ENFERMEDAD RENAL

TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL

María Soledad de la Torre E.

Manifestaciones de enfermedad renal Enfermedades glomerulares Falla renal aguda Defectos tubulares Enfermedad renal terminal Cálculos renales

Enfermedades glomerulares Síndrome Nefritico: caracterizado por

inflamación de los capilares del glomérulo. Se desarrollan rápidamente, duran poco tiempo, y se puede dar una recuperación total, o desarrollo de síndrome nefrotico crónico o ESRD.

Hay hematuria por inflamación de capilares, puede haber HTN, y una pérdida leve de función renal.

TMN Síndrome nefrítico No hay una TMN específica. Mantener estado nutricional No restringir proteína o potasio a no ser

de que exámenes esten alterados. Tratar HTN con restricción de sal

Síndrome Nefrótico Se pierde la barrera glomerular de la

proteína. Hipoalbuminemia por pérdida de

proteína por orina Edema, hipercolesterolemia, y

metabolismo del hueso alterado. 95% de casos se desarrollan por

Diabetes, lupus y amiloidosis

TMN Sind. Nefrótico Manejar los síntomas de edema,

hipoalbuminemia, e hiperlipidemia. Disminuir el riesgo de desarrollar falla renal. Antes se daba 1.5 gms proteína/kg. Estudios

indican que es mejor dar .08 gms/kg para disminuir la proteinuria sin afectar la albúmina.

¾ de proteína de alto valor biológico. 35 kcal /kg adultos 100 a 150 Kcal /kg niños.

Cont TMN Sind. nefrótico No disminuir excesivamente Na .

Debido a hipoalbuminemia hay disminución de volumen sanguíneo y si se reduce excesivamente Na puede causar hipotensión. Reducir a 3 gms de Na por día

Cont TMN sind. Nefrótico Niños riesgo de desarrollar

arteriosclerosis Dar medicamentos o combinación de

medicamentos que bajan el colesterol y dieta hipocolesterolémica

Enfermedades de los tubulos Enfermedad renal aguda: reducción en

la capacidad de filtración glomerular y alteración en la habilidad de excretar los desperdicios metabólicos.

Puede darse con oliguria o cantidad normal de orina.

Causas enfermedad renal aguda Perfusión renal inadecuada ( pre renal) Enfermedades el parenquima renal

( intrínsecas) Obstrucción (post renal) Si se tratan las causas prerenales y

obstrucción se recupera Causas intrínsecas: toxicidad de

medicamentos, progresión rápida de glomerulonefritis , episodio prolongado de isquemia. Shock por infección, trauma,

Cont ARA La recuperación depende de la causa. Isquemia mas alto índice de mortalidad. Si se da la recuperación, esta ocurre en

2 a 3 semanas. Se puede requerir de diálisis en ERA Fase de recuperación se le llama

diurética.

TMN ERA Al inicio pcte no puede comer por

nausea y vómito debido a la uremia. NPT Proteína: 0,8 gms / kg/kg 1 gramo sin

diálisis 2 gms / kg con diálisis Cuando pcte esta estable, antes de que

regrese función renal toalmente 0,8 a 1 gm

Cont. TMN ERA 30 a 40 Kcal / kg. Si se usa diálisis

peritoneal tomar en cuenta Kcal de glucosa absorbida

Liquido.reponer pérdidas del día anterior mas 500 ml.

Sodio 20 a 40 mEq / día en fase oligurica

Potasio: 30 a 50 mEq en fase oligurica

Otras enfermedades de los tubulos Píelo nefritis: Es una infección

bacteriana del riñón. En casos crónicos dar jugo de cranberry

Progresión de la enfermedad renal Una vez que se pierde la mitad a dos terceras

partes e la función renal, se da una pérdida progresiva de la función renal.

Recomendaciones proteicas en falla renal progresiva:

0.8 gms / Kg, 60% AVB GFR de 55 ml / min 0.6 gms / kg , 60% AVB, GFR 25 – 50 ml /

min 0.6 gms / kg, 60% AVB, GFR <25 ml/ min, 35

Kcla / kg

Cont. Progresión FR Si el pcte no puede mantener una

ingesta Kcal adecuada con ese nivel de proteína, dar 0.75 gms / kg.

Enfermedad renal terminal 90% de pcte con ESRD tienen diabetes,

glomerulonefritis, HTN. Uremia es un síndrome clínico con

malestar, nausea, vómito, calambres, sabor metálico en la boca, y cambios neurológicos.

BUN 100 mg/dl y creatinina de 10 a 12 mg/dl

Tratamiento médico ESRD requiere de transplante o diálisis Si se prevee un transplante, mantener

un buen estado nutricional para que el pcte sea un buen candidato a transplante

Transplante TMN Durante el primer mes se da una dieta

alta en proteína con 1.3 a 1.5 gms / kg y una dieta alta en Kcal con 30 a 35 Kcla /kg

Se puede dar 1.6 a 2. 0 gms de proteína en caso de requerimientos aumentados como fiebre, infección o stress quirúrgico o traumático.

Cont TMN transplante Sodio: restricción moderada de 80 a

100 mEq / día. Para disminuir retención de líquido y controlar la presión arterial

Luego del primer mes la proteína se puede disminuir a 1 gm / KG. Y Kcal adecuadas para mantener un peso saludable.

Cont. TMN transplante La hiperkalemia es asociada a ciclosporina. Se

puede restringir el K temporalmente. Luego del transplante puede darse una

hipofosfatemia, hipercalcemia, debido a resorción de hueso por un hiperparatiroidismo y los efectos de esteroides en el metabolismo del calcio, fósforo y vitamina D.

Dieta con 1200 mg diarios de Ca y P. Monitorizar niveles periodicamente. Puede ser necesario suplemento de P para

evitar hipofosfatemia

Cont. TMN transplante La mayoría de pctes tienen colesterol y Tg elevados. Dar dieta para hiperlipidemia y limitar CHO si

intolerancia a la glucosa. En un estudio se vio que en pctes con ciclosporina y

suplementos de 6 gms de omega 3 , tuvo un efecto benéfico en la presión.

También hubo menos rechazo Los autores creen que los efectos inmunosupresores

de la ciclosporina aumentan con los omega 3

Diálisis Hemodiálisis Diálisis peritoneal:usa la membrana

semi permeable del peritoneo. Se inserta un cateter en el abdomen . Un líquido con concentración alta de glucosa se inserta y por difusión absorbe los desperdicios metabólicos. Se descarta el líquido.

HEMODIALISIS

DIALISIS PERITONEAL

Tipos de diálisis peritoneal Diálisis peritoneal estándar: menos eficiente que

hemodiálisis, dura más largo que hemodialisis( 3 a 5 hrs), diálisis peritoneal 10 a 12 horas. Casi no se hace y los pctes necesitan mas proteína 1.5 gms

Diálisis peritoneal ambulatoria continua: Se deja el líquido en el peritoneo y se extrae manualmente. Se hacen 4 a 5 cambios diarios y tx dura 20 min.

Estos pcte tienen una dieta menos restringida. Pueden aumentar de peso porque absorben entre 600 a 800 Kcal de la glucosa

Cont. Tipos de diálisis peritoneal Diálisis peritoneal continua cíclica: se

hace con una máquina por la noche que hace los cambios. Durante el día pueden tener el dialisado en el peritoneo.

Requerimientos en diálisisHemodiálisis

35 Kcal / kg

1.2 gms proteína / kg

750 – 1000 ml mas excreción

2 – 3 gms Na / día

2 – 3 gms k día o 40 mg/kg

0.8 a 1.2 gms /día de P

Diálisis peritoneal

30 a 35 Kcla /kg

1.2 a 1.3 gms proteína/ kg

Libre. 2000 cc minimo

2-4 gms Na / día

3 – 4 gms / día

0.8 a 2 gms /día de P

Calcio , fósforo y vitamina D Una de las mayores complicaciones es la enfermedad

metabólica del hueso, llamada osteodistrofia renal Cuando la GFR dism, el P se retiene ya que es controlado por

excreción renal. Los niveles de Ca disminuye por:4. Disminución de la forma activa de vitamina D.5. Aumento de P en sangre, causa disminución de Ca. El cuerpo

trata de subir los niveles de Ca secretando PTH que incrementa la resorción de hueso, liberando asi Ca y P.

6. Con la dism de Vit D activa , hay menos absorción de Ca en el intestino. Entonces el cuerpo depende de PTH para mantener los niveles de Ca por medio de resorción del hueso y excreción renal de P

Cont enfermedad ósea Hay tres tipo de Osteodistrofia:2. Osteomalacia: desmineralización ósea3. Osteitis fibrosa quistica: por

hiperparatiroidismo 4. Calcificación de las articulaciones. Cuando la

multiplicación de niveles séricos de Ca y P dan mayor a 70. El objetivo es mantener el producto <60

En la práctica se debe mantener una ingesta alta de Ca y baja de P

Cont TMN en enfermedad´renal ósea Se aumenta el Ca al dar suplementos. También se da Ca en la

alimentación, unos 300 a 500 mg Los suplementos se dan entre comidas para aumentar la

absorción. Se recomienda suplementar con Ca al inicio de la enfermedad

para prevenir el hiperparatiroidismo La ingesta de P se mantiene en 1200 mg dia o 17mg / kg. La restricción solo no es necesario para mantener los niveles de

p adecuados. Algunos médicos usan combinación de secuestradores de P de aluminio y mg, vigilando los niveles de estos

Cont TMN en enfermedad´renal ósea El uso de secuestradores de P pueden dar

constipación Se puede usar metamucil que es bajo en P pero

tener cuidado porque se requiere extra líquido Muchos pctes en diálisis tienen hipocalcemia a pesar

de suplementos por eso se da Vit D activa ( Calcitriol)

Anemia Anemia es común ya que disminuye la

producción de eritopoietina (EPO) que es una hormona que estimula a la médula ósea a producir glóbulos rojos . También la uremia destruye los glóbulos rojos. La Anemia se estabiliza con diálisis.

Se debe dar Fe I.M. Y EPO sintética

Vitaminas Una de las causas de deficiencia de

vitaminas es la restricción de fósforo y potasio. Los vegetales y frutas son altos en potasio y se restringen, por lo que se da deficiencia de vitaminas solubles en agua como ácido fólico, vit B6, niacina, B2 , vit C. Además que por la anorexia que tienen estos pctes, la ingesta en general baja.

Cont. vitaminas En la uremia se cree que la absorción esta

disminuida. Las vit solubles en agua se pierden en la

diálisis. Debido a que la B12 se une a proteínas no se pierde en la diálisis.

Las vit solubles en grasa no cambian mucho y no se recomienda suplementar con vit A porque tienen niveles elevados. Vitamina D si se debe dar.

Usar suplementos de complejo B y vitamina C.

Soporte nutricional En SNE intentar primero formulas

estándar ya que las de especialidad con más costosas

Existe Nephro para diálisis y suplena par ARF

En NPT dar infusiones de amino ácidos normales.

Nefrolitiasis Los mas comunes son los de calcio, oxalato

de calcio, ácido úrico Se debe tratar de producir 2.5 lts diarios de

orina para mantener esta diluida y que no se formen cristales.

Tomar 250 cc de líquido en cada comida principal, entre comidas , a la hora de dormir , y cuando se levanten en a noche

Evitar jugo de toronja y sodas por el ácido fosforico.

Cálculos de calcio Antes se restringía el calcio pero se vio que esta práctica

incrementa la absorción de oxalato y aumenta la excreión de calcio.

Si se restrige el calcio en estos pctes no se puede compensar por las pérdidas de calcio en orina. Se observa que los pctes con claculos de calcio tienen 4 veces más fracturas de columna vertebral comparado con la población general.

En los estudios se ha observado que el calcio protege en los caculos renales.

Se recomienda el RDA de calcio. Los suplementos de calcio no tienen el mismo efecto protector

porque talvez no se consumen con las comidas para reducir la absorción de oxalato

Cont. cálculos Se recomienda reducir la ingesta de

alimentos que aumentan la excreción de oxalato como : ruibarbo, espinaca, frutillas, chocolate, salvado de trigo, almendras, maní y nueces, remolacha, te ( mas de 2 tazas).

Factores de riesgo para desarrollar cálculos de calcio Riesgo aumentado: proteína animal,

oxalato, sodio( con el Na incrementa la excreción de ca ).

Riesgo disminuido: Calcio, potasio, magnesio, ingesta de líquidos, fibra y B6.

ADA ERA (NCM) Protein: 0.8-1.2 g/kg of body weight

noncatabolic, without dialysis1.2-1.5 g/kg of body weight catabolic and/or initiation of

Energy: 25-35 kcal/kg of body weight depends on stress/status of nutrition and include kcal from continuous renal replacement therapy

Sodium: 2-3.0 g/day based on blood pressure, edema; replace loss in diuretic phase

Potassium: 2.0-3.0 g/day, replace loss in diuretic phase

Phosphorus: 8-15mg/kg Calcium: Maintain serum value within

normal limits

Fluid: 500 cc + urine output which depends on urinary sodium, total fluid output including urine, and modality of dialysis, if any

Vitamins/Minerals: Dietary Reference Intakes, adjust to level of catabolis

Stages 1-4 Chronic kidney disease

Protein 0.60 g/kg to 0.75 g/kg of body weight, >50% high biologic value (HBV) protein

Energy 35 kcal/kg of body weight for <60 yrs; 30 kcal/kg to 35 kcal/kg of body weight for >60 years

Sodium 1 g/day to 3 g/day

Potassium is usually unrestricted unless serum level is high

Phosphorus 800 mg/day to 1,000 mg/day when serum phosphorus >4.6 mg/dL or parathyroid hormone (PTH) is elevated

Calcium 1.0 g/day to 1.5 g/day, not to exceed 2 g/day with binder load

Fluid: No restriction Vitamins/Minerals: Dietary Reference

Intake (DRI) for the following: B-complex and vitamin C Individualize vitamin D, iron, and zinc

Stage 5: Hemodialysis

Protein >1.2 g/kg of body weight, >50% HBV protein

Energy 35 kcal/kg of body weight for <60 yrs; 30 kcal/kg to 35 kcal/kg of body weight for >60 years

Sodium 1 g/day to 3 g/day Potassium 2 g/day to 3 g/day; adjust

based on serum levels

Phosphorus 800 mg/day to 1,000 mg/day when serum phosphorus >5.5 mg/dL or PTH is elevated

Calcium <2 g/day; include binder load Fluid: Urine output plus 1,000 cc

Vitamins/Minerals: Vitamin C: 60 mg/day to 100 mg/day Vitamin B-6: 2 mg/day Folate: 1 mg/day Vitamin B-12: 3 mcg/day DRI for all other water-soluble vitamins Vitamin E: 15 international units/day Zinc: 15 mg/day Iron and vitamin D: individualize

Stage 5: Peritoneal Dialysis

Protein >1.2 g/kg to 1.3 g/kg of body weight, >50% HBV

Energy 35 kcal/kg of body weight for <60 yrs; 30 kcal/kg to 35 kcal/kg of body weight for >60 years, including dialysate calories

Sodium 2 g/day to 4 g/day; monitor fluid balance

Potassium 3 g/day to 4 g/day; adjust to serum levels

Phosphorus 800 mg/day to 1,000 mg/day when serum phosphorus >5.5 mg/dL or PTH elevated

Calcium <2 g/day; include binder load Fluid: Maintain balance

Vitamins/Minerals: Vitamin C: 60 mg/day to 100 mg/day Vitamin B-6: 2 mg/day Folate: 1 mg/day Vitamin B-12: 3 mcg/day Vitamin B-1: may need 1.5 mg/day to 2 mg/day

because of dialysis losses DRI for all other B-vitamins Vitamin E: 15 international units/day Zinc: 15 mg/day Iron and vitamin D: individualize