Universidad Autónoma de Santo Universidad Autónoma de Santo DomingoDomingo

(UASD)(UASD)Enfermedad Renal CrónicaEnfermedad Renal Crónica

NefrologíaNefrología

Sec. 05Sec. 05

Prof. Ellen Hilario Prof. Ellen Hilario

Enfermedad Renal CrónicaEnfermedad Renal Crónica

ConceptoConcepto: La Fundación Americana del : La Fundación Americana del riñón han definido la enfermedad renal riñón han definido la enfermedad renal crónica como la presencia persistente crónica como la presencia persistente durante al menos 3 meses de: a) durante al menos 3 meses de: a) marcadores de lesión renal (Ej. marcadores de lesión renal (Ej. Proteinuria, hematuria glomerular) en Proteinuria, hematuria glomerular) en laboratorio y en imagen (riñón laboratorio y en imagen (riñón poliquístico), o una alteración patológica poliquístico), o una alteración patológica (glomerulopatia).(glomerulopatia).

Frecuencia y EtiologíaFrecuencia y Etiología

La La ERCERC que requiere tratamiento que requiere tratamiento sustitutivo con diálisis o trasplante (estadio sustitutivo con diálisis o trasplante (estadio 5) es relativamente frecuente con una 5) es relativamente frecuente con una incidencia y prevalencia de 131 y 918 incidencia y prevalencia de 131 y 918 casos por millón de población. Los países casos por millón de población. Los países con prevalencia mas alta de ERC terminal con prevalencia mas alta de ERC terminal son EE.UU., Taiwán y Japón y la son EE.UU., Taiwán y Japón y la nefropatía diabética es la causa mas nefropatía diabética es la causa mas frecuente a nivel mundial.frecuente a nivel mundial.

Patogenia y FisiopatologíaPatogenia y Fisiopatología La perdida de nefronas de la ERC se acompaña La perdida de nefronas de la ERC se acompaña

de una disminución progresiva de la función de una disminución progresiva de la función renal 1) alteraciones en el equilibrio renal 1) alteraciones en el equilibrio hisroelectrolitico y acidobásico; 2) acumulación hisroelectrolitico y acidobásico; 2) acumulación de solutos orgánicos que normalmente son de solutos orgánicos que normalmente son excretados por el riñón y 3) alteraciones en la excretados por el riñón y 3) alteraciones en la producción de eritropoyetina y vitamina D. Uno producción de eritropoyetina y vitamina D. Uno de los principales mecanismos de de los principales mecanismos de compensación es la híperfiltración glomerular compensación es la híperfiltración glomerular que esta permite mantener un balance que esta permite mantener un balance aceptable de los líquidos y electrolitos hasta aceptable de los líquidos y electrolitos hasta fases avanzadas de la ERC.fases avanzadas de la ERC.

Otros factores que secundariamente Otros factores que secundariamente pueden contribuir a la progresión de la pueden contribuir a la progresión de la lesión renal incluyen:lesión renal incluyen:

Proteinuria.Proteinuria.

Hipertensión Arterial.Hipertensión Arterial.

Lesiones túbulointersticiales.Lesiones túbulointersticiales.

Hiperlipemia.Hiperlipemia.

Alteraciones del Equilibrio Alteraciones del Equilibrio Hidroelectrolitico y AcidobásicoHidroelectrolitico y Acidobásico

Excreción de sodio y Agua.Excreción de sodio y Agua.Excreción de Potasio.Excreción de Potasio.Excreción de hidrogeniones.Excreción de hidrogeniones.Excreción de Acido Úrico y Magnesio.Excreción de Acido Úrico y Magnesio.Metabolismo del calcio y del Fosfato.Metabolismo del calcio y del Fosfato.

Alteraciones del Equilibrio Alteraciones del Equilibrio Hidroelectrolitico y AcidobásicoHidroelectrolitico y Acidobásico

Alteraciones del equilibrio Alteraciones del equilibrio hidroeléctrico y acidobásicohidroeléctrico y acidobásico

Excreción de sodio y aguaExcreción de sodio y agua: : El balance de El balance de sodio generalmente se mantiene de forma sodio generalmente se mantiene de forma aceptable hasta fases relativamente avanzadas aceptable hasta fases relativamente avanzadas de la ERC, debido al aumento de la excreción de la ERC, debido al aumento de la excreción de sodio en las nefronas remanentes de sodio en las nefronas remanentes hiperfuncionantes. Cuando los mecanismos de hiperfuncionantes. Cuando los mecanismos de compensación se vuelven insuficientes, los compensación se vuelven insuficientes, los riñones no pueden excretar cargas excesiva de riñones no pueden excretar cargas excesiva de sodio y se produce sobrecarga de volumen, sodio y se produce sobrecarga de volumen, hipertensión arterial y edema.hipertensión arterial y edema.

Es importante notar que en algunas causas Es importante notar que en algunas causas de ERC caracterizadas por daño tubular, de ERC caracterizadas por daño tubular, como la enfermedad quística medular, la como la enfermedad quística medular, la nefritis intersticial crónica y la uropatía nefritis intersticial crónica y la uropatía obstructiva, la natriuresis es excesiva por lo obstructiva, la natriuresis es excesiva por lo que se conocen como nefropatías pisrd-sal.que se conocen como nefropatías pisrd-sal.

El balance de agua también esta alterado El balance de agua también esta alterado en la ERC avanzada. Cuando la ingesta de en la ERC avanzada. Cuando la ingesta de agua es excesiva se puede producir agua es excesiva se puede producir sobrehidratación e hiponatremia debido a la sobrehidratación e hiponatremia debido a la incapacidad de los riñones de producir incapacidad de los riñones de producir orina máximamente diluida. orina máximamente diluida.

Por el contrario, en situaciones en las que el Por el contrario, en situaciones en las que el riñón responde aumentando la reabsorción riñón responde aumentando la reabsorción de agua, como en la deshidratación que de agua, como en la deshidratación que acompaña a la fiebre o a la sudoración acompaña a la fiebre o a la sudoración excesiva, se puede producir deshidratación excesiva, se puede producir deshidratación e hipernatremia con facilidad debido a la e hipernatremia con facilidad debido a la incapacidad de los riñones de producir orina incapacidad de los riñones de producir orina máximamente concentrada.máximamente concentrada.

Excreción de potasioExcreción de potasio: : El balance de potasio El balance de potasio también se mantiene de forma aceptable hasta también se mantiene de forma aceptable hasta fases relativamente avanzadas de la ERC fases relativamente avanzadas de la ERC debido al aumento de la excreción por las debido al aumento de la excreción por las nefronas remanentes hiperfuncionantes y por el nefronas remanentes hiperfuncionantes y por el tracto gastrointestinal. Cuando los mecanismos tracto gastrointestinal. Cuando los mecanismos de compensación se vuelven insuficientes, los de compensación se vuelven insuficientes, los riñones no pueden excretar cargas excesivas de riñones no pueden excretar cargas excesivas de potasio y se produce hipercalemia. potasio y se produce hipercalemia.

Excreción de hidrogeniones:Excreción de hidrogeniones: El riñón El riñón normalmente excreta 50-100 mEq diarios de normalmente excreta 50-100 mEq diarios de iones hidrogeno que resultan del catabolismo iones hidrogeno que resultan del catabolismo proteico, fundamentalmente del metabolismo de proteico, fundamentalmente del metabolismo de los aminoácidos que contienen sulfato. los aminoácidos que contienen sulfato.

Excreción de acido úrico y magnesio Excreción de acido úrico y magnesio Los pacientes con ERC tienen tendencia a retener ácido Los pacientes con ERC tienen tendencia a retener ácido

úrico y magnesio debido a la disminución de la úrico y magnesio debido a la disminución de la capacidad de excretarlos. La hiperuricemia raramente capacidad de excretarlos. La hiperuricemia raramente ocasiona episodios de gota en estos pacientes por ocasiona episodios de gota en estos pacientes por mecanismo no del todo conocidos. mecanismo no del todo conocidos.

Metabolismo del acido y del fosfatoMetabolismo del acido y del fosfato El metabolismo del calcio y del fosfato es anormal en El metabolismo del calcio y del fosfato es anormal en

pacientes con ERC, lo que ocasiona varios tipos de pacientes con ERC, lo que ocasiona varios tipos de lesiones óseas que en su conjunto se denominan lesiones óseas que en su conjunto se denominan osteodistrofia renal. En fases más avanza de la ERC, los osteodistrofia renal. En fases más avanza de la ERC, los niveles séricos de calcio y vitamina D activa tienden a niveles séricos de calcio y vitamina D activa tienden a

disminuir, lo que constituye un estimulo adicional paradisminuir, lo que constituye un estimulo adicional para la la

síntesis de PTH.síntesis de PTH.

Acumulación de Solutos Acumulación de Solutos OrgánicosOrgánicos

En la ERC se acumulan varias sustancias que En la ERC se acumulan varias sustancias que normalmente se excretan por el riñón, como los normalmente se excretan por el riñón, como los productos del catabolismo proteico. Se les llama productos del catabolismo proteico. Se les llama ““toxinas urémicastoxinas urémicas” a aquellas sustancias que ” a aquellas sustancias que contribuyen a la disfunción generalizada de los contribuyen a la disfunción generalizada de los órganos y sistemas que se observa en el órganos y sistemas que se observa en el síndrome urémico. Aunque la urea es el síndrome urémico. Aunque la urea es el prototipo de toxina urémica, los niveles sericos prototipo de toxina urémica, los niveles sericos de urea se correlacionan solo de forma de urea se correlacionan solo de forma inconsistente con los síntomas de uremia.inconsistente con los síntomas de uremia.

La urea es una sustancia de bajo peso La urea es una sustancia de bajo peso molecular y soluble en agua que interfiere molecular y soluble en agua que interfiere con los mecanismos de control del con los mecanismos de control del volumen celular y la regulación extrarrenal volumen celular y la regulación extrarrenal del potasio al inhibir al co-transportador del potasio al inhibir al co-transportador Na-k-2Cl de los eritrocitos; también Na-k-2Cl de los eritrocitos; también inhibeinhibe la síntesis de oxido nítrico en los la síntesis de oxido nítrico en los macrófagos y es precursora de la macrófagos y es precursora de la formación de guanidinas como el acido formación de guanidinas como el acido guanidinosuccinico.guanidinosuccinico.

Alteraciones de la producción y Alteraciones de la producción y metabolismo hormonalmetabolismo hormonal

Los riñones normalmente producen Los riñones normalmente producen eritropoyetina y vitamina D activa. La eritropoyetina y vitamina D activa. La disminución de la producción de estas disminución de la producción de estas hormonas juega un papel importante en el hormonas juega un papel importante en el desarrollo de anemia y enfermedad ósea. desarrollo de anemia y enfermedad ósea. Por otro lado, varias hormonas peptídicas, Por otro lado, varias hormonas peptídicas, como la insulina, el glucagon, la gastrina, como la insulina, el glucagon, la gastrina, la calcitonina y la PTH, son catabolizadas la calcitonina y la PTH, son catabolizadas en el riñón. Por tanto, en la ERC aumentan en el riñón. Por tanto, en la ERC aumentan los niveles plasmáticos y se alarga la vida los niveles plasmáticos y se alarga la vida media de estas hormonas. media de estas hormonas.

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Nellysa García UreñaNellysa García Ureña

CG-0954CG-0954

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Manifestaciones Manifestaciones cutáneas:cutáneas: Los pacientes Los pacientes con ERC avanzada con ERC avanzada tienen en un color pálido tienen en un color pálido terroso característico. La terroso característico. La palidez se relaciona con palidez se relaciona con la anemia y el aspecto la anemia y el aspecto terroso a una terroso a una híperpigmentación híperpigmentación secundaria a la retención secundaria a la retención de carotenos y de carotenos y urocromos.urocromos.

Manifestaciones Manifestaciones CardiovascularesCardiovasculares

Las alteraciones cardiovasculares son la causa Las alteraciones cardiovasculares son la causa mas frecuente de morbimortalidad en pacientes mas frecuente de morbimortalidad en pacientes con ERC, e incluyen hipertensión arterial que se con ERC, e incluyen hipertensión arterial que se debe a sobrecarga de volumen secundaria a la debe a sobrecarga de volumen secundaria a la retención de sodio y agua; la arterioesclerosis retención de sodio y agua; la arterioesclerosis que progresa rápidamente debido a la que progresa rápidamente debido a la hipertensión, hiperlipemia y el tabaquismo; hipertensión, hiperlipemia y el tabaquismo; hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en un 65-75% en pacientes con ERC avanzada y la un 65-75% en pacientes con ERC avanzada y la hipertensión y la anemia están implicadas.hipertensión y la anemia están implicadas.

Manifestaciones PulmonaresManifestaciones Pulmonares

Los pacientes con ERC avanzada pueden Los pacientes con ERC avanzada pueden desarrollar edema pulmonar de origen desarrollar edema pulmonar de origen cardiogenico. Una manifestación típica de cardiogenico. Una manifestación típica de este típica de este tipo es el pulmón este típica de este tipo es el pulmón urémico. Las infecciones pulmonares urémico. Las infecciones pulmonares tanto por organismos típicos como tanto por organismos típicos como atípicos son frecuentes debido a las atípicos son frecuentes debido a las alteraciones de la inmunidad que ocurren alteraciones de la inmunidad que ocurren en la ERC.en la ERC.

Manifestaciones NeurológicasManifestaciones Neurológicas

Los accidentes cerebrovasculares son Los accidentes cerebrovasculares son frecuentes debido a la arterioesclerosis frecuentes debido a la arterioesclerosis acelerada. La encefalopatía urémica se acelerada. La encefalopatía urémica se caracteriza por insomnio, alteraciones del caracteriza por insomnio, alteraciones del patrón habitual del sueño, incapacidad patrón habitual del sueño, incapacidad para concentrarse confusión, ansiedad, para concentrarse confusión, ansiedad, depresión y ocasionalmente depresión y ocasionalmente alucinaciones. También puede aparecer alucinaciones. También puede aparecer disartria, temblor y mioclonias y en fases disartria, temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia y el Signo de avanzadas hiperreflexia y el Signo de Babinski.Babinski.

Manifestaciones DigestivasManifestaciones Digestivas

La anorexia suele ser el síntoma mas La anorexia suele ser el síntoma mas temprano, puede ser intermitente y en temprano, puede ser intermitente y en ocasiones es referida a algún tipo de ocasiones es referida a algún tipo de alimentos como la carne. Las nauseas y alimentos como la carne. Las nauseas y los vómitos suelen ser de predominio los vómitos suelen ser de predominio matutino; todos estos síntomas producen matutino; todos estos síntomas producen una disminución de la ingesta que una disminución de la ingesta que produce una desnutrición proteicocalórica. produce una desnutrición proteicocalórica. El fetor urémico se caracteriza por un olor El fetor urémico se caracteriza por un olor amoniacal urinoso del aliento.amoniacal urinoso del aliento.

Manifestaciones Hemato-Manifestaciones Hemato-inmunológicasinmunológicas

En la ERC se producen alteraciones de la En la ERC se producen alteraciones de la serie roja: la anemia empieza a producirse serie roja: la anemia empieza a producirse en fases tempranas excepto en la en fases tempranas excepto en la enfermedad renal poliquística; en cuanto a enfermedad renal poliquística; en cuanto a la serie blanca suele ser normal y la serie blanca suele ser normal y aumenta en respuesta a infecciones sin aumenta en respuesta a infecciones sin embargo la capacidad fagocítica esta embargo la capacidad fagocítica esta disminuida y en la serie plaquetaria disminuida y en la serie plaquetaria aunque el numero de plaquetas suele ser aunque el numero de plaquetas suele ser normal el sangrado esta alargado en la normal el sangrado esta alargado en la uremia debido a la disfunción plaquetaria.uremia debido a la disfunción plaquetaria.

Manifestaciones OseasManifestaciones Oseas

El termino osteodistrofia renal se refiere al El termino osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones óseas que resultan conjunto de lesiones óseas que resultan de las alteraciones del metabolismo del de las alteraciones del metabolismo del calcio y del fosfato: a) Hiperparatiroidismo calcio y del fosfato: a) Hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por recambio secundario se caracteriza por recambio óseo acelerado, aumento del numero y óseo acelerado, aumento del numero y actividad de los osteoclastos y actividad de los osteoclastos y osteoblastos e incremento de la resorción osteoblastos e incremento de la resorción ósea; la osteomalacia y la enfermedad ósea; la osteomalacia y la enfermedad ósea dinámica.ósea dinámica.

Diagnostico de la Diagnostico de la Enfermedad Renal CrónicaEnfermedad Renal Crónica

Nadege DossousNadege Dossous DA- 0143DA- 0143

El diagnostico de ERC se realiza mediante El diagnostico de ERC se realiza mediante la demostración de marcadores de lesión la demostración de marcadores de lesión o una disminución persistente por mas de o una disminución persistente por mas de 3 meses e irreversible de la tasa de FG, 3 meses e irreversible de la tasa de FG, por ejemplo a través de la elevación de los por ejemplo a través de la elevación de los niveles de creatinina serica. niveles de creatinina serica.

Una vez diagnosticada la enfermedad Una vez diagnosticada la enfermedad renal crónica se debe tratar de identificar renal crónica se debe tratar de identificar la causa, mediante la historia clínica, la la causa, mediante la historia clínica, la exploración física y estudios simples de exploración física y estudios simples de laboratorios e imagen, en algunos casos laboratorios e imagen, en algunos casos requieren pruebas adicionales como la requieren pruebas adicionales como la biopsia renal. biopsia renal.

Otros aspectos importantes de la evaluación Otros aspectos importantes de la evaluación de pacientes con ERC incluyen:de pacientes con ERC incluyen:

La identificación y tratamiento de factores La identificación y tratamiento de factores reversibles que pueden contribuir a la disfunción reversibles que pueden contribuir a la disfunción renal, como la depleción de volumen, el uso de renal, como la depleción de volumen, el uso de fármacos que en determinadas circunstancias fármacos que en determinadas circunstancias pueden disminuir la FG, como los IECA, los pueden disminuir la FG, como los IECA, los AINE y la ciclosporina .AINE y la ciclosporina .

La evaluación de la gravedad de la ERC a La evaluación de la gravedad de la ERC a través de la medición de aclaramiento de través de la medición de aclaramiento de creatinina o el cálculo de la tasa de FG, así creatinina o el cálculo de la tasa de FG, así como del nivel de proteinuria.como del nivel de proteinuria.

La identificación de complicaciones de la ERC, La identificación de complicaciones de la ERC, como la hipertensión arterial, la anemia, la como la hipertensión arterial, la anemia, la desnutrición, la acidosis y las alteraciones del desnutrición, la acidosis y las alteraciones del metabolismo del calcio y del fosfato.metabolismo del calcio y del fosfato.

La identificación de enfermedades La identificación de enfermedades concomitantes, como la diabetes mellitus concomitantes, como la diabetes mellitus y sus complicaciones y las enfermedades y sus complicaciones y las enfermedades cardiovasculares. cardiovasculares.

El riesgo de progresión de la enfermedad renal El riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica se puede evaluar mediante la presencia crónica se puede evaluar mediante la presencia de ciertos factores demográficos y clínicos que de ciertos factores demográficos y clínicos que se asocian con una disminución de la FG .se asocian con una disminución de la FG .

La causa de la ERC la nefropatía diabética, la La causa de la ERC la nefropatía diabética, la enfermedad renal poliquística y las enfermedad renal poliquística y las enfermedades glomerulares progresan más enfermedades glomerulares progresan más rápidamente que la nefropatía hipertensiva y las rápidamente que la nefropatía hipertensiva y las enfermedades tubulointerstciales.enfermedades tubulointerstciales.

Factores no modificablesFactores no modificables, como mayor , como mayor edad, sexo masculino, raza negra y unible edad, sexo masculino, raza negra y unible basal de FG mas bajo.basal de FG mas bajo.

Factores modificablesFactores modificables, como la , como la hipertensión arterial, la diabetes hipertensión arterial, la diabetes descontrolada, la proteinuria, la descontrolada, la proteinuria, la hipoalbuminemia y el tabaquismo.hipoalbuminemia y el tabaquismo.

Tratamiento de la Tratamiento de la Enfermedad RenalEnfermedad Renal

Anny ReyesAnny Reyes

EL tratamiento de la ERC inicialmente es EL tratamiento de la ERC inicialmente es conservador con dieta y fármacos y en conservador con dieta y fármacos y en fase avanzada sustitutivo con diálisis y fase avanzada sustitutivo con diálisis y trasplante renal trasplante renal

Los objetivos del tratamiento Los objetivos del tratamiento conservador incluyen:conservador incluyen:

Tratar la enfermedad causal de la ERC y Tratar la enfermedad causal de la ERC y tratar también las causas reversibles de tratar también las causas reversibles de empeoramiento de la función renal.empeoramiento de la función renal.

Implementar intervenciones que retrasan la Implementar intervenciones que retrasan la progresión de ERC.progresión de ERC.

Prevenir y tratar las complicaciones Prevenir y tratar las complicaciones asociadas con la ERC.asociadas con la ERC.

Prevenir y tratar las enfermedades Prevenir y tratar las enfermedades concomitantes.concomitantes.

Preparar al paciente para el tratamiento Preparar al paciente para el tratamiento sustitutivo con diálisis o trasplante renal.sustitutivo con diálisis o trasplante renal.

Intervenciones que retrasan Intervenciones que retrasan la progresión de la ERC.la progresión de la ERC.

Control de la hipertensión arterial.Control de la hipertensión arterial. Control de la glucemia en diabéticos.Control de la glucemia en diabéticos.

Prevención y tratamiento de las Prevención y tratamiento de las complicaciones de la ERC.complicaciones de la ERC.

Alteraciones del metabolismo Alteraciones del metabolismo hidroelectrolítico y acidobásico.hidroelectrolítico y acidobásico.

Prurito grave.Prurito grave. Pericarditis urémica.Pericarditis urémica. Encefalopatía urémica.Encefalopatía urémica. Manifestaciones digestivas. Manifestaciones digestivas. Manifestaciones hematológicas.Manifestaciones hematológicas. Manifestaciones óseas. Manifestaciones óseas. Manifestaciones endocrinológicas y Manifestaciones endocrinológicas y

metabólicas.metabólicas.

Prevención y tratamiento de Prevención y tratamiento de las enfermedades las enfermedades

concomitantes.concomitantes.

Control de las enfermedades Control de las enfermedades cardiovasculares.cardiovasculares.

Cese del consumo de tabaco.Cese del consumo de tabaco. Tomar dosis bajas de acido acetilsalicílico Tomar dosis bajas de acido acetilsalicílico

diariamente.diariamente.

Preparación para la terapia Preparación para la terapia renal sustitutiva.renal sustitutiva.