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ELEVAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA D’URGENZA. WHO-ISH Guidelines for Management of Hypertension: Stratificazione del Rischio Cardiovascolare. Pressione Arteriosa (mm Hg). Grado 1. Grado 2. Grado 3. Ipertensione lieve. Ipertensione moderata. Ipertensione grave. - PowerPoint PPT Presentation
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ELEVAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA D’URGENZA
Pressione Arteriosa (mm Hg) Pressione Arteriosa (mm Hg)
Grado 1Grado 1 Grado 2Grado 2 Grado 3Grado 3
Ipertensione lieve
Ipertensione lieve
Ipertensione moderata
Ipertensione moderata
Ipertensione grave
Ipertensione grave
Altri fattori di rischio e storia clinica
Altri fattori di rischio e storia clinica
PAS 140–159 o PAD 90-99
PAS 140–159 o PAD 90-99
PAS 160–179 o PAD 100-
109
PAS 160–179 o PAD 100-
109
PAS ³ 180 o PAD ³ 110 PAS ³ 180 o PAD ³ 110
Rischio medioRischio medio
Rischio elevatoRischio elevato
Rischio molto
elevato
Rischio molto
elevato
Rischio elevato20-30%*
Rischio elevato20-30%*Rischio molto
elevato> 30%*
Rischio molto
elevato> 30%*Rischio
molto elevatoRischio
molto elevato
Rischio molto
elevato
Rischio molto
elevato
Rischio medio15-20%*
Rischio medio15-20%*
Rischio basso< 15% *
Rischio basso< 15% *
Rischio medioRischio medio
Rischio elevatoRischio elevato
Rischio molto
elevato
Rischio molto
elevato
II
IIII
IIIIII
IVIV
Nessun altro fattore di rischioNessun altro fattore di rischio
1-2 fattori di rischio1-2 fattori di rischio
3 o più fattori di rischio o danno d’organo o diabete
3 o più fattori di rischio o danno d’organo o diabeteCondizioni cliniche concomitanti
Condizioni cliniche concomitanti
WHO-ISH Guidelines for Management of Hypertension: Stratificazione del
Rischio Cardiovascolare
WHO-ISH Guidelines for Management of Hypertension: Stratificazione del
Rischio Cardiovascolare
Obiettivi pressori della terapia antiipertensiva WHO-ISH 1999
CCCaaattteeegggooorrriiiaaa SSSiiissstttooollliiicccaaa (((mmmmmmHHHggg)))
DDDiiiaaassstttooollliiicccaaa (((mmmmmmHHHggg)))
Popolazione generale ipertesi <140 <90 Popolazione generale (val. ottim.) 138 82 Anziani ipertesi <140 < 90 Anziani ipertesi (obiettivo intermedio) 160 90 Giovani, media età, Diabetici <130 < 85 Ipertesi Nefropatici <130 < 85 Ipertesi Nefropatici (proteinuria>1g /die) 120 75
WHO-ISH 1999
Urgenze / emergenze nell’Ipertensione
• Chi trattare?
• Chi trattare aggressivamente?
• Chi ospedalizzare?
Pazienti con elevazione pressoria
• Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria
• Ipertesi con PA mal controllata
• Urgenze ipertensive
• Emergenze ipertensive
Pazienti con elevazione pressoria
• Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria
• Ipertesi con PA mal controllata
• Urgenze ipertensive
• Emergenze ipertensive
• Assenza di sintomi o segni di danno agli organi
bersaglio
• L’elevazione puo’ essere causata da :– Ipossia– Dolore– Distensione vescicale– Ansia– Farmaci
Elevazione pressoria da cause non cv
Pazienti con elevazione pressoria
• Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria
• Ipertesi con PA mal controllata
• Urgenze ipertensive
• Emergenze ipertensive
• Assenza di pericolo immediato
• PA elevata (SBP/DBP >200/120) ma non associata a segni o sintomi di impegno d’organo
• Stress ed ansia ridotti
• Di solito da interruzione di terapia cronica
Ipertesi con PA mal controllataCaratteristiche generali
• Riprendere la terapia orale con eventuali
aggiustamenti
• Verificare l’efficacia nelle ore successive
• Se la PA si riduce (>10%) : OK
• In assenza di risposta proporre
l’ospedalizzazione
Ipertesi con PA mal controllataCosa fare ?
• Farmaci per os relativamente rapidi:
– Diuretici dell’ansa (furosemide)
– ß-bloccanti
-ß bloccanti (labetalolo, carvedilolo)
– ACE-inhibitori (captopril)
– Calcio antagonisti (diidropiridinici)
• Evitare farmaci troppo rapidi:
– nifedipina s.l.
Ipertesi con PA mal controllata opzioni terapeutiche
• “As an instant success medical procedure that can be done in any office, the application of nifedipine capsules sublingually may impress the patient and provide some self-gratification to the physician”
• “The success in correcting the numbers merely represent blood pressure cosmetics and has never been shown to benefit the patient.”
• “….an asymptomatic patient without target organ disease who presents with excessive blood pressure values is more often a pseudoemergency in whom precipitous lowering of arterial BP is
unnecessary and often contraindicated.” Grossmann E,
Messerli F et al, 1996
USE OF SUBLINGUAL NIFEDIPINE
Pazienti con elevazione pressoria
• Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria
• Ipertesi con PA mal controllata
• Urgenze ipertensive
• Emergenze ipertensive
URGENZE IPERTENSIVE
Situazione di marcata elevazione pressoria
senza sintomi severi o segni di danno d’organo
progressivo in cui si deve ridurre la pressione
arteriosa nel termine di ore spesso con soli
agenti orali
• Ipertensione accelerata o maligna• Ustioni estese• Glomerulonefrite acuta• Crisi sclerodermica• Vasculite acuta sistemica• Ipertensione in chirurgia:
– Ipertensione in pazienti che richiedono chirurgia immediata
– Ipertensione post-operatoria– Ipertensione post-trapianto di rene
URGENZE IPERTENSIVE -1
• Epistassi arteriolare severa• Rimbalzo pressorio post-sospensione di farmaci• Ipertensione da farmaci:
– Overdose con simpaticomimetici– Crisi ipertensiva da metoclopramide
• Ipertensione episodica e severa associata con danno midollare, sindrome dell’iperreflessia autonomica
URGENZE IPERTENSIVE -2
principi generali
Ridurre lentamente la PA entro le 24 h
Preferibile l’impiego di farmaci per os
Evitare riduzioni rapide ed imprevedibili della PA
(nifedipina s.l.)
L’aggressività dell’intervento non è determinata dai valori
pressori (l’ipertensione senza deterioramento d’organo non
richiede terapia e.v.)
URGENZE IPERTENSIVE terapia
Agent Dose Onset / Duration of action
Warnings
Captopril 25 mg s.l. + 25 mg os repeated
os: 15-30 min/6-8 h sl: 15-30 min/2-6 h
Hypotension ( RAAS) Renal failure
Clonidine 0.1-0.2 mg os repeat hourly up to 0.6 mg
30-60 min/8-16 h Hypotension, drowsiness, dry mouth
Labetalol 200-400 mg os repeat every 2-3 h
30 min-2h/2-12 h Asthma, heart block.
Nifedipine SR 30-60 mg os 1-2 h/6-18 h Hypotension, headache
URGENZE IPERTENSIVE agenti orali
Pazienti con elevazione pressoria
• Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria
• Ipertesi con PA mal controllata
• Urgenze ipertensive
• Emergenze ipertensive
EMERGENZA IPERTENSIVA
Situazione che richiede una immediata riduzione
della PA, di solito con agenti parenterali, a
ragione di un danno d’organo acuto o
rapidamente progressivo
EMERGENZE ed URGENZECriteri differenziali
emergenze urgenze
Valori PA Non discrimin. Non discrimin.
Disfunzione d’organo Presente Sol. assente
Sintomi Presenti Sol. assente
Intervento Immediato Alcune ore
Somministrazione e.v. os (e.v.)
• Insufficienza ventricolare sn• Uremia da qualunque causa• Incidente cerebro-vascolare,emorragia subaracnoidea • Tumore cerebrale• Trauma cranico• Epilessia (post-ottica)• Encefalite• Porfiria acuta intermittente• Ipercalcemia• Crisi d’ansia con sindrome iperventilatoria
STATI CHE POSSONO SIMULARE EMERGENZE IPERTENSIVE
• Encefalopatia ipertensiva
• Ipertensione maligna/accelerata con papilledema
• Eclampsia o ipertensione severa in gravidanza
• Iper-catecolaminemia :– Feocromocitoma – Tiramina con inibitori MAO– Talora, rimbalzo pressorio da sospensione di farmaci anti-
ipertensivi (clonidina, metildopa)
EMERGENZE IPERTENSIVE -1
• Ipertensione severa associata a complicanze acute– Cerebrovasculari
• Emorragia intracerebrale• Emorragia subaracnoidea• Ictus atero-trombotico (con ipertensione severa)
– Renali• Insufficienza renale rapidamente progressiva
– Cardiache• Dissezione aortica acuta• Edema polmonare• Infarto miocardico acuto• Angina instabile
EMERGENZE IPERTENSIVE -2
• Ipertensione da sostanze – Overdose di simpaticomimetici o simili
(LSD, cocaina,…..)
• Trauma cranico
• Post by pass aorto-coronarico
• Sanguinamento post-operatorio alle suture
EMERGENZE IPERTENSIVE -3
• Anamnesi
– Precedenti di ipertensione
– Assunzione di sostanze
– Precedenti di sintomi cerebrali, cardiaci, o visivi
EMERGENZE IPERTENSIVE valutazione del paziente
• E.O.
– P.A.
– Fundus
– Stato neurologico
– Cardio/pneumo
– Polsi periferici
– Idratazione
EMERGENZE IPERTENSIVEvalutazione del paziente -2
• Laboratorio
– Emocromo
– Es. Urine
– Creatinina, glucosio, elettroliti
– ECG
– (PRA and Aldosterone)
– (Spot urine per catecolamine)
– Rx- torace
EMERGENZE IPERTENSIVEvalutazione del paziente -3
caratteristiche generali Complicanza potenzialmente letale dell’Ipertensione che che interviene
quando la PA supera il limite di autoregolazione cerebrale con “rottura”
della barriera emato-encefalica ed edema cerebrale e danno neurologico.
2 Da sospettare quando esiste una marcata elevazione pressoria con segni
neurologici
3 Il papilledema rappresenta la caratteristica diagnostica
4 E’ una diagnosi di esclusione dopo esclusione di ictus , convulsioni,
emorragia intra-cerebrale, disturbi del comportamento, massa intra-
cerebrale o encefalite.
Frequentemente associata con abuso di sostanze
ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
IpercompensazioneIpercompensazione
EDEMAEDEMA
PERDITACAPACITA’AUTOREGOLAZIONE
PERDITACAPACITA’AUTOREGOLAZIONE
VASODILATAZIONEVASODILATAZIONE
ECCESSIVAPERFUSIONEECCESSIVAPERFUSIONE
FUORIUSCITADI LIQUIDIFUORIUSCITADI LIQUIDI
SPASMI VASCOLARISPASMI VASCOLARI
ISCHEMIAISCHEMIA
AUMENTOPERMEABILITA’CAPILLARE
AUMENTOPERMEABILITA’CAPILLARE
Pressione di perfusionePressione di perfusione
Aumentoimprovviso
della pressione
Aumentoimprovviso
della pressione
Autoregolazione del flusso cerebrale in condizioni di ischemia
(da Blumenfeld & Laragh, Am J Hypertension 2001)
Ottenere un calo pressorio parziale ad un livello di sicurezza,
senza voler raggiungere la normotensione.
Evitare riduzioni pressorie troppo rapide, che potrebbero causare
ipoperfusione d’organo
Cuore, rene e cervello hanno meccanismi autoregolatori che tendono ad
impedire l’ipoperfusione da calo pressorio:
peraltro nell’ipertensione I limiti dell’autoregolazione sono spostati più in alto,
con conseguente maggior rischio di ipoperfusione se intervengono crolli
pressori
EMERGENZE IPERTENSIVETerapia : principi generali
OBIETTIVO INIZIALE
Ridurre la PA fino al 25% (in 0-120 minuti) o ottenere una PA
di 160/100 mmHg (….o più….).
La terapia puo’ comunque iniziare prima dei dati di laboratorio
Nei paz. con dissezione aortica o EPA la riduzione della PA
deve essere ottenuta in minuti
Nei paz. con incidente cerebrovascolare la PA deve essere
ridotta (se necessario) in ore con attenzione all’obiettività
neurologica
EMERGENZE IPERTENSIVEterapia
Agent Dose Onset / Duration of action*
Warnings
Labetalol 20-80 mg bolus every 10 min. Up to 2 mg/min infusion
5-10 min / 2-6 h Bronchocostriction, heart block, hypotension
Atenolol Metoprolol
5-10 mg repeated boluses
5-10 min/ 2-6 h 5-10 min/ 1-3 h
Bronchocostriction, heart block, bradicardia heart failure, hypotension
Phentolamine 5-15 mg bolus 1-2 min / 10-30 min Tachycardia, orthostatic hypotension
Urapidil 10-50 mg bolus 1-2 mg/min then 9-30 mg/h infusion
5-10 min/ 10-15 min Nausea, tachycardia, hypotension.
* After withdrawal
EMERGENZE IPERTENSIVE anti-adrenergici e.v.
Agent Dose Onset / Duration of action*
Warnings
Sodium Nitroprusside
0.25-10 g/kg/min infusion max dose for 10 min only
Immediately / 2-3 min Nausea, vomiting, thiocyanate and cyanide intox., methemoglobinemia. Special delivery system
Glyceryl trinitrate
5-100 g/min infusion 2-5 min / 5-10 min 5-10 min/ 1-3 h
Headache, tachycardia, vomiting, methemoglobinemia hypotension
Verapamil 5-10 mg bolus then 3-25 mg/h infusion
1-5 min / 30-60min Heart block (warning with dig, ß-blockers), heart failure
Diazoxide 50-150 mg bolus repeated or 15-30 mg/min infusion
2-5 min/ 3-12 h Hypotension, tachycardia, angina, hyperglicemia.
* After withdrawal
EMERGENZE IPERTENSIVE vasodilatatori e.v.
• i diuretici (furosemide) sono largamente impiegati
• Nelle emergenze, quando vi sia una deplezione di volume (da natriuresi pressoria), l’uso del diuretico e.v. deve essere cauto
• Dovrebbero essere impiegati in seconda istanza al fine di contrastare la sodio-ritenzione che segue la riduzione pressoria
EMERGENZE IPERTENSIVE ruolo dei diuretici
Definita dalla presenza concomitante di :
1) Ipertensione 2) Proteinuria 3) Edemi dopo la 20° settimana
pre-eclampsia severa
Diastolica > 110 mmHg Proteinuria 2 g/24 h o 100 mg/dl spot Aumento della creatininemia (> 2 mg/dl) in pazienti senza
danno renale precedente Piastrine < 10 x 10-9 L o evidenza di anemia. Dolore addominale Cefalea/disturbi visivi o altri segni neurologici E.P.A. Retina : emorragie, essudati, o papilledema Ritardo Fetale
Segni e sintomi di deterioramento nella pre-eclampsia
Considerare il parto Controllo della PA. Evitare cali rapidi ed
importanti Portare la PAD tra 90 e 110 mmHg.
Terapia Idralazina e.v. (5 mg in bolo, poi 5-10 mg ogni 20-30 min.) Diazoxide e.v. (30 mg mini-boli) Labetalolo e.v. (200-400 mg in bolo, poi infusione) Clonidina e.v. (0,2-0,4 mg in bolo) EVITARE diuretici e nitroprussiato (avvelenamento fetale da
tiocianato)
Trattamento della pre-eclampsia severa
Sintomi comuni (> 33%) Ipertensione (> 90%)
Intermittente (2-50%) Sostenuta (50-60%) Parossismi su ipertensione (50%)
Perdita di peso (60-80%) Cefalea (40-80%) Sudorazione (40-70%) Palpitazioni e tachicardia (45-70%) Ipotensione ortostatica (10-50%) Pallore (40-45%) Ansia (20-40%)
FEOCROMOCITOMA
Sintomi meno comuni (< 33%) Tremore Dolore addominale Dolore toracico Polidipsia, poliuria Acrocianosi, estremità fredde Flushing Dispnea Vertigini, sincope Convulsioni Bradicardia Febbre
FEOCROMOCITOMA
Cardiovascolari Stato ipercinetico Tachicardia parossistica Angina EPA Eclampsia Rimbalzo pressorio post sospensione
CONDIZIONI CHE POSSONO SIMULARE UN FEOCROMOCITOMA
CONDIZIONI CHE POSSONO SIMULARE UN FEOCROMOCITOMA
Altre Ansia con iperventilazione Attacchi di Panico Emicrania / Cluster headache Neoplasia cerebrale Ictus Tireotossicosi Ipoglicemia Carcinoide Simpaticomimetici (cocaina)
FEOCROMOCITOMA terapia
Chirurgia
Trattamento della crisi -bloccanti e.v. (fentolamina 2-5 mg ogni 5
min fino a controllo, indi infusione) -bloccanti e.v. (atenololo, metoprololo,
labetalolo) in presenza di tachicardia o aritmie Combinazione dei due Terapia per os fino a chirurgia
Conseguenza di ipertensione severa
Coinvolge meccanismi locali (vascolari) e sistemici (RAA, SNS, ADH)
Puo’ complicare qualunque forma di ipertensione (rarissima nel Cohn)
Incidenza molto modesta a ragione della diffusione della terapia anti-ipertensiva
Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA
PAD di solito > 140 mmHg Fundus: emorragie, essudati, papilledema Neuro: cefalea, confusione, sonnolenza,
stupor, perdita visus, deficit focali, convulsioni, coma
4 Rene: oliguria, iperazotemia. Gastrointestinale: nausea, vomito (danno
arteriolare infarto intestinale, pancreatite)
Ipertensione ACCELERATA-MALIGNApossibili quadri di presentazione
Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA fisiopatologia
Critical degree of HBP
Local vascular effects Systemic effects (PG, Free radicals,..) (RAAS, SNS, ADH)
Endothelial damage Pressure natriuresis
Platelet deposition Hypovolemia
Mythogenic and migration Further increase in factors vasocostrictors
Myointimal proliferation
Further increase in Blood Pressure and vascular damage
Tissue ischemia
Se non trattata, exitus entro 6 mesi (sopravvivenza ad un anno 10 - 20%)
Con trattamenti attuali sopravvivenza a 5 anni = 70%. Cause più frequenti di decesso:
Insufficienza renale acuta Ictus emorragico Scompenso cardiaco Infarto miocardico (nei sopravvissuti)
Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA Prognosi
Usare sostanze con effetto rapido e chiara curva dose/risposta
Il nitroprussiato di Sodio rappresenta il farmaco di scelta
(effetto rapido, breve emivita, nessun effetto su autoregolazione)
3 Labetalolo o Urapidil e.v. sono le alternative
Monitoraggio frequente delle condizioni neurologiche durante la
riduzione pressoria
La riduzione della PA deve essere seguita da miglioramento
delle condizioni neurologiche. In caso di peggioramento,
indagare la possibilità di altra patologia.
ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA terapia