เรื่��อง Electrocardiographyผู้�สอน ผศ.พญ. ปณคพร วรรณานนท์�แ ก ะ บี� 44, ค ร� ฑ บี น ต้� น ส น 25 ต รื่ ว จ

practical_joke 42, ออย 85

ว�นที่�� 26 ต้�ลาคม 2552 (เร��มเล�กน�อย), 27

ต้�ลาคม 2552 (เต้�มท์��จนจบี)

ต้�องกราบีขออภั#ยเพ$�อนๆงามๆด้�วยนะ ท์��กว(าฉบี#บีน�*จะออกก�ใกล�สอบีเอามากๆ แต้(เน$�องจากว(า ม#นเป-นเร$�องท์��ยาวแล�วก�ยากมาก อาจารย�สอนเร$�องน�*เร$�องเด้�ยวท์#*งหมด้ 99 สไลด้� ซึ่1�งใช้�เวลาประมาณ 2 ช้#�วโมง(แต้(ก�ไม(จบี) บีางช้(วงอาจารย�อธิ�บีายได้�แบีบีว(า งงมากกกก.... ซึ่1�งเราเองก�พยายามเร�ยบีเร�ยงใหม(ให�เข�าใจง(ายท์��ส�ด้แล�ว และบีางส(วนอาจารย�ก�บีอกแค(ให�ไปด้5มา(ซึ่1�งก�ออกข�อสอบีด้�วย)

เราเลยหามาใส(ไว�ด้�วย ท์#*งจากเน�ต้และไปถามอาจารย�เพ��ม แต้(ท์��เหล$อท์��อย5(ใน slide

ช้(วงหล#งๆเราแปลไม(ไหวจร�งๆ (อาจจะไหวแต้(คงไม(ท์#น) ไปโหลด้มาอ(านเองด้�วยล(ะ และบีางส(วนท์��ม�ในช้�ท์แต้( อ. ไม(สอนก�ม� อย(าล$มไปอ(านด้�วย ขอให�เพ$�อนๆโช้คด้�ในการสอบีนะ

ก(อนอ$�นต้�องขอขอบีพระค�ณอาจารย�ปณคพรท์��ช้(วยต้อบีท์�กค7าถาม (และช้(วยบีอกในส(วนท์�� ให�ไปอ(านมา แต้(ไม(ได้�อธิ�บีายใน class ) และ อ.นพ. ประส�ท์ธิ�8 หาญพ�น�จศ#กด้�8 ส7าหร#บีข�อม5ลด้�ๆ และช้(วย proof ให�บีางส(วนนะคะ

เร��ม เลยด้�กว( า ... มาด้5ล#กษณะของ Electrocardiogram ก#นเนาะ

Electrocardiogram ห ร$อ ECG ห ร$อ EKG เน��ย ค$อ กราฟท์��บี#นท์1กคล$�นไฟฟ;าจากห#วใจท์��ผ�วกาย

02

กระด้าษกราฟจะว��งด้�วยความเร�ว 25 mm/sec

จากกราฟเราจะเห�นเป-นช้(อง ๆ ซึ่1�ง ช้(องเล�ก ม�ขนาด้ 1 mm2 เร�ยกว(า small block

ช้(องใหญ( ม�ขนาด้ 5 mm2 เร�ยกว(า big block

แกนต้#*ง ค$อ voltage หร$อความแรงของไฟฟ;าท์��เข�ามา ซึ่1�งก7าหนด้ให� 10 mm (1cm) = 1 mV แกนนอน ค$อเวลา ซึ่1�ง 1 ช้(อง (1 mm) = 0.04 sec

ส(วนต้#วเลขในวงเล�บีบีรรท์#ด้ใต้�กราฟ ค$อ ค(าเวลาปกต้�ของแต้(ละช้(วงคล$�น เช้(น P wave 0.08 – 0.10 sec ถ�าเวลาท์��บี#นท์1กได้�ม�ค(าแต้กต้(างจากน�* แสด้งว(า ม�ความผ�ด้ปกต้�เก�ด้ข1*น

ท์�น�*เราก�มาด้5ท์��กราฟก#นนะเพ$�อน ๆ .... เส�นกราฟเร�ยบี ๆ ท์��เราเห�น ค$อ isoelectric line

ม�ค(าเป-น 0 mV

1. เร��มจากคล$�น P wave เป-นส#ญญาณไฟฟ;าท์��สร�างจาก SA node ส(งผ(านไปใน atrium ท์#*งสองข�าง และ AV node (ส(งให� AV node ผ(านท์าง internodal fiber นะจ<ะ) ซึ่1�งม�ช้(วงปกต้� 0.08 – 0.10 sec ด้#งท์��กล(าวมาแล�ว ช้(วงน�*เป-นช้(วงท์��ห#วใจห�องบีนเก�ด้ depolarization โด้ยคล$�นแรก (จากจ�ด้เร��มต้� นของ P wave จนถ1 งจ� ด้ส5 งส�ด้ ) เป- น depolarization ของ right

atrium ส( ว น ค ล$� น ห ล# ง (จ า ก จ� ด้ ส5 ง ส� ด้ จ น ถ1 ง ส�* น ส� ด้ P wave) เ ป- น depolarization ของ left atrium ถ�าคล$�นใด้คล$�นหน1�งโต้เป-นพ�เศษ แสด้งว(าห#วใจห�องน#*นโต้นะจ<ะ

**AV node จะเป-นต้#วช้ะลอส#ญญาณเพ$�อให� atrium หด้ต้#วให�เร�ยบีร�อยและบี�บีเล$อด้ออกไปหมด้ก(อนจ1งส(งส#ญญาณให� ventricle เพ$� อให�ประส�ท์ธิ�ภัาพการท์7างานของห#วใจส5งส�ด้ และ AV node เป-นท์างเด้�ยวท์��ส#ญญาณจาก SA node

จะส(งไปย#ง ventricle ยกเวน เก�ด้ความผ�ด้ปกต้�ข1*น 2. จากส�*นส�ด้ P wave จนถ1ง เร��มต้�น Q wave ค$อ PR segment *

เ ป- น ช้( ว ง ท์�� ค ล$� น ไ ฟ ฟ; า ผ( า น AV node ,AV bundle ไ ป จ น ถ1 ง Purkinje network (segment ค$อ รอยต้(อเล�ก ๆ ท์��อย5(ท์�� isoelectric line)

3. P wave รวมก#บี PR segment ค$อ PR interval* หร$อระยะจากเร��มต้�น P wave ถ1งเร��มต้�น Q wave ม�ช้(วงเวลาปกต้�0.12 - 0.20 sec เป-นค ล$� น ท์�� ว�� ง จ า ก SA node, Atrium, AV node ,AV bundle ไ ป จ น ถ1 ง

Purkinje network ซึ่1�งพร�อมท์��จะส(งต้(อให�กล�ามเน$*อห#วใจ ( interval หมายถ1ง ระยะท์��รวมมากกว(า 1 segment หร$อ wave )

**ช้(วงน�*เป-นช้(วงส7าค#ญท์��ม#กเก�ด้ heart block ค$อ ม�การข#ด้ขวางการแผ(คล$�นไฟฟ;าห#วใจ แบี(งเป-น 3 แบีบี ต้ามความร�นแรงของการข#ด้ขวาง ด้#งน�*

1) First degree block ม�คล$� น PQRS ครบี แต้(ระยะ PR

interval ยาวกว(าปกต้� ค$อ นานกว(า 0.20 s หร$อ มากกว(า 5 mm หร$อ มากกว(า 5 ช้(องเล�ก (แต้(อาจารย�พ5ด้ว(า 4 ช้(องอ(ะ)

2) Second degree block หรื่�อ incomplete heart

block ม�คล$�น P 2-3 คร#*ง แล�วถ1งม� QRS เน$�องจากบีางคร#*งคล$�นไฟฟ;าไปไม(ถ1งห#วใจห�องล(าง ท์7าให�ไม(ม� depolarization ของห#วใจห�องล(าง

3) Third degree block ห รื่� อ complete heart

block จะพบีคล$�น P และ QRS ไม(ส#มพ#นธิ�ก#น เน$�องจากคล$�นไฟฟ;าผ(าน AV node ไม(ได้� การเต้�นของห#วใจห�องล(างจ1งข1*นก#บี latent

pacemaker* (AV node และ Purkinje network) ซึ่1�งสร�าง action potential ได้�ช้�ากว(า SA node มาก จ1งท์7า ให�ห#วใจห�องล(างเต้�นช้�ามากไม(ส#มพ#นธิ�ก#บีการเต้�นของห#วใจห�องบีนท์�� ได้�ร#บี action potential จาก SA node ซึ่1�งท์7าให�ผ5�ป=วยเส�ยช้�ว�ต้ได้�

แหะ ๆ ต้(อมาคล$�นอะไรเอ(ย….

4. คลื่��น QRS complex ช้(วงเวลา 0.06 – 0.10 sec เป-นช้(วงท์��เก�ด้ depolarization ของห#วใจห�องล(าง ซึ่1�งอาจม�ครบีท์#*ง QRS หร$อ ม�อ#นใด้อ#นหน1�ง ด้#งร5ป

Amplitude ของคล$�น QRS complex เก�ด้จากการรวมความส5งของคล$�น Q R และ S โด้ยคล$�นท์��ห#วต้#*งเป-นบีวก คล$�นท์��ห#วคว7�าลงเป-นลบี เช้(น Q ส5ง -1 ,R ส5ง +3 ,S ส5ง -1 รวมก#นได้� (-1) + (+3) + (-1) = +1

เอามาให�ด้5อ�กร5ปเพ$�อความเข�าใจ ว(าท์7าไมต้�องเป-น QRS เพราะท์�ศท์างของการ depolarize จาก endocardium ไ ป epicardium ม# น ม�ท์�ศท์างเปล��ยนไปหลายท์�ศท์าง ซึ่1�งเร$�องท์�ศเด้�>ยวเราจะมาพ5ด้ท์�หล#ง

5. ST segment จากส�*นส�ด้ S ถ1งเร��มต้�น T เป-นช้(วงท์��ต้รงก#บี Plateau phase ของ ventricular action potential ซึ่1�ง ST segment

ม�ความส7า ค#ญในการว�น�จฉ#ย ventricular ischemia (myocardial infarction) หร$อ hypoxia ก�ค$อกล�ามเน$*อห#วใจต้ายหร$อกล�ามเน$*อห#วใจขาด้เล$อด้น#�นเอง เม$�อห#วขาด้เล$อด้ ก�จะเก�ด้ tissue hypoxia แล�วก�จะเก�ด้ tissue damage

ท์7าให� membrane permeable ผ�ด้ ซึ่1�งอาจจะยอมให�สารผ(านเข�าออกน�อยเก�นไปหร$อมากเก�นไปก�ได้� การหด้และคลายต้#วของกล�ามเน$*อก�จะผ�ด้ปกต้�ไป

- ถ�าคล$�นแรกท์��ถ#ด้จาก isoelectric

line ห#วต้#*งเร�ยก “R wave” (ร5ปแรก)

- คล$�นท์��ห#วคว7�าลง ถ#ด้จาก R wave

เร�ยกว(า “S wave” (ร5ปท์��สอง)

- ถ�าม�คล$�นห#วต้#*ง ถ#ด้จาก R wave

เร�ยกว(า “R’ wave” แต้(ถ�าคล$�นหล#งน�*ส5งกว(าคล$�นแรก ให�เร�ยกคล$�นท์��ส5งกว(า

ท์7าให�เก�ด้ ST elevation (ST segment ยกต้#วส5งกว(า isoelectric line)

หร$อ ST depression (ST segment ต้7�ากว(า isoelectric line)

หร$อม#นอาจจะเก�ด้จาก PR interval depression ก�ได้� ค$อ กราฟ PR

interval ม#นต้กลงไป เคร$�องม$อจะจ#ด้ให�ม#นกล#บีเข�าส5( isoelectric line พอต้รงน�*ถ5กด้#นข1*น ST segment ท์��อย5(หล#งม#นก�ถ5กด้#นข1*นด้�วย เลยท์7าให�เห�นเป-น ST elevation ในท์างต้รงข�าม ถ�า PR interval elevation ค$อกราฟอย5(ส5งกว(า isoelectric

line เคร$�องม$อก�จะปร#บีท์7าให�กราฟต้กลงมา จ1งเห�นเป-น ST depression เช้(นก#น ซึ่1�งม#นจะผ�ด้ปกต้�ท์�� ST segment หร$อ PR interval น#*น ก�ข1*นอย5(ก#บีว(าม#นเ ก� ด้ tissue damage ท์�� บี ร� เ ว ณ ไ ห น แ ล ะ จ ะ เ ก� ด้ elevation ห ร$ อ depression ก�ข1*นอย5(ก#บี permeable ของสารแต้(ละต้#ว ท์��ผ�ด้ปกต้�ไป

อ.บีอกเพ��มเต้�มด้�วยว(า ส(วนใหญ(ม#นจะขาด้เล$อด้ท์�� endocardium ก(อน epicardium เพราะ endocardium ได้�เล$อด้มาจากเล$อด้ท์��ผ(านเข�ามาในห�องห#วใจ ซึ่1�งม#นจะผ(านเร�วมาก แต้( endocardium ม#นม�เส�นเล$อด้มาเล�*ยงโด้ยต้รง เน$� องจาก depolarization เก�ด้ในห#วใจช้#*น endocardium ก(อนแล�วส(งไป epicardium ถ� า endocardium ข า ด้เล$อด้ depolarization,repolarization ของ endocardium ก�จะผ�ด้ปกต้� ท์7า ให�ส#ญญาณท์��ส(งไป epicardium ผ�ด้ปกต้� และ depolarization ของ ventricle ก�ผ�ด้ปกต้�ไปด้�วย

** อาจารย�บีอกให�ด้5ด้� ๆ ว(า ST elevation & depression เก�ด้จากอะไรนะ เอาเป-นว(าเนนอ�กที่� ventricular ischemia (myocardial infarction) หร$อ hypoxia

6. T wave เป-นช้(วงท์��ห#วใจห�องล(างเก�ด้ repolarization

ก(อนอ$�นมาด้5ร5ปน�*ก#น

( ร5ปแรก resting) ขณะพ#กนอกเซึ่ลล�เป-นบีวกหมด้ จ1งว#ด้ค(าความต้(างศ#กย�ได้�เป-น 0 mV กราฟจะอย5(ท์�� isoelectric line

ร5ปท์��สอง (depolarization) บีร�เวณท์��เก�ด้ depolarization นอกเซึ่ลล�จะเปล��ยนเป-นลบี เม$�อเท์�ยบีก#บีต้รงท์��ย#งไม(เก�ด้ depolarization ซึ่1�งย#งเป-นบีวก จ1งเก�ด้ความต้(างศ#กย�ข1* นท์7า ให�บี#นท์1กเป-นกราฟ EKG ได้�น# �นเอง จะเห�นว(า depolarization ท์��เก�ด้ข1*นเน��ย ท์�ศท์างม#นจะเร��มจากลบีไปบีวก (จากจ�ด้ท์��เก�ด้ depolarization (เป-นลบี) ไปจ�ด้ท์��ย#งไม(เก�ด้ (เป-นบีวก)) จากร5ป จ�ด้ท์�� เก�ด้ depolarization (เป-นลบี) อย5(ต้รงก#บีข#*วลบี และว��งไปย#งข#*วบีวก ท์�ศของ depolarization และท์�ศของข#*วไฟฟ;าต้รงก#น กราฟจ1งห#วต้#*งข1*น

ร5 ป ท์�� ส า ม (complete depolarization) พ อ depolarization จ นหมด้ ท์�กจ�ด้เป-นลบีท์7าให�ไม(ม�ความต้(างศ#กย� กราฟจะเข�าส5(isoelectric line อ�กคร#*ง แต้(ในขณะเก�ด้ repolarization( ร5ปท์��สาม ) ท์�ศท์างของม#นจะเก�ด้จากบีวกไปลบี(ต้รงข�ามก#บี depolarization) ซึ่1�งข#ด้ก#บีข#*วไฟฟ;า กราฟจ1งห#วกล#บี แล�วพอ complete repolarization( ร5ปท์�� ส�� ) ไม(ม�ความต้( างศ#กย� กราฟก�จะ เข� าส5( isoelectric line

แล�วท์7าไม? T wave จ1งห#วต้#*ง ท์#*งๆท์��เป-น repolarization? โด้ยปกต้�แ ล� ว ห# ว ใ จ ห� อ ง ล( า ง ข อ ง เ ร า เ ว ล า เ ก� ด้ depolarization จ ะ เ ก� ด้ จ า ก endocardium แผ(ออกไปย#ง epicardium (ข�างในหด้ก(อนแล�วข�างนอกค(อยหด้ต้าม) แล�วพอเก�ด้ repolarization จะเก�ด้สวนท์างค$อ epicardium

จะ repolarize ก(อน (ข�างนอกคลายต้#วก(อน ข�างในจ1งคลายต้าม เพราะถ�าข�างในคลายก(อนโด้ยท์��ข�างนอกย#งไม(คลาย ข�างในม#นก�คลายต้#วม�ได้�ด้อก ในเม$�อข�างนอกม#นหด้ ม#นก�ย#งบี�บีต้#วอย5( ข�างในม#นจะคลายย#งไงล(ะ จร�งม#*ย) ท์�น�*แหละ ค�ณ T

wave ของเราม#นเก�ด้จาก repolarization ของ ventricle ใช้(ม# ?ย? ถ�าม#นเก�ด้จาก endocardium ไป epicardium เหม$อน depolarization ท์�ศของม#นก�จะห#วกล#บี(ท์�ศต้รงข�ามก#บี depolarization) แต้(ม#นเก�ด้สวนท์างก#นก#บีท์�ศของ depolarization ท์7าให�ท์�ศม#นพล�กกล#บีอ�กท์�น1ง ค$อจากท์��ม#นห#วกล#บี ม#นก�จะต้#*งข1*น กราฟท์��ได้�จ1งห#วต้#*ง

ถ�าอ(านแล�วย#งไม(เข�าใจ ลองอ(านต้(อไปละก#น ในห#วข�อ Volume conductor

อธิ�บีายได้�อย(างละเอ�ยด้ย�บีเลย

7. ส7าหร#บี U wave นะ ค$อบีางท์�อาจจะพบี positive U wave เป-นส(วนเหล$อส(วนส�ด้ท์�าย (last remnant) ของ ventricular repolarization

คล�าย ๆ ก#บีว(าม#นเป-น after shock แต้(ว(าถ�าพบี inverted U wave ( ค�อ มั�นกลื่�บห�ว ) หร$อพบี prominent U wave ( ค�อมั�นโตกว�า T wave) แสด้งว(าม#นเก�ด้ repolarization ไมั�สมับ�รื่ณ์! ซึ่1�งไอ�อาการแบีบีเน�*ยส(วนใหญ(ม#กเก�ด้ในพวกท์��ม�รอยของกล�ามเน$*อห#วใจต้าย ค$อเหม$อนก#บีว(ากล�ามเน$*อห#วใจม#นเคยต้ายมาก(อนแล�วฝากรอยแผลเป-นเอาไว� แล�วไอ�แผลน#�นล(ะก�จะไปข#ด้ขวางการเด้�นท์างของคล$� นไฟฟ;า ท์7า ให�เก�ด้ repolarization ไม(สมบี5รณ� (เก��ยวก#บีรอยแผลเป-นนะ ถ�าเก�ด้เป-นรอยเล�ก ๆ ถ$อว(าไม(เป-นอะไรมาก)

Volume conductor ห#วใจม�ล#กษณะเป-น volume conductor galvanometer

1. ถ�า depolarization ม�ท์�ศว��งเข�าหาข#*วบีวกของอ�เล�กโท์รด้ จะได้�กราฟห#วต้#*ง(positive deflection)

2. ถ�า depolarization ม�ท์�ศว��งออกจากข#*วบีวกของอ�เล�กโท์รด้ จะได้�กราฟห#วกล#บี(negative deflection)

3. ถ�า repolarization ม�ท์�ศว��งเข�าหาข#*วบีวกของอ� เล�กโท์รด้ จะได้�กราฟห#วกล#บี(negative deflection)

4. ถ�า repolarization ม�ท์�ศว��งออกจากข#*วบีวกของอ�เล�กโท์รด้ จะได้�กราฟห#วต้#*ง(positive deflection)

5. ถ�า depolarization หร$อ repolarization ม�ท์�ศว��งต้#*งฉากก#บีแกนของข#*วอ� เล�ก โท์รด้ จะ ได้�กราฟท์#*งห#วต้#*งและห#วกล#บี(biphasic

deflection) ซึ่1�งเม$�อรวมแล�วจะห#กล�างก#นพอด้�(กราฟเป-นเส�นต้รงอย5(ท์�� isoelectric line)

6. Amplitude ท์��เก�ด้ข1*นใน phase ต้(างๆ ท์��ว#ด้ได้� จะม�ค(าเปล��ยนไปเม$�อวางข#*วอ�เล�กโท์รด้ท์��ต้7าแหน(งต้(างก#น โด้ยจะต้�องน7าไปเท์�ยบีก#บี mean electrical vector

7. ความส5งของ Amplitude จะข1* นอย5(ก#บีมวลของ tissue ท์�� สามารถเก�ด้ depolarization และ repolarization ได้�

เฮ้�อ...กว(าจะแปลได้� ใครอยากอ(านภัาษาอ#งกฤษก�ไปด้5ใน slide อาจารย�นะ

ข�อ 1,2,3,4 อธิ�บีายได้�โด้ยหล#กของ Galvanometer จ7า Galvanometer ท์��เราเร�ยนสม#ยคร#*งย#งเด้�กได้�ม#*ย

Galvanometer ม�ข# *วบีวกก#บีข#*วลบี ถ�า

เก�ด้ว(าม�กระแสไหลจากข#*วลบีไปข#*วบีวก เข�ม Galvanometer ก�จะช้�*ไปท์างบีวก ในท์างกล#บีก#นถ�าหากว(าม�กระแสไหลจากข#*วบีวกไปข#*วลบี เข�มก�จะช้�*ไปท์างลบี (จ7าได้�ม# *ยท์��เราเคยท์(องว(า กระแสไหลไปท์างไหน เข�มก�เบีนไปท์างน#*น ก�แบีบีเด้�ยวก#นแหละจ�า)

ห#วใจเราก�เหม$อน Galvanometer น#�นแหละ การเบีนเข�มไปท์างบีวกหร$อลบีก�เหม$อนกราฟท์��ห#วต้#*ง(บีวก)ห#วกล#บี(ลบี)

ก(อนอ$� นต้�องร5 �ว(า การเก�ด้ depolarization เก�ด้จากการเปล��ยนแปลงความต้(างศ#กย�ระหว(าง membrane ท์7าให�เก�ด้กระแสไฟฟ;า ซึ่1�งกระแสไฟฟ;าก�

ค$อ electron ท์��ว��งไปน#�นเอง electron(จะขอเร�ยกว(าประจ�ลบีละก#น จะได้�จ7าง(ายๆ จะว��งจากข#*วลบีไปบีวกใช้(ม#*ย

น1กย�อนกล#บีไปว#นท์��ท์7าแล�บี เคยส#งเกต้ม#*ย ท์�� เคร$�องว#ด้ม#นจะเข�ยนว(า “Polarity –UP use” หมายความว(า เม$�ออ�เล�กต้รอนว��งเข�าหาข#*วบีวกเม$�อไหร(“ จะท์7าให�เก�ด้คล$�น up” ค$อข#*วท์��เราวางไว�น(ะไม(ว(าม#นจะเป-นข#*วบีวกหร$อข#*วลบีก�ต้าม ถ�าประจ�ม#นว��งเข�าหาข#*วบีวกก�จะได้�กราฟต้#*งข1*น

เข�าเร$�องห#วใจก#นต้(อ...

เม$�อ depolarization(ซึ่1�งว��งจาก endocardium epicardium )

เป-นประจ�ลบี (ว��งจาก - + ) แสด้งว(า endocardium เป-นข#*วลบี และ epicardium เป-นข#*วบีวก และ repolarization ก�ต้�องเป-นประจ�บีวกเพราะม#นต้รงข�ามก#บี depolarization

เม$�อเก�ด้ depolarization จ1งได้�กราฟห#วต้#*ง เพราะก�เหม$อนกระแสประจ�ลบีท์��ท์7าให�เข�ม galvanometer เบีนไปท์างบีวกน#�นแหละ ( *ประจ�ลบี (depol.) ว��งจากลบี (endo.) ไปบีวก (epi.) ⇒ เข�มเบีนท์างบีวก ( กราฟห#วต้#*ง ) )

ถ�าสมมต้�ว(า(สมมต้�นะคร#บีสมมต้�) repolarization เป-นประจ�บีวก ถ�าม#นว��งจาก endocardium epicardium เหม$อน depolarization น#�นก�ค$อ **ประจ�บีวก (repol.) ว��งจากลบี (endo.) ไปบีวก (epi.) ⇒ เข�มเบีนท์างลบี ( กราฟ

ห#วกล#บี ) แต้(ในความเป-นจร�ง repolarization ม#นเก�ด้ท์�� epicardium ก(อน แล�ว

ค(อยเข�าไป endocardium เพราะฉะน#*น ***ประจ�บีวก (repol.) ว��งจาก บีวก (epi.) ไปลบี (endo.) ⇒ เข�มเบีนท์างบีวก ( กราฟห#วต้#*ง )

และเป-นสาเหต้�ท์�� T wave ห#วต้#*งไง พอจะเข�าใจป=าว?

ลองเปร�ยบีเท์�ยบี *,** และ **,*** ด้5นะ แล�วจะเข�าใจมากข1*นไ ม( ง#* น ก� ล อ ง ด้5 เ ว� บี น�* น ะ เ ป- น animation http://www.cvphysiology.com/Arrhythmias/A014.htm

ข�อ 5 อ#นน�*เราขออธิ�บีายโด้ยใช้�เร$�องของไฟฟ;านะ

สมมต้�ว(าเส�นในแนวนอน(เส�น 1-2) เป-นแกนของข#*วอ�เล�กโท์รด้ โด้ยให�จ�ด้ 1 เป-นข#*วบีวก และจ�ด้ 2 เป-นข#*วลบี ซึ่1�งก�จะเป-นต้#วก7าหนด้ข#*วของ galvanometer ท์��น7ามาต้(อ สมมต้�ให�กระแสไฟฟ;าเคล$�อนท์��จากจ�ด้ A ไปจ�ด้ B จะได้�ว(า กระแสท์��ไหลม�ท์�ศต้#*งฉากก#บีแกนข#*วอ�เล�กโท์รด้พอด้�

ต้(อไปเราจะมาด้5ว(า ในขณะท์��กระแสไหล galvanometer เป-นย#งไงโด้ยเราจะแยกค�ด้ท์�ละส(วนนะ

ข#*นแรก กระแสเร��มไหลจาก A (ต้#ด้ B ออกก(อน)

จะได้�ว(ากระแสน�*ท์7าให�เข�ม galvanometer เบีนไปท์างซึ่�าย(บีวก)

ต้(อไป มาค�ด้ท์�� B (กระแสไหลผ(าน A ไปแล�ว ต้#ด้ม#นท์�*งซึ่ะ) กระแสม�ท์�ศเข�าหา B ซึ่1�งกระแสน�*ท์7าให�เก�ด้กระแสท์��ไหลผ(าน galvanometer กลายเป-นท์�ศต้รงข�าม(ด้5จากร5ป) ท์7าให�เข�มเบีนไปท์างขวา(ลบี )

เข�มเบีนไปซึ่�ายแล�วไปขวา ก�เหม$อนกราฟท์��ห#วต้#*งแล�วก�ห#วกล#บี(biphasic

deflection) พอห#กล�างก#นแล�วก�จะท์7า ให�เข�มต้#*งต้รงไม(ขย#บี(กราฟก�จะไม(ม� deflection ไง)

กล#บีมาท์�� volume conductor ข�อท์�� 6 อธิ�บีายได้�โด้ยใช้� mean Electrical Vector

Mean Electrical Vectorปกต้�คล$� นไฟฟ;าจาก SA node จะแผ(ออกมา ซึ่1�งม#นก�แผ(ไปท์�กท์�ศท์างน#�นแหละ แต้(คล$�นไฟฟ;าส(วนใหญ(ม#นจะไปท์างท์��ม#นไปได้�สะด้วกท์��ส�ด้ ซึ่1�งล5กศรส�เข�ยวใหญ( ๆ ต้ ร ง น#* น เ ป- น บี ร� เ ว ณ ข อ ง ช้( อ ง internodal ท์��อย5(ระหว(าง SA node

ก#บี AV node ซึ่1�งช้(องน�*แหละเป-นท์างท์��คล$�นไฟฟ;าไปได้�สะด้วกท์��ส�ด้ แล�วจาก AV node ก�ต้(อไป bundle of His แล�วค(อยแยกไป bundle branches ซึ่�ายขวาอ�ก ส(วนล5กศรเล�ก ๆ ด้7า ๆ อ#นน#*นม#นก�ไปนะ ค$อม#นไป left atrium ก#บี right atrium แต้(ท์างต้รงน�*ม#นไปน�อยกว(าท์างหล#ก เพราะฉะน#*น แนวของเวกเต้อร�ล5กศรส�เข�ยว ค$อท์�ศท์างท์�� SA node ส(งศ#กย�ไฟฟ;าไปได้�มากท์�ส�ด้ การท์7า EKG ท์��บีนพ$*นผ�วก�ค$อการหาผลรวมของเวกเต้อร�ของศ#กย�ไฟฟ;า(หร$อผลรวมของเวกเต้อร�ส�เข�ยวก#บีเวกเต้อร�ส�ด้7า ท์#*งหมด้) ซึ่1�งจะท์7า ให�ได้�ค(า mean

electrical vector หร$อเวกเต้อร�เฉล��ยของห#วใจน#�นเอง

เวกเตอรื่!ของห�วใจ(อ.บีอกให�ไปอ(านเองนะ)ก7าหนด้ข#*วอ�เล�กโท์รด้ ให�ด้�านซึ่�ายเป-นลบี ขวาเป-นบีวกถ�าศ#กย�ไฟฟ;าว��งเข�าหาข#*วบีวก(ด้5จากร5ป อ#นท์��1) กราฟท์��ต้# *ง ๆ อย5(จะม�ความเป-นบีวกส5ง ถ�าว��งเฉ�ยง ๆ ประมาณ 60° ม#นจะได้�คร1�งหน1�งของอ#นแรก แต้(ถ�าว��งต้#*งฉาก

ม#นจะได้�ค(าเป-นศ5นย�(อ#นท์��2,8)

ว�ธิ�ค�ด้ก�ค$อแต้กเวกเต้อร�เข�าแกนของอ�เล�กโท์รด้(เช้(น ถ�าม#นท์7าม�ม 60 องศา จะได้�ว(า cos60 = ½ ไง) ถ�าท์�ศม#นว��งเข�าข# *วบีวก ก�จะได้�ค(าเป-นบีวก กราฟจะห#วต้#*ง ว��งเข�าหาข#*วลบีก�จะได้�ค(าลบี กราฟห#วกล#บี (ว�ธิ�ค�ด้ม�ม ก�เหม$อนท์��เราค�ด้ต้อนเร�ยนต้ร�โกณ ม.5 อ(ะ)

จะเห�นว(า อ#นท์��5 จะม�ค(าเป-นลบีมากส�ด้ เพราะว��งเข�าหาข#*วลบีต้รงๆ แต้(อ#นท์�� 4,6

สมมต้�ถ�าม#นท์7าม�ม 120 องศา ค�ด้ออกมาแล�วก�จะได้�ว(าม#นม�ค(าเป-นลบีเท์(าก#บีคร1�งน1งของอ#นท์��5

ส(วนอ#นท์�� 3,7 ม#นต้#*งฉาก กราฟไม(ม�ห#ว (cos90,cos270 = 0 ไง จ7าได้�บี()

ว$ธี�การื่ว�ด EKGว�ธิ�ว#ด้ม#นม�สองแบีบีนะ แบีบีแรกจะใช้�ข# *วบีวกข#*วลบีว#ด้พร�อม ๆ ก#น เร�ยกว(า

bipolar lead ซึ่1�งจะว#ด้ความต้(างศ#กย�ระหว(างจ�ด้ 2 จ�ด้บีนร(างกาย แต้(อ�กแบีบีน1งจะใช้�ข# *วบีวกต้#วเด้�ยวเป-นต้#วว#ด้ ส(วนข#*วอ$�น ๆ จะต้�องน7ามารวมก#นให�เป-นศ5นย�เพ$�อให�ใช้�เท์�ยบีความต้(างศ#กย�ได้� อ#นน�*เร�ยกว(า unipolar lead

ท์#*งสองว�ธิ� จะให�ต้�องให�ขาขวาเป-น ground เสมอ ท์��เราต้�องต้(อ ground

ก�เพ$�อลด้คล$�นรบีกวนจากไฟบี�าน ท์��เราต้(อก#บีเคร$�องว#ด้ และท์��ต้�องต้(อขาขวา เพราะท์�ศม#นจะอย5(ประมาณต้#*งฉากก#บีห#วใจมากท์��ส�ด้ และอย5(ห(างไกลห#วใจมากท์��ส�ด้ ม#นจะได้�ม�ผลต้(อค(าอ$�นๆท์��ต้�องการว#ด้ น�อยท์��ส�ด้

1. Bipolar lead จะม�อย5(สาม leads นะ; - lead I จะให�แขนขวาเป-นข#*วลบี แขนซึ่�ายเป-นข#*วบีวก - lead II แขนขวาเป-นข#*วลบี ขาซึ่�ายเป-นข#*วบีวก - lead III แขนซึ่�ายจะเป-นข#*วลบี ขาซึ่�ายจะเป-นข#*วบีวก

ค(าท์�� เราได้�จากการว#ด้เหล(าน�*แหละ ท์��จะเอามาค7านวณหาด้5ว(าเวกเต้อร�ของห#วใจว(าม#นไปท์างไหน น#�นค$อเราจะหาแกนเอ�ยงของห#วใจน#�นเอง คนท์��ค�ด้ว�ธิ�หาช้$� อ Willem Einthoven นะ เป-นหมอและน#กสร�รว�ท์ยาช้าวด้#ท์ช้� เขาน(ะค�ด้ค�นสามเหล��ยมอ#นน1ง ก�ต้#*งช้$�อต้ามเขาน#�นแหละ ซึ่1�งท์��จร�งม#นไม(ได้�เป-นสามเหล��ยมด้�านเท์(าหรอก(เพราะม�มม#นอย5(ท์�� แขนซึ่�าย แขนขวา และขาซึ่�าย) แต้(เพ$�อให�ม#นง(ายก�เลยท์7าให�เป-นสามเหล��ยมด้�านเท์(าซึ่ะ

แกะเท์ปอ#นไหน ไม(ม�แซึ่วเธิอคนน�* ถ$อว(าเช้ยข#*นร�นแรงป;าม�น เล(าให�ฟCงอย(างภัาคภั5ม�ใจในห�อง small group ว(า เธิอลงท์�นเด้�นท์างไปถ1ง Central โด้ยม�จ�ด้ม�(งหมาย

จากน#*นก� เอาค( าความส5งของ QRS complex มา plot ลงบีนแต้(ละด้�านของสามเหล��ยม โด้ยต้รงจ�ด้ก1�งกลางด้�านของสามเหล��ยมม�ค(าเป-น 0 ฝC� งไหนท์��เป-นข#*วลบีค(าก�จะต้�ด้ลบีเป-น -1, -2, -3,

…. ส(วนฝC� งท์��เป-นข#*วบีวกค(าก�จะต้�ด้บีวก เป-น +1, +2, +3,…. ไป เป-นแบีบีน�*ท์#*งสามด้�าน

ต้(อไป ลากเส�นต้#*งฉากจากจ�ด้ก1�งกลางด้�านแต้(ละด้�านเข�าไปในสามเหล��ยมนะ เส�นท์#*งสามจะต้#ด้ก#นท์��จ�ด้ก1�งกลางของสามเหล��ยมด้�านเท์(าพอด้� เร�ยกว(า ม#ธิยฐาน แบี(งสามเหล��ยมออกเป-นสามเหล��ยมย(อย ๆ อ�กหกสามเหล��ยม(ด้5ร5ปเอานะ)

ท์�น�* พอ เรา plot ค( าของแต้(ล ะ lead ลงไปเร�ยบีร�อยแล�วก�ลากเส�นต้#*งฉากเข�าไปในสามเหล��ยม เส�นท์#*งสามจะต้#ด้ก#นท์��จ�ด้จ�ด้หน1�ง จากน#*นลากเส�นต้รงจากจ�ด้ม#ธิยฐานของสามเหล��ยมไปหาจ�ด้ใหม(ท์��ได้�แล�วลากเลยออกไป โด้ยจะสร�างวงกลมรอบีสามเหล��ยมไว� คร1�งล(างของวงกลมค(าม�มจะเป-นบีวก ส(วนคร1�งบีนค7�าม�มจะเป-นลบี น#บีเร��มจากจ�ด้บี(ายสาม (เม$�อเท์�ยบีก#บีนาฬิ�กา) เป-น 0° (เราว(าต้รงน�*อ.อธิ�บีายไม(เข�าใจอ(ะ อ(านในหน#งส$อแล�บีจะเข�าใจมากกว(านะ)

แกนของห#วใจเน��ยนะค(าปกต้�ของแต้(ละต้7าราจะไม(เหม$อนก#น บี�างก�ว(า -30°

ถ1ง +90° ซึ่1�งปกต้�ห#วใจม#นก�เอ�ยงซึ่�ายอย5(แล�ว แต้(บีางต้7าราก�บีอกว(า -30° ถ1ง +110° เลยเด้<ะ แต้(ว(าโจท์ย�ข�อสอบีน(ะ ส(วนใหญ(จะออกแบีบีไม(ไปท์างลบี และไม(เก�น +90° พอเจอโจท์ย�เราก�ท์7าต้ามว�ธิ�ข�างบีนน#�นแหละ พอลากเส�นออกมาแล�วเราก�ด้5ว(าม#นอย5( quadrant ไหน จากน#*นเราก�ต้#ด้ choice ได้�เลย (อ. บีอกว(า ถ�าม�ปฏิ�ภัาณก�จะท์7าได้�“ ”)

2. Unipolar lead อ#นน�*ก�แบี(งได้�อ�ก 2 อ#นนะ ค$อ unipolar limb lead

(augmented limb lead) ก# บี unipolar chest lead (precordial lead)

2.1 Unipolar limb lead ว#ด้จากแขนขาเหม$อนก#น จะม� 3 leads

- aVR อ#นน�*ว#ด้จากแขนขวา จะอ(านได้�ค(าเป-นลบี เพราะท์�ศท์างต้รงข�ามก#บีการไหลของคล$�นไฟฟ;าห#วใจ -aVL ว#ด้จากแขนซึ่�าย ค(าท์��อ(านได้�อาจเป-น 0 ค$อม� depolarization ก#บี

repolarization เท์(า ๆ ก#น (ถ�าด้5จากท์�ศท์างม#นก�เหม$อน ๆ จะต้#*งฉากก#บีท์�ศท์างของคล$�นไฟฟ;าห#วใจนะ) - aVF เขาว#ด้จากขาซึ่�าย อ(านได้�ค(าบีวก เพราะท์�ศท์างเข�าหาข#*วบีวกแน(นอน (แถมย#ง

ได้�บีวกเยอะด้�วยนา) ท์�น�*ท์�ก ๆ จ�ด้ท์��วางข#*วน(ะจะวางข#*วบีวกไว�ท์#*งหมด้ ณ เวลาท์��ว#ด้ท์��จ�ด้ไหน ข#*วอ$�น

ๆ นอกจากท์��จ�ด้น#*นจะรวมก#นเป-นศ5นย� เช้(น ต้อนท์��เราว#ด้ท์��แขนขวา ข#*วท์��วางไว�ท์��แขนซึ่�ายก#บีขาซึ่�ายจะรวมต้#วก#นเป-นศ5นย� ถ�าเปล��ยนไปว#ด้จ�ด้อ$�นก�ท์7านองเด้�ยวก#น electrode ท์��ใช้�ว#ด้แต้(ละจ�ด้น#*น ต้#วท์��ใช้�ว#ด้จะเร�ยกว(า exploring electrode

ส(วนต้#วท์��รวมก#นเป-นศ5นย�เร�ยกว(า reference electrode

ส#งเกต้ไหมว(าแต้(ละ lead จะม� “a” น7า หน�า ต้#วน�*น(ะเอามาจากค7า ว(า augmented (augment แปลว(า เพ��มข1*น นะ) จ1งเร�ยกการว#ด้แบีบีน�*อ�กช้$�อว(า “Augmented limb lead” ค$อในความเป-นจร�งแล�วนะค(าท์��อ(านออกมาได้�เน��ยไม(ต้รงก#บีความเป-นจร�งเท์(าไหร( เพราะค(าจร�งท์��เก�ด้ข1*นจะม�ขนาด้เล�กกว(า จ1งต้�องขยายส#ญญาณออกมาให�พออ(านได้�

พอว#ด้แล�ว ก�จะได้�กราฟออกมาหน�าต้าอย(างง�*

ส#งเกต้ได้�ว(า lead ไหนท์��ท์� ศ ใ ก ล� เ ค� ย ง mean electrical vector ท์��ส�ด้ จะได้�กราฟส5งส�ด้

ท์#*ง bipolar limb lead ก#บี unipolar limb lead เป-นการว#ด้ใน frontal plane นะ

2.2 Unipolar chest lead หร$อ Precordial lead เน��ย เป-นการว#ด้ใน horizontal plane จะวาง electrode ไว�ต้รงท์รวงอก landmark

ของแต้(ละจ�ด้นะ (ค$อต้อนคล7า หา intercsotal space นะ บี�Gมแรกท์��อย5( ใต้�ไหปลาร�าค$อ intercostal space ท์�� 2 แล�ว เพราะ 1st rib จะถ5ก clavicle บี#งไว� ส(วน 1st rib ก#บี 2nd จะอย5(ช้�ด้ก#นมากเลยคล7าได้�ยาก);

ข#*ว ต้7าแหน(ง ว#ด้บีร�เวณ ค(า QRSV1 intercostal space

ขวา lateral ต้(อ sternum

right atrium ลบี

V2 Intercostals space

ด้�านซึ่�ายlateral ต้(อ sternum

left atrium ลบี

V3 ก1�งกลางระหว(าง V2 ก#บี (ต้�องหา V4 ก(อน)

interventricular septum

ไม(แน(นอน(ม�ท์#*งบีวกและลบี

V4 intercostal space

แนว midclavicular line (ประมาณ ใต้�ห#วนมพอด้�และอย5(ท์��ขอบีของpectoralis major m.)

apex ไม(แน(นอน(ม�ท์#*งบีวกและลบี

V5 ถ#ด้จาก V4 ไปท์าง lateral

อย5(ในแนว anterior axillary line

lateral wall of left ventricle

บีวก

V6 ถ#ด้ด้จาก V5 ไปท์าง lateral

จ ะ อ ย5( ใ น แ น ว midaxillary line

lateral wall of left ventricle

บีวก

ส(วน right ventricle จะว#ด้ไม(ได้�เพราะ ด้5จากร5ปแล�ว ม#นโด้น sternum บี#งพอด้�น(ะ

ส(งท์�าย volume conductor ข�อ 7 มวลของกล�ามเน$* อห#วใจท์��มากข1*นจะท์7า ให� amplitude ของคล$� นส5งข1*น

เน$�องจากเซึ่ลล�กล�ามเน$*อห#วใจม�ขนาด้ใหญ(ข1*น (แต้(จ7านวนไม(ได้�เพ��มข1*นนะ) ท์7าให�การเปล��ยนแปลงศ#กย�ไฟฟ;าผ�ด้ปกต้�ไป (เรา search หาข�อม5ลได้�แค(น�*อ(ะ แต้(อาจารย�ก�ไม(ได้�พ5ด้ถ1งนะ)

มัาค'านวณ์ Heart Rate ก�นเถอะว�ธิ�ค7านวณอย5( 3 ว�ธิ�นะ

ว�ธิ�ท์�� 1 จาก EKG ด้5ยอด้ R wave ท์��ม#นต้กต้รงเส�นขอบีของ big block พอด้� 2

waves ต้�ด้ก#นเลยนะ (ก�ค$อด้5 R-R interval ท์��ยอด้ R waves อย5(ต้รงก#บีเส�นพอด้�น#�นแหละ) แล�วก�น#บีจ7านวน big block ระหว(างยอด้ R wave

ท์��ต้�ด้ก#นว(าม�ก��ช้(อง แล�วเอาจ7านวนช้(องไปค7านวณหา HR

กล#บีไปท์บีท์วนหน�าแรกด้�วย1 big block ยาว 5 mm, กระด้าษกราฟว��งด้�วยความเร�ว 25 mm/sec

∴1 ว�นาท์� ว��งได้� 5 big block 1 นาท์�ว��งได้� 5 x 60 = 300 big block

และเราก�จะได้�เป-นส5ต้รว(า

HR = 300(bigblocks /min )R−R int erval(bigblocks )

- 1 big block จะได้� 300 beats/min

- 2 big blocks จะได้� 150 beats/min

- 3 big blocks จะได้� 100 beats/min

- 4 big blocks จะได้� 75 beats/min

- 5 big blocks จะได้� 60 beats/min

- 6 big blocks จะได้� 50 beats/min

ง(ายเนาะ แต้(ถ�า R wave ม#นไม(ต้กต้รงขอบี big block พอด้�ล(ะ?

ว�ธิ�ท์�� 2

เอา 1500 ต้#*ง แล�วหารด้�วย R-R interval ท์��ม�หน(วยเป-นม�ลล�เมต้รHR=1500 mm/min

R-R interval (mm )โด้ยค(า 1500 มาจากกระด้าษท์��ว��งด้�วยความเร�ว 25 mm/sec แล�วค�ด้ว(า ใน 1 min

กระด้าษจะว��งไปได้�เท์(าไหร( ก�ค$อเอา 60 ไปค5ณก#บี 25 (25 x 60 mm/1 x 60 sec = 1500 mm/min)

ว�ธิ�ท์�� 3 เอา 60 ต้#*ง แล�วหารด้�วย R-R interval ท์��เป-นว�นาท์�

โด้ย R-R interval 1 mm เท์(าก#บี 0.04 sec (เท์�ยบีจาก 25 mm เท์(าก#บี 1 sec)

sinus bradycardia ก�บ sinus tachycardia

ค7าว(า sinus หมายถ1งว(าม� P, Q, R, S, T ครบี ค$อคล$� นไฟฟ;าว��งจาก SA node ไปได้�ต้ลอด้ท์างโด้ยไม(สะด้�ด้ เพ�ยงแต้(ว(าม#นช้�าลงหร$อเร�วข1*นเท์(าน#*นเอง

Sinus bradycardia ค$ออ#ต้ราการเต้�นของห#วใจต้7�ากว(า 60 คร#*ง/นาท์� แต้(ถ�าต้7�ากว(า 50 คร#*ง/นาท์� เน��ยต้�องด้5ว(าม�อย(างอ$�นร(วมด้�วยไหม(เช้(นม� arryrhythmia) แล�วถ�าต้7�ากว(า 40

คร#*ง/นาท์� เน��ยต้�องร�บีช้(วยเลย Bradycardia ม# ก จ ะ เ ก�� ย ว ข� อ ง ก# บี parasympathetic activity ก� ค$ อ

increased vagal tone แ ล� ว ก� เ ก� ด้ ไ ด้� จ า ก hypothermia แ ล ะ obstructive jaundice นอกจากน�*ย#งม�เร$�องของ beta block ค$อหมอหลายคนจะให� beta block ในคนท์��

เป-น angina ม#นด้�เร$�องอ$�นนะ แต้(ว(าม#นจะไปม�ผลต้(อห#วใจด้�วยโด้ยท์7าให�ห#วใจเต้�นช้�าลงมาก อาการคนไข�ก�จะเป-นห#วเย�น ๆ แล�วก�จะเป-นสะหวอยๆ ค$อหนาว ๆ ลอยๆ (ม#นเป-นอาการย#งไงหว(า อ.บีอกมาแค(น�*อ(ะ) แล�วก�ในเร$�องของ intracranial hypertension ค$อถ�าม�ปCญหาในเร$�อง head

injury มาแล�วม#นเก�น bradycardia ขณะเด้�ยวก#นก�ว#ด้ความด้#นได้�ส5ง เราก�ต้�องน1กไปถ1ง reflex ท์��เก�ด้จากสมองม�ปCญหาSinus tachycardia ห#วใจเต้�นเร�ว ท์��พบีบี(อยท์��ส�ด้ค$อม#กเก��ยวก#บี fever ในผ5�ใหญ(นะ(ท์��

จร�งม�เก�ด้จากอย(างอ$�นด้�วย แต้(อ.เน�นแค(น�*) ค$อห#วใจจะเต้�น 100 ครื่�)ง/นาที่� ข1*นไป

(sec) interval R-R

60HR

อ. พ5ด้จบีแค(น�* แต้(เราอยากใส(เพ��มเพ��มเต้�มจาก slide แบีบีคร(าวๆนะ (EKG ผ�ด้ปกต้� น(าจะออกซึ่#กข�อ)

Sinus arrhythmia and heart rate variability

กราฟจะด้5ไม(เป-นระเบี�ยบี ซึ่1�งอ#นน�*ถ$อว(าโอเค เพราะถ�าเป-น sinus arrythemia แต้(ไม(พบีกราฟแบีบีน�* แสด้งว(าแย(แล�วนะ

มัาด�อ�นที่�� แย�แลื่ว ด�กว�า“ ”Atrial extrasystoles

เก�ด้ ectopic foci ค$อเน$* อเย$� อห#วใจบีางจ�ด้ผ�ด้ปกต้� บีร�เวณน#*นม#นเลยเก�ด้ action potential

ก(อน SA node ท์7าให�ห#ว ใจเต้�นข1*นมาก(อนจ#งหวะปกต้� (premature beat/ extrasystole) Supraventricular tachyarrhythmias (SVT) ม� 2 แบีบี1.Irregular SVT

พ บี ว( า ม� atrial flutter ห ร$อ AV nodal re-

entrant tachycardia ค$ อ ส# ญ ญ า ณ ท์�� AV

node กล#บีมากระต้��น atrium ใหม( ท์7าให� atrium

เต้�นประมาณ 300 คร#*ง/นาท์� และ ventricle จะม�อ#ต้ราเต้�นเป-นคร1�งน1งของ atrium ค$อประมาณ 150 คร#*ง/นาท์�

2.Regular SVT ม� atrial fibrillation ซึ่1�งเก�ด้จากเน$*อเย$�อห#วใจน7าไฟฟ;าช้�าลงหร$อค�างอย5( พบีว(ากล�ามเน$*อจะไม(ม� refractory period ท์7า ให�ม#นถ5กกระต้��นให�ต้อบีสนองได้�เร$�อยๆ ห#วใจจ1งเต้�นเร�ว atrium

จะเต้�นประมาณ 450-600 คร#*ง/นาท์� และไม(เป-นจ#งหวะ

Ventricular extrasystoles

เก�ด้จาก ectopic foci ท์�� ventricular muscle ท์7า ให� QRS complex ม#นม�หน�าต้าประหลาด้เช้(นน�*

Ventricular tachycardia ค$ อ ม� ventricular

extrasystoles ต้#*งแต้(3 คร#*งข1*นไป

Ventricular fibrillation

เก�ด้จาก extrasystole ในช้(วง relative refractory period ด้5จากกราฟก�ร5 �แล�วว(าโอกาสต้ายส5งนะเน��ย

Ventricular flutter

แบีบีน�* ไม(ค(อยพบีหรอก(ใน slide เข�ยนไว�แค(น�*อ(ะ)

แล�วก� กล#บีไปด้5 AV block ในห#วข�อ PR interval ด้�วย อ#นน#*นก�เป-นความผ�ด้ปกต้�ของ EKG เช้(นก#น

เน�นย7*าอ�กคร#*ง!! อย(าล$มไปอ(านช้�ท์,สไลด้�อาจารย�ด้�วยเด้�อ..

แซึ่วค�ณหลวง Episode I (แต้(ออกมาท์�หล#ง Episode II)

- ใครอยากเห�นความแรงท์��แท์�จร�งของค�ณหลวง มาด้5ได้�ท์��ช้�มน�มเต้�นนะค�า.. เพราะว(าคร#*งแรกท์��น#ด้ซึ่�อมก#น

ค�ณหลวงเต้�น Genie ได้�ก(อนใครเพ$�อน เพราะเค�าแอบีไปแกะท์(ามาเอง แถมย#งร�องได้�ท์#*งเพลงอ�กต้ะหาก

- อยากร5 �จ#งเลยท์7าไมค�ณหลวงต้�องถอด้แว(นเวลาก�นข�าว????

- เพ��งร5 �อ�กอย(าง ค�ณหลวงไม(เคยใส(กางเกงขาส#*นกว(าต้าต้�(มเด้�นออกมาในท์��สาธิารณช้น ยกเว�นว#นท์��ค�ณหลวง

ส(วนคนอ$�น ย#งไม(ร5 �จะแซึ่วอะไร ต้�ด้ต้ามได้�หล#งจากท์��แกะเท์ปฉบี#บีน�*เสร�จสมบี5รณ�นะ