Epidemiološko postupanje pri prijavi oboljenja od legionarske bolesti · 2018-06-19 · Epidemiološko postupanje pri prijavi oboljenja od legionarske bolesti Sanja Prlić, dr.med

Epidemiološko postupanje pri prijavi oboljenja od legionarske bolesti

Sanja Prlić, dr.med.

specijalist epidemiolog

[email protected]

Seminar „Legionele u instalacijama pitke vode”

Split, 15.6.2018.

Hrvatska udruga za rashladnu, klima tehniku i dizalice topline

Sveučilište u Splitu Fakultet elektrotehnike, strojarstva i brodogradnje

Zakon o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti (NN 79/07, 113/2008, 43/2009, 130/2017)

• Članak 3.

Popis bolesti čije je sprečavanje i suzbijanje od interesa za Republiku Hrvatsku

(82. bolesti)/ (99. bolesti)

• Članak 4. i 9.

Obavezno je provođenje mjera za zaštitu pučanstva od zaraznih bolesti

- općih ( osiguranje zdravstvene ispravnosti hrane i vode, voda od javnog interesa (bazena, kupališta, fontana), osiguravanje sanitarno-tehničkih i higijenskih uvjeta na površinama, objektima, odvodnja otpadnih voda, provođenje DDD mjera)

- posebnih (prijavljivanje, rano otkrivanje izvora zaraze i putova prenošenja zaraze, laboratorijsko ispitivanje uzročnika zarazne bolesti, provođenje preventivne i obvezne preventivne dezinfekcije, dezinsekcije i deratizacije..)

- sigurnosnih (provođenje obvezne protuepidemijske dezinfekcije, dezinsekcije i deratizacije, na prijedlog dr.med.spec. epidemiologa naređuje i nadzire sanitarna inspekcija – čl.50. i 69.)

- ostalih

Prijavljivanje oboljelih od zarazne bolesti

Shema sustava nadzora nad zaraznim bolestima u Republici Hrvatskoj

Liječnik praktičar/kliničar

ordinacije, bolnice, zdravstvene ustanove

↓

Lokalna HE služba (ispostava)

(HE tim/40 000 stanovnika)

↓

Županijski zavod, Služba za epidemiologiju

(21 zavod za javno zdravstvo)

↓

Epidemiološka služba Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ)

Referentni centar za epidemiologiju Ministarstva zdravlja


PRIJAVA OBOLJENJA

- Usmeno (telefonom)

- Pismeno (na propisanom obrascu)

ANKETA

- Obavlja je nadležni epidemiolog

- Ispituje kretanje pacijenta 2-10 dana od oboljenja (gdje živi, gdje radi, putovanja, boravak u bolnici, toplicama, hotelu..)

putovanja bolnica hotel toplice

(pneumonija/Legionella Ag u urinu + )

BOLNICA HZJZ

Planiranje izvida

1. WHO, Legionella and the prevention of legionellosis (2007)

2. European Tehnical Guidelines for the Prevention, Control and Investigation of Infection Caused by Legionella species (June 2017)

3. EWGLI Technical Guidelines for the Investigation, Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease (September 2011)

4. National Guidelines for the Control of Legionellosis in Ireland, 2009


EPIDEMIOLOŠKI IZVID

- Nadležni epidemiolog telefonski sa odgovornom osobom u ustanovi dogovori datum izvida

- Obavještava sanitarnu inspekciju


EPIDEMIOLOŠKI IZVID

- Nadležni epidemiolog telefonski sa odgovornom osobom u ustanovi dogovori datum izvida i prisustvo odgovornih osoba (ravnatelj/direktor, šef tehničke službe..)

Planiranje izvida

- da li je bilo još oboljelih od upale pluća, kada

- kakav je sustav opskrbe vodom (gradski – vlastiti)

- da li je bilo renoviranja na sustavu opskrbe vodom i kada

- slijepi završetci u sustavu

- da li imaju vlastitu kotlovnicu, kako je održavana, obilazak iste

- izmjeriti tem. hladne i tople vode na mjestima izljeva

- kakav je sustav klime, imaju li rashladne tornjeve, ovlaživanje zraka

- servisiranje kotlovnice i klimatizacije

Epidemiološko postupanje pri prijavi oboljenja od legionarske bolesti Epidemiološkim izvidom i anketiranjem prikupljamo dodatne podatke o:

oboljelom

- mjestu/sobi gdje je boravio oboljeli

- koje slavine/tuševe je koristio

- Ima li registriranih još oboljelih

ustanovi

- datumu izgradnje objekta (1927. godine, 1970. godine), broju objekata (1, 2, 13..), broju katova po objektu (2 kata i potkrovlje, 6 katova..)

- zadnji put kada su bili veći radovi na objektu, ulaz vode u objekt, načinu vodoopskrbe (gradski vodovod, cisterna..)

- Načinu pripreme tople vode

- Koje izvore aerosola imaju (rashladne tornjeve, masažne kade, bazene, fontane, inhalatore na struju, ovlaživače zraka..)

J

I

hotel

bolnica

zgrada


Epidemiološkim izvidom i anketiranjem prikupljamo dodatne podatke o:

Ulazu vode u objekt

Provjerava se šaht sa ulaznim vodovima hidrantske mreže i vode za ljudsku potrošnju

- ima li spoja između njih

- ima li vode oko cijevi u šahtu



kotlovnici

- Provjeravamo temperaturu na spremniku tople vode (optimalno oko 60℃)

- Podatke o zadnjem servisu spremnika

- Polaz i povrat tople vode (recirkulaciju), temperature

- Imaju li omekšivače za toplu vodu, kada su čišćeni

- Izmjenjivači topline (temperature, servis)



Izvorima aerosola

- Rashladni tornjevi (gdje su smješteni, provjeriti jesu li blizu usisnih otvora za ventilaciju, servisiranje, čišćenje..)

- Hidromasažne kade

- Fontane

- Bazeni sa whirpoolom



Temperaturi tople i hladne vode

- Topla voda na izljevima ↑ 50℃, idealno 55℃ (unutar 1 min)

- Hladna voda na izljevima ↓ 25℃, idealno ↓ 20℃ (unutar 2 min)

Stanju perlatora i rozeta

- Izgled

- Podaci o zadnjem čišćenju, izmjeni



Broju izljeva u ustanovi

- Procjena broja uzoraka vode za analizu na legionelu

- Procjena mjesta uzorkovanja (hladne i tople vode)

1. Ulaz vode u objekt 1. u sobi oboljelog (tuš/slavina)

2. Zadnji izljev 2. na izlazu iz spremnika tople vode

3. Rashladni toranj, fontana 3. uzorak iz recirkulacije

4. zadnji izljev

Preporučeni broj uzoraka vode za analizu u zdravstvenim ustanovama Broj izljeva Broj uzoraka <50 2 uzorka 51-100 4 uzorka 101-200 6 uzoraka 201-400 8 uzoraka 401-800 10 uzoraka 801-1,600 12 uzoraka >1,600 14 uzoraka

Izvor: National Guidelines for the Control of Legionellosis in Ireland 2009.


Preporuke mjera

Hladna voda

- hidrantni sustav fizički odvojiti od sustava za hladnu vodu na način da potrošna hladna voda i voda za hidrantni sustav ulaze u zgradu zasebnim cijevima i da nigdje u zgradi nema spojeva/anastomoza ova dva sustava.

- Sva izljevna mjesta koja se ne koriste redovito jednom tjedno ispirati

Topla voda

- podići temperaturu u sustavu i trajno održavati iznad 50℃ , idealno iznad 55℃

- napraviti mikrobiološku analizu vode na legionelu

- Sva izljevna mjesta koja se ne koriste redovito treba jednom tjedno ispirati

- Spremnik za toplu vodu redovito servisirati i uklanjati talog sukladno uputama proizvođača

- Rozete i mrežice na slavinama treba redovito čistiti i dezinficirati najmanje 1x mjesečno

- Sve eventualne kvarove na sustavu i instalacijama je nužno hitno uklanjati

- Evidencija o učinjenom (ispiranju sustava, čišćenju spremnika, analizama i temperaturama vode..) se mora voditi redovito


Preporuke mjera

Rashladni toranj

- čistiti i dezinficirati minimalno dva puta godišnje

- nastaviti nadzor nad koncentracijom biocidnog sredstva u tehničkoj vodi za hlađenje i periodično provoditi fizikalno kemijske pretrage vode, u skladu s uputama proizvođača sustava

- uzorke tehničke vode za hlađenje pregledavati na prisutnost legionela svaka 3 mjeseca

- Jednom tjedno treba mikrobiološki pregledati uzorke vode na prisutnost aerobnih bakterija


Preporuke mjera

Klimatizacija - jednom godišnje temeljito očistiti i dezinficirati te redovito mijenjati odgovarajuće filtere sukladno uputi proizvođača


Analiza uzoraka vode

Provodi Laboratorij za mikrobiološke analize voda pri Odjelu za zdravstvenu ispravnost i kvalitetu voda Službe za zaštitu okoliša i zdravstvenu ekologiju Zavoda.

Norma: HRN EN ISO 11731:2017

Rezultati kultivacije: 7-10 dana

Slike: Laboratorij za mikrobiološke analize voda, Vesna Šušnjara, dipl.san.ing

Epidemiološko postupanje pri prijavi oboljenja od legionarske bolesti Analiza uzoraka vode

1. Nalaz negativan

- Nastaviti sa općim mjerama

- Kontrolirati vodu na legionelu 1x mjesečno dok 3 uzastopna uzorka vode ne budu negativna, nakon toga kontrola vode svakih 6 mjeseci

2. Nalaz pozitivan

- Nastaviti sa općim mjerama

- Preporuka provođenja protuepidemijskih mjera (pasterizacija/hiperkloriranje)

- Kontrolirati vodu na legionelu 1x mjesečno dok 3 uzastopna uzorka vode ne budu negativna, nakon toga kontrola vode svakih 6 mjeseci

Legionela bacteria (cfu/L) b

POTREBNA RADNJA

Nije detektirana

Prihvatljiv

Od 100 do 1000

- Obavijestiti odgovornu osobu, osigurati

praćenje u stvarnom vremenu (razine

biocida, temperature..) unutar ciljnih

ograničenja u cijelom sustavu

Više od 1000 ali manje od 10 000

- Ako je mali broj uzoraka (10-20%)

pozitivan, ponoviti uzorkovanje. Ako je

nalaz isti revidirati kontrolne mjere,

napraviti procjenu rizika i odrediti

potrebu za korektivnim mjerama

- Ako je većina uzoraka pozitivna, sistem

može biti koloniziran, iako na nižoj

razina, sa Legionellom. Dezinfekcija

sistema se treba razmotriti ali i brza

procjena rizika radi određivanja drugih

korektivnih mjera

Više od 10 000

- Ponoviti uzorkovanje, napraviti brzu

procjenu rizika i reviziju korektivnih

mjera, definirati potrebne radnje,

uključujući dezinfekciju cijelog sustava

ili zahvaćenog dijela

Načini postupanja nakon izoliranja Legionelle u uzorcima tople i hladne vode

Izvor: European Technical Guidelines for the Prevention, Control and Investigation, of Infection Caused by Legionella species, June 2017


J

I

bolnica

zgrada

Protuepidemijske mjere (Epidemiološka intervencija) Pasterizacija/Hiperkloriranje - Dogovori se datum intervencije - Formira se tim/timovi (epidemiolog, sanitarni inženjer/tehničar) - dogovoriti da bude prisutna i osoba/e iz tehničke službe koja je

odgovorna za rad kotlovnice (za bolnice sestra za kontrolu bolničkih infekcija)

Pasterizacija

Cilj: na svakom izljevnom mjestu postići temperaturu iznad minimalno 60℃, idealno 65℃ (kroz 5 min)

Preporuka:

1. Provesti prije pasterizacije preporučene opće mjere (čišćenje spremnika, ugradnju grijača, uklanjanje slijepih završetaka..)

2. Postaviti obavijesti/upozorenja iznad svakog izljeva da se voda ne koristi u toku pasterizacije

3. Kontrolirano (pod nadzorom tehničke službe) podići i održavati temperaturu vode u spremniku na 70°C- 80℃


Pasterizacija

- U toku pasterizacije osigurati da jedan tim ide ispred i skida mrežice na slavinama i rozete na tuševima, a drugi tim provodi pasterizaciju

- Počinjemo od krajnje točke (potkrovlje/zadnji kat/zadnji izljev) prema podrumu

- Kada se na svim izljevima dobije potrebna temperatura, ostavi se u sustavu kroz 2 sata

- Nakon 2 sata napravi se provjera temperature na krajnjim izljevnim točkama u objektu i započinje se sa ispuštanjem vode i spuštanjem temperature na 50℃/55℃


Epidemiološko postupanje pri prijavi oboljenja od legionarske bolesti Hiperkloriranje

Cilj: dezinfekcija sustava postizanjem koncentracija slobodnog rezidualnog klora (SRK) u sustavu od 50 mg/L

Preporuka:

1. Provesti prije hiperkloriranja preporučene opće mjere (čišćenje spremnika, ispuštanje taloga, uklanjanje i/ili ispiranje slijepih završetaka, ugradnja slavine na mjesto primjene klora..)

2. Iznad svakog izljeva staviti obavijest da se voda ne koristi u toku hiperkloriranja

3. Hiperkloriranje provodi pravna/fizička osoba koja ima Rješenje Ministarstva zdravlja za provođenje obvezatne dezinfekcije

Epidemiološko postupanje pri prijavi oboljenja od legionarske bolesti Hiperkloriranje

Postupak:

- Temperatura vode u sustavu prilikom hiperkloriranja treba biti ispod 30 ℃

- Klorni preparat se sustavno ubrizgava dozirnim pumpama dok se ne postignu tražene koncentracije SRK (30-50 mg/L)

- Tako hiperklorirana voda se ispušta na krajnjim izljevima sa ciljem da se navuče u cijeli sustav (koncentracija SRK ne smije pasti ispod 30 mg/L) i nakon toga na svakom izljevnom mjestu treba se dobiti tražena koncentracija

- SRK se ostavi u sustavu kroz 2 – 4 sata, po isteku kontaktnog vremena krene se sa ispiranjem sustava počevši opet od krajnjeg izljeva

- Na kraju postupka na svakom izljevu treba biti koncentracija SRK ispod 0,5 mg/L

Slika izvor:/www.youtube.com/watch?v=q1FLuLQDYN0

HVALA NA PAŽNJI !

Sanja Prlić, dr. med. specijalist epidemiolog

[email protected]

Documents

Epidemiološko postupanje pri prijavi oboljenja od legionarske bolesti · 2018-06-19 · Epidemiološko postupanje pri prijavi oboljenja od legionarske bolesti Sanja Prlić, dr.med