adequate amounts orally for two consecutivefeeds were fed a prescribed volume (to achieve a daily intake of 120 ml/kg/day) via anintra-gastic feeding tube for the next feed.

Interventions

Volume of milk ingested and rate of weight gain during the 6 days trial period. Lengthof hospitalisation.

Outcomes

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Setting: Level III neonatal unit at the Women's Hospital, Greensbora, North Carolina,USA.Three infants were withdrawn from the study, one for withdrawal of parental consent,one because of infection, and one because of hypoglycaemia. It is not stated whichfeeding group these infants had been randomly allocated to.We received further information on methodology and results from the trial investigator.

Notes


Waber 1998Study

Blinding of randomisation: noBlinding of intervention: noComplete follow-up: noBlinding of outcome measurement: no

Methods

13 preterm infants born before 34 weeks' gestation, and appropriate for gestationalage. Weight greater than 1500 grams, post-conceptional age greater than 32 weeks

at time of enrollment and fully enterally fed.

Participants

Intervention (N=5): "Demand"; oral feeding (intra-gastric tubes removed) in responseto hunger cues (crying, finger/hand/pacifier sucking, rooting, "unsettled").The feedswere regarded as complete and ceased in response to infant satiation cues (refusal tosuck and sleep). If infant did not demonstrate hunger cues within five hours of a previousfeed, then infant gently aroused to a "feeding alert state".Control (N=5): Prescribed feeding of set volumes at 3-4 hourly intervals to achieveintake of 140 to 150 ml/kg/day.

Interventions

Growth: average weight gain during trial period.Average volume of intake, and calorie and protein intake during trial period.No standard deviations given.

Outcomes

Setting: The Children's Regional Hospital, Camden, New Jersey, USA.Method of randomisation: "Coin-toss" for alternate infants, with allocation to oppositegroup for subsequently-enrolled infant. 10 of 13 enrolled infants completed the trial,but the reasons for withdrawal/drop-out were not stated.We contacted the trial investigators to seek further information on methodology andresults.

Notes

C - InadequateAllocation concealment

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

This trial assessed the effect of a range of nipples for bottle feeding and for non-nutritivesucking but did not specifically assess ad libitum or demand/semi-demand feeding versusscheduled interval feeding.This study was reported only as book chapter.

Anderson 1990

This is a two period crossover study comparing ad libitum feeding with 3 hourly scheduledinterval feeding. Because this study design does not allow the collection of meaningful dataon growth and time to hospital discharge, the primary outcomes of this review, the trial wasnot considered eligible for inclusion.

Chang 2004

This is an observational study of demand feeding in low birth weight infants.Horton 1952

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CARÁTULA

Alimentación a voluntad o demanda/semidemanda versus alimentación aintervalos programados en neonatos prematuros

Titulo

Tosh K, McGuire WAutor(es)

Karen Tosh y William McGuire desarrollaron el protocolo, realizaron lasbúsquedas electrónicas y manuales, sometieron a cribaje (screening) el título

Contribución de los autores

y el resumen de todos los estudios identificados, y el texto completo de losinformes posiblemente pertinentes. Cada autor evaluó de forma independientela calidad metodológica de los ensayos incluidos, extrajo la información relevantey los datos y completó la revisión final.

2005/2Número de protocolo publicadoinicialmente

2006/3Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

07 abril 2006"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Dr William McGuireAssociate Professor of NeonatologyDepartment of Paediatrics and Child HealthAustralian National University Medical SchoolCanberra Hospital CampusCanberraACT 2606AUSTRALIATélefono: +61 2 62442222E-mail: [email protected]: +61 2 62443112

Dirección de contacto

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CD005255Número de la Cochrane Library

Cochrane Neonatal GroupGrupo editorial

HM-NEONATALCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Alimentación a voluntad versus alimentación a intervalos programados

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

-3.30 [-6.21, -0.39]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

59110 Crecimiento: cambio de pesodurante el período de estudio(gramos por kilogramo por día)

3.00 [-7.28, 13.28]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

59102 Edad al momento del alta(días)

-2.20 [-3.07, -1.33]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

59103 Tiempo al que se estableció laalimentación oral completa(después del ingreso en elensayo)

Subtotalesúnicamente

Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

04 Ingesta de nutrientes duranteel período de ensayo (sóloneonatos no lactantes)

02 Alimentación a demanda/semidemanda versus alimentación a intervalos programadosTamaño del efectoMétodo estadísticoNº de

participantesNº de

estudiosResultado

-2.45 [-5.60, 0.70]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

162210 Crecimiento: aumento de pesodurante el período del estudio(gramos por día)

Subtotalesúnicamente


02 Edad posmenstrual al altahospitalaria (semanas)

-5.00 [-6.61, -3.39]Diferencia de medias

ponderada (efectos fijos) ICdel 95%

81103 Tiempo al que se estableció la

alimentación oral completa (díasdespués del ingreso en el ensayo)

Totales noseleccionados


04 Volumen de la ingesta duranteel período del ensayo (mililitrospor día)

Totales noseleccionados


05 Ingesta calórica durante elperíodo del ensayo (por kilogramopor día)

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GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Alimentación a voluntad versus alimentación a intervalos programados

01.10 Crecimiento: cambio de peso durante el período de estudio (gramos por kilogramo por día)

01.02 Edad al momento del alta (días)

01.03 Tiempo al que se estableció la alimentación oral completa (después del ingreso en el ensayo)

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01.04 Ingesta de nutrientes durante el período de ensayo (sólo neonatos no lactantes)

Fig. 02 Alimentación a demanda/semidemanda versus alimentación a intervalos programados

02.10 Crecimiento: aumento de peso durante el período del estudio (gramos por día)

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02.02 Edad posmenstrual al alta hospitalaria (semanas)

02.03 Tiempo al que se estableció la alimentación oral completa (días después del ingreso en el ensayo)

02.04 Volumen de la ingesta durante el período del ensayo (mililitros por día)

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02.05 Ingesta calórica durante el período del ensayo (por kilogramo por día)

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Documents

Alimentacion en Prematuros