Vanliga infektioner i primärvården- ett Stramaperspektiv

Regionala Strama Västra Götaland

Vi är omgivna av bakterier

• Under en nagel ryms lika många bakterier som antalet invånare i Sverige.

• Under ringen ryms lika många bakterier som antalet invånare i Europa.

• I ett trasigt nagelband ryms lika många bakterier som hela jordens befolkning

Antibiotikaresistensen är ett hot mot framtidens hälso- och sjukvård

• Transplantation

• Cellgiftsbehandling

• Proteskirurgi

• Modern intensivvård

• Överlevnad för tidigt födda barn

Antibiotikaresistens

”Ett av våra största hot mot mänsklighetens framtida hälsa”

WHO

TanzaniaNyföddhets-blodförgiftning med 43 % dödlighet

Södra AsienEtt barn dör varannan minut till följd av infektioner med resistenta bakterier

• 25 000 européer dör årligen.

• 1,5 miljarder euro per år

Rapport 2009

Inga nya antibiotika-

grupperi ”pipeline”

Inga nya antibiotika-

grupperi ”pipeline”

Snabb global spridning av

multiresistenta tarmbakterier

Snabb global spridning av

multiresistenta tarmbakterier

Hans Ahrne 2008

Det spelar roll vad vi gör här

Bronzwaer et al. 2002

Resistens mot penicillin hos pneumokocker i relation till konsumtion av betalaktamantibiotika

SpanienPortugalItalienLuxemburgBelgienIrlandEnglandFinlandSverige DanmarkHolland

Öka

d an

del r

esis

tens

Användning av antibiotika

Resistenta bakteriearter samvarierar!Andelen resistenta blodisolat, EARSS

MRSA VRE

PNSP Klebsiella ESBLwww.rivm.nl/earss

Vågor av multiresistenta bakterier sköljer över oss!

Resistenta pneumokocker

MRSA, VRE

Resistentatarmbakterier

med ESBL

Första multiresistenta arterna

1990-talet

1990/2000-talet

2000/2005-talet

1960-talet

ESBL

• Extended Spectrum Beta-Lactamases

• Smittsam resistens mellan gramnegativa bakterier

• Ofta samtidig annan resistens

• Kinoloner och cefalosporiner driver ESBL resistens

• Information till bärare

Källa Smittskyddsinstitutet

Antal fall av multiresistenta bakterier i Västra Götaland2000-2012

0

200

400

600

800

1000

1200

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

anta

l fal

l/år

Resistenta pneumokocker Resistenta stafylokocker (MRSA)Resistenta tarmbakterier (ESBL)

Bärare av resistenta tarmbakterier efter besök i Indien: 80 procent Peru: 36 procentEgypten: 50 procent Sydafrika: 27 procentThailand: 30 procent Tanzania: 24 procent

Sjukhem

Vård-central

Samhället:familjenhusdjurboskaplivsmedelvatten

Sjukhus

Import:patienterresenärerlivsmedel

Varifrån kommer de resistenta tarmbakterierna?

Selektionstryck

antibiotika

bakterie som utvecklat resistens

antibiotika

Den goda normalfloran

• Viktig!

• En enda antibiotikabehandling kan påverka tarmfloran under flera år.

Orsaker till resistensproblemet

• Antibiotikabehandlingar selekterar fram resistenta bakterier.

• Resistenta bakterier sprids sedan mellan människor och djur.

Stramas övergripande mål

Motverka tilltagande antibiotikaresistens för att kunna ha kvar antibiotika som ett behandlingsalternativ.

250-målet• Uppnås om vi följer aktuella riktlinjer.

• Patienter ska slippa få antibiotika-behandlingar som saknar effekt!

• Patienter ska inte undanhållas effektiva behandlingar. Detta är viktigt för att 250-målet ska vara riskfritt.

Totala antibiotikaförbrukningen (J01 exkl. metenamin) per län och för riket, 2011, öppenvård.

Källa: Apotekens Service AB, Concise

Vem förskriver antibiotika på recept i Västra Götaland?

Primärvården• offentlig• privat

sjukhusläkare

tandläkare

Hur sjuk är patienten?

• Om patienten inte är särskilt sjuk förkortar antibiotika sällan sjukdomstiden, även om det är en bakteriell infektion.

Självklart antibiotika!

Antibiotika har livräddande effekt

• Meningit

• Sepsis

• Pneumokockpneumoni

• Utbredd erysipelas

• Pyelonefrit

Självklart antibiotika!

Antibiotika minskar komplikationer

• Erytema migrans (borrelia)

• Sexuellt överförda infektioner (STI)

• Akut otit < 1 år

• Vissa sårinfektioner

Rimligt att ge antibiotika!

Antibiotika är symtomlindrande

• Nedre UVI

• Uttalad tonsillit med Streptokocker grupp A

Mer tveksamt med antibiotika

Osäker / liten effekt av antibiotika

• Klinisk misstanke om maxillarsinuit

• Lätt / måttlig tonsillit med Streptokocker grupp A

Avstå från antibiotika!Antibiotika saknar effekt • ÖLI• Tonsillit utan Streptokocker • Akut bronkit, oberoende av genes• Hosta• Akut otit 1 - 12 år utan

komplicerande faktorer

Primärvården – störst överförskrivning vid:• Tonsilliter

• Akuta bronkiter

• Otiter

• Sinuiter

Hmm... Antibiotika?Ja tack,

men helst inte!

Nytt

Nationella behandlingsrekommendationer

Agens vid NLI

• Pneumokocker

• Hemophilus

• Mycoplasma

• Moraxella

• Virus

Källa: Läkemedelsverket

Hjälp i diagnostiken:

• Allmänpåverkan

• Andningsfrekvens

• Hjärtfrekvens

• Auskultera lungorna

• Temp

• POX och PEF

• CRP

Trygga triaden

Andningsfrekvens < 20

Hjärtfrekvens < 100

Temp ≤ 37,8°

Akut bronkit

• Hostan varar i genomsnitt tre veckor!

• Virusinfektioner ger också missfärgade upphostningar.

• Antibiotika förkortar inte tiden med symptom, inte ens vid Mycoplasma!

Rinosinuit hos vuxna

Egenvård och expektans:

ÖLI < 10 dagar med färgad snuva, lätt-måttlig värk i maxillarområdet

Läkarbesök:

ÖLI > 10 dagar med färgad snuva, svår värk i maxillarområdet, ibland med försämring efter 5-7 dagars förkylning

Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3, 166 - 171

Otit: Svensk primärvårdsstudie 2007 179 barn, PcV vs Ingen behandling

Sporadisk AOM 1-12 år

• Ej antibiotika primärt

• Aktiv exspektans

• Analgetika

AOM - Antibiotikaindikation

• <1 år

• >12 år

• Barn <2 år med bilat AOM

• Perforerad otit

• Komplicerande faktorer

Komplicerande faktorer

• Svår värk trots adekvat analgetikabehandling.

• Infektionskänslighet pga annan sjukdom eller behandling.

Komplicerande faktorer

• Missbildning i ansiktsskelett eller inneröra.

• Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur

• Cochleaimplantat.

• Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr).

• Känd sensorineural hörselnedsättning.

Recidiverande AOM

• ≥ 3 AOM senaste 6 månaderna eller

• ≥ 4 AOM senaste 12 månaderna

• 10 dagars behandling + Remiss ÖNH

• Om ≥ 6 månader sedan senaste AOM betraktas nästa AOM som sporadisk

Antibiotika öppenvård, olika åldersgrupper 1987-2011, Smittskyddsinstitutet

Cystit hos kvinnor

• Ofarligt, sällan komplikationer.

• 30% symtomfria inom en vecka utan behandling.

• Behandling för att förkorta tiden med symtom.

Sundvall PD, Ulleryd P, Gunnarsson RK.

Urine culture doubtful in determining etiology of diffuse symptoms among elderly individuals:a cross- sectional study of 32 nursing homes

BMC Fam Pract. 2011 May 19;12:36.

Patientförväntningar

Hur får vi patienten nöjd?”Jag ska resa till Thailand om en vecka och

bara måste bli frisk från min bihåleinflammation före dess!”

”Nu är det superviktigt att jag är på jobbet. Jag måste bli frisk så fort som möjligt.”

”Vanligt penicillin biter inte på mig.””Nu har jag hostat i 3 veckor. Jag kan inte ha

det så här längre””Jag har bihåleinflammation igen och då

behöver jag alltid antibiotika”

”Tips från coachen”

• Bekräfta patienten + symtomlindring

• Status +20 sekunder

• Självläkande infektion

• Teamarbete, t ex PT

• Tänk tvärtom

”Tips från coachen”

• Spegla infektionsläget

• Tydliga riktlinjer om när söka igen

• ”Infektionen har sin gång oavsett ab”

• ”Du behöver verkligen ALLA dina snälla tarmbakterier nu när du ska resa till…”

Välinformerad patient - nöjd

• Patientinformation från Smittskyddsinstitutet.

• Stoppa invasionen-folder före besök

• www.antibiotikaellerinte.se

• www.1177.se

• Gratis återbesök inom en vecka

Antibiotikaresistens är ett allvarligt hot mot människors hälsa

• Patienter ska slippa att få antibiotika- behandlingar som saknar effekt.

• Patienter ska inte undanhållas effektiva behandlingar.

• Hosta och halsont genererar många onödiga antibiotikabehandlingar.

• En antibiotikakur kan utgöra en risk för den enskilde patienten.