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Arritmias ventriculares [ RESUMEN Complejos ventriculares prematuros Características diagnósticas Causa de ia arritmia Significación clínica Taquicardia ventricular Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica Fibrilación ventricular Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica Ritmo idioventricular acelerado (ritmo ventricular acelerado, taquicardia idioventricular, taquicardia ventricular lenta) Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica Ritmo de escape ventricular (ritmo idioventricular) Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica Asistolia Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica [ OBJETIVOS Tras la lectura de este capítulo, el lector debe ser capaz de: 1. Definir y detallar las características, la causa y la significación clínica de las arritmias siguientes: • Complejos ventriculares prematuros (CVP) • Taquicardia ventricular (TV) • Fibrilación ventricular (FV) • Ritmo Idioventricular acelerado (RIVA) • Ritmo de escape ventricular • Asistolia COMPLEJOS VENTRICULARES PREMATUROS DEFINICION CLAVE ] Un complejo ventricular prematuro (CVP) (flg. 8-1) es un complejo ventricular extra constituido por un complejo QRS excesivamente ancho y con una con figuración extraña que se origina en un marcapasos ectópico iocallzado en los ventrículos, en las ramas del haz, en ia red de Purl<inje o en el miocardio ventricuiar. Aparece antes del siguiente latido esperado del ritmo subyacente y generaimente se continúa con una pausa compensadora. Características diagnósticas (tabla 8-1) Frecuencia. La frecuencia es la del ritmo subyacente. Regularidad. El ritmo es irregular cuando aparecen CVP. TABLA 8-1 Características diagnósticas de los complejos ventriculares prematuros Característica Frecuencia Regularidad Ondas P Complejos ventriculares prematuros Ritmo subyacente Irreguiar cuando aparecen CVP Las dei ritmo subyacente Intervalos PR Los dei ritmo subyacente Intervalos P-P R-R Desiguales; pausa compensadora Cociente de conducción Irrelevante Complejos QRS Anchos y >0,12 s Zona de origen Marcapasos ectópico en ios ventrícuios, en las ramas del haz, en ia red de Puri<inje o en el miocardio ventricular 5 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 117

Complejos ventriculares prematuros

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Arritmias ventriculares

[ RESUMEN Complejos ventriculares prematurosCaracterísticas diagnósticas Causa de ia arritmia Significación clínica

Taquicardia ventricular Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica

Fibrilación ventricular Características diagnósticas

Causa de la arritmia Significación clínica

Ritmo idioventricular acelerado (ritmo ventricular acelerado, taquicardia idioventricular, taquicardia ventricular lenta)

Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica

Ritmo de escape ventricular (ritmo idioventricular)

Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica

Asistolia Características diagnósticas Causa de la arritmia Significación clínica

[ OBJETIVOS Tras la lectura de este capítulo, el lector debe ser capaz de:1. D efin ir y de ta lla r las características, la causa y la s ign ificación c lín ica de las a rritm ias s igu ientes:

• Com plejos ventricu la res prem aturos (CVP)• Taquicardia ven tricu la r (TV)• F ibrilación ve n tricu la r (FV)• R itm o Id ioventricu la r acelerado (RIVA)• R itm o de escape ven tricu la r• A sisto lia

COMPLEJOS VENTRICULARES PREMATUROS

DEFINICION CLAVE ]Un complejo ventricular prematuro (CVP) (flg. 8-1) es un complejo ventricular extra constituido por un complejo QRS excesivamente ancho y con una con­figuración extraña que se origina en un marcapasos ectópico iocallzado en los ventrículos, en las ramas del haz, en ia red de Purl<inje o en el miocardio ventricuiar. Aparece antes del siguiente latido esperado del ritmo subyacente y generaimente se continúa con una pausa compensadora.

Características d iagnósticas (tabla 8-1)Frecuencia. La frecuencia es la del ritmo subyacente. Regularidad. El ritmo es irregular cuando aparecen CVP.

TABLA 8-1 Características diagnósticas de los complejos ventriculares prematuros

Característica

Frecuencia

Regularidad

Ondas P

Complejos ventriculares prematuros

Ritmo subyacente

Irreguiar cuando aparecen CVP

Las dei ritmo subyacente

Intervalos PR Los dei ritmo subyacente

Intervalos P-P R-R Desiguales; pausa compensadora

Cociente de conducción Irrelevante

Complejos QRS Anchos y >0 ,12 s

Zona de origen Marcapasos ectópico en ios ventrícuios, en las ramas del haz, en ia red de Puri<inje o en el miocardio ventricular

5 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 117

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118 ; C A P ÍT U L O S Arritm iasventriculares

C om plejos ventricu lares prem aturos

CVP in te rpo lados B igem in ism o (CVP un ifocales)

Fenóm eno de R sobre T (CV P un ifocales) en la taqu icard ia ven tricu la r no sostenida

F IG U R A 8-1 Complejos ventriculares prematuros.

Ondas P. Las ondas P pueden aparecer o no. En los casos en los que están presentes, corresponden al ritmo subyacente y no están relacionados con los CVP. Característicamente, los CVP no alteran el ciclo P-P del ritmo subyacente, de manera que las ondas P se m an­tienen sin modificaciones durante y después de los CVP, y aparecen en el momento esperado.

A menudo, las ondas P del ritmo subyacente quedan oscurecidas por los CVP, aunque a veces aparecen en forma de melladuras en el segmento ST o la onda T de los CVP. Esta alteración responde al hecho de que el complejo ectópico prematuro es un CVP y no una contracción auricular prematura con conducción ventricular aberrante.

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C VP m ultifoca les: m ás de una configuración D e r iv a c ió n II

Taquicardia ventricu la r

F IG U R A 8-1 (cont.)

.2 Intervalos PR. No hay intervalos PR asociados a los CVP.§ Intervalos R-R. Los intervalos R-R son desiguales cuando apare-I cen los CVP. El intervalo R-R entre el CVP y el complejo QRS prece-

dente del ritmo subyacente suele ser menor que el correspondiente al J ritmo subyacente. Este intervalo R-R se denomina intervalo de aco- @ plamiento. Los CVP que tienen el mismo intervalo de acoplamiento

en una derivación concreta del electrocardiograma (ECO) suelen originarse a partir del mismo marcapasos ectópico.

Después del CVP aparece una pausa compensadora debido a que el nódulo sinoauricular (SA) no es despolarizado por el CVP (es de­cir, la onda P del ritmo subyacente que sigue al CVP aparece en el momento esperado). En consecuencia, el intervalo entre las ondas R

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del ritm o subyacente inmediatamente anterior e inmediatamente posterior al CVP es doble que el intervalo R-R del ritmo subyacente. Es infrecuente que el nodulo SA sea despolarizado por el CVP, y en esta situación se produce una pausa no compensadora. En el capítulo 6 se exponen con mayor detalle las pausas compensadora y no compensadora.

La combinación de una pausa compensadora, una onda P au­ricular ascendente en el ritmo subyacente superpuesta a un latido ectópico prematuro, y un complejo QRS ancho y de configuración extraña es útil para confirmar la interpretación de que el problema corresponde a un CVP.

Complejos QRS. El complejo QRS de un CVP aparece típ i­camente de m anera prem atura (y sin una onda P ectópica p re­cedente), antes del siguiente complejo QRS esperado del ritm o subyacente. El complejo QRS siempre tiene una duración supe­rior a 0,12 s. A consecuencia de las alteraciones en la dirección y la secuencia de la despolarización ventricular, el complejo QRS también está distorsionado y tiene una forma extraña, a menudo con melladuras, y su aspecto es distinto al del complejo QRS del ritmo subyacente.

Este complejo QRS anómalo suele continuarse con un segmento ST también anómalo (elevado o deprimido) y con una onda T grande que presenta una desviación en la dirección opuesta a la desviación principal del complejo QRS.

La configuración de un CVP se parece a menudo a la del bloqueo de rama derecha o izquierda. Por ejemplo, el complejo QRS de un CVP que se origina en el ventrículo izquierdo es similar al de un bloqueo de rama derecha. De la misma forma, un CVP que se origina en el ventrículo derecho muestra un complejo QRS similar al del blo­queo de rama izquierda. Los CVP que se originan en los ventrículos, en la proximidad de la bifurcación del haz de His, pueden tener un aspecto relativamente normal excepto porque su duración supera los0,12 s. En el capítulo 13 se abordan los bloqueos de rama.

Los CVP que se originan a partir del mismo marcapasos ectópico {unifocales) muestran a menudo complejos QRS idénticos y precedi­dos por intervalos de acoplamiento iguales (constantes) en cualquier derivación. Estos CVP se denominan CVP uniformes. En ocasiones, los CVP que se originan a partir del mismo marcapasos ectópico pueden presentar diferencias entre sí debido al cambio de las vías de despolarización en el interior de los ventrículos, una alteración frecuente en los cuadros de afectación miocárdica grave. Estos CVP con intervalos de acoplamiento constantes pero con complejos QRS desiguales se denom inan CVP multiformes. Cuando los CVP se originan en dos o más marcapasos ectópicos (multifocales) muestran característicamente complejos QRS desiguales, con intervalos de aco­plamiento variables en la misma derivación. Estos CVP, que también se observan a menudo en los cuadros de afectación miocárdica grave, se denominan asimismo CVP multiformes.

Cuando aparece un CVP casi al mismo tiempo que un impulso eléctrico del ritmo subyacente activa los ventrículos, se produce la despolarización simultánea de los ventrículos en dos direcciones, lo que hace que el complejo QRS presente características tanto del CVP como del complejo QRS del ritmo subyacente. Este tipo de com­plejo QRS se denomina latido de fusión ventricular. La aparición de latidos de fusión ventricular es una evidencia a favor de un complejo ectópico prematuro de origen ventricular, más que supraventricular con conducción ventricular aberrante.

Frecuencia y patrón de aparición de los CVP. Los CVP pueden adoptar las formas siguientes:

• Infrecuentes. Los CVP pueden ser infrecuentes (<5/m in).• Frecuentes. Los CVP pueden ser infrecuentes (>5/m in).• Aislados. Los CVP pueden aparecer de manera aislada.• Latidos agrupados. Los CVP pueden aparecer en grupos

de dos o más, en sucesión. Los grupos de dos o más CVP se denominan latidos agrupados ventriculares o ráfagas o salvas de CVP. Dos CVP seguidos se denominan CVP emparejados o doblete. Un grupo de tres o más CVP consecutivos se con­sidera taquicardia ventricular (TV).

• Latidos repetitivos. Si los CVP alternan con los complejos QRS del ritm o subyacente, la situación es entonces la de un bigeminismo ventricular. En los casos de bigeminismo ven­tricu lar en que los CVP siguen a los complejos QRS del ritm o subyacente tras intervalos idénticos, decim os que hay acoplamiento. El trigeminismo ventricular tiene lugar cuando aparece un CVP por cada dos complejos QRS del ritm o subyacente, o bien un complejo QRS del ritm o sub­yacente por cada dos CVP. Cuando hay un CVP por cada tres com plejos QRS del ritm o subyacente, hablam os de cuadrigeminismo.

• Fenómeno de R sobre T. El concepto de fenómeno de R sobre T se utiliza para indicar que se ha producido un CVP durante el período vulnerable de la repolarización ventricular, es decir, durante el período refractario de los ventrículos que coincide con la fase de descenso de la onda T. Durante este período el miocardio muestra su nivel mayor de falta de uniformidad eléctrica, una situación en la que algunas de las fibras muscula­res ventriculares pueden quedar completamente repolarizadas mientras que otras sólo se repolarizan parcialmente y otras son del todo refractarias. La estimulación de los ventrículos en este momento por parte de un impulso eléctrico intrínseco, como el generado por un CVP o por un impulso eléctrico procedente de un marcapasos cardíaco o de una contrades­carga eléctrica, puede originar una pérdida de uniformidad de la conducción del impulso eléctrico a través de las fibras musculares.

• En esta situación de pérdida de la uniformidad de la conduc­ción del impulso eléctrico a través de las fibras musculares, algunas de las fibras pueden conducir normalmente el impulso eléctrico m ientras que otras lo conducen lentamente o nolo conducen en absoluto. Así, se establece un mecanismo de reentrada que puede precipitar la aparición de complejos ven­triculares repetitivos con inicio de una TV o una fibrilación ventricular (FV).

• CVP telediastólicos. Un CVP que aparece aproximadamente al mismo tiempo que tiene lugar la despolarización ventricular del ritm o subyacente se denom ina CVP telediastólico. Esta situación suele dar lugar a un latido de fusión ventricular. Los CVP telediastólicos tienden a aparecer cuando el ritmo subyacente es relativamente rápido.

• CVP interpolados. Un CVP que aparece entre dos complejos QRS conducidos norm alm ente y que no altera de manera importante el ritmo subyacente se denomina CVP interpolado. Esta situación tiende a aparecer cuando el ritmo subyacente es algo lento. El intervalo R-R que incluye el CVP suele ser ligeramente mayor que el correspondiente al ritmo subyacente, pero no aparece una pausa compensadora.

Zona de origen. El CVP se origina en un marcapasos ectópico localizado en los ventrículos, en las ram as del haz, en la red de

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C A PÍTU LO 8 Arritmias ventriculares 121

Purkinje o en el miocardio ventricular. Los CVP pueden originarse a partir de un único marcapasos ectópico o a partir de marcapasos ectópicos múltiples localizados en los ventrículos.

C ausa de la arritm iaLos CVP pueden ocurrir sin causa aparente en personas sanas y cuyo corazón es en apariencia normal. Especialmente cuando son frecuentes, los CVP pueden deberse a los factores siguientes:

• Incremento de las catecolaminas y del tono simpático (como ocurre en el estrés emocional).

• Consumo de estimulantes (alcohol, cafeína y tabaco).• Abuso de anfetaminas y cocaína.• Isquemia o infarto de miocardio (IM) asociados a síndrome

coronario agudo (SCA).• Insuficiencia cardíaca congestiva.• Administración excesiva de digital o de fármacos simpatico-

miméticos (adrenalina, isoproterenol y noradrenalina).• Aumento del tono vagal (parasimpático).• Hipoxia.• Acidosis.• Hipopotasemia.• Hipomagnesemia.El mecanismo electrofisiológico responsable de los CVP en las

situaciones antes señaladas son el incremento del automatismo y la reentrada.

Significación clínicaLos CVP aislados en pacientes sin cardiopatía subyacente care­cen habitualm ente de significación clínica y no suelen requerir tratamiento. Sin embargo, en presencia de cardiopatía asociada a SCA o a toxicidad medicamentosa (p. ej., digital), los CVP pueden indicar la presencia de un incremento del automatismo ventricular, un mecanismo de reentrada o ambos factores, y pueden anunciar la aparición de arritmias potencialmente mortales como la TV o la FV.

En ocasiones, los complejos auriculares y de la unión prem a­turos (CAP y CUP, respectivamente) con conducción ventricular aberrante pueden simular los CVP debido a la aparición de com­plejos QRS excesivamente anchos y con una configuración extraña que tienen características similares a las de los complejos QRS correspondientes a los bloqueos de ram a derecha o izquierda. La presencia de ondas P o de una melladura en la onda T precedente, así como de una pausa no compensadora, es útil para diferenciar los CAP y los CUP con conducción aberrante, por un lado, y los CVP, por otro.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

DEFINICIÓN CLAVE J

TABLA 8 -2 Características diagnósticas de ia taquicardiaventricuiar

Característica

Frecuencia

Taquicardia ventricuiar

100-250, generalmente >150 y <200

Reguiaridad Reguiar

Ondas P Generalmente inexistentes

intervaios PR Irrelevantes

intervaios P-P R-R Iguaies entre sí

Cociente de conducción Disociación AV

Compiejos QRS > 0 ,1 2 s

Zona de origen Marcapasos ectópico en ias ramas del haz, la red de Purl<inje 0 ei miocardio ventricuiar

La TV (fig. 8-2) es una arritmia que se origina en un marcapasos ectópico iocaiizado en ias ramas dei haz, ia red de Purkinje o ei miocardio ventricuiar, con una frecuencia que osciia entre 100 y 250 lat./min. Los compiejos QRS son excesivamente anchos y tienen una configuración extraña.

Características d iagnósticas (tabla 8-2)Frecuencia. La frecuencia en la TV es superior a 100 lat./m in

y generalmente oscila entre 150 y 200 lat./min. La TV tiene lugar cuando aparecen tres o más CVP consecutivos, con una frecuencia superior a 100 lat./min.

Regularidad. El ritmo suele ser regular.Ondas P. En general, no existen ondas P auriculares normales.

Raramente aparecen ondas P’idénticas que siguen de manera regular a los complejos QRS. Los impulsos eléctricos responsables de estas ondas se originan en el marcapasos ectópico de la TV

Intervalos PR. Dado que el marcapasos ectópico se localiza por debajo del nódulo auriculoventricular (AV), los intervalos PR no son relevantes.

Intervalos R-R. Los intervalos R-R pueden ser iguales entre sí o pueden mostrar variaciones Hgeras.

Cociente de conducción. La TV se origina por debajo del nódulo AV y, por tanto, hay una disociación AV.

Complejos QRS. Los complejos QRS tienen una duración su­perior a 0,12 s y suelen presentar una configuración distorsionada y extraña, a m enudo con melladuras. Se continúan con ondas T grandes de dirección opuesta a la desviación principal de los com­plejos QRS. Habitualmente, los complejos QRS son idénticos entre sí, pero a veces hay uno o más que presentan diferencias en su tamaño, su configuración y su dirección, en especial al inicio o el final de la TV. Estos complejos QRS corresponden con mayor probabilidad a latidos de fusión.

En ocasiones, un im pulso eléctrico del ritm o subyacente es conducido desde las aurículas hasta los ventrículos a través de la unión AV, dando lugar a la aparición de un complejo QRS de aspecto norm al (<0,10s) en el conjunto de los complejos QRS anómalos de la TV. Estos complejos QRS de aspecto norm al se denominan latidos de captura. El intervalo R-R entre los complejos QRS de la TV previos al latido de captura y el complejo QRS del latido de captura es habitualmente inferior al correspondiente a la TV La presencia de latidos de captura o de latidos de fusión ventricular demuestra que es muy probable que la taquicardia tenga un origen ventricular y que no sea una taquicardia supraventricular con conducción ven­tricular aberrante.