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ENUCLEATION PROSTATIQUE AU LASER

Hervé Baumert

MD, PhD

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ENUCLEATION PROSTATIQUE AU LASER

• Holmium (Lumenis): Laser pulsé

• Thullium (Revolix): Laser continu

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ENUCLEATION PROSTATIQUE AU LASER

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• Holmium (Lumenis): Laser de référence

– Plan de clivage plus net

– Hémostase supérieure surtout si perforation C

– Seul laser réellement évalué pour l’énucléation

ENUCLEATION PROSTATIQUE AU LASER

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ENUCLEATION PROSTATIQUE AU LASER

• Technique laser la plus évaluée (Niveau de preuve 1)

• Reproduction de la chirurgie ouverte

• Technique mature avec 20 ans de recul

HoLEP et « Guidelines »

• AUA (2010): « Option chirurgicale appropriée pour la

prise en charge des SBAU même pour de grosses

prostates »

• EAU (2013): « Grade A à la fois pour l’efficacité et durée

à long terme p/r à la RTUP et l’AVH »

• NHS (2012): « HoLEP et RTUP sont équivalents en

efficacité dans le traitement des SBAU »

• Holep est une alternative à la RTUP LE1a / GRA

• AVH et Holep sont le premier choix de traitement chirurgical en cas de Vol>80ml mais AVH est plus invasif LE1a / GRA

• Les résultats à long terme sont comparables à RTUP/ AVH LE1b / GRA

Oelke et al., EAU Guidelines, Eur Urol 2013

HoLEP: courbe d’apprentissage

• Perçue comme « longue »

• Shah et al. Prospective evaluation of the learning curve for HoLEP. J Urol. 2007;177(4):1468-74

20 patients avec tutorat

Programme de formation

• Plus élevée pour: Prostatectomie totale ouverte

Prostatectomie coelioscopique

Néphrectomie coelioscopique

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ENUCLEATION Laser Holmium RESULTATS

• PSA => Quantité de tissu réséqué

- HoLEP: réduction de 82-91%

Equivalent à l’adénomectomie - RTUP (mono ou Bipolaire): Réduction 45-65

% - Vaporisation: Réduction d’environ 50%

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ENUCLEATION Laser Holmium RESULTATS

Pre HoLEP Post HoLEP

Enucléation au Laser Holmium RESULTATS

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ENUCLEATION Laser Holmium Récidive à long terme

• Holep vs RTUP Gilling et al BJU 2011

Etude randomisée Suivi = 7.6 ans ETR40-100cc - HoLEP = 0 - RTUP = 18%

•

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• Holep vs Adénomectomie Kuntz et al 2008

Etude randomisée Suivi = 5 ans ETR > 100g - HoLEP = 0 % - Adénomectomie = 0 %

ENUCLEATION Laser Holmium Récidive à long terme

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• Holep vs Adénomectomie

- Moins de saignement - Chirurgie plus longue - Sondage plus court (1 à 2 jours) - Hospitalisation plus courte - Résultats à long terme équivalent

ENUCLEATION Laser Holmium

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Krambeck et al J Endourol 24(3):443-7, 2010

57 pts Vol = 218cc (175-391) Poids copeaux = 176g Durée de sondage = 18.5 h Durée d’hospitalisation = 26 h Pas d’incontinence persistante

ENUCLEATION Laser Holmium Gros Adénome

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POST OPERATOIRE

• Sonde de lavage

• Irrigation 2 heures en salles de réveil

• Ablation de la sonde à J1 (80%) même si

perforation cap.

• 90% lorsque Vol < 80 g

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Complications HoLEP

• Pas de TURP syndrome

• Transfusion < 1%

• Reprise opératoire = 1%

• Sténose urètre: 2%

• Sclérose de la loge : 0,1 %

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Complications HoLEP

• Ejaculation rétrograde = 100%

• Pas d’impuissance post op (pas de score)

• Incontinence post opératoire

2 patients/ 1400 ont eu recours à la pose

d’une bandelette sous urétrale

0 pose de sphincter artificiel

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COUT

• Générateur + morcellateur 150 K€

• Fibre restérilisable 600€

• Fibre 20 € / op + 25 € (conso. Morcellateur)

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CONCLUSION

• HoLEP = Traitement de référence de la chirurgie

de l ’adénome

• Réduit

- Le saignement péri opératoire

- Durée de sondage

- Durée d’hospitalisation

- La morbidité post opératoire

• Pas de limite de taille avec l ’Holep

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NOTRE ATTITUDE

• Green Light: - patients sous anticoagulants

- ASA 3 +

- Ambulatoire

• RTU Thullium: - Prostate < 50 g

- Vaporisation sous AL + hypnose

- Holmium utilisé dans la salle contigüe

• Énucléation Holmium: la majorité des patients