Enfermedad Renal Crnica Enfermedad Renal TerminalOlga Alejandra Jimnez Herrera

Definicin: Enfermedad Renal Crnica

Proceso fisiopatolgico con mltiples causas, cuya consecuencia es la prdida inexorable del volumen y funcionamiento de las nefronas, que a menudo desemboca en enfermedad renal terminal.

Definicin: Enfermedad Renal Crnica

Disminucin en la funcin renal, expresada por un filtrado glomerular un aclaramiento de creatinina 60ml/min/m2sc 4.5% de encuentran estadios III y IV 8 millones de habitantes estn en III IV

404 casos de ERT por milln de habitantes hombres

280 casos por milln de habitantes mujeres

Mxico: 200 pacientes por milln que usan tx sustitutivo (IMSS)

Mxico: 1000 pacientes por milln en poblacin abierta

Fundacin Mexicana del Rin: 8.3 mill con IR leve 102 mil con IRC 37,642 con tx dilisis 0.1% de la poblacin general

Aumento anual pacientes en dilisis 5%

2030: 2.2 millones de pacientes que requerirn tx sustitutivo

Epidemiologa

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Epidemiologa

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En el IMSS las nefropatas ocupan el 1 lugar de egresos hospitalarios (3.12%

De los derechohabitentes con dx de nefropata 79% son < 65 aos

Las nefropatas constituyen la tercera causa de muerte (5%)

80% de los pacientes con tx sustitutivo se atienden en el IMSS

La terapia sustitutiva consume el 5% del presupuesto del IMSS

IRC: causa frecuente de incapacidad, productividad laboral disminuida, 2 lugar en aos de vida saludable perdidos.

Epidemiologa

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Etiologa

Causa Diabetes Mellitus Hipertensin Glomerulonefritis Enfermedad Poliqustica Renal Otras/desconocidas

Porcentaje de pacientes con ERC 41 28 11 3 18

Causa de ERC en Pediatra Glomerulopatas

Porcentaje de pacientes con ERC 42.8

Uropatas obstructivasNeuropatas Hereditarias Hipoplasia Renal

28.621.5 7.1

Etiologa: causas de ERC

Metablicas DM, Amiloidosis

Trast Vasculares Renales Ateroesclerosis, NefroesclerosisHTA

Trast Inmunolgicos Glomerulonefritis, Poliarteritis Nodosa, LES

Infecciones Pielonefritis, Tuberculosis

Trast Tubulares Primarios Nefrotoxinas (Analgsicos, metales pesados)

Obstruccin de la Va Urinaria Litiasis, Hiperplasia Prosttica, Constriccin uretral

Trast Congnitos Enfermedad poliqustica, ausencia congnita de tejido renal (hipoplasia)

Etiologa

Fisiopatologa y Bioqumica de la UREMIA Hiperazoemia: Retencin de productos nitrogenados de desecho a medida que se desarrolla la insuficiencia renal.

Uremia

Fases ms avanzadas de la insuficiencia renal, cuando se hacen clnicamente manifiestas las complejas alteraciones de mltiples aparatos y sistemas (anorexia, malestar gral, vmitos, cefalea)

Implica ms que la sola insuficiencia renal excretoria; se encuentran tambin trastornadas numerosas funciones metablicas y endcrinas

Aumentan las concentraciones de muchas hormonas: PTH, insulina, glucagn, luteotropina y prolactina (por disfuncin renal excretoria sinttica primaria)

Anemia, malnutricin, trast del metabolismo de carbs, grasas y protenas, utilizacin defectuosa de la energa y enfermedad sea metablica.

Fisiopatologa y Bioqumica de la UREMIAAcumulacin del producto del metabolismo de las protenas

Funciones renales: homeaostasis de lquidos y electrolitos; anormalidades hormonales

Fisiopatologa y Bioqumica de la UREMIA

Vasoconstriccin Retencin hidrosalina Hipertensin

Presentacin Clnica ERC Latente Tiempo que transcurre desde el inicio de la lesin hasta las primeras manifestaciones de la fase compensada.

ERC Compensada Es posible identificar deterioros de la funcin renal; generalmente asintomtica

ERC Descompensada Inicio de sntomas urmicos; por lo gral con un FG < 50 mil/min/1.73 m2sc.

Manifestaciones Clnicas

Manifestaciones ClnicasI: anomala que generalmente mejora con el programa de dilisis y tx ptimo P: anomala que persiste a pesar del buen tx, incluso empeora D: anomala que slo se presenta cuando se instaura la dilisis

Manifestaciones Clnicas

Manifestaciones Clnicas

Casi todas las anomalas se corrigen con el trasplante renal

Homeostasis de Na y AguaProceso que trastorne el eq glomerulotubular retencin de Na (ej, glomerilonefritis)

Ingesta excesiva de Na

En ERC estable: contenido total de agua y Na discretamente elevado; puede no ser obvio clnicamente

Balance Acumulado Positivo de Na

Expansin del Volumen extracelular

Aumento de peso

Compensa do con prdida de peso magro

Tratamiento: Diurticos de asa y restriccin del aporte de sal. Pacientes con FG < 5 ml/min/msc: dilisis

Hipertensin

Avance de la lesin de las nefronas

La ingesta de agua no supera la depuracin

Expansin de volumen isotnica: Na normal

Homeostasis de Na y AguaTrast de los mecanismo renales de conservacin de Na y agua

Prdida prerrenal de lquidos

Disminucin de volumen

Signos y sntomas de uremia manifiesta

Ponen en peligro la funcin renal residual

Los ndices de hiperazoemia prerrenal no sirven como indicadoresOliguria, ormolaridad elevada de la orina, baja excrecin urinaria de Na

Tx: sustitucin prudente de volumen

Homeostasis del PotasioHemorragia Hemlisis

Generalmente se mantiene estable; est aumentada la eliminacin digestiva.

Transfusin de hemates almacenados

Catabolismo proteico

Acidosis metablica

Medicamentos Aumento del aporte diettico

Hiperkalemia

(beta bloqueadores, IECAs, ARA, AINEs, diurticos ahorradores de K)

Inhiben la penetracin de K a las clulas

Inhiben su secrecin en la nefrona distal

Homeostasis del PotasioIngesta diettica muy reducida

Sndrome de Fanconi, Acidosis Tubular Renal

Alt en el transporte de solutos

Hipokalemia

Tratamiento diurtico excesivo

Prdidas gastrointestinales

Acidosis Metablica

Disminuye la capacidad de excrecin y se excede la capacidad de los amortiguadores: 500-1000 mmol.

Menor capacidad de producir amoniaco

Disminucin plasmtica de HCO3

Hiperkalemia

Enfermedad sea y Trastornos del Ca Enfermedad por recambio sea elevado y concentraciones altas de PTH: Ostetis Fibrosa

Enfermedad sea con recambio seo de poca intensidad con concentraciones bajas o normales de PTH: Osteomalacia Enfermedad sea adinmicaDolor, aumento de la incidencia de fracturas, discapacidad grave

Enfermedad sea y Trastornos del Ca Recambio seo elevado y [ ] altas de PTHExcrecin de PO4 inorgnico Estimulacin de la sntesis y produccin excesiva de PTH

FG disminuido

Retencin de PO4

Por efecto directo en clulas de paratiroides

por reducir la [ ] de calcio y la produccin de calcitriol

< produccin de calcitriol tambin por disminucin de masa renal funcionante

Hiperparatiroidismo

Estimulacin de los osteoblastos para recambio seo

Osteotis fibrosa qustica

Osteoide anormal entretejido de manera irregular, fibrosis y formacin de quistes . Disminucin del hueso cortical, de la resistencia sea y aumento de fracturas.

Enfermedad sea y Trastornos del Ca Recambio seo disminuidoNmero reducido de osteoclastos y osteoblastos (# y actividad)

Osteomalacia

Enfermedad sea dinmica

Acumulacin de matriz sea no mineralizada, aumento de volumen del osteoide

Por disminucin de Vit D, exceso de aluminio ac metablica

Decremento de volumen y mineralizacin del hueso

Por supresin excesiva de PTH por tx con calcitriol, por exposicin al aluminio

Enfermedad sea y Trastornos del Ca Tratamiento Dieta restringida en fosfato Carbonato y acetato de calcio: fijadores de PO4 Calcitriol oral diario Interrupcin de la ingesta de aluminio Quelantes del aluminio: deferoxamina Tratamiento de la acidosis metablica

Anormalidades CardiovascularesCardiopata Cardiovascular isqumica

Factores clsicos

Factores no tradicionales (relacionados con la enfermedad)

Hipertensin, hipervolemia, dislipidemia

Hiperactividad simptica, hiperhomocistinemia

Anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo

Estado de microinflamacin (se agrava con la dilisis)

Disminucin de la disponibilidad de NO

Anormalidades CardiovascularesFuncin cardiaca anormal por isquemia HVI

Retencin de agua y sal en caso de uremia

Insuficiencia cardiaca congestiva c/ s/ edema pulmonar

Anormalidades CardiovascularesHipertensin y sobrecarga de lquido

(causa y consecuencia de ERC)

Hiperreninemia, trast de los vasoconstrictores y vasodilatadores renales

Hipertrofia del VI y cardiomiopata dilatada

Tratamiento: Frenar el avance de ERC Evitar complicaciones Reducir TA a 130/80 85

En pacientes son DM con proteinuria >1g/24 hrs: 125/75

Control de volumen con restriccin de sal y diurticos

IECAs, ARA

Hiperhomocistinemia: folatos 1-5 mg/da

Tratamiento de la hiperlipidemia

Anormalidades Cardiovasculares Pericarditis urmica Dolor pericrdico que se exacerba con la respiracin profunda, acompaado de roce pericrdico. Acortamiento de PR y elevacin difusa del ST TX: dilisis.

Anormalidades Hematolgicas AnemiaSe inicia en la etapa III Produccin insuficiente de Eritropoyetina Supresin de la MO por factores urmicos retenido

Adicionales: Prdida crnica de sangre deficiencias de Fe y folatos, inflamacin, intoxicacin por aluminio, acortamiento de la vida de los eritrocitos

EPO humana recombinante

Anormalidades Hematolgicas AnemiaAnlogo de la EPO humana recombinante

Anormalidades Hematolgicas Hemostasia AnormalAlteracionesManifestaciones ClnicasDesmopresina, crioprecipitados, transfusiones

Trastorno del consumo de protrombina

Mayor susceptibilidad de complicaciones tromboemblicas Hemorr en tubo digestivo, saco pericrdico, crneo

Alt de la adhesin y agregacin plaquetarias

Decremento de la actividad del factor plaquetario III

Tendencia a hemorr y equimosis anormales

Prolongacin del tiempo de sangrado

Hemorr por heridas Qx

Anormalidades NeuromuscularesPor retencin de metabolitos del nitrgeno, molculas de tamao intermedio y PTHTrastornos de la memoria y concentracin

Neuropatas centrales, perifricas y vegetativas

Suelen manifestarse en la etapa III

Inicio: > afectacin sensitiva, > en extremidades inferiores

Trastornos del sueo

Hipo, calambres, fasciculaciones, espasmos

Signos de irritabilidad neuromuscular

Las manifestaciones de neuropata perifrica son indicativas de dilisis

Si no se instituye dilisis despus de la afectacin sensitiva

Uremia terminal

Asterixis, mioclona, corea

Sobrevendr afeccin motora con debilidad muscular

Prdida de ROTS

Anormalidades del tubo digestivo y nutricionalesHedor urmico: olor a orina en el aliento; por desdoblamiento de la urea en amoniaco en la saliva y sensacin de sabor metlico. Gastritis, enfermedad pptica y ulceraciones

Aumento en la incidencia de diverticulitis y pancreatitis

Urea SNC: anorexia, nuseas, vmitos,hipo

Trastornos Metablicos y EndcrinosAlteraciones en el metabolismo de glucosa A pesar de que se disminuye la excrecin de insulina

Disminucin de los valores de estrgenos

Amenorrea

Incapacidad para que los embarazos lleguen a trmino

El embarazo acelera el avance de la EFC

Hombres

Impotencia, oligoespermia, displasia de clulas germinales

Disminucin de los valores plasmticos de testosterona

Anormalidades Dermatolgicas

Anemia:

Hemostasia deficiente:

palidez

Equimosis y hematomas

Depsitos de fosfato y calcio; exceso de PTH (prurito, excoriaciones)

Depsito de metabolitos pigmentados urocromos (amarillenta)

Depsitos de urea (escarcha urmica)

Prurito urmico

Diagnstico Claves del Diagnstico PrecozDeterminacin de creatinina srica y estimacin del FG aclaramiento de creatinina

Determinacin del ndice creatinina/albmina en muestra aislada de orina

Anlisis del sedimento urinario

Diagnstico Antecedentes y EF DM, enfermedades infecciosas, inflamatorias metablicas generales; exposicin a frmacos, drogas y toxinas; antecedentes familiares de enfermedad renal urolgica. EF: TA; oftalmoscopa, exploracin del precordio, edemas, exploracin neurolgica (asterixis, debilidad muscular, neuropata)

Diagnstico Laboratorio Mediciones seriadas de creatinina plasmtica y urinaria; urea, electrolitos, Hb, fosfatasa alcalina (enf sea); glucosa. EGO: evaluar si existe aun proceso inflamatorio proteinrico; cuantificar excrecin de protenas en orina de 24 hrs. Sedimento: cilindros (cicatrizacin tbulointersticial crnica y atrofia tubular). Examen inmunolgico para descartar etiologas.

Diagnstico Imagen USG renal Permite verificar la presencia de dos riones simtricos Proporciona estimacin del tamao renal Descarta masas renales y uropata obstructiva Riones pequeos simetricos: componente irreversible con cicatrizacin Asimtricos: anormalidad unilateral del desarrollo enfermedad nefrovascular crnica. tiles: USG doppler de arterias renales, gammagrafa con radionclidos, TAC; cistouretrografa de micccin para descartar reflujo.

Diagnstico Biopsia Se reserva para pacientes con tamao prximo al normal; aquellos en que no se puede hacer el dx por otra tcnica donde cabe la posibilidad de que sea un proceso reversible. Se observa el grado de cicatrizacin tbulointersticial.

Objetivos Teraputicos

Recomendaciones1. Control estricto de la TA: valores de 130/80 mmHg Si hay proteinuria los valores debern ser de 125/75 mmHg.

2. Inhibir el sistema renina-angiotensina-aldosterona con IECAs y ARAs: Control de la TA y reduccin de la proteinuria (