84 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

내시경 비만치료 어디까지 와있나?

이 항 락

한양 학교 의과 학 내과학교실

Endoscopic Treatment of Obesity

Hang Lak Lee

Department of Internal Medicine, Hanyang University Hospital, Seoul, Korea

A-IV. 내시경의사가 할 수 있는 비만치료 Room A

Fig. 1. Intragastric balloon.

서 론

비만은 과도한 지방이 축적되어 있는 복잡한 사성 질환

이며 다양한 질환과 연관되어있다. 기존의 비만 치료는 생활

습관교정, 식사조절, 운동과 몇 개의 약물치료에 의존을 했으

나 이러한 방법은 체중감량 효과가 떨어지는 경우가 많고 체

중감량 효과가 있더라고 그 지속성에 문제가 있었다. 따라서

좀 더 적극적인 치료 방법이 필요하게 되었다. 고도비만 환자

에게 복강경을 이용한 비만 수술이 소개되고 시행되고 있지

만 수술에 따른 morbidity, mortality 등을 무시할 수 없고 장

내구조가 비가역적으로 변한다는 문제를 가지고 있다. 따라

서 비만 치료로 덜 침습적인 다양한 내시경적 비만치료 방법

이 소개되고 있으며 본고에서는 그 방법들에 해 소개하고

장점과 한계점에 해 알아보고자 한다.

본 론

비만의 내시경적 치료는 크게 위 용적을 인위적으로 작게

만드는 restrictive 방법과 영양분을 흡수를 줄이는 bypass de-

vices 방법으로 구분할 수 있다.

1. Restrictive methods

1) Intragastric balloon (Fig. 1)

위내 풍선을 삽입해 풍선을 부풀려서 경구 음식 섭취량을

줄이려는 방법이며, 가장 먼저 시작된 내시경 치료 방법이다.

처음에 여러 풍선이 개발되었으나 여러 가지 합병증으로 시

장에서 퇴출이 되었으며 현재 가장 많이 연구가 진행된 풍선

은 BioEnteric intragastric Balloon (BIB) (Allergan, Irvine,

California, USA)이다. 이 풍선은 구형의 실리콘으로 제작된

풍선으로 6개월 정도 위산 분해에 견딜 수 있다고 되어 있다.1

시술 방법은 내시경을 통해 위로 삽입 후에 400 mL 에서 700 mL

가량의 생리식염수와 메틸렌블루가 혼합된 액체를 풍선 안으

로 주입해 풍선을 부풀리게 하는 방법이다. 메틸렌블루를 혼

합하는 이유는 만약에 풍선이 터지는 경우에 소변 색깔을 변

하게 만들어 조기 진단이 가능하게 하기 위해서이다. Imaz 등2

에 의한 3,698명의 환자를 상으로 한 meta분석 결과를 소개

하면 시술 6개월 후에 평균 14.7 kg의 체중감소, 체질량지수

는 5.7 kg/m2 가 감소되었다. 4.2%의 환자에서 심한 오심과

구토로 인해 조기에 풍선을 제거했다. 드물지만 0.8%에서 장

폐색이, 0.1 %에서 위천공이 발생했다.

Forlano 등3은 풍선 삽입에 의한 사 변화에 해 연구했

다. 평균 체질량지수가 43.1±8 kg/m2 인 총 130명의 환자를

상으로 한 전향적인 연구에서 10명의 환자가 복통 및 구토

로 조기에 풍선을 제거했으며 6개월간 관찰 시 평균 체중이

A B

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제52회 한소화기내시경학회 세미나 85

Fig. 2. Transoral gastroplasty (TOGA) sleeve stapler. (A) The gastroscope is positioned in retroflexion to visualize the stapler at the gastro-esophageal junction. The retraction wire (arrow) helps to align the greater curvature optimally. (B) Endoscopic view demonstrates that the stapler has been opened and is ready for tissue acquisition by using vacuum pods. (C) With suctioning, the stomach is collapsed, and tissue from the opposing walls is acquired in the vacuum pods. (D) The stapler is closed and fired, creating a full‐thickness placation, as shown in E.

118.8 kg에서 105.7 kg으로 통계적으로 의미 있게 감소했다.

고도비만 환자 비율도 23%에서 8%로 감소했으며 동시에 체질

량지수 30 kg/m2 환자도 0%에서 19%로 증가했다. 혈당수치,

중성지방수치, ALT 수치 등도 의미 있는 변화를 보였다.

평균 22개월간 추적관찰 시 50% 환자에서 체중이 다시 증

가했으며 39% 환자는 체중유지가 가능했으며 11%의 환자에

서는 추가적인 체중감소가 있었다. 따라서 풍선 제거 후 체중

증가가 문제이며 Dastis 등은 풍선제거 후 4.8년 기간을 추적

한 결과단지 25%에서 체중이 그 로 유지되는 것으로 보고했

다. 따라서 이러한 문제를 해결하고자 Dumonceau 등4은 반

복적인 풍선 삽입에 해 연구했으며 그 결과는 두 번째 풍선

삽입은 좀 더 적은 체중감량 효과가 있었으며 좀 더 많은 합

병증 발생 비율을 보였다.

2) Transoral gastroplasty (Fig. 2)

Transoral gastroplasty (TOGa; Satiety, Palo Alto, California,

USA) 는 full‐thickness plication device를 이용해 위 소만부

를 결찰해 주어 위내강을 좁게 만들어서 비만 치료에 이용하

는 방법이다. 흡인기를 통해 위의 전벽과 후벽을 만나게 하고

stapler를 사용해서 반복적으로 위 주름을 이용해서 후벽과

전벽을 만나게 하는 시술이다. 처음으로 나온 사람을 상으

로 한 연구에서는 6개월간 percentage excess weight loss가

24.4%에서 46%로 조사되었고, stapler 사이가 벌어지는 일이

발생할 수 있는데 1세 기구인 경우 6개월 추적기간 동안

76%의 환자에서 발생했으나 2세 기구에서는 36%로 향상

A B C

D E

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Fig. 3. Endoluminal suturing using endoluminal vertical gastro-plasty (EndoCinch). (A) Aspirate tissue just below the Z‐line. (B) Needle with preloaded suture advanced. (C) Cinching/deploy-ment device advanced. (D) Final appearance of placation in cardia.

Fig. 4. Endoscopic suturing for vertical gastroplasty.

Fig. 5. (A) A depiction of the GI Dynamics sleeve in place pre-venting ingested contents from contacting the mucosa of the duodenum and proximal jejunum. (B) The GI Dynamics DJBS (duodenojejunal bypass sleeve). It consists of a nitinol retaining device and a 60‐cm plastic sleeve that preventscontact of food with bile and pancreatic secretions and the mucosa of the duo-denum and proximal jejunum. (C) The sleeve system is passed over a guidewire and then, under direct visualization, the sleeve is deployed over a deeply placed guidewire. (D) With the sleeve in place, the retaining device is then fully deployed in the duodenal bulb to anchor the device. The endoscope is used to visualize placement of the retaining device. E, For retrieval of the sleeve, a cap is placed at the tip of the upper endoscope. The nitinol retaining device is then grasped with a forceps and brought into the cap. The entire apparatus is then removed through the mouth.

된 결과를 보여주고 있다.5 평균 시술 시간은 2시간이었으며

시술에 따른 중요 합병증은 없었다. 유럽에서 시행한 67명을

환자를 대상으로 한 다기관 연구6에서 1년 동안 percentage

of excess weight loss가 평균 38.7±17.1 %였다.

3) Endoluminal vertical gastroplasty (EVG) (Fig. 3, 4)

EVG는 Bard EndoCinch device (C.R. Bard, Murray Hill,

NJ)를 통해 시술이 된다.7 시술 방법은 진단내시경 선단부에

금속 캡슐을 부착 시킨 후, 위벽에 이 캡슐을 부착시킨 후 T‐tag suture 사용해서 suture를 시행한다. 반복적으로 시행하

면서 위 공간을 좁게 만드는 방법이다. 64명의 환자를 대상으

로 한 연구8에서 12개월 동안 percentage of excess weight

loss가 58.1±19.9% 였다. 12개월 후 추적내시경 검사에서

72%의 환자에서 suture가 부분적으로 또는 완전히 분리되었

다. 따라서 시술 후 이 장치의 지속적인 유지에 대한 문제점

이 대두되고 있다.

2. Endoscopic gastrointestinal bypass devices

이 방법은 Roux‐en‐Y에 의한 소장 우회술의 대사질환 개선

및 체중 감소 효과가 있는 점을 감안해서 고안된 방법이다.

소장 점막과 음식물이 만나지 못하게 인위적으로 그물 스탠

트 같은 긴 구조물을 소장에 삽입하는 방법이다. 이 방법은

A B

C D

A B

C D

E

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제52회 한소화기내시경학회 세미나 87

체중 감량 효과와 함께 당 사에 좋은 역할을 하는 것으로 알

려져 있다.

1) EndoBarrier gastrointestinal liner (Fig. 5)

Endobarrier gastrointestinal liner (GI Dynamics Inc.,

Lexington, MA, USA) 가 가장 처음으로 사람에게 시행된 십

이지장 공장 우회 기구이다. 이 기구는 60 cm 길이의 플라스

틱 물질로 된 자가 확장형 구조물이다. 내시경 및 X선 투시

하에서 시행하며 근위부 공장에서부터 십이지장까지 걸쳐서

위치시키며 원위부로의 이동을 방지하기 위해 십이지장에 고

정을 시켜야 한다.9 2008년도 12명의 환자를 상으로 한 연

구9에서 시술은 모두 성공적으로 이루어졌으며 10명은 연구

목표 기간인 12주까지 유지되었으나 2명에서 심한 복통으로

중도에 제거했다. 중요한 합병증은 없었으며 percentage of

excess weight loss 23.6이었다. 최근 21명을 상으로 한 연

구10

에서 38%의 환자에서 중도에 기구를 제거했다. 기구를 제

거한 주요 원인은 치유되지 않은 심한 복통, 출혈, 고정구 이

탈, 소장폐색 등이었다. 결국 이 기구는 비교적 높은 비율로

나타나는 중도 제거율이 문제로 되어 있으며 향후 이에 한

보완이 필요하다.11,12

결 론

현재 소개되고 있는 비만에 한 내시경적 치료 방법은 비

록 체중감소의 효과가 있다고 해도 여러 문제점이 제시되고

있다. 단기간에는 효과가 있다고 할 수 있으나 지속적인 체중

유지 면에서는 미흡한 점이 많으며 어떤 환자는 상으로 시

술을 해야 하는지에 논의가 필요하다고 생각한다.

참고문헌

1. Imaz I, Martínez‐Cervell C, García‐Alvarez EE, et al. Safety

and effectiveness of the intragastric balloon for obesity. A

meta‐analysis. Obes Surg 2008;7:841–846.

2. Kumar N, Thompson CC. Endoscopic solutions for weight

loss. Curr Opin Gastroenterol 2011;27:407‐411.

3. Forlano R, Ippolito AM, Iacobellis A, et al. Effect of the

BioEnterics intragastric balloon on weight, insulin resistance,

and liver steatosis in obese patients. Gastrointest Endosc

2010; 71:927–933.

4. Dumonceau JM, Franc¸ois E, Hittelet A, et al. Single vs re-

peated treatment with the intragastric balloon: a 5‐year

weight loss study. Obes Surg 2010;20:692–697.

5. Moreno C, Closset J, Dugardeyn S et al. Transoral gastro-

plasty is safe, feasible, and induces significant weight loss in

morbidly obese patients: results of the second human pilot

study. Endoscopy 2008;40:406–413.

6. Familiari P, Costamagna G, Ble´ro D et al. Transoral gastro-

plasty for morbid obesity: a multicenter trial with a 1‐year

outcome. Gastrointest Endosc 2011;74:1248–1258.

7. Ryou M, Ryan MB, Thompson CC. Current status of endolu-

minal bariatric procedures for primary and revision

indications. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011;21:315–333.

8. Fogel R, de Fogel J, Bonilla Y et al. Clinical experience of

transoral suturing for an endoluminal vertical gastroplasty: 1‐year follow‐up in 64 patients. Gastrointest Endosc 2008;68:51

–58.

9. Rodriguez‐Grunert L, Galvao Neto MP, Alamo M et al. First

human experience with endoscopically delivered and re-

trieved duodenal–jejunal bypass sleeve. Surg Obes Relat Dis

2008;4:55–59.

10. Gersin KS, Rothstein RI, Rosenthal RJ et al. Open‐label, sham‐controlled trial of an endoscopic duodenojejunal bypass liner

for preoperative weight loss in bariatric surgery candidates.

Gastrointest Endosc 2010; 71:976–982.

11. Majumder S, Birk J. A review of the current status of endolu-

minal therapy as a primary approach to obesity management.

Surg Endosc 2013;27:2305‐2311.

12. Cote GA, Edmundowicz SA. Emerging technology: endolu-

minal treatment of obesity. Gastrointest Endosc 2009;70:991‐999.