92 C A P ÍTU LO 6 Arritmias auriculares

sentido de que las ondas P no muestran variaciones en su tamaño, configuración ni dirección en toda una derivación.

Intervalos PR. La duración de los intervalos PR suele disminuir de forma gradual desde aproximadamente 0,20 s hasta alrededor de 0,12 s o menos, a m edida que la zona del marcapasos se des­plaza desde el nódulo SA hasta la parte inferior de las aurículas o hasta la unión AV. La duración de los intervalos aumenta a medida que la zona del marcapasos se desplaza retrógradamente hacia el nódulo SA.

Intervalos P-P y R-R. Los intervalos P-P y R-R son generalmen­te desiguales, pero pueden ser iguales sobre todo si la frecuencia es rápida. Con frecuencia su duración aum enta a m edida que la zona del m arcapasos se desplaza desde el nódulo SA hasta las aurículas o la unión AV, m ientras que su duración disminuye a m edida que la zona del marcapasos se desplaza retrógradamente hacia el nódulo SA.

Cociente de conducción. Aparece una onda P antes de cada com­plejo QRS y un complejo QRS tras cada onda P, lo cual indica que la conducción tiene lugar a través del nódulo AV y que no hay bloqueos. El cociente es 1;1.

Complejos QRS. Los complejos QRS son normales a menos que haya una alteración de la conducción intraventricular preexistente (p. ej., un bloqueo de rama). Aparece un complejo QRS tras cada onda P.

Zona de origen. La zona del marcapasos se desplaza hacia delante y hacia atrás entre el nódulo SA y uno o más marcapasos ectópicos localizados en las aurículas o en la unión AV.

C ausa de la arritm iaUn MAE puede ser un fenómeno normal que se observa en personas muy jóvenes o de edad muy avanzada, y tam bién en deportistas. En la mayor parte de los casos se debe al efecto vagal inhibidor (parasimpático) de la respiración sobre el nódulo SA y sobre la unión AV. También puede deberse a la administración de digital.

Significación clínicaEl MAE no suele ser clínicamente significativo y habitualm ente no está indicado su tratam iento. Cuando la frecuencia cardíaca disminuye de manera excesiva, los signos y síntomas, la significación clínica y el tratam iento son los mismos que los de la bradicardia sinusal sintomática.

COMPLEJOS AURICULARES PREMATUROS

DEFINICION CLAVE ]Un complejo auricular prematuro (CAP) (fig. 6-2) es un complejo P-QRS-T extra constituido por una onda P anómala (a veces es normal) seguida de un complejo QRS normal o anómalo, que aparece antes del siguiente latido esperado del ritmo subyacente, que suele ser un ritmo sinusal. El CAP se continúa generalmente con una pausa no compensadora.

TABLA 6 -2 Características diagnósticas del complejo auricular prematuro

Característica

Frecuencia

Compiejo auricuiar prematuro

Ritmo subyacente

Regularidad Irregular en el punto del CAP

Ondas P Ondas P' con configuraciones variables

Intervalos PR Normales (0,12-0,20 s) a muy cortos (<0,12 s)

Intervalos P-P R-R P-P' desiguales; pausa no compensadora; los intervalos P-P y R-R son iguales

Cociente de conducción 1:1

Complejos QRS Normales; anchos si hay un retraso de la conducción

Zona de origen Localizaciones múltiples en las aurículas 0 en la parte alta de la unión AV

C aracterísticas d iagnósticas (tabla 6-2)Frecuencia. La frecuencia es la del ritmo subyacente.Regularidad. El ritmo es irregular cuando hay CAP.Ondas P. Se diagnostica un CAP cuando una onda P acompañada

de un complejo QRS aparece antes que la siguiente onda P sinusal esperada. La onda P prematura se denomina onda P ectópica (P'). A pesar de que las ondas P’ de los CAP pueden imitar las ondas P sinusales normales, en general son diferentes. El tamaño, la configu­ración y la dirección de las ondas P’ dependen de la localización del marcapasos ectópico. Por ejemplo, pueden ser positivas (dirección ascendente) y casi normales en la derivación II si el marcapasos ectópico se localiza en la proximidad del nódulo SA, pero pueden ser negativas (invertidas) si el marcapasos ectópico se localiza en la proximidad de la unión AV, con el resultado de una despolariza­ción auricular retrógrada. Las ondas P’ que se originan en el mismo marcapasos ectópico auricular suelen ser idénticas. Las ondas P’ anteceden a los complejos QRS y a veces quedan enterradas en las ondas T precedentes, distorsionándolas y haciendo a menudo que estas ondas T sean más picudas que las normales. Decimos que una onda P’ seguida de un complejo QRS es un CAP conducido.

Si el marcapasos ectópico auricular muestra la descarga demasia­do pronto tras el complejo QRS precedente (p. ej., al comienzo de la diástole), la unión AV o las ramas del haz pueden no experimentar la repolarización suficiente como para conducir norm almente el impulso eléctrico prematuro hasta los ventrículos. Al ser todavía refractarias para la conducción del impulso eléctrico previo, la unión AV y las ramas del haz pueden retrasar la conducción del impulso eléctrico prematuro, prolongar el intervalo PR (bloqueo AV de pri­mer grado) o bloquearlo por completo (bloqueo AV completo).

Cuando se produce un bloqueo AV completo, la onda P’ no se continúa con un complejo QRS. Este CAP se denom ina CAP no conducido o bloqueado. Los CAP no conducidos son habitualmente la causa de pausas inesperadas en el electrocardiograma (ECO), lo que sugiere una parada sinusal o un bloqueo de salida SA. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en la parada sinusal o en el bloqueo de salida SA, en el CAP no conducido aparece una onda P’.

Intervalos PR. Los intervalos PR de los CAP pueden ser nor­males, pero generalmente difieren de los correspondientes al ritmo subyacente. El intervalo PR de un CAP oscila entre 0,12 s y menos

C A P ÍTU LO 6 Arritmias auriculares 93

de 0,20 s cuando el marcapasos se localiza en la proximidad del nodulo SA, y es inferior a 0,12 s cuando el marcapasos se localiza en la proximidad de la unión AV.

Intervalos P-P y R-R. El intervalo entre la onda P del complejo QRS previo al CAP y la onda P’ del CAP (el intervalo P-P’) es carac­terísticamente más corto que el intervalo P-P del ritmo subyacente. Dado que el CAP suele dar lugar a la despolarización prematura del nódulo SA, el propio nodulo SA presenta un reinicio que hace que el ciclo siguiente del nódulo SA comience de nuevo en este punto. En dicha situación, la siguiente onda P esperada del ritmo subyacente aparece antes de lo que lo haría si el nódulo SA no se hubiera reiniciado. El intervalo P’-P resultante se denomina pausa no compensadora. Este intervalo puede ser igual al intervalo P-P del

ritmo subyacente, o bien puede ser ligeramente más largo debido al efecto depresor sobre el automatismo del nódulo SA secunda­rio a su despolarización prem atura. A consecuencia de la pausa no compensadora, el intervalo entre las ondas P anterior y posterior al CAP del ritmo subyacente es inferior al doble del intervalo P-P del ritmo subyacente.

Con menos frecuencia, el nódulo SA no está despolarizado por el CAP, de m anera que no se reinicia, lo cual hace que la onda P siguiente del ritmo subyacente aparezca en el momento esperado. Decimos que este intervalo P’-P es una pausa compensadora. En este caso, el intervalo entre las ondas P del ritm o subyacente que aparecen antes y después del CAP es doble que el intervalo P-P del ritmo subyacente. Incluso en los casos en los que el nódulo SA

C o m p le jo a u r ic u la r p re m a tu ro

ectópicos

F IG U R A 6 -2 Complejos auriculares prematuros.(Continúa)

94 : CAPÍTULO 6 Arritmias auriculares

Derivación II

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Empujón auricularFIGURA 6-2 (cont.)

muestra una despolarización prematura, puede aparecer una pausa compensadora si el automatismo del nódulo SA está muy deprimido tras su despolarización prematura. Las pausas compensadoras se asocian con mayor frecuencia a complejos ventriculares prematuros, que se expondrán más adelante en este capítulo.

DEFINICION CLAVE ]Pausa compensadora: la pausa se denomina «compensadora» si el latido normal que sigue a un complejo prematuro aparece en el momento esperado, lo que indica que el nódulo SA no se ha reiniciado.Pausa no compensadora: la pausa se denomina «no compensadora» si el latido normal que sigue a un complejo prematuro aparece antes del esperado, lo cual indica que el nódulo SA se ha reiniciado.

Los intervalos R-R son desiguales cuando existen CAR El intervalo entre la onda P del ritmo subyacente previa a un CAP y la onda P’ del CAP —el intervalo P-P’ (intervalo de acoplam iento)— varía en función de la frecuencia del marcapasos ectópico que induce la despolarización espontánea y también en función de su localización en las aurículas. Generalmente, los intervalos de acoplamiento de los CAP que se originan en el mismo marcapasos ectópico son iguales.

Complejos QRS. El complejo QRS del CAP suele ser similar al del ritmo subyacente debido a que generalmente no se modifica la conducción del impulso eléctrico a través de las ramas del haz. Si el marcapasos ectópico auricular se activa demasiado pronto tras el complejo QRS precedente, las ramas del haz pueden no haber experimentado una repolarización suficiente como para conducir norm almente el impulso eléctrico del CAP. En esta situación, el impulso eléctrico puede ser conducido sólo por una de las ramas

C A P ÍTU LO 6 Arritmias auriculares 95

(en general, la izquierda) al tiempo que queda bloqueado en la otra. El resultado es la aparición de complejos QRS anchos y con una configuración extraña, con características similares a las del bloqueo de rama derecha. Este CAP, denominado complejo auricular prema­turo con aberrancia (o con conducción ventricular aberrante), puede im itar un complejo ventricular prematuro (CVP) (v. «Complejos ventriculares prematuros», cap. 8).

Generalmente, tras cada onda P’ aparece un complejo QRS (CAP conducidos), pero también puede faltar un complejo QRS debido a un bloqueo AV completo de carácter temporal (CAP no conducidos). El CAP no conducido también se denomina CAP bloqueado o caído.

Frecuencia y patrones de aparición de los CAP. Veamos las diversas formas con las que pueden aparecer los CAP:

• Aislados. Los CAP pueden aparecer individualmente (com­plejos aislados).

• Latidos en grupo. Los CAP pueden aparecer en grupos de dos o más complejos consecutivos. Dos CAP seguidos se deno­minan doblete. Cuando aparecen seguidos en sucesión tres o más CAP, se considera que existe una taquicardia auricular.

• Latidos repetitivos. Los CAP pueden alternar con los com­plejos QRS del ritmo subyacente (bigeminismo auricular), o bien pueden aparecer cada dos complejos QRS (trigeminismo auricular) o después de cada tres complejos QRS del ritmo subyacente (cuadrigeminismo auricular).

Zona de origen. El origen de los CAP es un marcapasos ectópico localizado en cualquier parte de las aurículas, por fuera del nódulo SA. Los CAP pueden originarse a partir de un único marcapasos ec­tópico, o bien a partir de múltiples marcapasos ectópicos localizados en las aurículas o en la parte alta de la unión AV.

C ausa de la arritm iaAunque a menudo aparecen sin una causa aparente, las causas más frecuentes de los CAP son las siguientes:

• Aumento de las catecolaminas y del tono simpático.• Infecciones.• Estrés emocional.• Estimulantes (p. ej., alcohol, cafeína y tabaco).• Medicamentos simpaticomiméticos (p. ej., adrenalina, iso­

proterenol y noradrenalina).• Hipoxia.• Toxicidad por digital.• Enfermedad cardiovascular (síndromes coronarios agudos

[SCA], insuficiencia cardíaca congestiva).• Dilatación o hipertrofia de las aurículas debido a un incremen­

to de la presión auricular que generalmente es secundario a estenosis mitral o a comunicación interauricular.

El mecanismo electrofisiológico responsable de los CAP es el incremento del automatismo o la reentrada.

Significación clínicaPueden aparecer CAP aislados y carentes de significación clínica en personas cuyo corazón es aparentemente normal. Sin embargo, en las personas con cardiopatía los CAP frecuentes pueden indicar un incremento del automatismo de las aurículas o bien la presencia de un mecanismo de reentrada debido a diversas causas, como cardio­patía congénita o infarto de miocardio agudo. Por otra parte, estos CAP pueden anunciar o iniciar arritmias supraventriculares más graves, como la taquicardia auricular, el flúter auricular, la fibrilación auricular o la taquicardia supraventricular paroxística (TSVP).

Cuando los CAP no conducidos son habituales y la frecuencia cardíaca es inferior a 50 lat./min, los signos y síntomas, la significa­ción clínica y el tratamiento son los mismos que los correspondientes a la bradicardia sinusal sintomática.

Dado que los CAP con complejos QRS anchos y de configuración extraña (es decir, la aberrancia) simulan a menudo a los CVP (v. cap. 8), hay que tener cuidado para identificar correctamente estos CAP y no tratarlos de forma inadecuada como si fueran CVP.

TAQUICARDIA AURICULAR (ECTÓPICA Y MULTIFOCAL)

DEFINICION CLAVE ]La taquicardia auricuiar (fig. 6-3) es una arritmia que se origina en un marca- pasos ectópico iocaiizado en las aurículas, con una frecuencia que osclia entre 160 y 240 latymin. inciuye ia taquicardia auricular ectópica y ia taquicardia auricuiar multifocal (TAMF .̂

Características d iagnósticas (tabla 6-3)Frecuencia. La frecuencia auricular es generalmente de 160 a 240

lat./min, pero también puede ser menor, especialmente en la TAME La frecuencia ventricular suele ser la misma que la de las aurículas, pero puede ser menor (a menudo la mitad de la frecuencia auricular) debido a un bloqueo AV 2:1. Dado que es frecuente que la taquicardia auricular comience y finaHce gradualmente, se denomina taquicardia auricular no paroxística. Por definición, el que aparezcan tres o más CAP consecutivos se considera una taquicardia auricular.

Las maniobras vagales, como el masaje sobre el seno carotídeo, in­crementan el tono parasimpático (vagal) y no interrumpen súbitamen­te la taquicardia auricular ni tampoco reducen la frecuencia auricular, aunque impiden la conducción AV y originan un bloqueo AV.

R egularidad. El ritm o auricular es básicam ente regular. El ritmo ventricular suele ser regular si el cociente de conducción AV

TABLA 6 -3 Características diagnósticas de ia taquicardia auricuiar

Característica Taquicardia auricuiar

Frecuencia

Regularidad

160-240 (la mitad si el cociente de conducción es 2:1)

Regular (habitualmente)

Ondas P Las ondas P’ son todas ellas iguales en la taquicardia auricular; las ondas P' son desiguales en laTAMF

Intervalos PR Normales, 0,12 a <0 ,20 s

Intervalos P-P R-R Iguales entre sí

Cociente de conducción 1:1 (>2:1 si hay un bloqueo de la conducción AV)

Complejos QRS Normales; anchos si hay un retraso de la conducción

Zona de origen Marcapasos auriculares ectópicos fuera del nódulo SA