Endodontiske Materialer

Endodontiske Materialer

Dag Ørstavik

NIOM/UiO Endo

2009

Hvordan gjør vi endodontien tilsuksess og glede?

Ved å produsere et sluttresultat i form av en røntgenologisk ’perfekt’ fylling,

som skal bekrefte kvaliteten på det forutgående arbeidet

Endodonti er:

FOREBYGGELSE ELLER

BEHANDLING AV APIKAL

PERIODONTITT som i praksis betyr BESKYTTELSE MOT

ELLER ELIMINASJON AV

ROTKANALS-INFEKSJON

VI HAR EN INTUITIV ERKJENNELSE AV ROTFYLLINGENS BETYDNING

Overflatens Integritet: Traumer, karies, fraktur etc

bryter den muco-cutanøse barriere,og truer med dyptgående infeksjon

(Rot-)Fyllingens funksjon er å gjenopprette kontinuiteten i

denne barrieren for derved å sperre mikrobene ute

fra Sundqvist & Figdor, in ’Essential Endodontology, 1998

1 2 3

1. Stoppe koronal lekkasje 2. Begrave eventuelle bakterier 3. Stanse innsiv av vevsvæske

Rotfyllingens funksjon

Rotfyllingens lengde og apikal perio: best resultater når rotfyllingen avsluttes rett

innenfor røntgenologisk apex

0

20

40

60

80

100

0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1

Proportion of root length

Succ

ess

rate Histology

Radiography

Ketterl 1965, bekreftet mange ganger

980914 000125

Rotfyllingens lengde og apikal perio

Overskuddet på D og L rot har hindret tilhelingen der; tross god generell

benvekst

Sjögren et al 1989Ved behandling av apikal periodontitt

er det minst håp ved for kort fylling

0

10

20

30

40

50

60

70

Suk

sess

rate

Quality

GE & GC

GE

PE

PE & PC

Kirkevang et al., IEJ 33:509-15, 2000

GE: God endodontiGC: God koronal fylling

PE: Dårlig endodontiPC: Dårlig koronal fylling

Kvaliteten på den koronale restaureringen betyr også noe

RotfyllingsmaterialerRotfyllingsmaterialer

• KjernematerialerKjernematerialer• RotfyllingssealereRotfyllingssealere• RotfyllingssementerRotfyllingssementer

Denne situasjonen er klassisk i Norge, men en rekke varianter og alternative prosedyrer for fylling

finnes

Endodontien ’lider’ under at alle materialer som utvikles og utprøves for andre formål i

odontologien, modifiseres og markedsføres til endodontisk bruk

nærmest etter prinsippet ’går det, så går det’.

Gutta-perka - fleksibelt

ZOE – dimensjonsstabilt

Kloroform - adaptasjon

Kolofonium - adhesjon

Kloroperka - biokompatibelt?

Epoxy - hardt og adhesivt

Ca(OH)2

- bio-aktivt?

N2 & Endométhasone - antibakterielt

Glassionomer - hvorfor ikke?

Silicon - biokompatibelt

Kompositt - adhesjon

KjernematerialerKjernematerialer• Gutta-perkaGutta-perka

• MetallstifterMetallstifter

• PlaststifterPlaststifter

• KombinasjonerKombinasjoner

Gutta-perka: standardisert med 2 %stigning; nå finnes også 4 og 6 %

Klassisk stigning: 1 på 50

Oppvarmet gutta-perka:’hot-warm-soft’

injiserbarbærere: metall-, plast-kjerne

Merkenavn: Obtura gun, Thermafil, Soft-Core

• Sølvstift

• Titanstift

• Forskjellige stive plaster

• Termoplastisk resin

A thermoplastic, synthetic polymer, Resilon™, med Epiphany™ or RealSeal

sealer • The thermoplasticity of Resilon is because of

polycaprolactone, a biodegradable polyester with a moderately low melting point, while its bondability is derived from the inclusion of resin with methacryloxy groups. This filling material also contains [bioactive] glass fillers, and barium chloride as fillers, and is capable of coupling to resin sealers, an example of which is Epiphany [or RealSeal].

Tay et al 2005

(A) A layer of resin coating (R) could be seen around the proprietary gutta-percha cones (G) that were used with the EndoREZ sealer (S). This layer of resin coating was not of uniform thickness and was not always present along the surface of the gutta-percha cones. S, EndoREZ sealer; R, resin coating; G, gutta-percha.

Tay et al 2005

Endodontiske sealere• Sementerer guttaperkaspissen, forhindrer lekkasje:

– ZnO-eugenol-baserte– ZnO-’non-eugenol’-baserte– Polymere materialer– Glass-ionomerer– Silikoner– Løsemiddel-baserte– Ca(OH)2-baserte sealere

ZnO-eugenol-sealere

• Pro’s– Brukt siden før 1933– Klinisk dokumentert– Forsegler godt

• Con’s– Lokalt litt toksisk– Allergent– Noe ustabilt

Epoxy-resin-sealere

• Pro’s– Brukt siden 53– Klinisk

dokumentert– Stabilt

• Con’s– Toksisk nyrørt– Allergent– Lekkasje?

Nye resin-sealere

•Resilon/Epiphany

•EndoRez

A thermoplastic, synthetic polymer (Resilon™) with Epiphany™ sealer

• Resilon – based on polyester containing bioactive glass

• Epiphany – dual-cured dental resin composite sealer

• In vitro leakage: Impermeable!

Shipper et al., 2004

Epiphany/Resilon

Resilon™ with

Epiphany™ sealer

EndoRez Canal Sealer/Filler

•Superior flow and wetting characteristics; •One gutta percha cone per canal

•Sets soft enough to facilitate post preparations •Seals well in even slightly moist canals

•Urethane dimethacrylate

Ca(OH)2-baserte sealere• Pro’s

– Brukt lenge– Klinisk dokumentert– Forsegler godt– Vevsvennlig

• Con’s– Ustabilt?– Svak rtg-kontrast– Liten mekanisk styrke

Silikon-baserte sealere

• Pro’s– Meget god dokumentasjon– Klinisk prøvet– Vevsvennlig– Nå også med revet gutta-

perka

• Con’s– Uten effekt på bakterier– Liten mekanisk styrke– Kort historikk

Glassionomer-sealere

• Pro’s– Biokompatibelt– Klinisk dokumentasjon?

• Con’s– Lekkasje– Krympning

Løsemiddelbaserte sealere• Pro’s

– Biokompatibelt– Svakere klinisk

dokumentasjon?

• Con’s– Lekkasje– Krympning

Ingen eksempler:Kloroperka og harstkloroform

ikke lenger aktuelle

Hvilke krav bør vi stille til et rotfyllingsmateriale?

Generelle krav til rotfyllingsmaterialer

• Kliniske– Forebyggelse og behandling av apikal perio

• Biologiske– Tolereres av kroppens egne vev

• Teknologiske– F.eks. styrke (AH Plus, Ketac-Endo),

adhesjon (AH Plus), uoppløselighet (AH Plus, Roeko-Seal), forsegling

• Praktiske– Blanding, innføring, (rtg-)kontroll

Praktiske krav til rotfyllingsmaterialer

• Arbeidstid– Kortest for glassionomer og silikonsealere

• Stivningstid– Lang for AH Plus; husk dog at alle trenger

timer eller dager for å stivne.

• Røntgenkontrast– Sealapex og Apexit nær nedre grenseverdi

for sealere

Testmetoder for endodontiske materialer

• Biologiske: ISO 10993– cellekultur, mutagenisitet, implantasjonstester

• Teknologiske: ISO 6876, 6877– Arbeids- og stivningstid, flyteevne, oppløselighet,

dimensjonsforandring, røntgenkontrast

• ’Ad Hoc’-methoder– adhesjon og lekkasjestudier

• Kliniske: ISO standarder, FDI protokoller

De kliniske egenskapene : Kan materialene forebygge

apikal periodontitt?

• Kan rotfyllingsmaterialet være en primærårsak?

• Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon?

Kan rotfyllingsmaterialet være en årsak til apikal periodontitt?

• Vevsirritasjon– Mikronivå– Massiv overfylling

• Spesifikke komponenter– cellulosefibre– formaldehyd?

• Vevsirritasjon– Mikronivå: lokale betennelsesreaksjoner,

men ingen tendens til spredning

Kjempeceller prøver å fagocytereoverskudd av Ca(OH)2

• Vevsirritasjon– Massiv overfylling: ingen reaksjoner i

sinus maxillaris i dette ikke-infiserte kasus: Kloroperka

820924 851119

• Vevsirritasjon– Mikronivå– Massiv overfylling

Liten reaksjon på et solid sealeroverskudd av AH26

H. Koppang

• Spesifikke komponenter– ufos (unidentified foreign

objects)? De fleste uten egen evne til å indusere kronisk betennelse av klinisk betydning

– Cellulosefibre kan indusere eller vedlikeholde apikal periodontitt

• Spesifikke komponenter– formaldehyd? Ørstavik & Mjør,

upubl.

Intens betennelsesreaksjonlokalt mot formaldehydholdig sealer

Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon?

• Koronal lekkasje• Adhesjon og adaptasjon:

‘tetthet’• Antimikrobiell aktivitet

Kan materialene bety noe for sekundær

infeksjon?

• Koronal lekkasje: In vitro tester på bakteriers evne til å trenge gjennom fra munnhulen til det apikale langs rotfyllingen

Nedre kammer, sterilt, uten bakterier fra start

Barthel et al, 1999

In vitro modell for koronal lekkasje

Øvre kammer med bakterier

Sterilisert rot med rotfylling

Voks-segl

Bakterier som trenger gjennom rotfyllingen, vises ved at mediet i nedre kammer blakkes og skifter farge

Resultatoversikt av studier på bakteriepenetrasjon

• Epiphany/Resilon: svært god tetthet• Sealapex, de fleste ZOE-sealere:

god tetthet mot penetrasjon• AH-serien:

ganske god tetthet• Ketac-Endo:

litt mindre tett• Kloroform-teknikker og teknikker uten sealer:

Bakteriene bare ”renner gjennom” rotfyllingen

Antimikrobielle tilsetninger: Kan de bidra til å drepe bakterier i rotkanalen

og hindre infeksjon?

• Eugenol• Thymol iodide (i ZnO-eug-sealere)• Formaldehyd (i ZnO-eug-sealere og

noen resin-sealere)• Aminer (i AH serien)• Kalsium hydroxid (i Sealapex og

Apexit)

Kan materialene bety noe for sekundær

infeksjon?

• Antimikrobiell aktivitet: De fleste vanlige sealere, endog guttaperka, har en viss antibakteriell virkning. Hva skjer hvis vi rotfyller med et absolutt ‘inert’ materiale som ikke har noen effekt på bakteriene?

Healing of Apical Periodontitis

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

AD AF 3M 1Y

Admission, At Filling, 3 mos, 1 year

PA

I s

core

, m

ean +

/-

SEM

GS

RS

Tenner med apikal periodontitt gror like bra etter 1 år med begge materialene: Det synes ikke å bety noe om sealeren er antibakteriell

GS er en vanlig, ZnO-eug-sealer som er antibakteriell. RS er en silikon-sealer uten slik virkning.

Skal vi fjerne smear-laget?

• Argumenter for:– Åpne dentintubuli for

medikamenter– Fjerne mikrober og

substrat– Åpne for sealer inn i

tubuli

• Argumenter mot:– Hjelper ikke

adhesjon i alle tilfelle– Kan øke innvekst av

bakterier• Mellom seansene• Etter rotfylling

Hva skjer med adhesjonen av sealere når vi fjerner

smear-laget? I forsøket som nå vises, er det målt

adhesjonskraften av sealere mot dentin som er behandlet med

EDTA, fosforsyre eller sitronsyre. Gr.

AH Plus

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20Ad

hesjo

n, M

Pa

Gr.

AH Plus

Gr –Grosman’s sealer,fra Saleh et al. 2001Figuren viser at adhesjonen av AH Plus

svekkes når smear-laget fjernes, mens Grossman’s sealer hefter bedre etter at smear-

laget er borte

Konklusjon:Når smear-laget fjernes,

øker adhesjonen av noen sealere, mens den reduseres for andre

Behandling av apikal periodontitt:

• Man kan vanskelig tro at materialet positivt påvirker tilheling

• Tvert i mot: kan materialet hemme eller hindre tilheling?

• Etter tilheling har materialet bare som funksjon å holde tett

961014 961029 961116 981215 981215

Smerter før, eksaserbasjon etter instrumentering; ingen symptomer etter rotfylling

Er dette tilheling på grunn av, eller på tross av,rotfyllingsmaterialet og overskudd? Se og tenk

selv?

981215 981215

AH26

961014 961119 Overskuddet er kanskje ikke borte, og tilhelingen er kanskje ikke komplett? Dvs: Tilheling på tross av, ikke på grunn av materialet

900503 900504 911114 981207

1,5 mm av rotfylling/sealer er resorbert

Er dette tilheling på grunn av, eller på tross av,rotfyllingsmaterialet og overskudd? Se og tenk

selv?

981207

Denne er litt verre: Her er brukt Sealapex, som er blitt borte på veien. Kalsiumhydroxid fra sealeren kan ha bidratt til en kontinuerlig

positiv påvirkning av de periapikale vev under tilheling

Rotfyllingens kvalitet: Vi har sett på forbyggelse av og årsak til apikal

periodontitt. Nå ser vi på ’biokompatibilitet’

Alle materialer er toksiske før, de fleste også

i noen grad etter stivning.

Det eneste mulige

unntaket hittil er silikon-

baserte sealere

AH-materialer gir for eksempel en kraftig initial reaksjon med

makrofager ogf utstrakt betennelse etter 14d, men

reaksjonen er nærmest borte etter 3 mndr

14d

3 mndr 14d

Et kuriosum: To palatinale røtter i overkjeven på en ape sett fra sinus. Om

rotfyllingene ikke er toksiske, er de i hvert fall fristende ankerfester for bakterier i nød.

Allergi, cancer

0

2

4

6

8

No. ofteeth

Sealapex CRCS AH26

None Mild to moderate Severe

Histologiske reaksjoner på sealere i rotfylte tenner hos aper

Tagger & Tagger 198927 tenner i 3 aper, 8-14 mnd

Allergiproblematikk

• (Nesten) Alle endomaterialer inneholder allergener

• Positivt er at eksponeringen til følsomt vev etter plassering er ytterst liten

• Eksponering til hud, slimhinner og ikke minst personale før og under plassering kan vises mer oppmerksomhet

Allergener i rotfyllingsmaterialer• Eugenol – et klassisk kontakt-allergen

– Grossman’s sealer, ProcoSol, TubliSeal, N2

• Epoxy – ditto– AH26, AHPlus

• Salicylater – mat- og medisin-allergen– Finnes i Sealapex; ingen kjente kasuistikker

• Kolofonium, harpiks, harts – ’kosmetikk-allergen’– Finnes i Apexit, noen ZOE-materialer, Kloroperka

• Formaldehyd – klassisk allergen– Finnes i N2 og Endomethasone (ZOE-sealere)

Allergener i rotfyllingsmaterialer

• Materialvalget må styres av pasientens allergologiske status. Dersom pasienten er allergisk for epoxy, eugenol, eller harpiks (harts, kolofonium), bør materialer med slikt inhold unngås. Et alternativt materiale må også vurderes hvis et aktuelt preparat inneholder andre stoffer som pasienten oppgir å være allergisk overfor.


• Kanskje er silikon-baserte og glassionomer-baserte sealere blant dem som har minst potensiale for allergiske reaksjoner


• Guttaperka ligner kjemisk på lateks, men det er bare ett rapportert kasus som KANSKJE kan settes i forbindelse med rotfyllinger med guttaperka/hartskloroform

Mutagenisitet - Carcinogenicitet

• Mutagenisitet – evne til å indusere mutasjoner i genapparatet

• Carcinogenisitet – evne til å indusere cancer

• 70-90% av mutagener er carcinogene og vice versa

Mutagenisitet - Carcinogenicitet

• Epoxyforbindelser er typisk mutagene, men epidemiologiske undersøkelser viser ingen carcinogenisitet hos mennesker

• Formaldehyd har en viss status som et mulig carcinogen, men risikoen er svært lav

Sammenfatning• Grunnlaget for rotfylling er

– Et ledd i kur eller forebyggelse av apikal periodontitt– Forsegling av roten/tannen mot det ytre miljø

• Forutsetningene er– Et rotkanalsystem fritt for mikrober og deres substrat – Et rotkanalsystem adekvat preparert for å kunne motta en

komplett rotfylling

• Materialene skal– Sikre fyllingens tre hovedfunksjoner vis à vis

bakteriene (sperre ute, begrave, oppta plassen)– Ikke virke skadelig på vev nær og fjernt– Være praktiske i bruk og kontrollerbare etterpå

Documents

Endodontiske Materialer