Brasília, DF. 03 de agosto de 2012

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CASO CLÍNICO: HIDRONEFROSE GIGANTE

COM RUPTURA DA PELVE RENAL ESQUERDA

www.paulomargotto.com.br

Paciente masculino, filho de TPS, mãe procedente de Formosa – GO;

IG: 30 semanas; Rotura prematura de membranas; Parto espontâneo com bolsa rota há 9

horas; Peso: 2580g; Estatura: 46cm; PC:

31cm; RNPT/AIG

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G3P2(vaginais)A0; 4 consultas no pré-natal, tendo iniciado

no 2º trimestre; Sorologias do 2º trimestre não reagentes; Tipagem sanguínea materna: O positivo; US gestacional: Feto com hidronefrose

gigante em rim esquerdo e leve em rim direito.

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Período expulsivo muito prolongado, com precedência de mãos e circular frouxa de cordão, desfeita durante o parto;

Recebido em campo estéril, colocado em berço desligado e aspiradas vias aéreas superiores;

Bradicárdico, sendo intubado com TOT 3, feito VPP por 30 segundos, reagindo com FC de 100bpm. Não assumiu respiração;

Abdome extremamente globoso, (bexigoma?). ACV: RCR em 2T, sem sopros;

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Apgar 1’: 1; Apgar 5’: 3; Apgar10’: 4.

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Foi diagnosticado com hidronefrose e suspeitada sepse neonatal. Então foi iniciado ampicilina com sulbactam, solicitado TORCHS e estudo da placenta, além de pedido de UTIN;

Com 4 horas de vida apresentava cianose generalizada e expansibilidade torácica ausente, aumentaram-se então os parâmetros respiratórios;

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Obteve melhora da ventilação ficando corado, parecendo-se com um bebê Arlequim, mas da cintura pra cima vermelho e para baixo pálido. Máscara cianótica importante;

Anúrico mesmo com sonda vesigal e após duas fases rápidas. Sonda orogástrica drenando sangue vivo;

Permanecia hiporreativo; Abdome parecia não ter musculatura de

parede abdominal (Prune Belly?); Edema em genitália e não há testículos em

bolsa escrotal;7

Gasometria: pH 6,99 / PO2 164,5 / PCO2 28,8 / HCO3 7,7 / BE -24,7 / SpO2 98,6%;

Hb 8,6 / Ht 24,9 / Glicemia 47 (glicosimetro);

Realizada paracentese com saída de liquido sanguinolento num volume de aproximadamente 80mL, não esboçou nenhuma reação à manipulação, nem alteração de frequência cardíaca, apesar de não estar sedado;

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Análise do líquido retirado na paracentese: hemorrágico, levemente turvo; hemácias 46.000, leucócitos 250 - PMN 20% / MNN 80%, glicose 14mg/dl, cloro 101 mg/dl, proteínas 0,4 g/dl;

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Paciente apresentou-se sincrônico com o respirador, com boa expansibilidade, porém com palidez cutânea, hipocorado (++/4+) e perfusão periférica algo lentificada;

Bastante distensão abdominal; Evoluiu com a primeira PCR com 10

horas de vida, respondendo ao uso de adrenalina;

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Grande quantidade de líquido livre no interior da cavidade abdominal. Pequena dilatação pielocalicial à direita. Acentuada dilatação pielocalicial à esquerda com sinais de ruptura. Bexiga vazia com sonda vesical. Sem outros achados.CONCLUSÃO: Ruptura de pelve renal esquerda;estenose da junção ureteropélvica(JUP?); Estenose da JUP à direita (?)

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Pulmões expandidos. Cateter umbilical bem localizado. TOT ok.

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Foi submetido a punção de subclávia para melhor controle hemodinâmico;

Com 12 horas de vida evoluiu com hematoma abdominal e área extensa de sangramento no colchão em local de punção de subclávia direita, além de sangramento vivo pela SOG;

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Radiografia pós-punção de subclávia direita evidenciou pneumotórax volumoso, TOT em T2 e boa expansibilidade torácica à esquerda;

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Hemoglobina: 4,2 g/dL Hematócrito: 13,9 % Leucócitos: 2,0 (NT 42% Mono 6% Linf51%) Plaquetas: 34000 TGP: 45U/L TGO: 279U/L Sódio: 107mEq/L Magnésio: 2,2mg/dL Calcio: 12,7mg/dl DHL: 1840U/L Creatinina: 1,2mg/dL CKMB: 1930U/L

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Com 13 horas de vida teve nova PCR que apesar 3 doses de adrenalina e manobras de reanimação não foi revertida.

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Realizada no dia 05/07/2012 pelo patologista do HRAS, Dr. Marcos EA Segura

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Rim direito com hidronefroseRim direito com hidronefrose

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Seta aponta onde havia o rim Seta aponta onde havia o rim esquerdoesquerdo

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Choque hipovolêmico Ruptura total de pelve renal esquerda• Hidronefrose gigante

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Jaisa Maria M. Moura(Assistência do Recém-Nascido de Risco, Paulo R. Margotto,

3ª Edição, 2013 (em preparação)

Hidronefrose é definida como a dilatação da pelve e cálices renais;

50% das anomalias urogenitais; Malformação mais identificada durante

o pré-natal; Mais comum em meninos que meninas

(4:1) O lado esquerdo é, em geral, mais

acometido que o direito.Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.

Margotto, 3a Edição, em preparação 30

Feito pela US obstétrica, que utiliza como parâmetros o diâmetro ântero-posterior da pelve renal, a relação DAP pelve/DAP rim e a presença de caliectasia;

O objetivo é a preservação da função renal, a prevenção de infecção urinária e o tratamento da obstrução do trato urinário.

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 31

Ultrassonografia pré-natal 15 semanas: bexiga fetal 17 semanas: rins 20 semanas: anatomia genital parênquima renal, pelve renal, grau de

hidronefrose, ureteres, bexiga, uretra e genitália.

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 32

Grau 0: sem dilatação

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 33

Grau I: somente a pelve renal é visibilizada

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 34

Grau II: visibilizada pelve renal e alguns cálices

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 35

Grau III: hidronefrose com quase todos os cálices visualizados

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 36

Grau IV: hidronefrose com quase todos os cálices visualizados, acompanhada de atrofia do parênquima renal

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 37

Funcionais Estenose da junção ureteropélvica (JUP) Refluxo vesicoureteral (RVU) Válvula de uretra posterior (VUP) Estenose da junção ureterovesical (JUV) Rim multicístico Megaureter obstrutivo primário Síndrome de Prune-Belly Ureteroceles com ou sem duplicação

renal.Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R.

Margotto, 3a Edição, em preparação 38

Antibioticoprofilaxia: dilatação significativa do trato urinário

US (ultrassom) pós-natal 72 horas após o parto: oligúria transitória do recém-nascido

Acompanhamento pela nefrologia/cirurgia pediátrica

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 39

Seguimento pode ser feito apenas com a pediatria. Pode ser mantido sem antibioticoprofilaxia se

cistouretrografia miccional (CUM), realizada com 4 a 6 semanas de vida for normal.

A CUM, deve ser solicitada, com base em estudos que indicaram que dentre os pacientes com RVU, 40 a 70% apresentavam exames ultrassonográficos normais ou com dilatação piélica leve.

Repetir ultrassonografia com 4 a 6 semanas. Acompanhamento pela pediatria, uroculturas de 3/3

meses no primeiro ano enquanto a ultrassonografia de controle mostrar alteração.

Caso haja no seguimento episódio de infecção do trato urinário – completar a investigação do trato urinário.

HIDRONEFROSES GRAU I e II(ultrassonografia pós-natal)

HIDRONEFROSES

GRAU I e II

Antibiótico profilático e

CUM após 4 a 6 semanas

+ RVU - RVU

Mantém antibiótico- profilaxia Suspender antibioticoprofilaxia

Acompanhamento na urologia/cirurgia pediátrica

Acompanhamento pela pediatria

Urocultura 3/3 meses até 1 ano, enquanto US mostrar alteração

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 41

-Unilateral Alta hospitalar com uso de antibioticoprofilaxia. Urocultura mensal até esclarecimento do diagnóstico

(depois a critério clínico). Cistouretrografia miccional (CUM), após 4 a 6 semanas. - Repetir ultrassonografia após 6 a 8

semanas. - Solicitar cintilografia estática com ácido

dimercaptosuccínico (DMSA) / cintilografia dinâmica com ácido dietilenotriaminopentacético (DTPA) ou com MAG3. Realizadas sempre com sonda vesical, após 4 a 6 semanas.

-A critério médico solicitar outros exames complementares (Urografia excretora, Tomografia etc.).

HIDRONEFROSES GRAU III e IV(ultrassonografia pós-natal)

Ultrassonografia

Grau III e IV

Unilateral

antibioticoprofilaxia

CUM- após 4 a 6 semanas

US- após 6 a 8 semanas

Cintilografia DMSA/ DTPA após 4 a 6 semanas

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 43

-Bilateral ou rim único Conduta instituída ainda no hospital, antes da

alta• antibioticoprofilaxia;• CUM (cistouretrografia miccional) no hospital;• Função renal após 72h de vida;• Cintilografia com MAG3, SE NECESSÁRIOo Se VUP: sondagem vesical antes da alta.o Se função renal muito alterada: considerar derivação

urinária antes da alta e/ou diálise conforme indicação clínica, acompanhamento concomitante do nefrologista pediátrico

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 44

-Bilateral ou rim único: Conduta após a alta• Função renal com maior periodicidade;• Uroculturas mensais;• Repetir US após 6 a 8 semanas;• Solicitar cintilografia com DMSA ou DPTA ou

MAG3 com sonda vesical ,após 4 a 6 semanas;• Solicitar outros exames complementares a

critério médico(urografia excretora, tomografia)

Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 3a Edição, em preparação 45

Ultrassonografia Graus III e IV

Bilateral ou rim único

antibioticoprofilaxiaFunção renal – após 72 horas

CUM (+)

CUM (-)

VUP – sondagem vesical

RVU

Função renal alterada – considerar derivação urinária e acompanhamento com nefrologista

Função renal normal – acompanhamento com urologia pediátrica

Função renal alterada – considerar derivação urinária e acompanhamento c/ nefrologia

Função renal normal – acompanhamento com urologia pediátrica

Consultem também:Hidronefrose: Conduta no período neonatal Autor(es): Jaisa Maria M Moura

     

A hidronefrose é a malformação mais identificada durante o pré-natal, uma em cada 100 gestações apresenta dilatação do trato urinário, entretanto apenas uma em cada 500 terá problemas urológicos significativos.

A identificação pré-natal da dilatação do trato urinário não significa presença de obstrução. Muitos casos de hidronefrose diagnosticada no pré-natal se resolverão espontaneamente ou sem qualquer intervenção cirúrgica. Entretanto, o diagnóstico deve ser claramente explicado aos pais e o acompanhamento pós-natal adequadamente realizado. Os benefícios do diagnóstico precoce da hidronefrose fetal são: a preservação da função renal, a prevenção de infecção urinária e o tratamento da obstrução do trato urinário.

A nefrogênese está completa ao nascimento no recém-nascido (RN) a termo, mas a formação de néfrons continua após o nascimento nos prematuros. Ao final do segundo ano, quando o ritmo de filtração glomerular atinge os valores de adulto, é que a maturação renal se completa.

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Dda. Renata Souza de Almeida, Ddo Leonardo Beltrão Dantes, Dr. Paulo R. Margotto e Dda Bárbara Gomes dos Santos