7 - Allergyallergy.or.th/2016/pdf/Draft_full_CPG_Thai_Anaphylaxis... · 2019-02-08 · ศ.พญ. จรุงจิตร์ งามไพบูลย์ ศ.พญ. มุทิตา

Draft version 24 Oct 2016 1

DRAFT


แนวทางเวชปฏบตส าหรบการดแลผปวยทมการแพชนดรนแรงClinical Practice Guidelines for Anaphylaxis

โดย คณะท างานเพอการรกษาและปองกนการแพชนดรนแรงแหงประเทศไทย


คณะท างานเพอการรกษาและปองกนการแพชนดรนแรงแหงประเทศไทย

ศ.นพ. ปกต วชยานนท ศ.พญ. อรทย พบลโภคานนท ผศ.พญ. จตตมา เวศกจกล ผศ.นพ. สมบรณ จนทรสกลพร รศ.พญ. ชลรตน ดเรกวฒนชย พล.อ.ต.หญง พญ. กณกา ภรมยรตน ศ.พญ. จรงจตร งามไพบลย ศ.พญ. มทตา ตระกลทวากร ศ.พญ. มกดา หวงวรวงศ ศ.พญ. นวลอนงค วศษฎสนทร ศ.คลนก นพ. สวฒน เบญจพลพทกษ รศ.พญ. พรรณทพา ฉตรชาตร ผศ.พญ. ศรพร หรญนรมล รศ.พญ. สวรรณ อทยแสงสข ดร.พญ. ภาสร แสงศภวณช นพ. วส ก าชยเสถยร พญ. ทศลาภา แดงสวรรณ ศ.พญ. อรพรรณ โพชนกล นพ. วชาญ บญสวรรคสง นอ.หญง พญ. ศศวรรณ ชนรตนพสทธ ผศ.ดร.พญ. วภารตน มนญากร ผศ.พญ. ปนดดา สวรรณ พญ. นรศรา สรทานตนนท

ประธาน รองประธาน กรรมการและเลขานการ กรรมการและเลขานการ กรรมการ นายกสมาคมโรคภมแพ โรคหด และวทยาภมคมกนแหงประเทศไทย ผแทนจากราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ

รศ.นพ. เจตทะนง แกลวสงคราม ผแทนจากราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ศ.พญ. ศรศภลกษณ สงคาลวณช ผแทนจากสมาคมแพทยผวหนงแหงประเทศไทย พล.อ.ต.นพ. เฉลมพร บญสร ผแทนจากสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย น.อ.นพ. ไกรสร วรดถ รศ.ดร.นพ. พงศกร ตนตลปกร

ผแทนจากราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย ผแทนจากสมาคมแพทยโรคจมกแหงประเทศไทย

ผศ.พญ. ฐตกญญา ดวงรตน ผแทนจากราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย


ค าน า (Introduction)

การแพชนดรนแรง (anaphylaxis) เปนปฏกรยาการแพทเกดขนไดหลายระบบและอาจท าใหเกดอนตรายถงแกชวต การจดท าแนวทางเวชปฏบต (Clinical Practice Guidelines) ของการแพชนดรนแรงจงมความจ าเปนส าหรบแพทยเวชปฏบตเพอใหสามารถวนจฉยและใหการรกษาภาวะนไดอยางรวดเรว ท าใหสามารถลดอตราการเสยชวตได

การจดท าแนวทางเวชปฏบตนเปนการปรบปรงจากแนวทางเวชปฏบตการแพชนดรนแรงทมอยเดม โดยใชการอางองหลกฐานทางการแพทยในปจจบนและความรวมมอจากสมาคมวชาชพตางๆ โดยทางสมาคมโรคภมแพและอมมโนวทยาแหงประเทศไทยและราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย ไดเรยนเชญผแทนจากราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย สมาคมแพทยผวหนงแหงประเทศไทย สมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย สมาคมเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย สมาคมแพทยโรคจมกแหงประเทศไทย และราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย เขารวมพจารณาการจดท าแนวทางเวชปฏบตในครงน

คณะผจดท า ขอขอบพระคณคณะกรรมการทกทานรวมทงผ ทมสวนเกยวของในการจดท าแนวทางเวชปฏบตน ซงเปนแนวทางทวางไวเพอประกอบการพจารณาใชในการดแลรกษาผปวยมใชกฎตายตวทตองปฏบตตามทเขยนไวทกประการ ทงนผปวยแตละรายมปญหาตางกน คณะผจดท าขอสงวนสทธในการน าไปใชอางองทางกฎหมาย โดยไมผานการพจารณาจากคณะผทรงคณวฒหรอผ เชยวชาญในแตละกรณ


ค าชแจงระดบค าแนะน าและคณภาพของหลกฐาน

ตารางท 1 แสดงการใหระดบของคณภาพของหลกฐาน (quality of evidence) และระดบของค าแนะน า (strength of recommendation) ตามหลกของสมาคมโรคตดเชอของอเมรกา (Infectious Diseases Society of America, IDSA) และการบรหารทางสาธารณสขของสหรฐอเมรกา (United States Public Health Service)1

ระดบ ค านยาม

ระดบค าแนะน า A B C D E

หลกฐานดทจะสนบสนนการใช ใหปฏบตเสมอ หลกฐานปานกลางทจะสนบสนนการใช ควรปฏบต หลกฐานออนทจะสนบสนนการใช การปฏบตใหเปนทางเลอก (optional) หลกฐานปานกลางทไมสนบสนนการใช ไมควรปฏบต หลกฐานทไมสนบสนนการใชอยางชดเจน ไมควรปฏบตเลย

คณภาพของหลกฐาน I II

III

มหลกฐานสนบสนน > 1 การศกษาทเปน randomized controlled หรอ meta-analysis มหลกฐานสนบสนน > 1 การศกษาทเปน non-randomized controlled จากการศกษาทเปน cohort หรอ case-controlled analysis โดยเฉพาะมากกวา 1 โรงพยาบาล มหลกฐานสนบสนนจากความเหนของผเชยวชาญ จากประสบการณทางคลนกสวนตว จากการศกษาทเปน descriptive หรอจากรายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ


แนวทางเวชปฏบตส าหรบการดแลผปวยทมการแพชนดรนแรง Clinical Practice Guidelines for Anaphylaxis

ค านยาม (Definition) การแพชนดรนแรง (anaphylaxis) เปนปฏกรยาทางภมแพทเกดขนอยางรวดเรวทวรางกายและอาจมความรนแรงจนเปนอนตรายถงชวต2-6 ถอวาเปนภาวะฉกเฉนทส าคญอยางหนง โดยผปวยจะมปฏกรยาภมไวเกนของรางกาย ทตอบสนองตอสารกระตน ท าใหมการหลง mediators จาก mast cells และ basophils จาก guidelines ในประเทศสหรฐอเมรกา ทวปยโรป และ World Allergy Organization (WAO) ไมแนะน าใหใชค าวา anaphylactic shock, anaphylactoid reaction หรอ pseudo-anaphylaxis อกตอไป แตใหใชค าวา anaphylaxis แทน2-6 ภาวะนมความส าคญมากในเวชปฏบต หากไมไดรบการวนจฉยและใหการรกษาอยางรวดเรวอาจมผลท าใหผปวยเสยชวตได ระบาดวทยา (Epidemiology)

ความชกของ anaphylaxis จากทกสาเหตพบไดประมาณรอยละ 0.05-27, 8 ในประเทศสหรฐอเมรกา ไดศกษาในชมชนของมลรฐ Minnesota ระหวางป ค.ศ. 1983-1987 พบอบตการณการเกด anaphylaxis เปน 21 คนตอแสนคนตอป9 และมผรวบรวมอบตการณการเกด anaphylaxis ในเดกและวยรนในป ค.ศ. 1991-1997 พบอบตการณการเกด anaphylaxis เปน 10.5 คนตอแสนคนตอป10 ในประเทศยโรป พบอบตการณการเกด anaphylaxis เปน 1.5-7.9 คนตอแสนคนตอป11 ส าหรบในเอเชย ขอมลจากประเทศเกาหลพบอบตการณการเกด anaphylaxis เปน 2.3 คนตอแสนคนตอป12

ภาวะ anaphylaxis มความชกทเพมขน ดงการศกษาในประเทศองกฤษทพบวา ผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลจากภาวะ anaphylaxis มจ านวนเพมขนจาก 6 คนตอลานคน ในป ค.ศ. 1990 เปน 40 คนตอลานคนในป ค.ศ. 200113 สวนการศกษาในมลรฐ Minnesota ประเทศสหรฐอเมรกา ในป ค.ศ. 1990-2000 พบอบตการณการเกด anaphylaxis ทเพมขนเปน 49.8 คนตอแสนคนตอป14 จากเดม 21 คนตอแสนคนตอปในป ค.ศ. 1983-19879

ในประเทศไทย ความชกของการเกด anaphylaxis ในผปวยทมารบการรกษาแบบผปวยใน ทโรงพยาบาลศรราช พบความชกของ anaphylaxis ทเพมขนจาก 9.16 คนตอผปวยในแสนคนในป ค.ศ. 1999 เปน 55.45 คนตอผปวยในแสนคนในป ค.ศ. 200415 การศกษาทโรงพยาบาลจฬาลงกรณ พบอบตการณการเกด anaphylaxis ในผปวยในเพมจาก 2.6 คนตอผปวยในแสนคนในป ค.ศ. 1992 เปน 46 คนตอผปวยในแสนคนในป ค.ศ. 200116 การศกษาทหองฉกเฉน โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ในป ค.ศ. 2003-2004 พบการเกด anaphylaxis เปน 223 คนตอผปวยในแสนคนตอป17 สวนการศกษาทหองฉกเฉน โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช ในป ค.ศ. 2005-2006 พบการเกด anaphylaxis เปน 52.5 คนตอผปวยในแสนคนตอป18


การเสยชวตจากภาวะ anaphylaxis ในประเทศองกฤษและออสเตรเลย พบการเสยชวตจากภาวะ anaphylaxis เปน 0.03 และ 0.06 คนตอแสนคนตอปตามล าดบ19 ในประเทศเกาหลในชวงเวลา 6 ป พบการเสยชวตจากภาวะ anaphylaxis 0.1 คนตอแสนคน12 ในประเทศไทยในชวง 6 ป พบ 0.19 คนตอผปวยในแสนคน15 การเกด anaphylaxis ซ าสามารถพบได 1 รายตอผปวย 12 รายตอป20 สาเหต (Causes)

สาเหตของการเกด anaphylaxis อาจแตกตางกนไปตามแตละการศกษา21, 22 สาเหตของการเกด anaphylaxis สามารถแยกตามกลไกการเกดโรค ดงน 6

1. Immunologic mechanisms ชนด IgE-dependent ไดแก อาหาร ยา แมลง ยางธรรมชาต น าอสจ สารกอภมแพในอากาศ (aeroallergen) เชน จากสตวเลยงหรอละอองเกสรหญา เปนตน7 สารกอภมแพจากการประกอบอาชพ (occupational allergen) และ radiocontrast media เปนตน โดยอาหารเปนสาเหตทพบบอยทสดของการเกด anaphylaxis15, 17, 23 อาหารทแพบอยคอ อาหารทะเล (เชน ก ง ป ปลาหมก หอย ปลา) นม ไข และแปงสาล 4, 7, 22 สาเหตรองลงมาไดแก ยาปฏชวนะ เชน ยาในกลม beta-lactams (penicillin, cephalosporin), sulfonamides, quinolones และ macrolides แมลงเปนสาเหตทพบไดบอยล าดบถดไป โดยพบวาแมลงทท าใหเกด anaphylaxis คอแมลงตระกล Hymenoptera ไดแก ตอหวเสอ แตน ผง และกลมมดมพษ ในผปวยบางรายทแพไรฝ นอาจมอาการจากการรบประทานไรฝ นทปนเปอนมาในอาหารจ าพวกแปงได (oral mite anaphylaxis, pancake syndrome)24-26

2. Immunologic mechanisms ชนด IgE-independent ไดแก ยาในกลม non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), radiocontrast media, monoclonal antibodies, protamine, immunoglobulin, albumin, dextrans เปนตน 7, 21 สารเหลานบางชนดสามารถกระตนใหเกด anaphylaxis ไดมากกวา 1 กลไก

3. Non-immunologic mechanisms โดยการกระตน mast cells โดยตรง ไดแก ethanol, ยาในกลม opioids และปจจยทางกายภาพ เชน การออกก าลงกาย ความรอน ความเยน แสงแดด7

4. Idiopathic anaphylaxis ใน กรณทประวตและการตรวจเพมเตมไมบงบอกสาเหต ซงอาจพบไดถงรอยละ 8-6021, 27, 28

ทโรงพยาบาลศรราช ไดศกษาผปวยทรบไวในโรงพยาบาล พบวาสาเหตหลกของ anaphylaxis คอ ยา รอยละ 50 อาหาร รอยละ 24 แมลงตอย รอยละ 11 และไมทราบสาเหต รอยละ 1515 การศกษาผปวยทรบไวในโรงพยาบาลทโรงพยาบาลจฬาลงกรณ พบวายาและอาหารเปนสาเหตหลกของการเกด anaphylaxis16 สวนการศกษาทหองฉกเฉน โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต และโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช พบวาอาหารเปนสาเหตส าคญอนดบหนงของการเกด anaphylaxis โดยเฉพาะอาหารทะเล17, 18


ปจจยทมผลตอการเกดของ anaphylaxis ปจจยเสยงทเพมโอกาสตอการเกด anaphylaxis หรอเพมความรนแรงจนอาจถงขนเสยชวต7, 29 ไดแก

1. อาย anaphylaxis มความรนแรงในผใหญมากกวาเดก27 โดยเฉพาะในกลมทแพแมลงตอย ในเดกและวยรนพบอาหารเปนสาเหตของ anaphylaxis ไดมาก สวนในผใหญพบวายา และแมลงตอยเปนสาเหตทส าคญ30

ในเดกวยทารกการวนจฉยภาวะ anaphylaxis อาจท าไดยาก นอกจากนยงไมมขนาดของ epinephrine ชนดพกพาทเหมาะสมกบทารก ในเดกวยรนอาจมพฤตกรรมเสยงตอการรบประทานอาหารทแพและการไมพก epinephrine ในหญงตงครรภมความเสยงตอภาวะ anaphylaxis จากการไดรบยาตานจลชพกลม β-lactam ในการปองกนการตดเชอสเตรปโตคอคคสกรปบ (Group B streptococcus) สวนในผสงอายมความเสยงตอการเกด anaphylaxis ทรนแรง เนองจากมโรคประจ าตวเชน โรคปอดและโรคหวใจ อกทงยาทใชประจ ากเปนปจจยเสยงตอ anaphylaxis ทรนแรงทงสน6, 7 2. โรคประจ าตวของผปวย โรคประจ าตวของผปวยทอาจท าใหภาวะ anaphylaxis รนแรงขน ไดแก โรคหวใจ โรคทางเดนหายใจและโรคหด6, 27, 31 โดยเฉพาะกลมทควบคมอาการไดไมด และมการใชยาขยายหลอดลมในกลม β2-agonist ทออกฤทธสนบอยครงเกนไป เปนผลใหมการตอบสนองตอ epinephrine ลดลง27 นอกจากนยงมโรคทอาจท าใหบอกอาการไดชาลง เชน โรคทางจตเวช ความบกพรองของระบบประสาท การเหน การไดยน และพฒนาการ เปนตน7 ภาวะ anaphylaxis รนแรงอาจเกดจากการม mediator มากเกนไปหรอการท าลาย mediator ไดไมด เชน โรค hyperhistaminemia การมระดบ angiotensin-converting enzyme (ACE) ทต า การมระดบ tryptase ในเลอดทสงกวาปกตซงเปนปจจยเสยงตอการเกด anaphylaxis รนแรงจากแมลงตอย ผทมการลดระดบของ enzyme PAF acetylhydrolase อนจะเปนผลให platelet activating factor (PAF) ถกท าลายชาลง โรค mastocytosis27 และโรคทม Kit mutation ทท าใหมการหลง histamine และ tryptase จาก mast cell ออกมาไดเปนจ านวนมาก (Kit เปน stem cell factor receptor ทอยบนผว mast cell)7

3. ยาทผปวยใช ยาทผปวยใชอาจท าใหบอกอาการของภาวะ anaphylaxis ไดชาลง ไดแก 1st generation H1-antihistamine, antidepressant และยานอนหลบ6, 7 สวนยาทท าให anaphylaxis เกดขนรนแรงไดแก β-blocker, ACE inhibitor และ angiotensin II receptor blocker เปนตน27 ยาในกลม opioid จะเสรมกบยาในกลม muscle relaxant หรอยาตานจลชพในการท าใหเกด anaphylaxis27

4. ปจจยรวมทท าใหเกด anaphylaxis ไดแก การออกก าลงกาย การตดเชอ ความเครยด ภาวะกอนมประจ าเดอน การไดรบ alcohol หรอ aspirin รวมกบการออกก าลงกายหรอการตดเชอ สามารถเพมความรนแรงของการแพอาหารได6, 27


อาการและอาการแสดงทางคลนก (Symptoms and signs) อาการและอาการแสดงของ anaphylaxis แสดงดงตารางท 2 อาการและอาการแสดงทพบมากทสด คอ

อาการในระบบผวหนง รองลงมาไดแกระบบทางเดนหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด และระบบทางเดนอาหารตามล าดบ32 อาการทางผวหนงทพบไดบอยทสด ไดแก ผนลมพษและ angioedema ซงพบไดรอยละ 85-90 อยางไรกตามในกรณท anaphylaxis เกดขนรวดเรวและรนแรง อาจไมพบอาการทางผวหนงได anaphylaxis ในระหวางการผาตดมความรนแรงมากกวา anaphylaxis ทเกดขนจากสาเหตอน33 โดยพบอาการทางผวหนงไดเพยงรอยละ 72 พบความผดปกตของหวใจและหลอดเลอด ไดมากถงรอยละ 75 และภาวะหลอดลมตบไดรอยละ 40

โดยสวนใหญ anaphylaxis มกเกดอาการภายในเวลา 5-30 นาท ภายหลงการไดรบสงกระตน อยางไรกตามอาจเกดอาการชากวานในสารกอภมแพชนดรบประทาน ซงมกเกดอาการภายใน 2 ชวโมงหลงบรโภคสารทกอใหเกดอาการแพ อาจเนองจากสารกอภมแพตองผานการยอย หรอการเปลยนแปลงสภาพภายในระบบทางเดนอาหารกอน จากการศกษาของ Pumphrey พบวาระยะเวลาในการเกดอาการของหวใจหรอทางเดนหายใจลมเหลวนน ขนอยกบชนดของสารกอภมแพ โดยพบวาระยะเวลาของการเกดอาการแพจากยาหรอสารทบรงส (radiocontrast agent) ประมาณ 5 นาท จากแมลง 15 นาท และจากอาหาร 30 นาท34

อาการของ anaphylaxis ทเกดขนเพยงครงเดยวเรยกวา “uniphasic anaphylaxis” ถาเกด anaphylaxis ซ าในเวลาตอมา ภายหลงจากทอาการดขนเปนเวลาหลายชวโมง เรยกวา “biphasic anaphylaxis” ส าหรบ anaphylaxis ทเกดตดตอกนเปนเวลาหลายวน เรยกวา “protracted anaphylaxis” ผปวยทม biphasic anaphylaxis มกเปนผปวยทไดรบยา epinephrine ชา35 (ระยะเวลาเฉลย 190 นาท ในกลม biphasic เมอเทยบกบระยะเวลาเฉลย 48 นาท ในกลมทไมม biphasic anaphylaxis) ผปวยทตองใช epinephrine ขนาดสงในชวงทมอาการเรมแรก หรอระยะเวลาในการเกดอาการเกน 30 นาทภายหลงการไดรบสารกอภมแพ36 และสารทกอใหเกดอาการแพมกเปนชนดรบประทาน36 ระยะเวลาในการเกด biphasic anaphylaxis นานตงแต 1 ถง 72 ชวโมง แตมกเกดอาการภายใน 8 ชวโมง ส าหรบอาการและอาการแสดงมกคลายกนทง 2 ชวง แตความรนแรงอาจมากขน เทาเดม หรอนอยลงกได35 เชอวาการรกษาดวย corticosteroid ไมมผลในการลด biphasic anaphylaxis35, 36 ดงนนในผปวยทมอาการรนแรง ควรสงเกตอาการผปวยอยางนอย 8-24 ชวโมงหลงการเกด anaphylaxis เพอเฝาระวงการเกด biphasic anaphylaxis35

อบตการณการเกด anaphylaxis แตละชนดแตกตางกนตามวย ในผใหญพบเปนแบบ uniphasic รอยละ 52 biphasic รอยละ 20 และ protracted รอยละ 2836 ส าหรบในกลมผปวยเดกพบวาอาการเปนแบบ uniphasic รอยละ 93 biphasic รอยละ 6 และ protracted รอยละ 135 ในประเทศไทย มการศกษาทพบการเกด biphasic anaphylaxis รอยละ 0-2115, 17, 18, 37, 38


ตารางท 2 อาการและอาการแสดงของภาวะ anaphylaxis

ระบบ รอยละ ผวหนง

ผนลมพษและ angioedema ผนแดง คนโดยไมมผน

90 85-90 45-55 2-5

ทางเดนหายใจ หอบเหนอย หายใจเสยงหวด การบวมของระบบหายใจสวนบน เยอบจมกอกเสบ

40-60 45-50 50-60 15-20

หวใจและหลอดเลอด เวยนศรษะ เปนลม ความดนโลหตลดลง

30-35

ทางเดนอาหาร คลนไส อาเจยน อจจาระรวง ปวดทอง

25-30

ระบบอนๆ ปวดศรษะ แนนหนาอก ชก

5-8 4-6 1-2

ดดแปลงจากเอกสารอางอง หมายเลข 32


เกณฑการวนจฉย (Criteria for diagnosis) ทางคณะท างานฯ เหนสมควรใหใชเกณฑการวนจฉย anaphylaxis ตามแนวทางการดแลผปวยภาวะ anaphylaxis จากทง 3 guidelines ในประเทศสหรฐอเมรกา4 ทวปยโรป และ World Allergy Organization (WAO)6 ดงแสดงในตารางท 328

ตารางท 3 เกณฑการวนจฉยภาวะ anaphylaxis ภาวะ anaphylaxis จะถกวนจฉยเมอมอาการ 1 ใน 3 ขอ ดงตอไปน 1. อาการทเกดขนเฉยบพลน (ภายในเวลาเปนนาท หรอหลายชวโมง) ของระบบผวหนงหรอเยอบ

(mucosal tissue) หรอทงสองอยาง เชน มลมพษขนทวตว คน ผนแดง หรอมอาการบวมของปาก ลน เพดานออน เปนตน

รวมกบ อาการอยางนอยหนงอาการดงตอไปน 1.1. อาการทางระบบทางเดนหายใจ เชน คดจมก น ามกไหล เสยงแหบ หอบเหนอย หายใจมเสยงหวด

จากหลอดลมทตบตน เสยงฮดตอนหายใจเขา (stridor) มการท างานของหลอดลมหรอปอดลดลง เชน peak expiratory flow (PEF) ลดลง ระดบออกซเจนในหลอดเลอดลดลง เปนตน

1.2. ความดนโลหตลดลง หรอมการท างานของระบบตางๆ ลมเหลว เชน hypotonia (collapse) เปนลม อจจาระ ปสสาวะราด เปนตน

2. มอาการมากกวาหรอเทากบ 2 ขอ ดงตอไปน ในผปวยทสมผสกบสารทนาจะเปนสารกอภมแพ (เกดอาการภายในเวลาเปนนาท หรอหลายชวโมง) 2.1. มอาการทางระบบผวหนงหรอเยอบ เชน ผนลมพษทวตว คน ผนแดง หรอมอาการบวมของปากลน

และเพดานออน เปนตน 2.2. มอาการของระบบทางเดนหายใจ เชน คดจมก น ามกไหล เสยงแหบ หอบเหนอย หายใจมเสยง

หวดจากหลอดลมทตบตน เสยงฮดตอนหายใจเขา (stridor) มการลดลงของ PEF ระดบออกซเจนในเลอดลดลง เปนตน

2.3. ความดนโลหตลดลงหรอมการท างานของระบบตางๆ ลมเหลว เชน hypotonia (collapse) เปนลม อจจาระ ปสสาวะราด เปนตน

2.4. มอาการของระบบทางเดนอาหาร เชน ปวดทอง คลนไส อาเจยน เปนตน 3. ความดนโลหตลดลงหลงจากสมผสกบสารทผปวยทราบวาแพมากอน (เกดอาการภายในเวลาเปน

นาท หรอหลายชวโมง) 3.1. ในเดกใหถอเอาความดน systolic ทต ากวาความดนปกตตามอาย หรอความดน systolic ทลดลง

มากกวารอยละ 30 ของความดน systolic เดม* 3.2. ในผใหญใหถอเอาความดน systolic ทนอยกวา 90 mmHg หรอความดน systolic ทลดลง

มากกวารอยละ 30 ของความดน systolic เดม * ความดน systolic ทต าในเดกคอ

นอยกวา 60 mmHg ในเดกอาย 0-28 วน นอยกวา 70 mmHg ในเดกอาย 1 เดอน-1 ป

นอยกวา 70 mmHg + (2 x อายเปนป) ในเดกอาย 1 – 10 ป นอยกวา 90 mmHg ในเดกอาย 11-17 ป

ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 28, 32

ผปวยทมอาการสงสยวาจะเปน anaphylaxis แตยงไมเขาเกณฑการวนจฉยขางตน ควรนดมาตดตามการด าเนนโรค หรอสงปรกษาผเชยวชาญตอไป


การตรวจทางหองปฏบตการ (Investigation) Anaphylaxis เปนภาวะทวนจฉยจากประวต อาการแสดง และการตอบสนองตอการรกษาเปนหลก การ

ตรวจทางหองปฏบตการเพยงเพอชวยในการวนจฉย หาสาเหตของสารกอภมแพทกอใหเกดอาการ หรอเพอแยกโรคอน

1. การตรวจเพอยนยนการวนจฉยภาวะ anaphylaxis ดวยการวดระดบซรมทรปเทส (Serum total tryptase) *ไมจ าเปนตองสงตรวจทกราย*

ระดบซรม tryptase เพมเรวหลงเกดปฏกรยา anaphylaxis โดยมระดบสงสดท 60-90 นาทหลงจากเกดอาการ anaphylaxis และจะขนสงอยนานประมาณ 5 ชวโมง21 ดงนนควรสงตรวจเลอดภายใน 1-2 ชวโมงหรอไมควรเกน 5 ชวโมงหลงเกดอาการ39, 40

ในประเทศไทยสามารถสงตรวจหาระดบ total tryptase ไดทโรงพยาบาลศรราช จฬาลงกรณ รามาธบด และวชรพยาบาล การใชคา cut off ทนอยกวา 12 มคก./ล. ในคนปกต ทแนะน าโดยบรษทผผลต อาจท าใหมผลบวกและผลลบลวงได จงไดมผใชสดสวนหรอผลตางระหวาง total tryptase ในขณะทผปวยมภาวะ anaphylaxis เทยบกบ baseline การศกษาของ Enrique และคณะ41 พบวาสดสวนของ tryptase ในขณะทผปวยทมภาวะ anaphylaxis เมอเทยบกบ baseline ทเจาะเมอ 1-2 เดอนตอมาเปน 2.85 ± 1.83 เทา สวนผปวยทไมไดเปน anaphylaxis ทมเฉพาะผนลมพษหรอ angioedema มสดสวนของ tryptase ขณะมอาการเมอเทยบกบ baseline เปน 1.29 ± 0.62 เทา การศกษาของ Brown และคณะ พบวาระดบ tryptase ทเพมจากเดมมากกวา 2 มคก./ล. เปนสงส าคญทชวยในการวนจฉยภาวะ anaphylaxis42 ทโรงพยาบาลศรราช พบผปวยทมภาวะ anaphylaxis จากการแพกง มสดสวนของระดบ tryptase ขณะเกดอาการเมอเทยบกบ baseline เปน 2.22 เทา ในขณะทกลมทไมเกดภาวะ anaphylaxis จากการแพกงมสดสวนนเปน 1.10 เทา43 อยางไรกตามภาวะ anaphylaxis จากการแพอาหาร อาจพบวา serum tryptase ไมเพมขนได44

การเกบซรมควรเกบทอณหภม 2-8˚C (ไมเกน 1 สปดาห) หากเกบนานกวานนควรเกบไวท -20˚C สามารถเกบไดเปนเวลามากกวา 1 ป และสามารถวดไดในเลอดหลงผปวยเสยชวต โดยแนะน าใหเจาะจากเสนเลอด femoral ไมแนะน าใหเจาะจากหวใจ7 การเกบซรมไวทอณหภมหองจะท าใหไดคาทสงกวาความเปนจรงได

2. การตรวจเพอหาสารกอภมแพ ทอาจเปนสาเหตของการเกด anaphylaxis 2.1 การตรวจปฏกรยาภมแพทางผวหนง (Skin prick test, SPT) เปนการตรวจหาสารกอภมแพทอาจเปนสาเหตของ anaphylaxis ทเกดจากปฏกรยาผาน IgE แตไมชวย

ในการหาสาเหตของ non-IgE mediated anaphylactic reaction ควรตรวจหลงจากเกดอาการเปนเวลา 4-6 สปดาห เพราะการตรวจทนทหลงจากเกด anaphylaxis อาจเกดผลลบลวงจากการท mast cells แตกตว (degranulation) ในชวงเกดอาการ

การท า SPT ตออาหารนน มคา positive predictive value (PPV) นอยกวารอยละ 4045 แตมคา negative predictive value (NPV) มากกวารอยละ 9546 จงอาจกลาวไดวา SPT ทใหผลลบตอน ายาทเหมาะสม


นนสามารถทจะบอกวาผปวยไมไดมการแพแบบ IgE-mediated ไดเกอบทงหมด แตหากใหผลบวก เปนเพยงการบงชวาอาจแพสารนน อยางไรกด กรณทมประวตแพอาหารรนแรงแบบ anaphylaxis หาก SPT ใหผลบวกตออาหารนน ถงแมวาคา PPV นอยกวารอยละ 40 กควรพจารณาวนจฉยวาแพอาหาร และแนะน าใหเลยงอาหารชนดนน การตรวจดวยวธนอาจเสยงตอการเกด anaphylaxis ได ดงนนในผปวยทมความเสยงสงจงควรเฝาระวงเปนพเศษ47

2.2 การตรวจเลอดเพอหา specific IgE antibody (sIgE) เปนการตรวจเลอดเพอหาระดบ specific IgE antibody (sIgE) ตอสารกอภมแพ ใชในกรณทสงสยวาแพ

แบบ IgE-mediated การแปลผลจ าเปนตองใชประวตผ ปวยรวมดวย เนองจากการตรวจพบ sIgE บงชเพยงวาผปวยมภาวะ sensitization ตอสารกอภมแพชนดนน จากงานวจยพบวาผปวยทมระดบ sIgE สงมความเสยงตอการแพสารนนมากขน สวนการตรวจ specific IgG ไมมประโยชนในการระบสารทเปนสาเหตของการแพ48

2.3 การตรวจปฏกรยาภมแพโดยการกน (Oral challenge test) โดยทวไป การท า oral challenge เพอหาสาเหตของการเกดอาการเปน gold standard ในการวนจฉย

ภาวะแพอาหาร แตการทดสอบควรท าดวยความระมดระวง โดยผเชยวชาญ และควรดแลผปวยอยางใกลชดเพราะอาจกระตนใหผปวยเกด anaphylaxis อยางรนแรงได49 ส าหรบผ ทมภาวะ food-dependent, exercise-induced anaphylaxis อาจตองท าการทดสอบดวย oral challenge รวมกบการออกก าลงกาย50 ในผปวยทมความเสยงสง และมประวตชดเจนวาแพอาหารชนดใด อาจงดการทดสอบดวยวธน เพอปองกนการเกด anaphylaxis ทรนแรง ส าหรบ non-IgE mediated anaphylactic reaction จากการแพยา เชน ยากลม NSAIDs การท า oral challenge จะมประโยชน51


แนวทางการรกษาในระยะเฉยบพลน (Acute management) แพทยควรซกประวตอยางละเอยดครอบคลมถงสารทผปวยไดรบ และประเมนผปวยเบองตนเพอใหผปวยไดรบการรกษาทถกตองและรวดเรว (แผนภมท 1) การรกษาเบองตนในผปวยทมภาวะ anaphylaxis ใชหลกการเชนเดยวกบการดแลผปวยภาวะวกฤตทวไป คอ ตองประเมนและแกไขเรองทางเดนหายใจ (airway), การหายใจ (breathing), ระบบการไหลเวยนของโลหต (circulation) พรอมกบการใหยา (drugs)3-6 รวมทงหลกเลยงสงทสงสยวาท าใหผปวยเกดอาการแพ (allergen removal) ยาทใชในการรกษาภาวะ anaphylaxis (ตารางท 4) ขนาดยาทใชในการรกษาภาวะ anaphylaxis ควรปรบใหเหมาะสมตามน าหนกตวของผปวย ซงในทนค าวา “เดก” หมายถง เดกกอนเขาวย puberty ทมน าหนกตวนอยกวา 35-40 กก.6

1. Epinephrine เปนยาทมความส าคญทสด (drug of choice) และจ าเปนตองใหในผปวยทไดรบการวนจฉยวามภาวะ anaphylaxis3-6, 52, 53 เนองจาก epinephrine มฤทธกระตนทง alpha และ beta adrenergic receptor โดยผลของการกระตน alpha-1 adrenergic receptor ท าใหหลอดเลอดหดตว และลดการรวของสารน าจากหลอดเลอด (vascular permeability) จงสงผลใหการรกษาระดบความดนโลหตดขน รวมทงชวยลดอาการบวมของทางเดนหายใจ สวนการกระตน beta-1 adrenergic receptor จะมฤทธท าใหหวใจเตนเรวขนและเพมการบบตวของหวใจ (positive inotropic และ chronotropic effect) การกระตน beta-2 adrenergic receptor จะมฤทธท าใหเกดการขยายตวของหลอดลมและยบยงการหลง mediators จาก mast cells และ basophils7, 52, 54, 55

ขนาดยา aqueous epinephrine 1:1000 (1 มก./1 มล.) 0.01 มก./กก. หรอ 0.01 มล./กก. ฉดเขาชนกลามเนอ3-6, 56

โดยขนาดยาสงสดทให คอ 0.3 มล. ในเดก6 หรอ 0.5 มล. ในผใหญ6 ถาผปวยมอาการรนแรงและไมตอบสนองตอการใหยาครงแรก สามารถใหซ าไดอก 1-2 ครงทก 5-15 นาท3-6 วธการบรหารยาทใหผลการรกษาดทสดคอ ฉด epinephrine เขาชนกลามเนอบรเวณ anterolateral ของตนขา57 ถาผปวยมอาการรนแรงมาก หรอผปวยทมความดนโลหตต ามากและไมตอบสนองตอการใหยา epinephrine เขาชนกลามเนอ หรอผปวยมความผดปกตในการแขงตวของเลอด สามารถใหยา epinephrine ทางหลอดเลอดด าอยางตอเนองได4-6แตตองระวงในการผสมยาและค านวณขนาดยาใหถกตอง เพราะการใหยา epinephrine เกนขนาดอาจท าใหหวใจเตนผดจงหวะ กลามเนอหวใจขาดเลอด และเกดอนตรายถงชวตได

ขนาดยา epinephrine ทใหทางหลอดเลอดด าอยางตอเนอง คอ เรมตนทขนาด 0.1 มคก./กก./นาท ในเดก4, 5 หรอ 1-4 มคก./นาท ในผใหญ4, 5 และปรบขนาดยาตามระดบความดนโลหตของผปวย

การเตรยมยา (drip rate) ในเดกใชสตร “rule of 6” คอ 0.6 x น าหนกตว (กก.) เทากบ จ านวนของยา (มก.) ทเจอจางดวย saline 100 มล. แลวใหในอตราเรว 1 มล./ชม. จะไดยาเทากบ 0.1 มคก./กก./นาท4, 5 ส าหรบ


ผใหญใหใช epinephrine (1:1000) 1 มล. เจอจางดวย 5% D/W 250 มล. จะได epinephrine 4 มคก./มล. โดยใหในอตรา 15-60 มล./ชม. จะไดยาเทากบ 1-4 มคก./นาท และพจารณาปรบขนาดยาตามระดบความดนโลหตของผปวย4, 5, 58

ในกรณทผปวยมภาวะ cardiac arrest สามารถใหยา epinephrine ทางหลอดเลอดด าแบบ bolus ไดและตองมการตดตามอาการผปวยอยางใกลชด

ขนาดยา epinephrine ทใหทางหลอดเลอดด าแบบ bolus คอ epinephrine (1:1,000) 0.01 มก./กก.ในเดก เจอจางดวย saline เปน 10 เทา (epinephrine ความเขมขน 1:10,000) หรอ epinephrine (1:1,000) 1 มก.ในผใหญ21, 59

2. Antihistamine เปนยาทใชเปนอนดบทสองในการรกษาผปวยทมภาวะ anaphylaxis เนองจากการให antihistamine เพยงอยางเดยวไมเพยงพอในการรกษาภาวะ anaphylaxis เพราะยามฤทธเฉพาะตานฮสตามน แตไมไดชวยในการแกไขอาการทเกดจากการหลง mediators อนๆ เชน leukotrienes, prostaglandin, PAF ยา H1-antihistamine เชน diphenhydramine และ chlorpheniramine มฤทธชวยบรรเทาอาการผนคนทางผวหนง60 สวน H2-antihistamine เชน cimetidine, ranitidine มฤทธชวยลดการขยายตวของหลอดเลอด ลดอาการปวดศรษะและลดความดนโลหตต า จงแนะน าใหใชยาทงสองกลมรวมกน4-6, 61 ขนาดยา H1-antihistamine เชน diphenhydramine 1 มก./กก./ครงในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) 4-6 หรอ 25-50 มก. ในผใหญ4-6 หรอ chlorpheniramine 0.25 มก./กก./ครงในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 2.5-5 มก.) 6, 62 หรอ 10 มก. ในผใหญ6, 62 ทางหลอดเลอดด าหรอฉดเขาชนกลามเนอ โดยใหทก 6 ชวโมง H2-antihistamine เชน ranitidine 1 มก./กก./ครงในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) หรอ 50 มก. ในผใหญ ใหทก 8 ชวโมง ผสมใน 5% dextrose จนไดปรมาณ 20 มล. ฉดเขาทางหลอดเลอดด าชาๆ ภายใน 5 นาท4-6 หรอ cimetidine 4 มก./กก./ครง ใหทก 6 ชวโมงฉดเขาทางหลอดเลอดด าชาๆ เพอปองกนการเกดความดนโลหตลดต าลง21 หมายเหต: ควรใหยาในกลม antihistamine ตอเนองอกประมาณ 3-5 วน63 3. Corticosteroid ในปจจบนถงแมวาไมมการศกษาแบบ randomized, placebo-controlled trials เกยวกบประสทธภาพของ corticosteroid ในการรกษาระยะเฉยบพลนของภาวะ anaphylaxis แตการให corticosteroid อาจมผลลด protracted และ biphasic anaphylaxis ได ดงนนอาจพจารณาให corticosteroid ในผปวยดงตอไปน ไดแก ผปวยทมภาวะ anaphylaxis รนแรง มประวตโรคหด หรอผปวยทเคยไดรบ systemic glucocorticoid ในเวลาหลายเดอนมากอน แตเนองจากยาออกฤทธชา จงไมแนะน าใหใชเปนยาตวแรกทรกษาอาการแพชนดรนแรงในระยะเฉยบพลน4-6, 64

ขนาดยา methylprednisolone 1-2 มก./กก./ครง ในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) หรอ 50 - 100 มก. ในผใหญ ทางหลอดเลอดด าหรอกลามเนอ โดยใหทก 6 ชวโมง4-6

hydrocortisone 4-8 มก./กก./ครงในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 100 มก.) หรอ 200 มก. ในผใหญ ทาง


หลอดเลอดด าหรอกลามเนอ โดยใหทก 6 ชวโมง4-6, 65 dexamethasone 0.1-0.4 มก./กก./ครง (ขนาดสงสดไมเกน 10 มก.) ทางหลอดเลอดด าหรอกลามเนอ

โดยใหทก 6 ชวโมง65 prednisolone 1-2 มก./กก./วน ในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 40 มก.ตอวน) โดยการรบประทาน หรอ 50

มก.ตอวน ในผใหญ โดยแบงให 2-3 ครงตอวน21, 65, 66 4. β2-adrenergic agonist ชนดพน ไดแก salbutamol มฤทธขยายหลอดลมและชวยลดการอดกน

ของทางเดนหายใจ พจารณาใหยาในกรณทผปวยยงมอาการไอ หอบ จากการหดเกรงของหลอดลม ภายหลงไดรบยา epinephrine แลว4-6

ขนาดยา salbutamol solution (5 มก./1 มล.) 0.03 มล./กก./ครง หรอ salbutamol nebule (2.5 มก./2.5 มล.) 1-2 nebules/ครง พนผาน nebulizer ขนาดสงสดไมเกน 2 nebules65, 66 5. ยาทใชในผปวยทไดรบ β-blocker

5.1 Glucagon มฤทธกระตนหวใจและลดการเกรงของหลอดลมโดยการเพม cAMP ในเซลลโดยตรงไมผาน beta receptor จงเหมาะสมในการรกษาภาวะ anaphylaxis ในผปวยทไดรบยา beta blocker ซงมกจะท าใหอาการของ anaphylaxis รนแรงและไมตอบสนองตอ epinephrine ทใหในขนาดปกตได (ในสถานททมยา glucagon)4-6 ขนาดยา glucagon 20-30 มคก./กก./ครงในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 1 มก.) 4, 5, 63 หรอ 1-5 มก./ครง ในผใหญ4, 5, 65 ทางหลอดเลอดด า โดยฉดชาๆในเวลา 5 นาท และตอดวยการใหยาทางหลอดเลอดด าอยางตอเนอง 5-15 มคก./นาท4, 5, 63 ปรบขนาดยาตามอาการของผปวย

5.2 Atropine เปนยาตานฤทธการท างานของระบบประสาท parasympathetic ดงนนจงมฤทธชวยเพมอตราการเตนของหวใจ

ขนาดยา 0.02 มก./กก./ครงในเดก (ขนาดต าสด 0.1 มก.และขนาดสงสดไมเกน 0.5 มก.)67 ใหซ าได 1 ครง หรอขนาด 0.5 มก./ครง ในผใหญ ทางหลอดเลอดด า ใหซ าไดทก 3-5 นาท ขนาดสงสดรวมไมเกน 3 มก.ในผใหญ68

นอกจากการรกษาดวยยาขางตนแลว ความส าเรจในการรกษาใหไดผลดจ าเปนตองอาศยการรกษาประคบประคองอนๆ ไดแก

1. การใหออกซเจน เพอแกไขภาวะขาดออกซเจน ในกรณทผปวยมอาการหอบหายใจล าบากและความดนโลหตต า พรอมทงแกไขภาวะเลอดเปนกรด ซงมผลตอการออกฤทธของยาทใชในการรกษาภาวะ anaphylaxis โดยเฉพาะ epinephrine จะออกฤทธไดไมด3-6

2. การจดทาผปวย ควรใหผปวยนอนหงาย อาจยกขาสงประมาณ 15 องศา (Trendelenburg position) แตควรระวงการยกขาสงในผปวยทมอาการแสดงทางระบบทางเดนหายใจหรอมอาการอาเจยน3-6

ผเสยชวตหรอมอาการชอคแบบรวดเรว มกเกดขนขณะเปลยนทาผปวยจากนอนเปนนงหรอยน69 ดงนนเมอผปวย


เรมเกดอาการของ anaphylaxis จงไมควรแนะน าใหผปวยเปลยนทาทางเรวๆ หรอยนขน 3. การใหสารน า ขณะทเกดภาวะ anaphylaxis ผนงหลอดเลอดจะมการเพม permeability ท าใหม

การรวซมของสารน าออกนอกหลอดเลอดไดมาก ผปวยทมความดนโลหตต า หลงจากให epinephrine แลวตองรบใหสารน าทางหลอดเลอดด าทนท

โดยชนดของสารน าทใหควรเปน crystalloid เชน saline 10-20 มล./กก. ภายใน 5-10 นาท3, 62, 65, 67, 68 หลงจากนนปรบอตราความเรวของการใหสารน าตามความดนโลหตของผปวย ในผปวยทมภาวะหวใจวายหรอไตวายควรระวงการใหสารน าอยางรวดเรว

4. Vasopressor agents ในกรณทผปวยทมภาวะ anaphylaxis รวมกบความดนโลหตต าซงไมตอบสนองตอการรกษาดวย epinephrine และการใหสารน าทางหลอดเลอดด า ควรพจารณาให dopamine 2-20 มคก./กก./นาท4 ปรบตามระดบความดนโลหตของผปวยเพอรกษาระดบความดนโลหต systolic ในผใหญใหสงกวา 90 mmHg4 หรอความดนโลหต systolic ในเดกตามอาย4 ดงน

มากกวา 60 mmHg ในเดกอาย 0-28 วน มากกวา 70 mmHg ในเดกอาย 1 เดอน-1 ป

มากกวา 70 mmHg + (2 x อายเปนป) ในเดกอาย 1–10 ป มากกวา 90 mmHg ในเดกอาย 11-17 ป


ตารางท 4 ขนาดของยาและสารน าทใชในการรกษาภาวะ anaphylaxis

ยาหรอสารน า ขนาดและวธการให ขอเสนอแนะ คณภาพหลกฐาน ระดบค าแนะน า Epinephrine (1:1000) - 0.01 มก./กก. หรอ 0.01 มล./กก. IM (ขนาดสงสด 0.3 มล.

ในเดก หรอ 0.5 มล. ในผใหญ)

- 0.1 มคก./กก./นาท IV drip ในเดก หรอ 1-4 มคก./นาท IV drip ในผใหญ

- 0.01 มก./กก.ในเดก เจอจางดวย saline เปน 10 เทา IV bolus หรอ 1 มก.IV bolus ในผใหญ

- ควรใหทนทเมอมอาการและใหซ าไดทก 5-15 นาท

- ใหในกรณทไมตอบสนองตอการใหยา epinephrine ฉดเขากลาม

- ใหในกรณ cardiac arrest

I

I

I

A

A

A

Antihistamines Diphenhydramines - 1 มก./กก./ครง IV ในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) หรอ

25-50 มก. IV ในผใหญ โดยใหทก 6 ชวโมง

I B

Chlorpheniramine - 0.25 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 2.5-5 มก.) ในเดก หรอ 10 มก. ในผใหญ IV/IM โดยใหทก 6 ชวโมง

I B

Ranitidine - 1 มก./กก./ครง IV (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) ในเดก หรอ 50 มก. IV ในผใหญ โดยใหทก 8 ชวโมง

I B

Cimetidine - 4 มก./กก./ครง IV โดยใหทก 6 ชวโมง - ควรใหชาๆ เพราะอาจท าใหความดนโลหตต าได

I B


ยาหรอสารน า ขนาดและวธการให ขอเสนอแนะ คณภาพหลกฐาน ระดบค าแนะน า Corticosteroids

Methylprednisolone - 1-2 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) ในเดก หรอ 50 - 100 มก. IV/IM ในผใหญ โดยใหทก 6 ชวโมง

พจารณาใหในผปวยดงตอไปน - ผปวยทมภาวะ anaphylaxis รนแรง

- ผปวยทมประวตโรคหด - ผปวยทเคยไดรบ systemic

glucocorticoid

I C

Hydrocortisone - 4-8 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 100 มก.) ในเดก หรอ 200 มก. IV/IM ในผใหญ โดยใหทก 6 ชวโมง

I C

Dexamethasone - 0.1-0.4 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 10 มก.) โดยใหทก 6 ชวโมง

I C

Prednisolone - 1-2 มก./กก./วน PO (ขนาดสงสดไมเกน 40 มก.ตอวน ในเดก หรอ 50 มก.ตอวน ในผใหญ) โดยแบงให 2-3 ครงตอวน

I C

Bronchodilator drugs

Aerosolized 2-agonist

- salbutamol solution (5 มก./1 มล.) 0.03 มล./กก./ครง พนผาน nebulizer (ขนาดสงสดไมเกน 5 มก./ครง)

- salbutamol nebule (2.5 มก./2.5 มล.) 1-2 nebules/ครง พนผาน nebulizer (ขนาดสงสดไมเกน 2 nebules)

พจารณาใหยาในกรณทผปวยยงมอาการไอ หอบ จากการหดเกรงของหลอดลม ภายหลงไดรบยา epinephrine

III B

Volume expanders

Crystalloids (NSS หรอ Ringer’s lactate)

- 10-20 มล./กก. IV loading ภายใน 5-10 นาท ปรบอตราความเรวของการใหสารน าตามความดนโลหตของผปวย

III B


ยาหรอสารน า ขนาดและวธการให ขอเสนอแนะ คณภาพหลกฐาน ระดบค าแนะน า Vasopressors

Dopamine - 2-10 มคก./กก./นาท IV drip ปรบตามระดบความดนโลหตของผปวยเพอรกษาระดบความดนโลหตใหสงกวา 90 mmHg

III B

ยาทใชในผปวยทไดรบ -blocker

Atropine - 0.02 มก./กก./ครง IV ในเดก (ขนาดต าสด 0.1 มก.และขนาดสงสดไมเกน 0.5 มก.) ใหซ าได 1 ครง

- 0.5 มก./ครง IV ในผใหญ ใหซ าไดทก 3-5 นาท (ขนาดสงสดรวมไมเกน 3 มก.ในผใหญ)

III B

Glucagon (ในสถานททมยา)

- 20-30 มคก./กก./ครง IV (ขนาดสงสดไมเกน 1 มก.) ในเดก หรอ 1-5 มก./ครง IV ในผใหญ โดยฉดชาๆ ในเวลา 5 นาท และตอดวยการใหยา 5-15 มคก./นาท IV drip

- อาจใชรวมกบ atropine ในการรกษา bradycardia

- ปรบขนาดยาตามอาการของผปวย

III B

หมายเหต: IM=ฉดยาเขากลามเนอ IV=ฉดยาเขาเสนเลอด PO=การใหยาโดยวธรบประทาน เดก หมายถง เดกกอนเขาวย puberty ทมน าหนกตวนอยกวา 35-40 กก.6


เกณฑในการรบผปวยไวรกษาตวในโรงพยาบาล เนองจากผปวยภาวะ anaphylaxis อาจเกดอาการซ าไดภายหลงจากทอาการดขนแลว ซงเรยกวา “biphasic anaphylaxis” ดงนนแพทยผดแลควรสงเกตอาการผปวยภาวะ anaphylaxis อยางนอย 4-8 ชวโมงกอนพจารณาใหกลบบาน และควรพจารณารบผปวยไวรกษาตวในโรงพยาบาล ในกรณดงตอไปน 3, 6, 63, 65

1. ผปวยภาวะ anaphylaxis ทมอาการรนแรง (severe anaphylaxis) หรอ protracted anaphylaxis เชน ผปวยทไดรบ epinephrine มากกวา 1 dose ผปวยทไดรบสารน าเพอแกไขภาวะความดนโลหตต า ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษา ผปวยทมอาการทางระบบหายใจรนแรง

2. ผปวยทมประวต severe/protracted anaphylaxis มากอน 3. ผปวยทมโรคอนรวม เชน โรคหด โรคหวใจเตนผดจงหวะ ผปวยทใชยาในกลม beta blocker 4. ผปวยทมปญหาในการสงเกตอาการตนเอง เชน อยคนเดยว หรอทพกอยไกลจากโรงพยาบาล

แนวทางการรกษาในระยะยาวและปองกนการเปนซ า (Long term management and prevention)3, 6, 70

1. ใหความรเกยวกบภาวะ anaphylaxis การหลกเลยงสงทผปวยแพ และสอนการปฏบตตวเมอเกดอาการแกผปวย (anaphylaxis emergency action plan)

2. บตรประจ าตวผปวยทบอกถงโรคและการรกษาเบองตน 3. ใหผปวยพกยาฉด epinephrine ตดตวตลอดเวลา และไดรบการสอนแสดงวธการใชทถกตอง โดย

พจารณาให epinephrine แบบพกแกผปวย3 ดงตอไปน

1) ผปวยทมภาวะ anaphylaxis ทกราย 2) ผปวยทมประวตแพพษแมลงตระกล Hymenoptera ไดแก ผง ตอ แตน และมดมพษ โดย

พจารณาใหในผปวยทมอาการแพแบบรนแรงในระบบใดระบบหนง เชน ลมพษทวตว อาการหอบหด หรอหมดสต เปนตน

ในปจจบนยาฉด epinephrine แบบพก ม 2 ชนด คอ 1) Epinephrine auto-injector เปนยา epinephrine แบบพกชนดส าเรจรปพรอมใชงาน ม 2 ขนาด

คอ ขนาด 0.15 มก. ส าหรบเดกทมน าหนกตวนอยกวา 25 กก.3, 7, 56 และ ขนาด 0.3 มก. ส าหรบเดกทมน าหนกตว 25-30 กก.ขนไป3, 7

2) Epinephrine prefilled syringe เปนยา epinephrine แบบพกชนดถกเตรยมขน โดยใช syringe ขนาด 1 มล. ดดยา epinephrine ตามขนาดน าหนกตวของผปวยและใชเขมขนาด 25-27 ยาว 1 นว ใสเกบไวในกลองทบแสงพรอมบตรแจงชอผปวย ชอยาและวธการใช ยาชนดนจะมอายการเกบรกษาไวไมเกน 3 เดอน71 ดงนนผปวยควรน ายาเดมมาเปลยนทก 3 เดอน

4. ใหผปวยพกยาใชฉกเฉนกรณเกด anaphylaxis เชน non-sedating H1-antihistamine, prednisolone ยาขยายหลอดลม และยาอนๆ ทแพทยเหนสมควร


5. ผปวยทเกดภาวะ anaphylaxis จากการแพพษแมลงตระกล Hymenoptera ไดแก ผง ตอ แตน และมดมพษ ควรแนะน าใหไปพบแพทยเฉพาะทางและพจารณาการฉดวคซนภมแพ (allergen immunotherapy) เพอปองกนการเกดภาวะ anaphylaxis ซ าหลงถกแมลงตอยครงตอไป

6. หลกเลยงการใชยาเหลานในผทมประวต anaphylaxis

- Beta-adrenergic blocker - Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI)

- Tricyclic antidepressants 7. ผ ทแพสารทบรงส ถาจ าเปนตองใชสารทบรงสอก ควรเลอกใชสารทบรงสทม osmolality ต าลง

รวมกบใหยาปองกนตามตารางท 54, 5, 72


ตารางท 5 การใหยาปองกนในผปวยทแพสารทบรงส4, 5, 72

ระยะเวลากอนท าหตถการ ยา ขนาดยา

13 ชวโมง Prednisolone หรอ Hydrocortisone

- 1 มก./กก./ครง PO (ขนาดสงสดไมเกน 40 มก. ในเดก หรอ 50 มก. ในผใหญ) - 4-8 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 100 มก.) ในเดก หรอ 200 มก. IV/IM ในผใหญ





Diphenhydramine หรอ Chlorpheniramine

- 1 มก./กก./ครง IV ในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) หรอ 25-50 มก. IV ในผใหญ - 0.25 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 2.5-5 มก.) ในเดก หรอ 10 มก. ในผใหญ IV/IM

Ranitidine

- 1 มก./กก./ครง IV (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) ในเดก หรอ 50 มก. IV ในผใหญ

หมายเหต: IM=ฉดยาเขากลามเนอ IV=ฉดยาเขาเสนเลอด PO=การใหยาโดยวธรบประทาน เดก หมายถง เดกกอนเขาวย puberty ทมน าหนกตวนอยกวา 35-40 กก.6


เกณฑการสงตอ (Referral criteria) เนองจากภาวะ anaphylaxis เปนภาวะทรนแรงเกดอนตรายถงแกชวตได จงควรพจารณาปรกษาแพทย

ผ เชยวชาญเฉพาะทาง (ในกรณทสามารถกระท าได) เพอใหผปวยไดรบการวนจฉยทถกตอง ไดรบการประเมนและวางแผนรกษาทเหมาะสมในระยะยาว โดยเฉพาะอยางยงในกรณดงตอไปน 73

1. ไมทราบสาเหตหรอการวนจฉยไมชดเจน เพอใหไดการวนจฉยและสาเหตทแนนอน 2. ผปวยทตองการทราบรายละเอยดเชงลกเกยวกบโรคน เพอตอบค าถามทผปวยตองการทราบ 3. ผปวยทเกด anaphylaxis ซ า เพอปรบการปองกน ดแลและรกษาใหดและครอบคลมขน 4. ภาวะ anaphylaxis จากการแพพษแมลงตระกล Hymenoptera ไดแก ผง ตอ แตน และมดมพษ เพอพจารณาท า venom immunotherapy 5. ผปวยทมอาการหนกมาก เพอวางแผนปองกนและรกษาอยางรดกม 6. ภาวะ anaphylaxis ทเกดขนสมพนธกบการออกก าลงกาย และ/หรออาหารทรบประทาน เพอหาสาเหตและหลกเลยง 7. เกดอาการขณะท างานหรอสงสยวามสาเหตจากสารทสมผสขณะท างาน เพอหาสาเหตและหลกเลยงโดยอาจจะตองเปลยนหนาทของงาน


แผนภมท 1 การรกษาภาวะ Anaphylaxis เบองตนในสถานพยาบาล4, 63

อาการทสงสยวาเปน anaphylaxis

วนจฉยตามเกณฑในตารางท 3

ประเมนอาการเบองตนในเรอง airway, breathing, circulation ฉด epinephrine (1:1000) 0.01 มล./กก. IM

(ขนาดสงสด คอ 0.3 มล.ในเดก และ 0.5 มล.ในผใหญ) และตามทมฉกเฉนของโรงพยาบาล

พจารณาให : - H1 and H2 Antihistamines - Corticosteroids

ใหการรกษาตอไปนตามความจ าเปน: - ออกซเจน - สารน า - Inhaled bronchodilators - Glucagon (ถาม)/ Atropine (กรณผปวยได beta-

blocker) - Vasopressors - ใสทอหายใจ

พจารณาสงเกตอาการอยางนอย 4-8 ชม. และรบตวไวรกษาในโรงพยาบาลเมอมขอบงช (หนา 19)

ใหยา antihistamine (± prednisolone) รบประทานตอทบาน 3-5 วน

ใหความรเรองภาวะ anaphylaxis และสอนการใช epinephrine

กรณม Cardiopulmonary arrest: - CPR - Epinephrine ขนาดสงเขาหลอดเลอดด า - ใหสารน าอยางรวดเรว - Atropine กรณม bradycardia หรอ asystole - ยายเขา ICU

ประเมนการ ตอบสนอง

พจารณาสงปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง (หากท าได)

ใช

+

ไมดขน

ดขน


เอกสารอางอง 1. Fartoukh M, Maitre B, Honore S, Cerf C, Zahar JR, Brun-Buisson C. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation: the clinical pulmonary infection score revisited. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:173-9. 2. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, Cardona V, Ebisawa M, El-Gamal YM, et al. International consensus on (ICON) anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2014;7:9. 3. Muraro A, Roberts G, Worm M, Bilo MB, Brockow K, Fernandez Rivas M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69:1026-45. 4. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-80 e1-42. 5. Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, Oppenheimer J, Bernstein D, Bernstein J, et al. Anaphylaxis--a practice parameter update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115:341-84. 6. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011;4:13-37. 7. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:S161-81. 8. Lieberman P. Epidemiology of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8:316-20. 9. Yocum MW, Butterfield JH, Klein JS, Volcheck GW, Schroeder DR, Silverstein MD. Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County: A population-based study. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:452-6. 10. Bohlke K, Davis RL, DeStefano F, Marcy SM, Braun MM, Thompson RS. Epidemiology of anaphylaxis among children and adolescents enrolled in a health maintenance organization. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:536-42. 11. Panesar SS, Javad S, de Silva D, Nwaru BI, Hickstein L, Muraro A, et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy. 2013;68:1353-61. 12. Yang MS, Lee SH, Kim TW, Kwon JW, Lee SM, Kim SH, et al. Epidemiologic and clinical features of anaphylaxis in Korea. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:31-6. 13. Gupta R, Sheikh A, Strachan D, Anderson HR. Increasing hospital admissions for systemic allergic disorders in England: analysis of national admissions data. BMJ. 2003;327:1142-3.


14. Decker WW, Campbell RL, Manivannan V, Luke A, St Sauver JL, Weaver A, et al. The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:1161-5. 15. Jirapongsananuruk O, Bunsawansong W, Piyaphanee N, Visitsunthorn N, Thongngarm T, Vichyanond P. Features of patients with anaphylaxis admitted to a university hospital. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:157-62. 16. Techapornroong M, Akrawinthawong K, Cheungpasitporn W, Ruxrungtham K. Anaphylaxis: a ten years inpatient retrospective study. Asian Pac J Allergy Immunol. 2010;28:262-9. 17. Poachanukoon O, Paopairochanakorn C. Incidence of anaphylaxis in the emergency department: a 1-year study in a university hospital. Asian Pac J Allergy Immunol. 2006;24:111-6. 18. Piromrat K, Chinratanapisit S, Trathong S. Anaphylaxis in an emergency department: a 2-year study in a tertiary-care hospital. Asian Pac J Allergy Immunol. 2008;26:121-8. 19. Tang ML, Osborne N, Allen K. Epidemiology of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009;9:351-6. 20. Mullins RJ. Anaphylaxis: risk factors for recurrence. Clin Exp Allergy. 2003;33:1033-40. 21. Brown S, Kemp S, Lieberman P. Anaphylaxis. In: Adkinson NF J, Bochner B, Burks A, Busse W, Holgate S, Lemanske RF J, et al., editors. Middleton's allergy, principles & practice. 8th ed. China: Elsevier Inc; 2014. p. 1237-59. 22. Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E, Kanny G. Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy. 2005;60:443-51. 23. Keet CA, Wood RA. Food allergy and anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2007;27:193-212. 24. Sanchez-Borges M, Suarez Chacon R, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F, Fernandez-Caldas E. Anaphylaxis from ingestion of mites: pancake anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:31-5. 25. Sanchez-Borges M, Suarez-Chacon R, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F, Iraola V, Fernandez-Caldas E. Pancake syndrome (oral mite anaphylaxis). World Allergy Organ J. 2009;2:91-6. 26. Suesirisawad S, Malainual N, Tungtrongchitr A, Chatchatee P, Suratannon N, Ngamphaiboon J. Dust mite infestation in cooking flour: experimental observations and practical recommendations. Asian Pac J Allergy Immunol. 2015;33:123-8.


27. Pumphrey R. Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4:285-90. 28. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Jr., Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:391-7. 29. Simons FE, Frew AJ, Ansotegui IJ, Bochner BS, Golden DB, Finkelman FD, et al. Risk assessment in anaphylaxis: current and future approaches. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:S2-24. 30. Simons FE. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:625-36; quiz 37-8. 31. Gonzalez-Perez A, Aponte Z, Vidaurre CF, Rodriguez LA. Anaphylaxis epidemiology in patients with and patients without asthma: a United Kingdom database review. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:1098-104 e1. 32. Lieberman P, Kemp SF, Oppenheimer J, Lang DM, Bernstein L, Nicklas RA, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-523. 33. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology. 2003;99:536-45. 34. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy. 2000;30:1144-50. 35. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000;106:762-6. 36. Stark BJ, Sullivan TJ. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1986;78:76-83. 37. Lertnawapan R, Maek-a-nantawat W. Anaphylaxis and biphasic phase in Thailand: 4-year observation. Allergol Int. 2011;60:283-9. 38. Sricharoen P, Sittichanbuncha Y, Wibulpolprasert A, Srabongkosh E, Sawanyawisuth K. What clinical factors are associated with biphasic anaphylaxis in Thai adult patients? Asian Pac J Allergy Immunol. 2015;33:8-13. 39. Laroche D, Vergnaud MC, Sillard B, Soufarapis H, Bricard H. Biochemical markers of anaphylactoid reactions to drugs. Comparison of plasma histamine and tryptase. Anesthesiology. 1991;75:945-9.


40. Schwartz LB, Irani AM. Serum tryptase and the laboratory diagnosis of systemic mastocytosis. Hematol Oncol Clin North Am. 2000;14:641-57. 41. Enrique E, Garcia-Ortega P, Sotorra O, Gaig P, Richart C. Usefulness of UniCAP-Tryptase fluoroimmunoassay in the diagnosis of anaphylaxis. Allergy. 1999;54:602-6. 42. Brown SG, Blackman KE, Heddle RJ. Can serum mast cell tryptase help diagnose anaphylaxis? Emerg Med Australas. 2004;16:120-4. 43. Wongkaewpothong P, Pacharn P, Sripramong C, Boomchoo S, Visitsunthorn N, Vichyanond P, et al. The utility of serum tryptase in the diagnosis of shrimp-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:S186. 44. Sampson HA. Fatal food-induced anaphylaxis. Allergy. 1998;53:125-30. 45. Bock SA, Buckley J, Holst A, May CD. Proper use of skin tests with food extracts in diagnosis of hypersensitivity to food in children. Clin Allergy. 1977;7:375-83. 46. Sampson HA. Comparative study of commercial food antigen extracts for the diagnosis of food hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 1988;82:718-26. 47. Liccardi G, D'Amato G, Canonica GW, Salzillo A, Piccolo A, Passalacqua G. Systemic reactions from skin testing: literature review. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16:75-8. 48. Sicherer SH, Wood RA, American Academy of Pediatrics Section On A, Immunology. Allergy testing in childhood: using allergen-specific IgE tests. Pediatrics. 2012;129:193-7. 49. Sampson HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:981-9. 50. Morita E, Kunie K, Matsuo H. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis. J Dermatol Sci. 2007;47:109-17. 51. Stevenson DD, Szczeklik A. Clinical and pathologic perspectives on aspirin sensitivity and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:773-86; quiz 87-8. 52. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy. 2008;63:1061-70. 53. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: cochrane systematic review. Allergy. 2009;64:204-12. 54. Simons KJ, Simons FE. Epinephrine and its use in anaphylaxis: current issues. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:354-61.


55. Lieberman P. Use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003;3:313-8. 56. Simons FE, Sampson HA. Anaphylaxis: Unique aspects of clinical diagnosis and management in infants (birth to age 2 years). J Allergy Clin Immunol. 2015;135:1125-31. 57. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:871-3. 58. Nowak RM, Macias CG. Anaphylaxis on the other front line: perspectives from the emergency department. Am J Med. 2014;127:S34-44. 59. Simons FE. First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-44. 60. Sheikh A, ten Broek V, Brown SG, Simons FE. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and without shock. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD006160. 61. Simons FE. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med. 2004;351:2203-17. 62. Soar J, Pumphrey R, Cant A, Clarke S, Corbett A, Dawson P, et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions--guidelines for healthcare providers. Resuscitation. 2008;77:157-69. 63. Cheng A. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children. Paediatr Child Health. 2011;16:35-40. 64. Choo KJ, Simons FE, Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;3:CD007596. 65. Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy. Acute Management of Anaphylaxis Guidelines [Internet]. c2016 [updated 2016; cited 2016 Sep 28]. Available from: http://www.allergy.org.au/images/stories/pospapers/ASCIA_Guidelines_Acute_Management_Anaphylaxis_2016.pdf. 66. Global Initiative for Asthma Committee. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated 2015 [Internet]. c2015 [updated April 2015; cited 2015 July 27]. Available from: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_May19.pdf. 67. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, Samson RA, Hazinski MF, Atkins DL, et al. Pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2010;126:e1361-99.


68. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S729-67. 69. Pumphrey RS. Fatal posture in anaphylactic shock. J Allergy Clin Immunol. 2003;112:451-2. 70. Dhami S, Panesar SS, Roberts G, Muraro A, Worm M, Bilo MB, et al. Management of anaphylaxis: a systematic review. Allergy. 2014;69:168-75. 71. Kerddonfak S, Manuyakorn W, Kamchaisatian W, Sasisakulporn C, Teawsomboonkit W, Benjaponpitak S. The stability and sterility of epinephrine prefilled syringe. Asian Pac J Allergy Immunol. 2010;28:53-7. 72. Schopp JG, Iyer RS, Wang CL, Petscavage JM, Paladin AM, Bush WH, et al. Allergic reactions to iodinated contrast media: premedication considerations for patients at risk. Emerg Radiol. 2013;20:299-306. 73. Leung D, Schatz M. Consultation and referral guidelines citing the evidence: How the allergist-immunologist can help. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:S495-523.

Documents

7 - Allergyallergy.or.th/2016/pdf/Draft_full_CPG_Thai_Anaphylaxis... · 2019-02-08 · ศ.พญ. จรุงจิตร์ งามไพบูลย์ ศ.พญ. มุทิตา