Enfermedad vascular cerebral enpacientes hipertensos

Resumen

OBJETIVOS. Conocer las caracteristicas epide-miologicas, clinicas y tomograficas de pacientes condiagnostico de enfermedad vascular cerebral (EVC) ehipertension-rarterial (HTA) y compararlas con pa-cientes con diagnostico EVC, HTA Y diabetes mellitus(OM).

PACIENTES Y METOOOS. El presente estudio serealizo en la sala "San Vicente" del Instituto de Cien-cias Neurologicas "Oscar Trelles Mentes" entre Enerode 1996 y Agosto de 1998. El diagnostico de pacientehipertenso es hecho en base al antecedente personalde HTA y si estaba en tratamiento con modificacionesdel estilo de vida, 0 en tratamiento farrnacologico (es-pecificando tipo de medicamento y tiempo de pres-cripcion), Para efectos de analisis estadfstico, pacienteen tratamiento irregular fue considerado sin trata-mien to. No consideramos la presion arterial al mo-mento del ingreso. En cuanto a resultados de glice-mia y test de tolerancia oral a la glucosa, los pacien-tes fueron clasificados en tres ca tegorfas: (1) Oia beticoya diagnosticado, (2) Diabetico recien diagnosticadoy (3) No diabetico. Finalmente, consideramos 2 gru-pos: Pacientes con diagnostico de EVC + HTA, y Pa-cientes con diagnostico de EVC + OM + HTA. El ana-lisis estadistico se realize con la ayuda del programaEpi-Info version 6. Se estudio 116 pacientes, agrupa-dos de la siguiente manera: 71 pacientes en el grupocon diagnostico EVC + HTA Y 45 pacientes en elgrupo EVC + OM + HTA.

RESULTAOOS. El tiempo desde el diagnostico deHTA hasta producirse el cuadro compatible con EVCfue 9.6 afios en el grupo EVC + HTA, diferencia alta-mente significativa (p < 0.001) con respecto al grupoEVC + OM + HTA, que fue 2.6 afios. El deficit motortuvo mayor severidad en el grupo EVC + OM + HTA(P=O.OO1). En el grupo EVC + OM + HTA el compro-miso de conciencia y de los nervios craneales fuealtamente significativo, respecto del grupo EVC +HTA (p = 0.001). El infarto de grandes arterias fuesignificativamente mayor en el grupo EVC + OM +

• Instituto de Ciencias Neurologicas "Oscar Trclles Montes".

Nilton Custodia", Manuel Alvarado*,Edwin Preiell", Isabel Tagle*, Rosa Montesinos*

HTA (P=0.004), mientras que los infartos lacunares, 10fueron en el grupo EVC + HTA (P=0.001).

CONCLUSIONES. La probabilidad que un pa-ciente hipertenso presente un cuadro compatible conEVC es mayor severidad clinica y tomografica.

Introduccion

El incremento en la migracion urbana ha expues-to a la poblacion a factores ambientales y sobre todoa cambios en las condiciones y estilos de vida, re-percuten en un aumento sustancial de los factores deriesgo para las enfermedades cronicas no transmi-sibles (ECNT), de la mortalidad proporcional atribui-ble a estas y en la demanda de los servicios de salud,destacando nitidarnente la hipertension arterial (HTA)(1). En el Instituto Peruano de Seguridad Social(lPSS), en el afio de 1992, un promedio de 10% de to-das las consultas de los servicios de Medicina en losCentros Asistenciales de Lima y Callao tuvieron eo-mo motivo principal de consulta la HTA. Asirnismo,estudios posteriores sobre causa basica de muerte enlos servicios hospitalarios del IPSS a nivel nacionalconfirmaron la presencia de ECNT, como la HTA,diabetes mellitus (OM), enfermedades vasculares ce-rebrales (EVC) y cardiopatia isquernica, lideren lasestadfsticas con un 20% de todas las causas de morta-lidad en el IPSS, constituyendose asi las ECNT en unproblema de Salud Publica (1). La prevalencia deHTA aumenta con la edad. Es mayor en negros queen blancos, y en arnbas razas es mayor en personassin buen nivel de educacion. En la adultez joven ymediana es mas prevalente en el hombre que en lamujer; en la adultez mayor se invierten las proporcio-nes (2) (3) (4). En nuestro medio se estima una preva-lencia de 5(;;, para la Sierra y Selva (3) (4) (5) y entre17% y 20'fo para la Costa (6) (7) (8) (9). En un estudioen la ciudad de Lima, se calcula una prevalencia de14.71 %, de los cuales el 1.48% ha tenido una EVC(10). Asi, la HTA constituye un problema de saludpublica en nuestro medio, 10 cual ha sido demostradopor numerosos estudios epidemiologicos (3) (6) (11)(12). De la misma manera, se ha estimado que la

78

Custodia et al - Enfermedad vascular cerebral en pacientes hipertensos

reduccion de 5 a 6 mmHg en la PAD, con descensode 10 mmHg en la PAS, disminuye el riesgo de EVCen aproximadamente 30% y de eventos coronaries en17'7r) (13) (14).

En el Peru, la EVC figura entre la 8il y 10il causade muerte en el quinquenio pasado (15), mientrasque en Estados Unidos, las enfermedades cardiacas yEVC permanecen como P y 3il causa de muerte res-pectivamente (16). En el Instituto de Ciencias Neu-rologicas, en relacion con 105 diagnosticos de alta, elmas frecuente fue EVC, representando el 14.3'10 (17).Segun el tipo de EVC el 81 % fueron isquemias y el13% hemorragias, mientras que en el HNCAI-IPSS,las hemorragias representan 30"0 y las isquemias el70% (18). En una serie nacional de 644 pacientes, elDr. Deza encuentra que el 68.26% de pacientes conisquemia presentaron HTA coma primer factor deriesgo. Alga similar sucede con las hemorragias intra-cerebrales, donde encontro tal asociacion en el67.91 % (19).

Por otro lad 0 se observa una asociacion altamen-te significativa entre OM y HTA, senalada desde 1929par Major y en 1936 par Joslin. El estudio Framin-ghan dernostro que la HTA sistolica aislada era 1.5veces mas frecuente en OM, que en no OM, y que elriesgo era mayor en sexo femenino (20). Asi mismo,el riesgo de morbimortalidad por ictus cerebral es eldoble que en no OM, y la HTA asociada aurnenta elriesgo en 6 veces respecto a la poblacion en general(21).

Con la finalidad de conocer las caracteristicasepiderniologicas, clinicas y tomograficas de pacientescon diagnostico de EVC y antecedente de HTA ycompararlos con pacientes con diagnostico de EVC,OM Y antecedente de HTA se disefio el presente estu-dio prospectivo.

Pacientes y rnetodos

Se llevo a cabo un estudio prospectivo y compa-rativo en pacientes con diagnostico de EVC e HTA,con 0 sin OM. Se dividio la muestra en dos grupos: elprimero constituido par pacientes con EVC e HTA, yel segundo pacientes con EVC, OM Y HTA. Se realizeel estudio entre Enero 1996 y Agosto 1998 en la Sala"San Vicente" del Instituto de Ciencias Neurologicas"Oscar Trelles Mantes" de Lima-Peru.

Los criterios de inclusion fueron:1. Pacientes > 18 afios que presentan un primer

cuadro compatible con EVC2. Pacientes con diagnostico de EVC con tiempo de

cuadro establecido > 48 horas,

3. Pacientes que curnplan con la evaluacion clinica(antecedentes, examen clinico)

4. Pacientes que curnplan con la evaluacion herna-tologica y bioquimica sanguinea.

5. Pacientes que curnplan evaluacion cardiologica.6. Pacientes que tengan evaluacion par imagenes:

tomografia computarizada (TC) y / 0 resonanciamagnetica (RM)

Los criterios de exclusion fueron:1. Pacientes > 18 afios con mas de un cuadro de

EVC agudo, que no sea accidente isquemico tran-sitorio y desorden neurologico reversible.

2. Pacientes con diagnostico clinico-rad iologico deproceso infeccioso cerebral (cisticercosis, tubercu-losis, toxoplasmosis, etc.).

3. Pacientes con diagnostico clinico-radiologico deneoplasia cerebral, con debut vascular.

4. Pacientes que no tengan completo el estudio cli-nico-laboratorio-radiologico.

5. Pacientes con diagnostico de hemorragia sub-aracnoidea.

Todo paciente que ingresa al Instituto de CienciasNeurologicas con la sospecha diagnostics de enfer-medad vascular cerebral, es evaluado par el residentey el asistente de turno, quienes investigan acerca delos antecedentes personales y farniliares del paciente(OM, HTA, dislipidernia, tabaquisrno, accidente is-quemico transitorio, cardiopatfa isquemica coronaria,hipertrofia ventricular izquierda, fibrilacion auricular,enfermedad valvular mitral, enfermedad reurnatolo-gica, desordenes de la coagulacion. En todos los ca-sos se averigua el tiempo de diagnostico y el trata-mien to recibido, se evalua clinicarnente y se catalogael indice de masa corporal, el nivel de conciencia, elgrado de deficit motor y sensitive, la alteracion decampos visuales, el compromiso de funciones supe-riores y el compromiso de nervios craneanos. Asimis-mo, se solicita y evalua los siguientes exarnenes auxi-liares: hernograma, hernoglobina, hematocrito, veloci-dad de sedimentaci6n globular, glucosa en ayunas,test de tolerancia oral a la glucosa, urea, creatinina,acido urico, colesterol total, colesterol HOL, colesterolLOL, trigliceridos, transarninasas, perfil de coagula-cion y perfil reumatologico. Tarnbien se solicita eva-luacion par el cardiologo, quien realizara electrocar-diograma y cuando sea necesario ecocardiografia, to-mografia computarizada cerebral y finalrnente dopIercarotideo, cuando la EVC sea isquernica. Todos losanalisis de sangre, asi coma 105 tornograficos y eldopIer carotideo se realizan en los laboratorios del

79

Hipertensi6n - Volumen IV, NU111ero 2, Diciembre 1998

Instituto. Solo en caso de ser necesaria la RM se recu-rre a centros de diagnostico privados. La evaluacionde la gIicemia se realiza en el momento de ingreso y,de acuerdo a sus valores, se la solicita periodicarnen-te. Cuando un paciente sin historia previa de OMpresenta hiperglicemia se solicita el analisis de gluco-sa diariamente durante una semana, para descartar sila hiperglicemia es reactiva 0 de estres,

Para el presente estudio, el diagnostico de pa-ciente hipertenso se realize en base a sus anteceden-tes personales, si estaba en tratamiento con modifica-ciones del estilo de vida y / 0 farmacologico (especifi-cando tipo de medicamento y tiempo de prescrip-cion), y si este era regular 0 irregular. Para efectos deanalisis estadistico, los pacientes con tratamiento irre-gular son considerado sin tratamiento. No considera-mos la presion arterial al momento del ingreso. Encuanto a los resultados de glicemia y test de toleran-cia oral a la glucosa (ITOG), los pacientes fueron cla-sificados en tres categorias: (1) Diabetico ya diagnos-ticado, si tenia historia de diabetes mellitus y estabasometido a dieta baja en carbohidratos y si recibia enforma regular 0 irregular insulina 0 hipoglicemiantesorales, 0 si habia abandonado el tratamiento sin pres-cripcion medica (2) Diabetico recien diagnosticado, sino referia historia previa de OM pero tenia glicemia> 7.8 mmol/L (» 110 mg/d]) y si ademas en el ITOGtenia al men os un valor de glicemia >11.1 mmol/ L(>200 mg/dL) (3) No diabeticos, en ausencia de his-toria previa de OM y con glucosa en ayunas <7.8mmol/L (<140 mg/dL). Para efectos de analisis es-tadistico se considero solo 2 grupos: diabeticos (ea-tegoria 1 y 2) Y no diabeticos (categorfa 3).

El estudio de TC fue realizado por el radiologodel Institute, sin conocimiento del protocolo en estu-dio. Finalmente las placas tomograficas fueron discu-tidas por el equipo de investigadores de este trabajopara uniformizar criterios y catalogar: Infarto degrandes arterias, infarto de arterias pequeiias (infartolacunar) infarto de territorios Iimitrofes, infartos mul-tiples y hemorragia intraparenquimal.

Finalmente 105 pacientes que cumpIian con 105criterios de inclusion de este estudio fueron registra-dos en una ficha ad-hoc y, de acuerdo al diagnosticode HTA y al resultado de glicemia, fueron cataloga-dos en 2 grupos: GRUPO 1: Pacientes con EVC eHTA, no diabeticos, y GRUPO 2: Pacientes con EVe,HTAyOM.

El analisis estadfstico se realize en el programaestadistico Epi-Info version 6. Para el analisis de lasvariables cualitativas, usamos las medidas de tenden-cia central, y si el analisis 10 justificaba usamos medi-das de dispersion. Las diferencias entre 105 dos gru-pos fueron examinadas estadisticamente con el test T

de Student para variables continuas y el test del jicuadrado para variables categoricas, El nivel de sig-nificancia establecido para este estudio fue p < 0,05.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusion requeridospara el presente estudio 116 pacientes, 105 cualesfueron agrupados de la siguiente manera: 71 pacien-tes (61.2%) en el grupo con diagnostico EVC + HTA,Y 45 pacientes (38.8%) en el grupo EVC + OM + HTA(Tabla 1). No hubo diferencia significativa respecto alpromedio de edades, sexo e IMC. Cuando se hizo elanalisis estadistico respecto al tiempo transcurridoentre el diagnostico de HTA y el momento del primerepisodio de EVC encontramos diferencia aItamentesignificativa entre el grupo de EVC + HTA (p<O.OO1),con promedio de 9.6 afios (OS: 2.4), y el grupoEVC+OM+HTA, que solo presento un promedio de2.6 aiios (OS: 3.2). No se encontro diferencia significa-tiva respecto al tipo de antihipertensivo prescrito(Tabla 2). Sin embargo, cabe mencionar que en elgrupo EVC + HTA, entre los usuarios de IECA, el80% usaba captopril, el 13.3% enalapril, y el 6.6%trandolapril, mientras que entre los usuarios de cal-cioantagonistas, el 90.9''', usaba nifedipino y el 9.1%usaba amlodipino. En el mismo grupo de pacientestratados, otros tipos de antihipertensivos usadosfueron alfa-metildopa (72.7%), propanolol (18.2%) ehidroclorotiazida (9.1%). Por otro lado, en el grupoEVC+OM+HTA, entre 10s usuarios de IECA, e163.6%usaba captopril, el 24.24% enalapril, el 13.03% tran-dolapril y el 9.09% quinapril. Entre los usuarios decalcioantagonistas, el 88.8% usaba nifedipino y el11.2'.7.,amlodipino. Finalmente, entre los usuarios deotros antihipertensivos, el 71.43% usaba alfa-metildo-pa, el 14.28% propanolol y un porcentaje similarusaba hidroclorotiazida.

TABLA 1

CARACTERISTICAS GENERALES DE PACIENTESCON EVC Y ANTECEOENTE DE HTA Y OM

ICN "OTM"Setiembre - 1998

CARACTERisTICAS EVC + HTA EVC + OM + HTA

N (%)EOAO-ANOS (OS)SEXO-% FIMC-KGlM2 (OS)

71 (61.2)62.8 (7.0)50.731.3 (2.5)

45 (38.8)56.5 (6.3)53.328.9 (2.3)

80

Custodia et al - Enfermedad vascular cerebral en pacientes hipertensos

TABLA 2

TIEMPO DE DIAGNOSTICO DE HTA Y TRATAMIENTOPRESCRITO EN PACIENTES CON EVC ANTECEDENTE

DE HTA Y OMICN-"OTM"

Setiembre-1998

CARACTERISTICA EVC + HTA EVC + OM + HTA P

TIEMPO 9.6 (2.4) 2.6 (3.2) 0.001DIAGNOSTICO-ANOS-(DS)

USUARIOS-IECA 15 (21.13) 33 (73.33) 0.08(%)

USUARIOS-C 11 (15.50) 18 (40)ANTAGONISTAS(%)

0.10

USUARIOS 11 (15.50) 07 (15.55)OTROS ANTI-HTA(%)

0.6

SINTRATAMIENTO(%)

39 (54.93) 26 (57.78) 0.3

USUARIOS DE> 1 05 (7.04)ANTI-HTA(%)

12 (26.67) 0.09

No hay diferencia significativa entre ambos gru-pos, al comparar los niveles de colesterol total, coles-terol HOL, colesterol LOL y trigliceridos (Tabla 3).

TABLA 3

GLlCEMIA Y PERFIL LlPIDICO EN PACIENTES CONEVC ANTECEDENTES DE HTA Y OM

ICN "OTM"Setiembre-1998

MMOUL EVC + HTA EVC + OM + HTA

GLlCEMIA-AYUNAS*COLESTEROL TOTAL **COLESTEROL-LDL**COLESTEROL-HDL **TRIGLlCERIDOS***

5.6 (1.8)4.97 (1.3)3.63 (0.91)1.06 (0.31)2.12 (1.02)

8.6 (2.9)5.01 (1.3)3.81 (0.82)1.20 (0.31)2.26 (2.01)

• Para obtener valores de glicemia en mg/dL, multiplicar por laconstante 18.

•• Para obtencr valores de colcsterol en mg/dL, dividir entre laconstante 0.026.

••• Para obtcner valorcs de trigliccridos en mg/dL, dividir entre laconstante 0.011.

En cuanto a la evaluacion clinica neurologica, enel grupo EVe + HTA el 49.49% de pacientes presentodeficit motor moderado, mientras que en grupo EVe+ OM + HTA el 66.66% presento deficit motor severo.Al comparar ambos grupos, encontramos diferenciaaltamente significativa respecto a deficit motor, sien-do de mayor severidad en el grupo EVe + OM +HTA (P=O.OOl).No hubo diferencia significativa res-pecto a localizacion cerebral en ambos grupos, asfcomo respecto a alteracion de campos visuales y defi-cit sensitivo.

En el grupo EVe + OM + HTA el compromiso deconciencia y de los nervios craneales es altamentesignificativo respecto del grupo EVC + HTA(p=O.OOl).(Tabla 4).

TABLA 4EVALUACION NEUROLOGICA EN PACIENTES CON

EVC Y ANTECEDENTES DE HTA Y OMICN "OTM"

Setiembre-1998

COMPROMISONEUROLOGICO EVC + HTA EVC + OM + HTA P(%) PACIENTES

DEFICIT MOTORLEVEDEFICIT MOTORMODERADODEFICIT MOTORSEVEROLOCALlZACIONSOLO CARALOCALlZACIONSOLO MSLOCALlZACIONCARA Y MSLOCALlZACIONMSY MILOCALlZACIONCARA MS Y MIDEFICITSENSITIVOALTERACIONCAMPO VISUALCOMPROMISOCONCIENCIACOMPROMISONERVIOCRANEAL

0.0435.21 15.56

49.29 17.78

15.50 66.66

4.22 0

7.04 2.22

9.86 4.44

35.21 44.44

43.67 48.88

28.17 62.22

18.31 17.78

26.76 68.89

15.50 42.22

0.004

0.001

0.07

0.06

0.09

0.5

0.05

0.4

0.001

0.001

La evaluacion de TC en el grupo EVC + HTArevela que el 32.39%, presento hemorragia cerebral,mientras que en el grupo EVe + OM + HTA esta sepresento en 17.78%; sin embargo no hubo diferencia

81

Hipertensi6n -r- Volumen IV, Numero 2, Dicicmbrc 1998

significativa entre ambos grupos. En el 56.51 de pa-cientes del grupo EVC + HTA la hemorragia se 10-calizo a nivel talarnico, en el 26.08% en elcentro oval,en el 13.04% en la protuberancia y en el 4.37% en elcerebelo. Mientras que en el grupo EVC + OM +HTA, el 50% presento el sangrado a nivel talarnico, el37.5% en centro oval y el 12.5% en protuberancia. Elinfarto de grandes arterias, se presento en el 46.67%de pacientes con EVC + OM + HTA, mientras que enel grupo EVC + HTA se presento en el 22.54%, encon-trando diferencia significativa entre ambos grupos afavor del grupo EVC + OM + HTA (p=0.004). Lo con-trario sucede en infartos lacuna res, pues revela di-ferencia significativa a favor del grupo Eve + HTA(p= 0.001) (Tabla 5).

TABLA 5

HALLAZGOS EN TC DE PACIENTES CONEVC Y ANTECEDENTES DE HTA Y DM

ICN "OTM"Setiembre-1998

HALLAZGOSTOMOGRAFICOS EVC + HTA EVC + PM + HTA P(%)

INFARTO 22.54 46.67 ·0.004GRAN DESARTERIASINFARTO 23.94 8.89 0.001LACUNARINFARTO 4.23 8.89 0.09TERRITORIO LlMINFARTO 16.90 17.78 0.2MULTIPLEHEMORRAGI 32.39 17.78 0.07

Discusi6n

A pesar de 105 multiples esfuerzos y logros obte-nidos por el National High Blood Pressure EducationProgram (NHBPEP), bajocoordinacion del NationalHeart, Lung and Blood Institute (NHLBI) del Institu-to Nacional de Salud de 105 Estados Unidos, la HTAsigue siendo un problema de salud publica (22). Noobstante, este VI Reporte del Joint National Com-mittee (VI JNC) demuestra que las medidas tornadashan contribuido en la reduccion dramatica de mor-bilidad y mortalidad atribuibles a hipertension. Porejemplo, la tasa de mortalidad ajustada a la edad porel EVC ha declinado en cerea del 60%, y de la enfer-medad cardiaca coronaria en 53%. El VI JNC dictapautas en este sentido y confirrna que esto es posiblelograr con PAS<140 y PAO<90 (23). Oependiendo decada caso, las medidas incluyen modificaciones del

estilo de vida y tratamiento farmacologico (24). Co-1110 es de suponer, nuestro pais no es ajeno a esta rea-Iidad, y ya se estan dando pasos agigantados paramanejar en forma multidisciplinaria esta enfermedad.

La EVC ha cobrado gran relevancia en las ulti-mas decades por su preponderancia como causa demorbilidad y mortalidad general, tanto en 105 dife-rentes paises del mundo, como en el Peru (25) (26). Apesar que la HTA continua siendo el principal factorde riesgo para la EVC, demostrado en Peru por 105estudios del Dr. Deza y colaboradores en el HNGAI-IPSS (19), la OM no deja de ser un factor importantea tornar en cuenta corno predictivo para desarrollarEVC, mas aiin si recordamos que OM acelera ateroes-clerosis (27) y dislipidemia, produce la resistencia a lainsulina e hiperinsulinemia, incrementa la glicosila-cion, realza la oxidacion de lipoproteinas y produceelevacion de 105 factores de crecimiento del musculoliso, todo 10 cual nos evidencia un panorama sombriopara pacientes con OM y su riesgo incrementadopara desarrollar EVC (28) (29).

Este estudio no considera 105 niveles de PA delmemento de ingreso del paciente, pues estariamossobredimensionando la poblacion a estudiar con ea-sos nuevos de probables pacientes hipertensos, pues-to que hasta cierto punto es de esperar un incremen-to espontaneo de PA en pacientes con EVC isquernicoagudo (30) (31). Mas aun, se ha deterrninado que ma-yor deterioro neurologico se asocia frecuentementecon el uso de agentes antihipertensivos durante estaetapa (32) (33) (34) (35). Incluso hay reportes que re-comiendan manejo de la EVC isquernica aguda conhipertension inducida (36) (37).

Pasaremos a discutir nuestros principales hallaz-gos: El grupo ECV + OM + HTA presenta menor lap-so entre el diagnostico de HTA y el primer cuadrocompatible con EVC, calculado en 2.6 afios, la cualrefleja que el paciente diabetico hipertenso tiene ma-yor probabilidad de presenter un cuadro compatiblecon EVC, mucho antes que un paciente hipertenso nodiabetico. Esto podria ser explicado por la hiperinsu-linemia del paciente diabetico, que ocasiona retencionde sodio par parte del rifion, 10 cual incrementa elsodio intercambiable, Adernas ocasionaincrementoen 105 niveles de norepinefrina y disminuye la densi-dad ea pilar muscular (38). La HTA en OM se caracte-riza par volumen plasmatico aumentado, resistenciavascular periferica aumentada y actividad de reninaplasmatica disminuida. La hiperglicemia per se lleva aun aumento de volum~n. Par eso muchas veces 5610el control de glicemia mejora la HTA. Finalmentehabria alteraciones del factor natriuretico auricular, elcual es inhibido par la hiperinsulinemia (21). Par otrolado cabe recordar que HTA par si misma origina

82

Custodia et al - Enfermedad vascular cerebral en pacientes hipertensos

disfuncion endotelial, posiblemente a partir del estresoxidativo, deterrninando reduccion en la producciondel factor de relajacion derivado del endoteliol(FROE) u oxido nftrico.

Este hecho .va a producir incremento en 105 me-diadores locales, como endotelina 1, e hiperactividaddel sistema renina-angiotensina tisular, 105 cuales asu vez provocaran trombosis, inflarnacion, vasocons-triccion, remodelaci6n y / 0 ruptura de placa, todo 10

cual le da un caracter aterotrombotico a la HTA.Ademas, se ha demostrado un aumento en 105 nive-les de fibrinogeno plasmatico, en 105 ni veles del fac-tor von Willebrand (FVW), en 105 niveles del dimero-D de Fibrina, en 105 niveles del inhibidor del activa-dor del plasminogeno (PAI-l) y una reduccion en 105

niveles del activador del plasminogeno tisular (t-PA)en el suero de pacientes hipertensos, 10 cual se corre-laciona con la trornbogenesis. Finalmente, estos pa-cientes hipertensos presentan elevaciones significati-vas en la .lipoproteina (a) (Lptai), 10 cual resulta endisminucion en la fibrinolisis (39). En resumen la dis-funcion endotelial contribuye a la acci6n antiplaque-taria, asi coma a la reduccion en la capacidad de fi-brinolisis, ambos importantes factores generadores detrombosis, hechos que, coma es facil imaginar, estanenormemente acelerados en pacientes diabeticos.

En un estudioprevio acerca de EVC en pacientescon OM, se encuentra que el tiempo promedio entreel diagnostico de OM y el momento del ictus es 7afios, con desviacion standart de 6.6 (40). Sin embar-go no se valora el estado de la pared de las arteriascarotidas. Lynne en Estados Unidos, en un estudio endiabeticos, valora el estado de la pared de las arteriascarotidas y niveles de glicemia y 105 relaciona con eltiempo de diagnostico de la OM, encontrando que 105

niveles de glicemia tienen importante correlaci6n conel incremento en el grosor de la pared carotidea. Sinembargo, a pesar que el tiempo de diaguostico tieneimportante relacion con el grosor de la pared caro-tidea, esta no alcanza diferencia estadistica (41). Asi,105 niveles de glicemia y el tiempo de diagnosticoson factores independientes para producir mayorgrosor de la pared arterial, que se traduce en ateroes-elerosis. Todo esto explicaria en nuestros casos regis-trados la raz6n por la cual pacientes diabeticos e hi- .pertensos presentan un cuadro compatible con EVCmucho antes que los pacientes hipertensos sin dia-betes.

En cuanto a la evaluacion clinica neurologica en-contramos diferencia altamente significativa respectoal deficit motor, el cual es de mayor severidad en elgrupo EVC + OM + HTA (P=O.OO1). De igual modo,en el mismo grupo, el cornpromiso de conciencia yde 105 nervios craneales es altamente significativo

respecto del grupo Eve + HTA (p=O.OO1). Estos ha-lIazgos estarianen relacion directa con 105 hallazgostornograficos encontrados en nuestra serie de casos,los cuales revelan infarto de grandes arterias, sobretodo de la arteria cerebral media. Conocidos son losprobables mecanismos fisiopatologicos de la forma-cion de placas ateromatosas en vasos cerebrales extrae intracraneales, a partir de 105 cuales pueden des-prender embolos arterio-arteriales que provocan is-quernia por oclusion distal (42). El otro mecanismo, yquizas el mas frecuente, es la presencia de placas ate-rotrornboticas queestenosan u oeluyen la luz delvaso, ya sea por crecimiento progresivo del trombo 0

por expansion abrupta de su tarnafio, por sangradolocal (43). Estos hallazgos coinciden con 105 reporta-dos por Burchfiel, quien evalua EVC en pacientes conglicemia medianamente elevada, hiperglicemia asin-tomatica y diabeticos conocidos y encuentra unriesgo incrernentado para desarrollar EVC trombo-embolica, Hallazgos similares tambien han sido en-contrados en otros estudios de cohorte (44) (45) y enotras poblaciones (20) (46). Por otro lado pocos estu-dios han evaluado el riesgo de desarrollar EVC por elnivel de glucosa serica en pacientes no diabeticos (44-46). Queda, pues, por aelarar, en estudios prospecti-vos y con controles, si la hiperglicemia es un factorindependiente sobre el riesgo de desarrollar EVC, 0 sison las anormalidades asociadas a OM, corno hiper-trofia ventricular izquierda, consecuencia de la HTA,o la fibrilacion auricular (44) (45), 105 factores respon-sables de la EVC en nuestra serie de pacientes. Res-pecto a los otros hallazgos tomograficos, las hemorra-gias se presentan en ambos grupos, sin diferencia sig-nificativa entre ellos. Sin embargo, respecto a infartoslacunares, se encuentra una diferencia significativa afavor del grupo EVC + HTA (p=O.OOl). Estos 2 subti-pos de EVC tiencn su patogenesis, cornunmente atri-bufble a enfermedad de vases cerebrales pequeiios(EVCP) generalmente de etiologfa hipertensiva, laantes llamada "arterioloesclerosis hialina", 0 "lipohia-linosis", descritas como alteraciones estructurales enarterias penetrantes pequefias y arteriolas del cerebro,en las cuales el musculo liso medial primero se hiper-trofia y es entonces reemplazado por matriz ex trace-lular y protefnas plasrnaticas (47). A pesar que estoparece ser un fen6meno en relacion a edad, de hechoes exacerbadopor HTA cr6nica y diabetes mellitus(48). La hipotesis del infarto lacunar es atribuida auna combinacionde estados cr6nicos de HTAy lesio-nes oclusivas de ramas arteriales perforantes (48),referidas inicialrnente por Fisher en 1965, Y subse-cuenternente soportado por los estudios de otrosautores (49). Sin embargo, otros investigadores sugie-ren que los factores de riesgo para infarto lacunar son

83

Hipertension - Volumen IV, Numero 2, Diciembre 1998

105 mismos que aquellos para otro tipo de EVCisquemico (50). Asi, en un estudio de 70 autopsiaspor EVC isquemico realizado en la Universidad deEdinburg del Reino Unido, el infarto lacunar estuvopresente en el 36% de cerebros de pacientes norrno-tensos, y en el 40% de pacientes con HTA (48). De lamisma manera, mas del 90% de hernorragias in trace-rebrales (HIC) espontaneas, eran atribuidas a HTA,aunque estudios posteriores muestran una prevalen-cia menor (51). Por otro lado se asumia que en esta-dios tempranos de HTA las lesiones vasculares oca-sionarian vasos con paredes fragiles y as! la HIC po-dria ocurrir; sin embargo estas lesiones pueden serobservadas tambien en pacientes normotensos, 10

cual, segun plantea Caplan (52), las arteriolas estruc-

turalmente normales pueden romperse en respuesta acambios agudos en PA 0 f1ujo sanguineo cerebral.Otra probable explicaci6n es la existencia de diferen-tes causas no hipertensivas de EVCr. Es facil, enton-ces, deducir que la EVCP es una vasculopatia de con-siderable importancia, y puede estar implicada enmas de la tercera parte de los cuadros compatiblescon EVe.

En conclusion, la probabilidad que un pacientehipertenso, presente un cuadro compatible con EVC,es mayor si este es diabetico. Asimismo, este grupode pacientes presenta cuadros de mayor severidadclinica y tomografica. Sin embargo, creemos que estoshallazgos necesitan ser complementados con estudiosrnulticentricos y con analisis 'rnultifactoriales.

BIBLIOGRAFIA

1. Sosa J M: Programs Nacional HTA en cl l1'SS. Hipcrtension1995, 1 (3): 138-139.

2. Barrcto R: HTA Escncial en cl adulto. Hipcrtcnsion 1995, 1 (1):7-15.

3. Boa A: Prcvalcncia de cardiopatfa coronaria y factor de ricsgocoronario en un grupo poblacional de la ciudad de Arcquipa.Resurnenes V Congreso Pcruano Cardiologta 1975.

4. Diaz A: Emergencies hipcrtcnsivas en la altura. Hipcrtcnsion1996,2 (3): 129-136.

5. Evans R: Factores de ricsgo de la cardiupntia isqucmica corona-ria. Rev Per Epid 1990, 3: 25.34.

6. Tapia F: Informe sobre progrilmil de dcspistajc HTA. Hi-pcrtcnsion 1996, 2 (1): 16-19.

7. Oliveros J. Prcvalcncia de hipertcnsion arterial en cl De-partamento de Lambayequc. Hipcrtcnsiun 19<J7, 3 (3): 15H-164.

H. Parcdes A. Estudio clinico opidcmiologico de la hipcrtcnsionarterial en cl Hospitalo Regional "Honorio Dclgado" Arcquipa-Peru. Hipertensi{1I11997, 3 (3): 165-171.

9. Palas C. Estudio ruulticentrico sobrc prevalcncia de hipcrtcn-sion arterial en la Subregion "Luciano Castillo Colonna". Hi-pertension 1997, 3 (3): 172-174.

10.Iza A. Conocimiento y control de la hipcrtcnsion arterial enLima. Hipertcnsion 1997, 3 (3): lH1.

11. Mispireta E: Epidcmiologia de la hipcrtcnsion en cl Peru,Hipcrtcnsion Arterial. Ediciones Mcdicas Actualizadas. Mexico,1990: 57.

12. Palas J: Prcvalcncia de la Hipcrtcnsion actual en Sullana. Re-sumencs XIV Congreso Pcruano de Cardiologla. 1l)l)3.

13. Co\lins R: Blood pressure, stroke and corol1ilry heart disease.Lancet 1990, 335: H27-H3H.

14. Col\ins R: Blood pressure and coronilry heart disease. Lancet1990, 336: 370-371.

15. Dcfunciones rcgistradas, Peru 19H6-1990. Publicacion del Mi-nisterio de Salud, Octubre 1l)l)2; torno 1.

16. Hall W D. Hypertension related morbidity and mortality in theSoutheastern United States. Am J Med xi 1<J97; 313: 195-206.

17. Altamirano J. 'Epidcmiologia intrahospitalaria del Institute deCicncias Ncurologicas durante 1l)l)2. Rev Mcd Her 1994, 5: HO-H5.

1H. Dcza L. Dcscnpcion cpidcmiologica iutrahospitaliaria de losdcsordcnes vascularcs ccrchralcs. Rev Ncuropsiq ll)l)O, 53: 50-57.

19. Deza L. Hipcrtcnsion arterial corno causa de enfcrmedadcsvascularcs cerebrates. Hipertcnsion 19<J7; 3 (1): 20-26.

20. Kanncl W. B. Diabetes and cardiovascular disease. TheFraminghan study. JAMA 197<J; 241: 2035-2038.

21. Arbafiil H. Hipertcnsiou Arterial y Diabetes Mellitus. Hiper-tension 1996, 2 (3): 108-11 O.

22. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prc-vcntion, Detection, Evaluation. and Treatment of High BloodI'ressure. NH BI'EI'-NH LBI-Nationill Institutes of Hmlth. No-viombre 1997.

23. Du X. Case-control study of stroke and the quality of hipcrtcn-sion control in Nor West England. BMJ 1997,314: 272-276.

24.l'saty BM. Health outcomes associated with antihypertensivetherapies used as firstline agents: a systematic review andmcta-analysis. JAMA 1<J<J7;277: 73<J-745.

25. Hoy-Cuticrrcz M. Epidcrniologfa de la cnfcrrncdad ccrebrovascular. GilC Med Mex 1990, 132 (2): 223-230.

26. Carrnona J. Ricsgo de rnortalidad en cl pcriodo agudo de losdcsurdcnes vascularcs cercbralcs isquernicos. Rev Del CuerpoMcdico del HNGAI. 1990, 13: 70-72.

27. Cauda 01'. l'athogcncsis of macrovascular disease in thehuman diabetic, Diabetes 19HO; 29: 931-<J42.

2H. Stcinberg D. Beyond cholesterol: modifications of low-densitylipoprotein that increase its athcrogcnicity, N Eng! J Mod 1989,320: 915-924.

84

Custodia et al - Enfermedad vascular cerebral en pacientes hipertensos

29. Ross R. The pathogcnesis of atherosclerosis. N Engl J Med 19H6,314: 4HH-500.

30. Britton M. Very high blood pressure in acute stroke. J InternMed. 1990,228: 611-615.

31. Harper G. The changes in blood pressure after acute stroke:abolishing the white coat effect with 24 hr ambulatory monito-ring. J Intern Med 1994,235: 343-346.

32. Wallace J. Blood pressure after stroke. JAMA. 19H1, 241\: 2177-2180.

33. Yatsu F. Hypertension in acute ischemic strokes: not to treat.Arch Neuro!. 19H5, 42: 999-1000.

34. Jorgensen HS. Effects of blood pressure and diabetes on strokein progression. Lancet. 1994, 344: 151\-159.

35. Lisk D. R. Should hypertension be treated after acute stroke? Arandomized controlled trial using single photon emission com-puted tomography. Arch Ncurol 1993,50: H55-H62.

36. 'Wise G. Vasopressor-drug therapy for complications of cere-bral arteriography. N Engl J Med. 1970, 2H2: 610-612.

37. Rordorf G. Pharmacological elevation of blood pressure inacute stroke. Stroke. 1997, 2H: 2133-213H.

38. Reaven M. Hypertension and associated metabolic abnormali-ties - The role of insulin resistance and the sympathoadronalsystem. N Engl J Med. 1996,334: 374-3H1.

39. Gamboa R. Hipcrtcnsion arterial: Un sindromc Atcro-trornboti-co. Hipcrtcnsion. 199H, 1: 3H-42.

40. Montesinos R. Enfcrrncdad ccrcbro vascular en pacicntos condiabetes mcllitus. Actualizacion en Ncurologla (en prcnsa),

41. Lynne E. Duration of diabetes and carotid wall thickness.Stroke, 1997, 2H: 999-1005.

42. Heyman A. Joint study of extracranial arterial oclussion. JAMA1972, 222: 2H5-2H9.

43. Baker A. cerebrovascular disease. The large arteries of the circle

of Willis. Neurology (Minneapolis) 1959, 9: 321-322.

44. Kagan A. Factors related to stroke incidence in Hawaii Japanesemen. The Honolulu Heart study. Stroke 19HO, 11: 14-21.

45. Kagan A. Dietary and other risk factors for stroke in HawaiiJapanese men. Stroke 19H5, 16: 390-396.

46. Abbot R D. Diabetes and the risk of stroke: The HonoluluHeart program. JAMA. 1987, 257: 949-952.

47. Amano S. Vascular changes in the brain of spontaneouslyhypertensive rats: hyaline and fibrinoid degeneration. J Pathol.1977,121: 119-128.

4H. Alistair G. Nonhypcrtcnsivc cerebral small-vessel disease.

Stroke. 1997, 2H: 2222-2229.

49. You R. Risk factors for lacunar infarction syndromes.Neurology 1995, 45: 1483-1487.

50. Millikan C. The fallacy of the lacune hypothesis. Stroke. 1990,21: 1251-1257.

51. Mohr JI'. The Harvard Co-operative Stroke Registry: a prospec-tive registry. Neurology 197H, 2H: 754-762.

52. Caplan LR. Intracerebral haemorrhage revisited. Neurology19HH, 3H: 624-627.

85