“Tratamiento de las estenosis en pacientes

con enfermedad de Crohn”: Mejor Cirugía

Dr JM Enríquez-Navascués(Febrero, 2014)

“Tratamiento de la destrucción articular en

pacientes con AR”: Mejor Cirugía (prótesis)

Dr JM Enríquez-Navascués(Febrero, 2014)

Enfermedad de Crohn (EC): nuevos paradigmas y conceptos

• “Early Crohn” ≠ EC de reciente diagnóstico

• “Mucosa healing”: objetivo táctico del tto. Médico

• Hª natural dinámica: B1 “ventana terapéutica” - - factores predictivos al dco. (“crystal ball”)

B2 (± P) B3 (± P)

• Daño estructural acumulado (“score” de Lémann)

• Monitorización y tratamiento postoperatorio

Enfermedad fibroestenosante de Crohn

• Fibrogénesis e inflamación: relación vs. independencia ?

• El patrón mixto es frecuente en la clínica

• Fistulización proximal a la zona estenótica de alta presión

• Curso evolutivo más indolente (con formas puras) ?

• Definición de estenosis (fenómeno mural, no luminal): luz estrecha (±1cm) ; engrosamiento parietal (± 3mm) ; dilatación proximal

• No terapia anti-fibrótica. Puede regresar o es irreversible?

• El 25-33% de las cirugías en la EC se realiza por O.I. iterativa

(F Rieder, Gut 2013)

Crohn’s complicated by strictures: a systematic review

Enfermedad de Crohn fibroestenosante:

• RMN: Realce de contraste y engrosamiento mural ilal: B2• Pieza: B2…y estenosis “salteada (“skip lesion”)

Cirugía en la enfermedad de Crohn

OBJETIVOS:

• Aliviar los síntomas • Mejorar QoL• Solucionar complicaciones, con mínima morbilidad y preservando intestino,

MEDIOS:

• Resección ± anastomosis(amplias: L-L ó T-T antimesentérica de Kono)• EstricturoplastiasHeineke-Mikulicz; Finney; Jabulay; Fazio• Estricturoplastias extremas:Michelassi-Sasaki; Poggioli• Bypass

• Especialización en CCR

• Cirugía Mínimamente Invasiva

• Programas de “fast track” postoperatorio

Cirugía mínimamente invasiva (CMI) en la EC

• Cirugía laparoscópica multipuerto • Cirugía laparoscópica monopuerto

Cirugía mínimamente invasiva (CMI) en la EC

• Cirugía monopuerto: incisión de trabajo y extracción tras movilización intestinal

Cirugía en la EC ileocecal fibroestenosante

EC: B2, L1

Actividad Imagen Historial(clínica+biológica) (localización, morfología, número, extensión)

+ Actividad - Actividad

Tto. Anti- Inflamatorio

Refractariedad / Dependencia

- Actividad otra zona (P)*- Enfermedad extensa (> 100 cm)

- Comorbilidad (?)

CIRUGÍA PRECOZ

CIRUGÍA

ANTI-TNF α

Enf. localizada (ej.< 30 cm)

EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía

Cirugía : ¿ último recurso o tratamiento complementario?

• Cirugía: alivio rápido de la sintomatología y mejoría de la QoL*

• Seguridad y efectos farmacológicos del tratamiento médico

• Complicaciones y consecuencias de a cirugía… Y DE SU RETRASO !

• Recurrencia: 60% con L1, B2 no requerirán más cirugía “Top-Down” y seguimiento postop.

• Coste-eficacia del tratamiento

EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía

“Timing” de la cirugía: el punto de vista del paciente

• Cuestionario80 pacientes; resección ileocecal

• “Timing”Ninguno hubiera preferido la cirugía mas tarde75% hubieran preferido antes (12 meses, rango 7-18m)

• MotivosSeveridad de los síntomas previos (97%)Capacidad para comer con normalidad tras la cirugía (86%)Encontrarse mucho mejor que antes de la resección (62%)Dejar tanta medicación y pastillas (44%)

Scott and Hughes, 1994

EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía

• Esteroides• AZA / 6 MP /MTX

• IFX; ADA

Morbilidad postoperatoria

Consecuencias de la resección

• 1% de reop. urgente• 10% morbilidad “medica”

Seguridad del tto. Médico

• S.I.C ?0% (0/123, L4) (Cleveland, DCR 2002)3% (3/98, L1 y L3) (Keighley, Surgey 2000)

EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía

Morbilidad mayor postoperatoria en la EC

• Malnutrición (<3 gr alb/dl; > 10% pérdida peso)

• Sepsis preoperatoria (absceso/ fístula)

• Esteroides preoperatorios

• Episodios recurrentes EC

- Yamamoto, 2000: 4/4: 50%; 3/4: 29%; 2/4: 14%; 1/4: 10%; 0/4: 5%

- Pocard, 2002: sepsis: 35%/no sepsis: 5%; malnutrición: 33% /no malnutrición: 5%

- Alves, 2007: 4/4: 90%; 3/4: 26%; 2/4: 16%; 1/4: 0%; 0/4: 0%

EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía

• Cost anti-TNF therapy and ileocecal resection

(Maartense. Ann Surgery, 2008)

EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía

Early vs. Late Surgery

• 207 pacientes con resección ileocecal por EC• Retrospectivo, no aleatorizado

• 83 cirugía “early” (al dco. ó < 1mes después)• 124 cirugía “late” (54,2 m, rango: 1-438) • Seguimiento: 54m (1-438)

• La cirugía “precoz” fue la única variable asociada con una disminución del riesgo de recurrencia sintomática (HR: 0.57; IC 0,35-0.92, p= 0,02). No hubo diferencias en el riesgo de recurrencias quirúrgicas

A Aratari, et al. APT 2007

EC ileocecal fibroestenosante: mejor Cirugía

• Preferencia vs. Evidencia• Cirugía o biológicos?

Manejo postoperatorio enfermedad de Crohn

Riesgo de recurrencia postoperatoria

BAJO1ª cirugía; estenosis corta;

larga duración (>10.a)

MEDIO< de 10 a., estenosis larga

o inflamación,

ALTO 2 ó más cirugías, fenotipo

perforativo, fumadores

No medicación 6MP/AZA Anti-TNF

Colonoscopia a los 6-12 meses

• Rutgeerts i0, i1:

Continuar igualColonoscopia cada 1-3 años

• Rutgeerts i2, i3,i4:

Anti-TNFAumentar dosis ; Cambiar de biológico

Enfermedad de Crohn fibroestenosante:

• Duodeno: Dilatación; Bypass; Estenosisplastia

• Yeyuno-ileal: Estenosisplastia; Resección

• Colon: Resección; Plastia?; Stent ??

• Recto: Dilatación; Estoma?

• Recurrencia postquirúrgica: Dilatación; Estenosisplastia; Resección