Erica Ginström Ernstad

Specialistläkare

Kvinnokliniken

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

INFEKTIONER UNDER

GRAVIDITET

Föreläsningens innehåll

� Bakgrund

� Infektioner� Bakteriella - GBS� TORCH + Parvo B19� VZV� HIV

Foster

Maternell infektion

Frisk nyfödd

Spontan abortIUFD

Sjukdom med sen debut

TillväxthämningFörtidsbördKongenital defekt

Defekt senarei livet

Konsekvenser av intrauterin

och intrapartal infektion

Allvarlig neonatal sjukdom

Föreläsningens innehåll

� Bakgrund

� Infektioner� Bakteriella - GBS� TORCH + Parvovirus B19� VZV� HIV

Bakteriella infektioner

� Incidens: 3-4/1000 levande födda

� Konsekvenser

maternella: (sen) spontan abort, PTB, sepsis

neonatala: sepsis, meningit, pneumoni

� Etiologi: 30% GBS

30% G- stavar

30% S aureus

10% övriga

Riskfaktorer för neonatal

infektion

� Maternell intrapartalfeber (>38gr)

� Prematuritet (<37w)� GBS-bakteriuri

(oavsett bakterietal)

� Långvarig vattenavgång (>18h)

� Tidigare GBS-komplikation

Neonatal infektion

behandling och prognos

� Odla � iv antibiotika

� Prognos� ≈ 9 % dör� Extremt underburna – dålig prognos

Sepsis(Barn)

Ej Sepsis(Barn)

Totalt

IAP: JA(Mor GBS pos)

0 363 363

IAP: NEJ(Mor GBS pos)

14 366 380

Law MR et al. J Med Screen 2005;12:60.

Intrapartal

antibiotikaprofylax!

GBS – prevalensstudien

� Prevalens 25,4% (~ 30%)

� Mor Barn 61%, mor GBS-pos� Vaginal förlossning, ingen antibiotika: 68%� Akut sectio: 30%� Planerat sectio: 0%

� Mor Barn 3,6%, mor GBS-neg

Hakansson S et al., Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:50-8

Hakansson et al., 2017� Riskfaktorbaserad IAP – nationella riktlinjer 3/2008

� GBS-mortalitet 4,8%

� Signifikant riskreduktion för GBS-morbiditet

0,67 (95% CI 0.55-0.83)

om ≥1 riskfaktor 0,55 ( 95% CI 0.41-0.74)

om 0 riskfaktorer – ej signifikant

� fortsatt riskfaktorbaserad IAP

Hakansson S et al., Acta Obstet Gynecol Scand. 2017

https://doi.org/10.1111/aogs.13211

Föreläsningens innehåll

� Bakgrund

� Infektioner:� Bakteriella - GBS� TORCH + Parvovirus B19� VZV� HIV

Patientfall� Gravid i v 36, första barnet

� Inkommer med minskade fosterrörelser

� Ul och CTG visar IUFD

� Prover visar Toxoplasmos i placenta och foster

Hur informera föräldrarparet?

Toxoplasmos

� Orsakas av Toxoplasma gondii

� Huvudvärd är katten

� Smittar till människa via rått kött, ytligt kontaminerad mat, kontaminerad jord

� Inkubationstid 3-20 dagar

� Oftast subklinisk/asymptomatisk infektion hos modern-subfebril, influensaliknande bild, svullna lgll på halsen

� Överföringsrisk ökar med graviditetslängd

1- 10% 1a trimestern

70-90% 3e trimestern

Toxoplasmos

� Sjukdom hos barnet� 85% asymptomatiska vid födelsen – synnedsättning i tonåren

� 15% klassiskt symptomkomplex i nyföddhetsperioden med korioretinit, hydrocephalus, intracerebrala förkalkningar, benmärgsdepression

� Diagnos: PCR i amnionvätska, serologi mor/barn

� Behandling: antimalariamedicin + sulfonamid

Toxoplasmos

Patientfall

� En kvinna från Somalia kommer till dig på MVC.

� Väntar sitt 3:e barn

� Gravid i v 12

� Du tar sedvanliga prover. Rubella antikroppar visar sig vara negativa. Hon har således inte något skydd mot rubella.

Vad göra?

Rubella

� Inkubationstid ca 15 dagar, smittsamhet störst innan exantem

� Transmissionsrisk i första trimestern 80-90%

� Transmissionsrisk i början av andra trimestern50%

� Skaderisk med gestationslängd

- >50% v 12

- 15-20% v 13-16

- 1% v20 ->

Rubella

� Typ av skador:� Fosterdöd, spontanabort

� Multipla missbildningar (hjärta/kärl, hjärna, ögon/öron)

� Senare i graviditeten fram för allt hörselskador

(bilateral, lätt nedsatt – döv)

� Vid födseln: Ikterus, petekier, tillväxthämning

� Diagnostik på det nyfödda barnet:� PCR, serologi (IgM-antikroppar + IgG-aviditetstest)

� Kongenitalt infekterade – långvariga virusutsöndrare!

Rubella

� Rubellaserologi på alla förstföderskor på MVC

� Konstaterad rubella-infektion <16w – överväg/info abort

� Vaccination postpartum, finns ingen antiviral terapi

Patientfall� Gravid i v 23, andra barnet

� Långvarig feber

� Oklara luftvägssymptom

� Status:

� Några förstorade lymfkörtlar

� Du finner i lab lätt förhöjda leverprover

CMV

� 0.5% av alla barn har en kongenitalt förvärvad infektion

� Endast 10-20% av kongenitala infektioner sequele

(80-90% asymptomatiska)

� Smittorisk primär infektion 40-50%,

smittorisk sekundär infektion 1-2%

� Första levnadsåret blir 40% virusbärare, därefter ytterligare ≈ 1%/år ca 70% virusbärare i fertil ålder

CMV� Smittkällor

� Foster och spädbarn � under graviditet (transplacentärt, uppåtstigande infektion)

� vid förlossning (blod, cx-sekret)

� amning

� Barn� från kamrater

� Tonåringar och vuxna � sexuell överföring

� Ibland via blodtransfusion, transplantation

CMV� Kongenital infektion

� Intrauterin tillväxthämning

� Lever- och mjältförstoring, ikterus

� Benmärgshämning – anemi, leukopeni, trombocytopeni

� CNS skada – microcephali, mental retardation, pares, dövhet

� Mortalitet 6%

. CMV� Diagnos

� PCR på fostervatten

� serologi på mamman

� Ul/MR foster – CNS engagemang?

� Vid misstanke om kongenital infektion (<2v ålder): PCR i urin/blod/likvor, serologi

� Screening� Ej meningsfullt!!

� Behandlingsmöjlighet saknas f n (Ganciklovir?)

� Vaccination saknas men är under utveckling

Patientfall

� 22 åring, I gravida, 0 para, v 26+2

� Feber 38,2 samt allmän sjukdomskänsla

� Sveda och kraftig smärta i vulva vid miktion

� Har svårt att sitta pga smärtan

Diagnos? Vad göra? Behandla?

Herpes genitalis

� Antikroppsförekomst hos gravida

� HSV-1 antikroppar ca 70%

� HSV-2 antikroppar ca 15 - 30%

� Ökad recidivrisk under graviditeten?

� 50% risk för transmission vid primärinfektion (1-2% vid sekundär infektion)

� 90% av barnen som drabbas av neonatal herpes infekteras intrapartalt

Neonatal Herpes simplex� 30% HSV 1, 70% HSV2

� Incidens 1/15000, u-länder 1/4000

� 1/3 encefalit

1/3 disseminerad (sepsisliknande, multipla organ)

1/3 lokal (hud, ögon, mun)

� 60% mortalitet obehandlat

� Diagnos: PCR

serologi (modern)

� Aciklovir

Handläggning under förlossning

� Primärinfektion före 35 fullgångna veckor

� Vaginal förlossning om inga aktuella förändringar i vagina vid förlossningen

� Profylax

� Uppföljning

Handläggning under förlossning

� Primärinfektion efter 35 fullgångna veckor

� Sectioförlossning

� Profylax

� Uppföljning

Handläggning under förlossning

� Sekundärinfektion� Vaginal förlossning om inga aktuella förändringar i

vagina

� Ev. profylax

� Undvik pH-tagning och skalpelektrod

� Ev. uppföljning

Patientfall� Gravid kvinna som väntar sitt första barn ringer till

förlossningen

� Gravid i v 34

� Hon uppger influensaliknande symptom med huvudvärk, halsont och feber

� Hon har även ett rött utslag på båda kinderna

Vilket råd ger du?

Parvovirus B19� ”Femte sjukan”

� Symptom hos den gravida kvinnan

� Erytema infectiosum (hudutslag, feber, halsont, ledvärk, huvudvärk)

� 1/3 är subklinisk

� 50% av gravida kvinnor är immuna

Parvovirus B19� Risker för fostret

� Störst känslighet v 16 – 28, oftast ofarligt

� Fetal hydrops 1-2%

� Sent missfall/IUFD 2-10% ffa i 2a trimestern

� Myocardit

� Övergående aplastisk anemi

Parvovirus B19� Handläggning

� Serologi

� Ultraljuds uppföljning - hydrops?

� Vid anemi hos fostret gives blodtransfusion

� Ej skäl att diskutera avbrytande

Föreläsningens innehåll

� Bakgrund

� Infektioner� Bakteriella - GBS� TORCH + Parvio B19� VZV� HIV

Patientfall� 36 årig kvinna som väntar sitt andra barn ringer

och är orolig då hennes son har drabbats av vattkoppor.

� Hon har själv insjuknat med feber, lätt hosta och utslag med blåsor.

� Hon är i v 33.

Vilka råd ger du henne?

Varicella - Zoster

� Inkubationstid 2 veckor (10-21 dagar)

� Hög smittsamhet

� Transmissionsrisk före v 28 är 5-10%

� Stiger med graviditetslängd (50% efter v36)

� Låg risk för fosterskador före v 20 (1-2%)

- kongenitalt varicellasyndrom: hög mortalitet

� Obefintlig risk för fosterskador efter v 20

Varicella - Zoster� MEN, smitta vid partus risk för allvarlig infektion hos

nyfödda barn

(ffa om primär infektion)� Generaliserad infektion

� Multiorganengagemang

� Prematurer – sämre prognos

Varicella - Zoster� Diagnos: klinisk bild, epidemiologi

PCR

Serologi

� Behandling: Varicella-Zoster immunoglobulin (VZIG)

Aciklovir

� Aciklovir-profylax?

� Vaccin rekommenderas ej till gravida

Föreläsningens innehåll

� Bakgrund

� Infektioner� Bakteriella - GBS� TORCH + Parvo B19� VZV� HIV

Patientfall� Som BM på MVC får du ett positivt HIV svar på

MVC screeningen på en av dina patienter.

� Det rör sig om en kvinna med asiatiskt ursprung som väntar sitt första barn med sin svenska man

� Övriga MVC screeningsprover är ua

Vad gör du?

HIV� Ca 7-9 fall per år i Gbg

� Mor-barn transmissionsrisk 0,3%

(30% 80-talet): antiretroviralterapi till modern,

profylax till barnet, ingen amning

� Vaginal förlossning om viruskopior HIV-RNA <50 och > v 34

� Ej amma