Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i ... · 2 3 Om denna broschyr Denna broschyr innehåller sammanfattningar av behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner

Faryngotonsillit

Akut mediaotit

Impetigo, Erysipelas, Sårinfektioner, Infekterade bensår

Infekterade katt- och hundbett, Erythema migrans

Akut bronkit och pneumoni hos vuxna och barn

Sporadisk nedre UVI hos kvinnor, Asymtomatisk bakteriuri

Rinosinuit hos vuxna och barn

Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård

Tecken på allvarlig infektion hos barn

Gäller från 2013-08-01

Behandlingsrekommendationer.indd 1 2013-09-12 11:02

2 3

Om denna broschyr

Denna broschyr innehåller sammanfattningar av behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, sammanställda av Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket 2013.

Stramarådet, som är ett rådgivande organ till Smittskyddsinstitutet, har bistått i arbetet med sammanställ-ningarna. Målsättningen är att broschyren ska vara ett stöd för behandlande läkare i handläggningen av dessa infektioner. Lokala stramagrupper finns representerade i alla landsting och arbetar med att implemen-tera behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. De lokala stramagrupperna är en del av det nationella Stramanätverket, som stödjer dessa behandlingsrekommendationer.

Sammanfattningarna är gjorda utifrån de fullständiga behandlingsrekommendationer som tagits fram vid expertmöten rörande faryngotonsillit, otit, rinosinuit, nedre luftvägsinfektioner, nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor samt hud- och mjukdelsinfektioner. Dessa rekommendationer avser i första hand handläggningen av patienter utan allvarlig underliggande sjukdom i öppenvård. Rekommendationerna är avsedda som besluts-stöd till sjukvården och behandlande läkare, men ersätter inte den kliniska bedömningen av en individuell patient.

Längst bak i broschyren finns också en bilaga med en sammanfattning av tecken på allvarlig infektion hos barn. Denna sammanfattning baseras på ett expertmöte i Smittskyddsinstitutets regi våren 2012.

Mer information och fullständiga behandlingsrekommendationer går att läsa på: www.lakemedelsverket.se eller www.smi.se

Förkortningar

ABU Asymtomatisk bakteriuri

AOM Akut mediaotit

GAS Beta-hemolytiska streptokocker grupp A

KAD Kvarkateter

KOL Kronisk obstruktiv lungsjukdom

PcV Penicillin V

STI Sexuellt överförbara infektioner

SOM Sekretorisk mediaotit

UVI Urinvägsinfektion

ÖLI Övre luftvägsinfektion


2 3

Behandlingsrekommendationer 2010

Akut mediaotitÖroninflammation

Bakgrund

Diagnos

Akut mediaotit, AOM, hos barn läker oftast bra utan antibiotikabehandling. Allvarliga komplikationer som mastoidit är ovanliga. Antibiotikabehandling minskar, men utesluter inte, risken för mastoidit.

Diagnostiska kriterier:

n Snabbt insättande symtom, till exempel öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/

aptit/sömn, oftast under pågående ÖLI.

n Fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanöra eller hörselgång.

Diagnostiska hjälpmedel:

n Använd pneumatisk otoskopi med Siegles tratt (otoskop med lufttät tratt, lupp + ballong) eller otomik- roskopi, helst i kombination med tympanometri.

Värdering av kliniska fynd vid symtom på AOM

Säker AOM Purulent sekretion och/eller perforerad/chagrinerad trumhinna, ellerbuktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna

Osäker AOM Ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig, ej buktande trumhinna, ellertrumhinnan kan inte bedömas

Ej AOM Färgförändrad rörlig trumhinna eller genomskinlig, indragen eller normalställd, orörlig trumhinna (= SOM)

Handläggning

Läkarbedömning bör erbjudas inom ett dygn. Det finns sällan medicinska skäl för undersökning kvälls- och nattetid. Om patienten blir besvärsfri under väntetiden behöver ingen undersökning göras. Erbjud smärtstillande. Rekommendera högläge.

Vid läkarbesöket ges information om normalförlopp och eventuella komplikationer att uppmärksamma. Patientinformation finns bl.a. på SMI:s webbplats. Rekommendera nytt läkarbesök efter 2–3 dagar vid utebliven eller tveksam förbättring samt omgående vid försämring, oavsett om antibiotikabehandling ges eller inte.

Vid allmänpåverkan (till exempel slöhet, oförmåga till normal kontakt eller till att skratta och le, irritabilitet) eller minsta tecken på mastoidit (rodnad, svullnad, ömhet bakom örat eller utstående ytteröra) bör patien-ten undersökas snarast och remitteras akut till ÖNH-specialist eller pediatrisk akutklinik. Läs mer under ”Tecken på allvarlig infektion hos barn” i slutet av broschyren.

Aktiv exspektans rekommenderas för:

n Barn 1–12 år med säker AOM utan komplicerande faktorer*

n Patienter oavsett ålder med osäker AOM utan kompli-cerande faktorer*

Vid säker AOM rekommenderas antibiotikabehand-ling för:

n Barn 1–12 år med AOM och komplicerande faktorer*

n Barn < 1 år samt ungdomar > 12 år och vuxna

n Barn < 2 år med bilateral AOM liksom alla med perfo-rerad AOM oavsett ålder

*Komplicerande faktorer vid AOM– Svår värk trots adekvat analgetikabehandling– Infektionskänslighet på grund av annan sam-

tidig sjukdom/syndrom eller behandling– Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra– Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur– Cochleaimplantat– Känd mellanöresjukdom eller tidigare öron-

operation (avser inte plaströr)– Känd sensorineural hörselnedsättning


4 5

Antibiotikabehandling vuxna och barn

Uppföljning av AOM och SOM

Målsättningen med uppföljning är att hitta barn med hörselnedsättning och erbjuda behandling. Patienter med kvarvarande symtom, såsom värk, kraftigt tryck eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan,bör erbjudas tidigare läkarbedömning.

Ingen kontroll

Barn och vuxna med ensidig okomplicerad AOM med normalt status på andra örat.

Barn och vuxna med ensidig SOM utan symtom på hörselnedsättning eller andra besvär från örat.

Kontroll

Barn < 4 år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och SOM på andra örat bör kontrolleras efter 3 månader.

Vid dubbelsidig SOM med symtom på hörselnedsättning under minst 3 månader rekommenderas remiss till ÖNH-specialist.

Vid dubbelsidig SOM utan symtom på hörselnedsättning rekommenderas ny uppföljning efter ytterligare 3 månader.

Förstahandsval Recidiv Terapisvikt

Barn PcV 25 mg/kg x 3 i 5 dagarVid penicillinallergi geserytromycin oral suspension 10 mg/kg x4 (alternativt 20 mg/kg x 2) i 7 dagar

PcV 25 mg/kg x 3 i10 dagar alternativt amoxicillin 20 mg/kg x3 i 10 dagar

Amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dagar

Vuxna PcV 1,6 g x 3 i 5 dagarVid penicillinallergi ges vuxna och barn > 35 kg erytromycin enterokapslar 250 mg x 4 (alternativt 500 mg x 2) i 7 dagar

Recidiv = ny akut mediaotit inom 1 månad med symtomfritt intervall.

Terapisvikt = oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit trots minst 3 dygns antibiotikabehandling. Nasofarynxodling och ev. odling från hörselgången vid perforation.

Recidiverande AOM

Minst 3 episoder av AOM under en 6-månadersperiod eller minst 4 episoder under 1 år. Om det gått minst 6 månader sedan senaste otiten ska en ny otit betraktas som en sporadisk AOM.

Handläggning

Barn med recidiverande AOM bör remitteras till ÖNH-specialist. Nya episoder behandlas med PcV x 3, alternativt amoxicillin x 3 i 10 dagar.

Behandling av rinnande ”rörotit”

Lokalbehandling med örondroppar (Terracortril med Polymyxin B) används i första hand under 5–7 dagar(2–3 droppar 2–3 gånger dagligen) om patienten för övrigt är opåverkad.


4 5


Rinosinuit hos vuxnaBihåleinflammation

Antibiotikabehandling vuxna

Diagnostik

Bakgrund

Allmänt råd

PcV 1,6 g x 3 i 7–10 dagar. Vid penicillinallergi ges doxycyklin i 7 dagar, 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg x 1.

Utvärdera tidigast efter 5 dagar. Ompröva diagnosen vid terapisvikt. Överväg punktion. Antibiotikabyte motiverat endast vid säker diagnos. Vid terapisvikt eller recidiv inom 4 veckor ges amoxicillin 0,5 g x 3 i7–10 dagar.

ÖLI ≤ 10 dagar med färgad snuva, lätt till måttlig värk i maxillarområdet – egenvård och exspektans.

ÖLI > 10 dagar med färgad snuva, svår värk i maxillarområdet, ibland med försämring efter 5–7 dagars förkylning – läkarbesök för bedömning.

Bakteriell rinosinuit där antibiotika kan ha effekt:

n Varig snuva

n Ensidiga symtom

n Uttalad smärta

n Dubbelinsjuknande

Om 3 av dessa 4 symtom/tecken är uppfyllda är en bakteriell rinosinuit sannolik. Om < 3 symtom/tecken, överväg röntgen alternativt exspektans.

Vargata i epifarynx/mellersta näsgången är ett ovanligt men säkert tecken på bakteriell rinosinuit.

Röntgen med fynd av vätska/heltät sinus = sannolikt bakteriell rinosinuit (slemhinnesvullnad räcker ej fördiagnos).

Svåra besvär

Patienter med svår värk, lokal svullnad eller hög feber – omhänderta akut för ställningstagande till behandling och remiss till sjukhus.

Långdragna bihålebesvär

Många olika orsaker finns som allergier, tandinfektioner, polyper, upprepade infektioner genom barn och barnbarn med mera. Överväg remiss till ÖNH-specialist, särskilt vid ensidiga besvär > 3–4 veckor.

Varje förkylning ger rinosinuit och kan därmed ge värk från bihålor samt slem och snuva. De flesta bakte-riella rinosinuiter läker spontant. Besvären är ofta långvariga, 2–3 veckor, oavsett om antibiotikabehand-ling ges eller inte. Allvarliga komplikationer är ytterst sällsynta.

Ge alltid rökare råd om rökstopp i samband med luftvägsinfektion.


6 7


Rinosinuit hos barnBihåleinflammation

Barn har årligen 6–8 ÖLI. Barn kan ha missfärgad snuva, även under lång tid, utan att behandlingskrä-vande rinosinuit behöver misstänkas. Barn med okomplicerad rinosinuit har inte nytta av antibiotikabe-handling. Misstänk främmande kropp vid ensidig, varig snuva.

Allmänt råd

Akut debut med svår värk, lokal svullnad, hög feber, allmänpåverkan inklusive slöhet föranleder misstanke om etmoidit eller frontalsinuit. Dessa patienter ska omhändertas akut för ställningstagande till behandling och remiss till barn/ÖNH-specialist. Läs mer under ”Tecken på allvarlig infektion hos barn” i slutet av broschyren.

Bakgrund


6 7


FaryngotonsillitHalsfluss

Bakgrund

Diagnostik


Faryngotonsillit orsakas i knappt hälften av fallen av beta-hemolytiska streptokocker grupp A, GAS. Fler-talet av dessa patienter blir symtomfria inom en vecka oavsett om antibiotika ges eller inte.

Patienter med tydliga symtom orsakade av streptokocker kan ha nytta av antibiotikabehandling. Behand-ling kan förkorta symtomduration med 1 - 2,5 dygn om patienten har fynd av GAS och minst 3 av 4 Cen-torkriterier.

Komplikationen peritonsillit uppträder hos cirka 2 % av alla patienter med faryngotonsilliter. Risken kan minskas med antibiotikabehandling. Komplikationerna reumatisk feber och glomerulonefrit är mycket sällsynta och motiverar i sig inte antibiotikabehandling. Vid avvikande symtom eller kliniskt status, överväg andra diagnoser, till exempel peritonsillit.

Diagnostik sker stegvis

1. Vanliga symtom vid en virusorsakad luftvägsinfektion är t.ex. snuva, hosta, heshet eller mun- och svalg- blåsor. Provtagning för streptokocker bör undvikas.

2. Hos barn under 3 år är halsinfektion orsakad av GAS mycket ovanlig varför annan diagnos i allmänhet bör övervägas.

3. Ta ställning till om fördelarna med antibiotikabehandling överväger nackdelarna för den enskilda indi- viden innan du tar ställning till etiologisk diagnostik, t.ex. snabbtest för GAS.

4. Använd Centorkriterierna för att värdera behovet av GAS-diagnostik vid faryngotonsillit hos patienter ≥ 3 år:

• Feber ≥ 38.5°C

• Ömmande käkvinkeladeniter

• Beläggning på tonsillerna*

• Frånvaro av hosta

* hos barn 3 - 6 år räcker inflammerade (rodnade och svullna) tonsiller som kriterium

5. Snabbtest för GAS kan motiveras om det finns minst 3 Centorkriterier. Vid färre än 3 Centorkriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om GAS påvisas.

6. Vid minst 3 uppfyllda Centorkriterier och positivt snabbtest för GAS rekommenderas antibiotikabehandling. Vid negativt snabbtest för GAS rekommenderas symtomlindrande behandling vid behov. Överväg diagnostik för mononukleos.

7. CRP kan inte skilja mellan bakteriell och virusorsakad faryngotonsillit.

8. Informera patienten om normalförloppet vid faryngotonsillit, oberoende av om antibiotika förskrivs eller inte. Ny kontakt bör ske vid försämring eller utebliven förbättring inom 3 dagar.

Vid antibiotikabehandling är pcV förstahandsalternativ.

Vuxna ges 1 g x 3 i 10 dagar, barn ges 12,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar.

Vid penicillinallergi ges klindamycin, speciellt vid risk för typ 1-reaktioner.

Vuxna ges 300 mg x 3 i 10 dagar, barn ges 5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar.

Vid recidivinfektioner ges klindamycin (se dosering ovan), alternativt cefadroxil.

Vuxna ges 500 mg x 2 i 10 dagar, barn ges 15 mg/kg kroppsvikt x 2 i 10 dagar.


8 9


Akut bronkit och pneumoni hos vuxnaLuftrörskatarr och lunginflammation hos vuxna

Allmänt råd

Akut bronkit

Pneumoni

Ge alltid rökare råd om rökstopp i samband med luftvägsinfektion.

Vid hosta > 4–6 veckor, överväg spirometri och lungröntgen.

Opåverkad patient med hosta utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma. CRP behövs inte för diagnos.

Vanliga symtom och fynd: Spridda liksidiga biljud, färgade upphostningar och lätt obstruktivitet. Hostan är ofta besvärlig och pågår i genomsnitt i 3 veckor.

Behandling

Antibiotika har ingen effekt oavsett genes (bakterier, virus eller mykoplasma). Ge gärna skriftlig information om naturalförlopp, finns till exempel på SMI:s webbplats.

Påverkad patient som ofta har takypné > 20/min eller takykardi > 120/min och symtom/fynd enligt nedan:

Vanliga symtom: Feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta.

Vanliga fynd: Fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) eller dämpning vid perkussion.

CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Lungrönt-gen behövs vanligen inte för diagnos.


Gör en allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå.

Förstahandsval är PcV 1 g x 3 i 7 dagar. Initial täckning mot mykoplasma behövs inte då självläkningen är hög. Vid terapisvikt eller penicillinallergi ges doxycyklin i 7 dagar, 200 mg x 1 dag 1–3, därefter 100 mg x 1.

Uppföljning

Klinisk kontroll (telefon eller besök) efter 6–8 veckor.

Oklar nedre luftvägsinfektion

Vid mindre tydlig klinisk bild med till exempel hosta, feber, subjektiva andningsbesvär och viss allmänpå- verkan kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration.

n CRP > 100 mg/L + klinik som talar för pneumoni, överväg antibiotika

n CRP < 20 mg/L efter > 24 tim utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika

n Symtom > 1 vecka + CRP > 50 talar för pneumoni, överväg antibiotika

Behandling vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans. Överväg lungröntgen alternativt ”recept i reserv”.


8 9


Akut bronkit och pneumoni hos barnLuftrörskatarr och lunginflammation hos barn

Akut bronkit

Oklar nedre luftvägsinfektion

Pneumoni

Opåverkat barn utan takypné med besvärlig hosta och ibland feber. CRP behövs inte för diagnos.

Vanliga fynd: Liksidiga biljud.

Behandling

Antibiotika har ingen effekt oavsett genes (bakterier, virus eller mykoplasma).

Ge råd att återkomma vid påverkat allmäntillstånd, ökande andningsbesvär eller svårigheter att få i sig vätska. Ge luftrörsvidgande vid obstruktivitet.

Hos barn med viss allmänpåverkan och feber, som är trötta men inte slöa, och som har lätt förhöjd andnings-frekvens men inte takypné kan CRP ge vägledning men måste bedömas i relation till sjukdomsduration.

n CRP > 80 + klinik talar för pneumoni, överväg antibiotika

n CRP < 10 efter > 24 tim utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika

Behandling vid kvarstående osäkerhet:

I första hand aktiv exspektans, alternativt ”recept i reserv”. Håll kontakt (telefon eller återbesök).

Påverkat barn med feber, takypné och ibland hosta. CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet.

Vanliga symtom och fynd: Takypné och påverkat allmäntillstånd. Hosta och andra luftvägssymtom kan saknas.

Takypné är ett viktigt tecken på pneumoni: andningsfrekvens > 50/min hos barn < 1 år respektive > 40/min hos barn > 1 år eller subjektiva andningsbesvär (äldre barn).

Antibiotikabehandling barn

Gör allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå. Läs mer under ”Tecken på allvarlig infektion hos barn” i slutet av broschyren.

Förstahandsval är PcV eller hos de minsta barnen amoxicillin. Initial täckning mot mykoplasma behövs inte då självläkningen är hög. Vid penicillinallergi ges erytromycin.

Dosering barn

PcV Erytromycin

< ca 5 år: PcV oral suspension 20 mg/kg x 3 i 7 dagar eller amoxicillin oral suspension 15 mg/kg x 3 i 5 dagar

< 35 kg: oral suspension 10 mg/kg x 4 i 7 dagar

> ca 5 år: PcV-tabletter 12,5 mg/kg × 3 i 7 dagar > 35 kg: enterokapslar 250 mg x 4 i 7 dagarTabletter och oral suspension 500 mg x 4 i 7 dagar

Uppföljning

Telefonkontakt inom 3 dagar. Vid utebliven förbättring efter 3 dagar gör ny bedömning och eventuell lungröntgen. Vid misstanke om mykoplasma överväg byte till erytromycin.


10 11


Sporadisk nedre UVI hos kvinnorCystit

Bakgrund

Diagnos


Sporadisk nedre urinvägsinfektion, UVI, hos kvinnor kan vara besvärlig, men är i de flesta fall ofarlig. 30 % blir besvärsfria utan behandling inom en vecka. Behandling förkortar tiden med symtom. Nedre UVI övergår sällan till övre UVI (pyelonefrit).

Sannolikheten för akut cystit är mycket hög och empirisk diagnos kan ställas, hos icke gravid kvinna, utan ytterligare provtagning om minst 2 av nedanstående symtom föreligger och vaginala symtom, feber och flanksmärta saknas.

n Sveda

n Täta trängningar

n Frekventa miktioner

Ta prov för sexuellt överförbara infektioner, STI, vid misstanke om sexuell smitta.

Feber > 38°C eller flanksmärta kan tyda på akut pyelonefrit.

Ta urinodling vid: graviditet, behandlingssvikt, recidiv, och om patienten nyligen vårdats på sjukhus eller vistats utomlands.

n Erbjud möjlighet att avvakta eventuellt med ”recept i reserv” vid lindriga besvär

n Kort behandling, 3–5 dygn räcker

n Använd inte kinoloner

Förstahandsval: nitrofurantoin eller pivmecillinam

Andrahandsval: trimetoprim

Dosering vuxna

Nitrofurantoin Pivmecillinam* Trimetoprim

50 mg × 3 i 5 dygn 400 mg × 2 i 3 dygn200 mg × 3 i 5 dygn200 mg × 2 i 7 dygn

160 mg × 2 i 3 dygn300 mg × 1 i 3 dygn

* Kvinnor över 50 år och/eller de med recidiverande cystit bör behandlas i 5 - 7 dygn med pivmecillinam.


10 11


Asymtomatisk bakteriuri

Definition

Mer information

Rekommendationer

Förekomst av samma bakterie i signifikant mängd i 2 upprepade urinodlingar utan att patienten har sym-tom.

Mer information om etiologi, diagnostik, recidiverande UVI och behandling vid graviditet finns på www.lakemedelsverket.se

ABU ska inte behandlas utom hos gravida.

Behandling ökar risken för reinfektion med mer virulenta och resistenta bakterier.

ABU hos äldre är mycket vanligt.

Förekommer hos äldre kvinnor i särskilda boenden i 25–50 %.

Patienter med kvarkateter (så kallad KAD) har alltid ABU.

Basala hygienrutiner hos personal minskar risken för smittspridning.

Skilj på symtomgivande UVI och ABU hos äldre.

Symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit hos äldre är inte specifika för UVI och bör därförinte föranleda urinprovstagning annat än efter omsorgsfull klinisk bedömning där andra orsaker till symto- men övervägts.

Starkt luktande urin eller pyuri är ingen indikation för antibiotikabehandling.

Nytillkomna lokala symtom – sveda, täta trängningar, inkontinens – bör föranleda provtagning och hand- läggas som möjlig UVI.

Misstanke om UVI bör handläggas av ordinarie läkare på dagtid.

Gravida kvinnor med ABU ska alltid antibiotikabehandlas på grund av ökad risk för pyelonefrit.


12 13


ImpetigoSvinkoppor

ErysipelasRosfeber

Bakgrund

Diagnostik

Behandling

Antibiotikabehandling barn


Icke bullös (krustabildande form) – oftast Staphylococcus aureus och/eller beta-hemolytiska strepto-kocker grupp A, GAS.

Bullös form – oftast toxinbildande Staphylococcus aureus.

Erysipelas är en akut debuterande, välavgränsad, värmeökad eventuell smärtsam hudrodnad som gradvis breder ut sig. Oftast ses samtidig allmänpåverkan och feber/frossa. Erysipelas orsakas av beta-hemolytiska streptokocker, framför allt grupp A och G. Det finns inget stöd för att Staphylococcus aureus orsakar erysipelas. Efter insatt behandling kan hudrodnaden initialt öka och sedan försvinna långsamt. Allmäntillståndet förbättras ofta inom ett par dagar.

Bedöm allvarlighetsgrad och behov av sjukhusvård.

1. Rengör med tvål och vatten, därefter med klorhexidinlösning.

2. Då lokal rengöring inte är tillräckligt ges lokal antibiotikabehandling: Retapamulin (Altargo 1 % salva) 2 gånger dagligen i 5 dagar. Mupirocin (Bactroban) ska reserveras för behandling av MRSA. Undvik fusidinsyra på grund av resistensproblematiken.

3. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta den bullösa formen, samt impetigo som inte svarat på lokalbehandling, är peroral behandling med antibiotika indicerat.

Förstahandsval är flukloxacillinmixtur 50–75 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar eller

cefadroxilmixtur 25–30 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser i 7 dagar.

Vid penicillinallergi ges klindamycin 15 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar.

Förstahandsval är PcV 1 g × 3 i 10–14 dagar. Vid vikt 90 – 120 kg ges dubblerad dos PcV på 2 g x 3 i 10–14 dagar.

Vid penicillinallergi ges klindamycin 300 mg x 3 i 10-14 dagar.


12 13

Bakgrund

Behandling


Akuta sårskador och infekterade sår tvättas rena med tvål och vatten. I det normala läkningsförloppet förekommer rodnad och sekretion utan att infektion föreligger.

Kliniska tecken på infektion är rodnad, svullnad, värme och nytillkommen smärta.

Antibiotikabehandling är bara indicerad vid tecken på spridd infektion eller då djupare vävnader är invol-verade.

Sårodla när antibiotikabehandling övervägs, framför allt om patienten nyligen vistats i miljö med hög förekomst av multiresistenta bakterier. Abscesser och inflammerade aterom behandlas med incision och dränage.

Dosering vuxna

Flukloxacillin 1 g x 3 i 7 dagar. Vid penicillinallergi ges klindamycin 150-300 mg x 3 i 7 dagar. Vid erysipe-las är PcV förstahandsval.

Dosering barn

Förstahandsalternativ är flukloxacillinmixtur 50–75 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar eller cefadroxilmixtur 25–30 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser i 7 dagar.

Vid penicillinallergi ges klindamycin 15 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dagar.


Sårinfektioner


14 15


Infekterade bensår

Bakgrund

Behandling


Svårläkta sår är så gott som alltid koloniserade av bakterier, som i de flesta fall inte förhindrar sårläkning. Detta gäller även stafylokocker. Enbart positiv sårodling kan därför inte användas som grund för behand-ling. Diabetiska fotsår och fotinfektioner kräver i allmänhet multifaktoriellt och multidisciplinärt omhänder-tagande.

Diagnostik

Lokal sårinfektion är en klinisk diagnos grundad på nytillkommen/ökad smärta, ökad/ändrad sekretion, ökad rodnad och illaluktande sår.

1. Intensifierad lokalbehandling med täta omläggningar varje/varannan dag och kompression om ödem är förstahandsåtgärd. Vid utebliven förbättring inom 2–3 veckor: tag ställning till sårodling och annan lokalbehandling.

2. Vid försämring och tecken på spridd infektion: sårodling och tag ställning till eventuell antibiotikabehandling.

3. Systemisk antibiotika är endast indicerad vid erysipelas, odlingsfynd av streptokocker grupp A, allmän- påverkan, feber och spridd infektion.

PcV 1g x 3 i 10 dagar (streptokocker).

Flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar (stafylokocker).

Vid penicillinallergi ges klindamycin 150–300 mg x 3 i 10 dagar.


14 15


Infekterade katt- och hundbett

Bakgrund

Bakgrund


Diagnostik och behandling

Överväg antibiotikabehandling vid tecken på infektion, såsom rodnad mer än 2 centimeter runt bettstäl- let, svår smärta eller purulent sekretion. Remittera till sjukhus vid feber och allmänpåverkan eller tecken på djupare infektion, såsom svårighet att röra en led.

Infektion vid kattbett av Pasteurella multocida debuterar oftast med rodnad och smärta redan efter 2–4 timmar och behandlas med PcV. Flukloxacillin, klindamycin och perorala cefalosporiner saknar effekt på P. multocida.

Vid sent debuterande symtom vid kattbett (> 2 dygn) samt vid alla hundbett ses ökad förekomst av Stap-hylococcus aureus. Dessa infektioner behandlas med amoxicillin-klavulansyra.

Erythema migrans (EM) är den vanligaste manifestationen av borreliainfektion. För diagnos krävs erytem> 5 cm i diameter. Erytemet kan variera i utseende och vara ”klassiskt ringformat”, homogen rodnad eller ha ett mer atypiskt utseende. Vanligaste tidpunkten för diagnos är 14 dagar efter fästingbettet. Tidigare i förloppet kan EM vara svårt att skilja från en reaktion på fästingbettet.

Fullständig rekommendationstext för behandling av borreliainfektioner finns på www.lakemedelsverket.se

Erythema migransHudborrelia

Diagnosen av okomplicerad EM är klinisk. Serologiska tester har inget värde för diagnos.

Antibiotikabehandling vuxna Antibiotikabehandling barn

Förstahandsval:PcV 1 g × 3 i 10 dagar

Förstahandsval:PcV 25 mg/kg × 3 i 10 dagar

Vid penicillinallergi:doxycyklin 100 mg × 2 i 10 dagar. (Ej till gravida sista 2 trimestrarna)

Vid penicillinallergi: azitromycin 10 mg/kg × 1, dag 1, och 5 mg/kg × 1, dag 2–5

Bettyp Antibiotikum Dos vuxna Dos barn

Kattbett Förstahandsalternativ:PcV

1 g × 3 i 10 dagar 25 mg/kg × 3 i 10 dagar

Kattbett Sent debuterande (> 2 dygn) amoxicillin-klavulansyra

500 mg × 3 i 10 dagar 20 mg/kg × 3 i 10 dagar

Hundbett amoxicillin-klavulansyra 500 mg × 3 i 10 dagar 20 mg/kg × 3 i 10 dagar


16 17

sammanställt 2013 av en expertgrupp i samarBete med smi

Tecken på allvarlig infektion hos barnEtt kunskapsunderlag med förslag till handläggning i primärvård

Inledning

Den högsta incidensen av allvarlig infektion hos för övrigt friska barn finns i åldern 0-2 år.

Vitalparametrar måste alltid bedömas i relation till anamnes, allmäntillstånd och övrig status.

Föräldrars oro (t.ex. ”så här sjuk har hon aldrig varit förr”) och läkarens eller sjuksköterskans intuition (”något är fel”) har hög trovärdighet.

Ett ”säkerhetsnät” innebär att sjukvården/ansvarig läkare ska ge patienten eller föräldrarna information om förväntat sjukdomsförlopp, vilka symtom de ska vara observanta på och när och var de ska söka vård igen.

Kroniska sjukdomar, missbildningar och immunsupprimerande behandling ökar risken för svåra infektio-ner. Undersökande läkare bör då ha en lägre tröskel för kontakt med barnklinik.

För att kategorisera och bedöma allvarlighetsgrad av allmäntillstånd, feber, takypné och takykardi används grön, gul och röd färg- som i trafikljus.

Kan åka hem med eller utan behandling och med allmänna råd om till exempel att ge vätska eller smärtstillande medicin.

Kan åka hem med säkerhets-nät eller till sjukhus. Föranle-der ibland remiss till barnakut eller handläggning i samråd med barnläkare.

Ett ”gult symtom” räcker för gult ljus, men ju fler ”gula tecken” som föreligger desto större skäl att remittera akut till barnklinik. Om handläggning sker enbart i primärvård bör de även ha ansvar för uppföljning.

Flertalet remitteras akut till sjukhus.

Ett ”rött symtom” räcker för rött ljus.

Låg risk: Hög risk:Medelhög risk:

Svarar normalt på sociala signaler

Lättväckt

Alert

Nöjd/ler

Starkt normalt skrik eller skriker inte

Svarar inte normalt på sociala signaler

Trött, hängig men vaken

Nedsatt aktivitetsnivå

Väldigt missnöjd

Reagerar inte på undersökningen

Vaknar inte eller väcks men somnar igen

Allvarligt sjuk enligt föräldrarna eller enligt läkares bedömning/intuition

Skriker svagt, gällt eller kontinuer-ligt, gnyr

Spädbarn 3 - 6 månader med feber ≥ 39,0 oC

Barn med feber i 5 dagar: Kontrollera kriterier för Kawasakis sjukdom*

Spädbarn < 3 månader med feber ≥ 38,0 oC

Barn i alla åldrar med feber > 41,0 oC (hyperpyrexi)

Spädbarn (< 1 år) med tempe-ratur < 36,0 oC (hypotermi)

Afebril eller feber som inte uppfyller gult- eller rött ljus

Kroppstemperatur

Bedömning och handläggning

Allmäntillstånd


16 17

Andningsfrekvens

Ålder Andetag/minut

< 2 mån > 60

2-12 mån > 50

1-2 år > 40

3-5 år > 35

≥ 6 år > 30

Takypné kan vara tecken på pneumoni men ses också vid bronkiter och acidos.

Normal andning

Hjärtfrekvens

Ålder Hjärtslag/minut

< 1 år > 160

1-2 år > 150

2-5 år > 140

Tillfällig takykardi är vanligt om barnet skri-ker, har feber eller är oroligt, men ihållande takykardi och infektion kan vara tecken på septisk chock, myokardit, hypovolemi och smärta.

Normal hjärtfrekvens Ihållande takykardi

Kvidande eller gnyende and-ning (”grunting”)

Takypné > 60 andetag/minut

Kraftiga indragningar

Hydreringsgrad och cirkulation

För att bedöma perifer cirkulation och eventuell dehydrering måste flera parametrar värderas: hjärtfrek-vens, kapillär återfyllnad, hudfärg, hudturgor, perifer kyla, miktionsfrekvens, torra slemhinnor. Ju fler sym-tom desto högre sannolikhet för klinisk betydelsefull dehydrering. Perifer cirkulation mäts med capillary refill time (CRT): normalt < 3 sekunder. CRT ≥ 3 sekunder indikerar försämrad perifer cirkulation.

För att mäta CRT pressa din tumme i minst 5 sekunder mot barnets hud (bäst över sternum, på mörk-hyade barn över nagelbädden), släpp snabbt, mät tiden tills blodet kommit tillbaka.

Pulsoximetri

Pulsoximetri (POX) är ett mått på syrgasmättnad (saturation) och benämns även SaO2. Det är indicerat om barnet har förhöjd andningsfrekvens eller annan andningspåverkan. Speciell barnsensor behövs.

n normalvärde: ≥ 95 procent

n om POX ≤ 92 procent: Till sjukhus med syrgas under resan

Att mäta och tolka CRP

n det bör helst ha gått 24 timmar från debut av symtom innan man mäter CRP

n CRP < 20 mg/L och avsaknad av lokala symtom talar mot bakteriell genes

n vid infektion och CRP > 80 mg/L ökar sannolikheten för bakteriell infektion

n vid CRP mellan 20 och 80 mg/L avgör symtom och status uppföljning och fortsatt handläggning

n vid misstanke om urinvägsfokus talar CRP > 20-30 mg/L för hög UVI

*Kriterier för Kawasakis sjukdom: Feber > 38,5ºC i minst 5 dagar samt minst 4 av följande: 1) Polymorft hudutslag, 2) Munlesioner, smultrontunga eller rodnade spruckna läppar, 3) Bilateral icke varig konjunktivit, 4) Rodnad, svullnad av händer och fötter (senare fjällning), 5) Halsadenit, ofta ensidig.


18 19

Specifika diagnoser

Pneumoni och bronkiolit

Pneumoni och bronkiolit (vanligen RS-virusinfektion hos spädbarn) är de vanligaste allvarliga infektio-nerna hos barn. Vanliga symtom och fynd: Feber, hosta, takypné och påverkat allmäntillstånd. Hosta och andra luftvägssymtom kan dock saknas vid bakteriell pneumoni.

Indikationer för akut remiss till barnklinik vid pneumoni och bronkiolit:

n barn < 6 månader gamla

n takypné > 50 andetag/minut < 12 månader och > 40 andetag/minut > 12 månader

n kvidande eller gnyende andning (”grunting”)

n kraftiga indragningar mellan revbenen och/eller i jugulum

n cyanos eller POX ≤ 92 procent

Urinvägsinfektioner (UVI) med feber

UVI hos spädbarn kan ge feber, kräkningar, slöhet och matningssvårigheter, hos större barn dessutom bukont och täta, svidande miktioner.

Patienter med hög UVI (pyelonefrit) har temperatur > 38,5 °C och förhöjt CRP (> 20-30 mg/L). Barn med feber utan känd orsak eller symtom på UVI ska testas med urinsticka. Mittstråleurin är att föredra, även på spädbarn, men urin på gasväv i blöja (”pad”) kan vara ett alternativ.

Misstänkt UVI hos barn mindre än 2 år samt febril UVI hos alla barn bör remitteras till barnakutmottag-ning.

Skelett- och ledinfektion

Typiska tecken vid infektion i benvävnad eller leder är fokal belastnings- och rörelsesmärta, svullnad av led eller extremitet, feber och förhöjt CRP.

Svåra hudinfektioner och feber

Vattkoppor kompliceras ibland av allvarliga hudinfektioner som erysipelas eller djupare streptokockinfek-tioner, ev. med sepsis. Akut insjuknande, svår smärta och pulsstegring kan vara tecken på djup strepto-kockinfektion.

Sepsis och/eller meningit

Tecknen vid sepsis/meningit är påverkat allmäntillstånd, feber, gnällighet, dålig perifer cirkulation med blekgrå hudfärg och kalla händer och fötter, takypné, takykardi, smärtor i arm eller ben, magont, kräknin-gar och diarré. Vid meningit förekommer dessutom högt skrik som uttryck för huvudvärk, buktande fonta-nell eller nackstyvhet, ljuskänslighet och aggressivitet.

Mastoidit

Tidiga tecken på akut mastoidit är akut otitis media (AOM) kombinerad med utstående öra, retroaurikulär rodnad, svullnad och ömhet.

Ethmoidit

Ethmoidit ska misstänkas vid medial svullnad och rodnad av ögonlocken, särskilt det övre, i kombination med purulent snuva och ansiktssmärta.

Peritonsillit

Peritonsillit är en cellulit eller abscessbildning peritonsillärt. Tidiga tecken är ensidiga tilltagande hals-smärtor, sväljningssvårigheter, grötigt tal, feber och svårt att gapa.


18 19

Anteckningar


Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, Artikelnummer 2012-15-26 kan beställas från:

Smittskyddsinstitutets beställningsservice c/o Strömberg, 120 88 Stockholm

Fax: 08-779 96 67

E-post: [email protected]

Webbutik: www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer

Publikationen kan även laddas ner från: www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer

Effekt av antibiotika vid akut bronkit

And

el m

ed in

gen

elle

r myc

ket l

ite h

osta

(%)

Tid

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2019181716151413121110987654321

Omedelbar antibiotikabehandlingFördröjd antibiotikabehandling

Ingen antibiotikabehandling

Detta diagram bygger på en studie som jämför antibiotikabehandling med ingen antibiotikabe-handling hos patienter med akut bronkit och visar efter hur många dagar hostan har försvunnit.

Underlaget till diagrammet kommer från:

Little P, Rumsby K, Kelly J, et al. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection: a randomized controlled trial. JAMA 2005 Jun 22;293(24):3029–35.

Diagrammet är inte framtaget i samband med Stramas och Läkemedelsverkets expertmöten.


Documents

Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i ... · 2 3 Om denna broschyr Denna broschyr innehåller sammanfattningar av behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner