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DFGSM2 – Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2

MED308 – Sémiologie LAVIALLE Charlotte Pr Labrousse NASSOY Justine S3- 30/09/2021

Séquence 1 : ORL – Laryngo-pharynx

ANATOMIE DU PHARYNX

Le pharynx est équivalent à une gouttière musculo- membraneuse ouverte en avant. Elle s’étend, en haut de la base du crâne à, en bas, la bouche œsophagienne.

Composé de 3 parties (de haut en bas) : Rhinopharynx = cavum (légende A schéma 1)

- répond en avant aux fosses nasales (la frontière entre les deux sont les choanes)

Oropharynx (légende B schéma 1) - répond en avant à la cavité buccale - ses limites sont le voile du palais et l’isthme du gosier

Laryngo-pharynx = hypo-pharynx = pharyngo-larynx (légende C schéma 1)

- répond en avant au larynx Schéma 1 : 15 = orifice tubaire

Rhinopharynx

(ou cavum)

L’examen du rhinopharynx, réalisé avec un nasofibroscope, prolonge celui des deux cavités nasales ce qui permet :

Schéma 2 : - Explorer en arrière des choanes la 11 = orifice tubaire

totalité du rhinopharynx

- Visualiser les orifices tubaires

(en 11 sur le schéma 2)

- Visualiser les végétations

adénoïdiennes en fonction de l’âge

- Visualiser d’éventuels processus

tumoraux

E-LEARNING N°8 : SEMIOLOGIE ORL

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Oropharynx

Examen de l’oropharynx facilement réalisable avec :

Une bonne lumière : par exemple une lampe frontale Utilisation de deux abaisse-langues

On peut ainsi examiner d’abord la totalité de la Schéma 3 cavité buccale et ensuite l’oropharynx. L’oropharynx est limité en avant par le pilier antérieur (1) et le pilier postérieur (2) et ces deux piliers limitent la loge amygdalienne. Les quatre piliers se rejoignent au niveau de la luette (3). Sous le voile du palais nous pouvons voir la paroi pharyngée postérieure (4).

Schéma 4 : Vue postérieure du voile du palais, de l’oropharynx et de l’isthme du gosier

1: luette 2: amygdale palatine, située en avant du pilier postérieur. 3: base de la langue ou racine de la langue (appartient à l’oropharynx). 4: épiglotte

Laryngo-pharynx

(hypo-pharynx,

pharyngo-larynx)

Le larynx est constitué d’un os : l’os hyoïde auquel est appendu différents cartilages :

Cartilage thyroïde - en forme de bouclier ouvert en arrière

Cartilage épiglottique - une face linguale antérieure - une face laryngée postérieure

Cartilage cricoïde - le plus inférieur - en forme de bague à chaton postérieur

=> sur le chaton viennent s’articuler les 2 cartilages aryténoïdes dont le processus vocal recevra l’insertion de l’ensemble ligamentaire et musculaire de la corde vocale

Le laryngopharynx est de part et d’autre et en arrière du larynx. Il est constitué de :

- La paroi pharyngée postérieure Schéma 5

- Deux sinus piriformes en avant qui

convergent vers le bas vers la bouche œsophagienne, qui est en continuité

avec le laryngopharynx.

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LARYNX ET LARYNGOPHARYNX - PATHOLOGIES

Dysphonie aiguë

Définition

Modification de la voie d’origine laryngée. Elle peut aller d’un simple enrouement durable ou non, jusqu’à la perte totale de la voix, appelée aussi aphonie.

Etiologie (causes)

- Laryngite aiguë (contexte épidémique)

- Traumatisme laryngé

- Paralysie récurrentielle “a frigore” = mononévrite aiguë : avant de porter ce diagnostic il faut être sûr qu’il n’y ait pas de lésions laryngées sous-jacentes

- Aphonie hystérique : femmes avec des épisodes de dysphonie aigüe voire d’aphonie de plusieurs heures voire plusieurs jours. Ces dysphonies sont apparues sans cause évidente et disparaissent rapidement.

Dysphonie

Altération des cordes vocales : - Lésions tumorales bénignes (nodules, kystes des cordes vocales) - Laryngites chroniques liées à une intoxication tabagique ou un cancer du

larynx/ pharyngo-larynx - Cancer du larynx

Troubles de la mobilité : - Paralysie laryngée (uni ou bilatérale) - Ankylose d’une articulation crico-arythénoïdienne entraîne une

paralysie de la corde vocale

Cordes vocales normales : - Dysphonie dysfonctionnelle L’examen par vidéo laryngo-stroboscopie est

très utile au diagnostic et le traitement de cette pathologie est souvent de l’orthophonie.

chronique

=> dure au Etiologie

moins 3

semaines

Dyspnée laryngée

Définition et

caractéristiques

Difficulté à respirer

Dyspnée laryngée = bradypnée inspiratoire qui peut s’accompagner d’un tirage :

- Tirage = dépression des parties molles sus-sternales, sus claviculaire, intercostale et abdominale traduisant la mise en jeux des muscles respiratoires accessoires. Le tirage se voit quand le patient est en voie d’épuisement

Si étiologie sous-glottique voix rauque Si étiologie sus-glottique voix étouffée

Remarque : Les caractéristiques de la dyspnée laryngée doivent être parfaitement connues pour la différencier des dyspnées d’origine pulmonaire, cardiaque. Elle s’accompagne souvent d’un bruit respiratoire appelé cornage qui traduit le rétrécissement laryngé.

Etiologie

selon l’âge

Nouveau

-né

Stridor congénital : laryngomalacie. - lié à un problème d’immaturité neurologique du larynx. - le plus souvent la margelle laryngée est aspirée en dedans

lors de l’inspiration, responsable ainsi d’une dyspnée inspiratoire.

Angiome sous-glottique Sténose sous-glottique

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Dyspnée laryngée

Etiologie

selon l’âge

Enfant de +6 mois

Laryngite sous-glottique (+++) : mode épidémique Epiglottite à Haemophilus :

- urgence infectieuse du nourrisson - peut imposer l’intubation en urgences du nourrisson en

milieu ORL-pédiatrique spécialisé Laryngo-trachéo-bronchite

- rare mais de pronostic sombre Corps étranger laryngé bloqué en sus-glottique Une dyspnée transitoire avec un accès de suffocation, une toux, une cyanose, doit faire penser à un syndrome de pénétration d’un corps étranger en intra-bronchique.

Adulte

Etiologies dominées par la pathologie cancéreuse

Cancer du larynx, du laryngopharynx Paralysie récurrentielle bilatérale

- très rares mais peuvent se voir soit de façon spontanée, soit à la suite d’une chirurgie : une thyroïdectomie totale.

Dysphagie

Définition

Gêne à la déglutition d’origine ORL, pouvant toucher les solides et les liquides. Lorsqu’elle est associée à une douleur on parle d’odynophagie.

Une dysphagie haute peut donc orienter vers une pathologie soit pharyngée, soit œsophagienne haute. Souvent la gêne touche d’abord la déglutition de solides puis d’aliments semi-liquides puis liquides. Elle peut devenir totale et porte alors le nom d’aphagie.

Etiologie

Cancers du laryngopharynx => sinus piriforme Corps étranger bloqué au niveau de la bouche œsophagienne Diverticule pharyngo-œsophagien de Zenker qui s’associe à des

régurgitations signe pathognomonique pour cette pathologie.

Pathologies (tumeurs) du 1/3 supérieur de l’œsophage Globus hystericae = dysphagie modérée dont le bilan est strictement

normal, qui ne s’accompagne d’aucun amaigrissement.

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EXAMEN CLINIQUE DU LARYNX - LARYNGOPHARYNX

Laryngoscopie indirecte

L’examen clinique du larynx et du laryngo-pharynx peut se faire au fauteuil avec :

Une lampe frontale

Des petits miroirs positionnés juste sous le voile du palais Un nasofibroscope

Les miroirs et le nasofibroscope permettent de réaliser une laryngoscopie indirecte et de visualiser le larynx supra-glottique et le larynx glottique donc le plan des cordes vocales.

Laryngoscopie

directe

Pour visualiser la totalité du larynx et du laryngopharynx il faut réaliser une laryngoscopie directe qui se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale : - des lames de laryngoscopie sont introduites dans la bouche du patient et

permettent de visualiser la totalité du larynx et du laryngopharynx.

On peut s’aider du microscope opératoire ou d’optiques rigides pour mieux visualiser certaines régions.

On peut réaliser des biopsies d’éventuelles lésions et déplisser les replis muqueux pour voir en totalité cette région anatomique.

Vue du larynx en laryngoscopie directe : 1 : épiglotte 2 : bande ventriculaire qui surplombe la corde vocale

3 : la corde vocale 4 : cartilage aryténoïde 5 : repli ary-épiglottique

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Polype de la corde vocale droite

Deux nodules se faisant face = “kissing nodules”, liés à une mauvaise utilisation et un forçage des deux cordes vocales

Œdème de Reinke => intoxication tabagique chronique, état pré cancéreux

Pièce de laryngectomie totale ouverte en arrière montrant une volumineuse tumeur prenant le larynx glottique et sus-glottique

TUMEFACTIONS CERVICALES

La palpation cervicale est un examen systématique lors de la consultation ORL. Elle permet de détecter des tuméfactions cervicales.

Médiane

Si situation basse et mobile pendant la déglutition tumeur thyroïdienne Si en regard de l’os hyoïde et mobile pendant la déglutition kyste du tractus

thyréoglosse Si en regard du larynx kyste, tumeur laryngée

Latérale

Métastase d’un carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures Adénopathie infectieuse Hémopathie Kyste embryonnaire du cou Tumeur des glandes salivaires (lors de la palpation de la loge parotidienne et

submandibulaire) Malformation de l’appareil branchial

Chronique (persiste depuis

1 à 2 mois)

Adénopathies d’origine cancéreuse (néoplasique), hématologique … Origine infectieuse :

Tuberculose Maladie des griffes du chat, mononucléose infectieuse, sarcoïdose, VIH

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Séquence 2 : ORL – Otologie

Cette sémiologie est riche et nécessite avant tout un bon examen clinique. Ce cours est en réalité un plaidoyer pour l’examen clinique des patients vus en consultation.

I. Anatomie de l’oreille

L’oreille est composée de 3 parties : externe, moyenne et interne. Ces 3 oreilles vont présenter chacune des pathologies différentes. Il faudra toujours garder en tête cette représentation anatomique pour comprendre les différents signes cliniques.

Oreille externe Oreille moyenne :

avec 3 cavités aériques disposées d’avant en

arrière

Oreille Interne : située profondément dans

l’épaisseur du rocher

-Pavillon (1)

-Conduit auditif externe (2)

- Trompe auditive d’Eustache (5)

- Caisse du tympan (4)

- Mastoïde (non visible sur le schéma), vaste cavité aérique

La membrane tympanique (3) ferme le conduit auditif externe et le sépare de la caisse du tympan

- Labyrinthe antérieur ou cochlée (6)

- Cavité vestibulaire et canaux semi circulaires (7)

Le nerf vestibulo- cochléaire (8)accompagné du nerf facial est situé dans le conduit auditif interne et se dirige vers le tronc cérébral.

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II. Les signes cliniques

Otalgie

Définition : douleur de la région auriculaire.

C’est un motif

fréquent de

consultation

qui a pour

origine :

L’oreille en elle-même = autogène lors de :

Otite externe : surinfection de la peau du conduit auditif externe

Otite moyenne aiguë : surinfection virale ou bactérienne de la caisse du tympan

Mastoïdite : otite moyenne aigue qui s’est développée et étendue dans la cavité mastoïdienne

L’otalgie peut être dite « reflexe » :

Douleur projetée au niveau de la région auriculaire mais la pathologie lésionnelle se situe en dehors de l’oreille

Fréquent dans les cancers ORL : cancer de l’amygdale par exemple qui pourra être révélé par une otalgie lancinante chronique

De même pour les pathologies de l’articulation temporo-mandibulaire, qui est située juste devant la caisse du tympan, juste en avant du tympanal

Une otoscopie est donc indispensable pour distinguer une otalgie d’origine autogène d’une otalgie reflexe.

Otorrhée

Définition : Écoulement par l’orifice du méat auditif externe

Différents types d’otorrhée

Description

Muqueuse Liquide clair, légèrement visqueux

Purulente

En cas de :

- Otite Externe - Otite moyenne aigue rompue

- Mastoïdite

Otorragie

Si l’otorrhée est sanglante :

- Plaie du conduit auditif externe (attention au coton- tige...)

- Fracture du tympanal

Claire « eau de roche »

- Doit faire évoquer le diagnostic d’otoliquorrhée (fuite du liquide céphalo rachidien par la caisse du tympan puis par le conduit auditif externe)

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Acouphène

Définition : Bruit parasite subjectif ou objectif perçu par le patient.

Subjectif le plus souvent : si on se met à côté du patient on ne l’entend pas

Objectif rarement : s’agit d’acouphènes pulsatiles qui sont soit témoins d’une tumeur vasculaire rare de l’oreille moyenne (= le paragangliome tympanique) ou soit des anomalies artério- veineuses

La majorité des acouphènes sont donc dits subjectifs et ne sont pas perçus par un observateur. Ils sont perçus comme un type de sifflement, bourdonnement, le plus souvent chronique, parfois toute la journée et parfois seulement à certaines périodes.

Types d’acouphènes Causes

Bilatéraux - Presbyacousie :

vieillissement des deux oreilles internes

Unilatéraux

-Doit faire rechercher une lésion telle qu’une tumeur développée au dépend du nerf VIII (vestibulo-cochléaire) - On parle alors de neurinome de l’acoustique. - Il s’agit en fait de schwannomes vestibulaires.

Ainsi, l’audiogramme est indispensable lors du bilan d’un acouphène.

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Vertige Définition : Sensation erronée de déplacement des objets de l’espace par rapport au corps, le plus souvent rotatoire.

L’interrogatoire : primordial pour déceler les causes d’apparition du vertige et ses différents constituants

L’examen clinique : indispensable et on cherchera lors d’une crise vertigineuse à repérer un nystagmus horizonto-rotatoire.

Nystagmus horizonto-rotatoire :

Le nystagmus horizonto-rotatoire est un mouvement du globe oculaire constitué d’une phase de déviation lente du côté du labyrinthe c’est à dire de l’appareil vestibulaire lésé, et d’une phase de rappel rapide qui est bien visible quand le globe oculaire se recentre en position neutre.

NB : La phase de rappel visible est caractéristique du nystagmus.

Il est signe : d’une atteinte vestibulaire périphérique ORL. Il existe d’autres types de nystagmus notamment verticaux qui signent des atteintes centrales révélateur de sclérose en plaque, tumeur de la fosse postérieur, infarctus (au niveau du tronc cérébral ou du cervelet) D’où l’importance de l’examen clinique dans cette pathologie.

Pour mieux appréhender et visualiser les nystagmus, on réalise des épreuves particulières (car la fixation du regard inhibe en partie les nystagmus) :

Comme la Vidéosnystagmoscopie ou encore la Vidéonystagmographie pour cela on utilise des lunettes portées par le patient, qui le mettent dans l’obscurité et grâce à des caméras infrarouges on repère et on révèle les nystagmus.

Le nystagmus n’est pas une maladie, mais plutôt un symptôme révélateur de plusieurs infections :

- Vertige Positionnel Paroxystique Benin = VPPB - Maladie de Ménière (donne des vertiges chroniques) - Névrite vestibulaire : donnant de violent vertiges jusqu’à atteindre

une compensation du patient - Labyrinthite : qui peut accompagner une otite moyenne

aigüe qui s’étend à l’oreille interne

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Paralysie Faciale Périphérique = PFP

La PFP touche les deux territoires du nerf facial : le territoire supérieur et

inférieur.

À l’inverse une paralysie faciale centrale ne touchera que le territoire

facial inferieur.

Manifestations cliniques :

-Paralysie de l’hémiface homolatérale à l’atteinte (ici le patient souffre d’une paralysie gauche)

-Dans les stades avancés :

Symétrie du visage est évidente Traits déviés du coté sains de façon

globale Rides du front effacées Fente palpébrale élargie Sillon naso-génien atténué Joue hypotonique Bouche abaissée Signe de Charles Bell (dans les formes

évoluées) : lorsque le patient veut fermer les yeux, l’œil du coté paralysé ne se ferme pas par paralysie de l’orbiculaire de l’œil, le globe oculaire se dirige en haut et en dehors.

Types de paralysies faciales Description

Primitives « a frigore » On ne trouve pas de cause lors

du bilan

Secondaires

-Traumatisme crânien -Affection otologique -Tumeur de glande parotide

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L’association d’une PFP et d’une tumeur de la glande parotide signe un cancer de la glande parotide jusqu’à preuve du contraire. L’urgence dans une PFP est la prévention des lésions de la cornée appelée kératite qui exige des soins oculaires immédiats et constants jusqu’à disparition de la paralysie.

Échelle d’évaluation de House-Brackmann

Une paralysie faciale périphérique est dite globale si elle touche l’ensemble du territoire de la face. À l’inverse une PF partielle ne touche que soit le territoire soit supérieur soit inferieur. Lorsqu’une PFP est dite complète, cela se réfère au déficit moteur qui est très important.

Enfin, lors d’une paralysie faciale incomplète il subsiste du côté de l’hémiface un certain tonus musculaire.

L’échelle de House-Brackmann classe les paralysies faciales en fonction de leur caractère +/- complet.

À retenir selon Pr Labrousse :

Dynamisme musculaire : ` - Grade 1 à 3 : La fermeture oculaire est présente - Grade 4 à 6 : fermeture oculaire impossible par le patient

Nb : Plus le grade augmente plus le déficit musculaire est important

Symétrie au repos :

- Grade 5 et 6 : au repos la symétrie est évidente - Grade 1 à 4 : la symétrie au repos est conservée mais la paralysie est vue

de mieux en mieux en fonction de ces 4 stades lors de mouvements.

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Oreille Externe

Oreille Moyenne : Tympan La membrane tympanique est composée de 3 couches : externe épidermique,

intermédiaire fibreuse et muqueuse interne en continuité avec la muqueuse de la caisse du tympan.

La peau du conduit est elle en continuité avec la couche épidermique du tympan.

Otite moyenne aigue d’un tympan droit :

- On ne voit aucun relief ossiculaire, le tympan est bombé en raison de la collection

purulente située dans l’oreille moyenne. - Hypervascularisé compte tenu de l’infection

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Séquence 3 : ORL – Rhinologie

Rappels anatomiques

Figure 1 - coupe sagittale médiale du massif facial

On distingue au niveau de la paroi latérale des fosses nasales des volumineux reliefs, concaves en dedans : Cornet inférieur en 1 (le plus volumineux) Au-dessus : cornet moyen en 2 Tout en haut, le plus petit : cornet supérieur en 3

Méat : espace délimité par la paroi latérale des fosses nasales et les cornets. Au

nombre de trois : un inférieur, un moyen et un supérieur.

Les fosses nasales communiquent avec le rhinopharynx par l’orifice choanal (5). L’orifice tubaire s’ouvre dans le rhinopharynx (6) Juste au-dessus de l’arche choanale : le volumineux sinus sphénoïdal dont l’ostium

s’ouvre au niveau du récessus sphéno-ethmoïdal (4)

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Figure 2 - coupe sagittale médiale du massif facial avec cornets inférieur et moyen réséqués

Orifice inférieur du canal lacrymo- nasal au niveau du large cornet inférieur (1) Le méat moyen est plus riche d’information pour l’ORL. On y trouve 2 reliefs :

Processus unciforme (2) Bulle ethmoïdale (3)

Entre les deux se situe la gouttière uncibullaire ou hiatus semi-lunaire.

Là où le sinus maxillaire, le sinus frontal (5) et toutes les cellules dites de

l’ethmoïde antérieur vont se drainer (au niveau du hiatus semi-lunaire).

Le méat supérieur où viennent se drainer les cellules de l’ethmoïde postérieur(4)

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Rhinorrhée

Définition : Écoulement uni ou bilatéral (« =nez qui coule »)

Aspect soit :

Muqueuse : souvent dans des pathologies chroniques Purulente : pathologies parfois aigues comme les sinusites, mais aussi dans

des surinfections de rhinite chronique Claire, translucide : évocatrice d’une fuite de fluide céphalo-rachidien

Rhinorrhée aigues se voient lors de :

Rhinites aigues simples Rhinosinusites avec extension

de l’infection au niveau d’un sinus

Rhinorrhée chroniques sont présentes

lors de :

Rhinites chroniques Rhinosinusites chroniques Rhinite allergique

Rhinorrhée purulente unilatérale est un corps étranger intranasal jusqu’à preuve du contraire, surtout chez l’enfant.

Ex : dans le cas d’une pile bouton une extraction d’extrême urgence est nécessaire en raison des dégâts muqueux et cartilagineux possibles.

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Obstruction nasale

Elles peuvent être :

Uni ou bilatérale

Partielle ou totale

Constante, intermittente ou à bascule (fosse nasale droite/gauche : alternées)

Période néonatale :

Nouveau-nés et nourrissons jusqu’à 6-7 mois : ne respirent que par les fosses nasales et non par la bouche.

Une imperforation choanale bilatérale donnera une détresse respiratoire dès le cordon coupé. Il faut intuber le nouveau-né pour assurer sa fonction respiratoire.

Rhinite inflammatoire néonatale :

Réactions muqueuses très importantes des

2 fosses nasales

Entraine une détresse respiratoire modérée

Causes d’obstruction chez l’enfant :

La première cause d’obstruction nasale est

l’hypertrophie des végétations adénoïdes

Rhinite allergique : donne une obstruction nasale

bilatérale

Séquelles d’un traumatisme au niveau de la cloison nasale donnent le plus souvent une obstruction nasale unilatérale.

Polype de Killian présent chez l’adolescent :

= tumeur bénigne développée au sein du sinus maxillaire Sort progressivement par le méat moyen au

cours de sa croissance Finit par obstruer totalement l’orifice choanal et

le cavum Parfois de volume très important mais bénins

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Causes d’obstruction chez l’enfant (suite) :

Fibrome naso-pharyngien :

= tumeur vasculaire dont le pédicule est l’artère sphéno-palatine Se développe au niveau de l’orifice sphéno-

palatin Macroscopiquement : tumeur rouge, parfois

battante Sa biopsie est formellement contre-indiquée en raison

de son extension dans les espaces profonds de la face. Prise en charge très spécifique

Chez les adultes :

Conséquence d’un traumatisme ayant entrainé une

déviation de la cloison (i.e. septum nasal)

Tumeurs bénignes comme le polype de Killian chez les adultes jeunes (même aspect que chez l’adolescent)

Tumeurs malignes, les plus fréquentes étant : Adénocarcinome de l’éthmoïde (très courant

chez les menuisiers)

Carcinome épidermoïde du sinus maxillaire (développé au dépend de la cavité de ce sinus)

Tumeur du cavum

Pathologie inflammatoire globale, parfois d’origine allergique

Polypose nasale :

= maladie entrainant la formation de polypes au niveau des 2 fosses nasales Diagnostic clinique : avec la visualisation de

polypes bilatéraux Obstruction nasale : apparait avec

l’augmentation de la taille de ces polypes

Si visualisation de polypes unilatéraux : examens complémentaires car ils peuvent être révélateurs d’une tumeur maligne situé en arrière.

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Epistaxis

Saignement ayant pour origine les cavités nasales

S’extériorise le plus souvent par le nez

Elle peut être :

Antérieure Postérieure : le sang s’évacue par le rhinopharynx et est visible à l’examen de

l’oropharynx avec l’abaisse langue.

Causes fréquentes possibles :

Post-infectieuses et post-inflammatoires :

car les muqueuses sont sièges de congestion de très faible abondance

Post-traumatiques ( parfois cataclysmiques ) : parfois tellement importante que mise en jeu du pronostic vital

Tumorales : révélatrices d’un adénocarcinome de l’éthmoïde ou d’une tumeurdu sinus maxillaire ou du cavum.

Prise d’anticoagulants peut provoquer des épistaxis nécessitant une

hospitalisation.

Maladie vasculaire, Hyper Tension Artérielle

Maladie de Rendu-Osler (= télangiectasie héréditaire hémorragique) : Se caractérise par la présence de nombreux angiomes au niveau des

lèvres de la muqueuse des fosses nasales et la cavité buccale,

qui peuvent saigner

Pronostic : se fait sur l’atteinte générale, souvent hépatique ou cérébrale

Si aucune cause trouvée, on parle d’épistaxis essentielle.

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Vascularisation

Les fosses nasales sont richement vascularisées :

Artère sphéno-palatine (4 sur le schéma de droite) donne de nombreuses Branches qui vascularisent :

Cornet inférieur Plancher des fosses nasales Cornet moyen La partie postérieure et antéro-inférieure de la cloison

Artères éthmoïdales antérieure (1) et postérieure (2) : Branches de l’artère ophtalmique Vascularisent la partie haute des fosses nasales, au niveau de la fente

olfactive, qui contient la muqueuse spécialisée dans le rôle de l’olfaction.

Figure 4 – hypertrophie de la tache vasculaire

L’hypertrophie de la tache vasculaire :

Cause courante d’épistaxis antérieure

Fréquente chez les enfants Facilement prise en charge par une cautérisation sous

anesthésie locale.

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Trouble de l’odorat

Appartiennent à la sémiologie rhinologique

Regroupés sous le terme générique dysosmie

Quantitatif :

Hyposmie = diminution quantitative de l’odorat Anosmie = perte définitive bilatérale de l’odorat

Qualitatifs : Parosmie = perception olfactive qui ne correspond pas à la stimulation

initiale. Le sujet confond les odeurs (par exemple perçoit l’odeur fétide alors qu’on présente un parfum). C’est un symptôme parfois retrouvé dans les Parkinson.

Cacosmie = sensation de perception de mauvaises odeurs. Soit subjective (seul le patient la perçoit), soit objective (un examinateur placé à côté du patient perçoit lui-aussi l’odeur), souvent causée par une surinfection d’une ou des fosses nasales.

Algies faciales

Lors de l’interrogatoire, il faut essayer de les qualifier/quantifier en fonction de :

Localisation selon le territoire des 3 branches du nerf trijumeau

Rythme d’apparition

Éventuelles circonstances déclenchantes de ces douleurs

Signes généraux accompagnateurs : par exemple vasodilatation de l’hémiface ou larmoiements.

3 grands tableaux cliniques rhinologiques :

La rhinite allergique : tableau le plus fréquent Si le bilan allergique négatif on parle de rhinite inflammatoire non-allergique

Rhinosinusite infectieuse : tableau le plus typique

Inflammatoire Infectieux Tumoral

Anosmie Hyposmie Cacosmie

Douleur X X

Obstruction Bilatérale à

bascule Uni ou bilatérale Unilatérale

Rhinorrhée

Claire

Purulente uni ou

bilatérale

Parfois réactionnel

le à la tumeur

Eternuement s X

X

Saignements Répétitifs

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Examen clinique en rhinologie Lampe frontale appelée aussi miroir de Clar

Speculum, pince de Politzer, écarteur narinaire

Nasofibroscope pour l’examen de la totalité des fosses nasales

Optique rigide pour l’examen de la totalité des fosses nasales

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Séquence 4 : ORL – Surdités

On parle de surdité quand les seuils auditifs perçus par le patient sont inférieurs à 30 décibels sur l’audiogramme.

On décrit deux types de surdités :

- Surdité de transmission : touche l’oreille externe et l’oreille moyenne.

- Surdité de perception : touche l’oreille interne

SURDITES DE TRANSMISSION

A tympan anormal à l’autoscopie

Bouchon de cérumen obstruant la totalité du conduit. Otite moyenne (aiguë ou chronique) => anomalie tympanique à type de rétraction

ou de perforation

Corps étranger du conduit auditif externe Traumatisme du rocher pouvant causer :

- Un hémotympan - Une perforation tympanique - Une luxation ou une fracture ossiculaire

Barotraumatisme = épanchement séreux ou hémorragique rétro- tympanique dû à une perforation tympanique

Tumeur bénigne ou maligne du conduit auditif externe ou de l’oreille moyenne : pgg TJ +++ (abréviations non expliquées) : pathologie très rare

Aplasie majeure constituée par une malformation du conduit qui peut aller à une quasi-sténose voire une sténose totale du conduit et une absence plus ou moins importante du pavillon de l’oreille.

A tympan normal à

l’autoscopie

Otospongiose (+++) = atteinte de la platine de l’étrier qui s’ankylose progressivement Maladie de Lobstein = ostéogenèse imparfaite touchant les étriers Agénésie de l’étrier Aplasie mineure des osselets Fixation de la tête du marteau et de l’enclume fusion marteau avec une paroi de

l’oreille moyenne

Oreille geyser Syndrome de Minor = déhiscence du canal semi-circulaire supérieur

L’otospongiose est LE diagnostic à retenir. Les autres étiologies pour une surdité de transmission à tympan normal sont très rares et comptent pour moins de 1% des surdités de ce type.

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SURDITES DE PERCEPTION

Unilatérale

Surdité brusque = perte partielle ou totale brutale de l’audition d’une oreille par souffrance de l’oreille interne

Labyrinthite infectieuse se produit dans un contexte d’otite moyenne aiguë s’étendant à l’oreille moyenne

Fistule labyrinthique = entité rare constituée par une fuite minime de périlymphe par la platine de l’étrier soit spontanée, soit post-chirurgicale, ou post- traumatique

Traumatisme du rocher par atteinte de la cochlée, voire une perte totale de l’audition (=cophose) par fracture transchocléaire

Maladie de Ménière - maladie constituant une triade : association d’une surdité de perception +

acouphènes + vertiges - souvent d’évolution chronique

Schwannomes vestibulaires = tumeurs du nerf vestibulaire - souvent diagnostiqué devant une surdité de perception unilatérale donc

asymétrique

Bilatérale

Surdité d’origine génétique présente dès la naissance ou apparaissant pendant l’enfance ou l’adolescence

Presbyacousie - Cause la plus fréquente - Apparait progressivement vers la soixantaine

Traumatisme sonore aiguë ou chronique comme lors d’une exposition professionnel chronique au bruit.

Médicaments ototoxiques Surdités auto-immunes => diagnostic devant des contextes cliniques particuliers

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TESTS - ACOUMETRIE Cette technique utilise un diapason placé au vertex du patient. On demande au patient de quel côté il entend le mieux la vibration du diapason. Ces tests sont subjectifs car font appel à la coopération du sujet.

Test de WEBER

Test subjectif

Explore la conduction osseuse

- Surdité de transmission : WEBER latéralisé du côté pathologique (côté où le patient entend le mieux la vibration)

- Surdité de perception : WEBER latéralisé du côté sain

Test de RINNE

Test subjectif, également réalisé avec un diapason : permet la comparaison d’un son perçu par voie osseuse (mastoïde) et par voie aérienne (conduit auditif externe)

- En voie aérienne diapason positionné devant le pavillon de l’oreille examinée. - En voie osseuse positionné sur la mastoïde de la même oreille.

Surdité de transmission RINNE négatif : Conduction Aérienne < ConductionOsseuse Surdité de perception RINNE positif : Conduction Aérienne > ConductionOsseuse

Tableau des tests d’acoumétrie avec les différents résultats résumés pour les 2 types de surdités

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TESTS – AUDIOMETRIE TONALE

Principe

- L’audiométrie tonale compare les seuils des différentes fréquences en conduction aérienne et en conduction osseuse. La conduction aérienne est testée à l’aide d’un casque. La conduction osseuse est testée à l’aide d’un vibrateur positionné au niveau de

la mastoïde derrière l’oreille testée. - Les différents seuils sont reportés sur deux grilles, une pour chaque oreille. - Nous obtenons deux courbes :

Une de conduction osseuse Une de conduction aérienne

Audition normale

Courbes accolées

Situées entre 0 et -20 décibels

Surdité de transmission

Conduction osseuse normale

Conduction aérienne plus basse

L’écart entre les deux courbes est appelé le Rinne audiométrique (plus ou moins

important en fonction del’étiologie)

Surdité de perception

Courbes accolées

Les deux sont plus basses que la normale (entre -20 décibels et des fréquences plus

basses)

Surdité mixte

Courbes non accolées présence d’un Rinne audiométrique

Les deux courbes sont plus basses

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TESTS – AUDIOMETRIE VOCALE

Principe

- Test subjectif

- Ne mesure pas si l’oreille entend mais CE qu’elle entend : elle fait donc intervenir les 3 parties de l’oreille ainsi que les centres nerveux jusqu’au niveau de l’aire auditive primaire

- On fait répéter au patient une liste de 10 mots dissyllabiques (2 syllabes) présentés par voie aérienne

- On calcule le pourcentage de mots répétés en fonction de l’intensité avec laquelle ils sont présentés On obtient une courbe en S mais parfois aussi en dôme.

Normal Aspect normal en S

Seuil normal entre 0 et -10 décibels

Surdité de transmission

Aspect normal en S, pas de déformation de la courbe

Déviée vers des intensités plus importantes

Surdité de perception

Allure anormale avec une déformation et un infléchissement dans des intensités élevées distorsions dans la compréhension des mots dissyllabiques par le patient

On parle de phénomène de recrutement.

L’audiométrie vocale permet de calculer le seuil d’intelligibilité : intensité à partir de laquelle le patient répète correctement 50% desmots.

L’intelligibilité vocale est le pourcentage de mots correctement répétés. Discrimination vocale : liste de mots lus à 35 dB au-dessus du seuil d’intelligibilité calculé plus haut. Résultats est exprimé en % de mots répétés correctement

Il ne faut pas confondre l’intelligibilité, qui traduit la compréhension d’un message vocal, et la discrimination, qui est la capacité à discerner des phonèmes.

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TESTS - TYMPANOMETRIE

Principe

A l’inverse de l’audiométrie totale et de l’audiométrie vocale (tests subjectifs faisant intervenir le patient), la tympanométrie est un test objectif.

Il permet de mesurer la mobilité du tympan en fonction de la pression qui s’exerce au niveau de l’oreille externe.

Tympanogramme normal Courbe d’aspect pyramidale centrée sur le 0

Tympanogramme décalé Tympanogramme décalé vers pressions négatives : en faveur d’un dysfonctionnement de la trompe auditive

Tympanogramme plat Se voit dans les épanchements rétro-tympaniques comme dans l’otite séro-muqueuse du jeune enfant

Tympanogramme non mesurable

Lorsque le tympanomètre ne peut mesurer la mobilité du tympan, il s’agit probablementd’une perforation tympanique

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ANNALES

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant un vertige d'origine ORL ?

A - il est accompagné d'un nystagmus multidirectionnel

B - il est responsable d'un syndrome vestibulaire harmonieux

C - le nystagmus est défini par le sens du battement rapide

D - le nystagmus est défini par le sens du battement lent

D - le déficit vestibulaire est du côté des déviations lentes lors des manœuvres vestibulaires

Réponses : BCE

Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant la paralysie faciale périphérique ?

A - elle ne touche que le territoire supérieur de l'hémiface

B - elle ne touche que le territoire inférieur de l'hémiface

C - elle n'atteint que la composante motrice du nerf facial

D - une paralysie faciale de grade IV de la classification de House et Brackmann nécessite des soins

oculaires en urgence

E - le reflexe stapédien homolatéral peut être aboli

Réponses : DE

Quelle est la proposition exacte concernant la presbyacousie ?

A - il s'agit d'une surdité de transmission

B - il s'agit d'une surdité de perception

C – elle est le plus souvent asymétrique

D - il s'agit d'un processus pathologique otologique

E - peut nécessiter un appareillage

Réponse : B

En cas de surdité de perception unilatérale droite :

A - le test de Weber est latéralisé à gauche

B - le test de Weber est latéralisé à droite

C - le Rinne acoumétrique droit est positif

D - le Rinne acoumétrique droit est négatif

E - l'audiométrie tonale en conduction osseuse est normale à droite

Réponses : AC