PEMBIAYAAN KESEHATAN

dr. Tom Surjadi, MPH

BIAYA KESEHATAN

Besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, kelompok, dan masyarakat.

SUMBER BIAYA(Indonesia)

• Pemerintah, 30 %• Swasta, 70 %: - 75% sendiri

- 19% perusahaan - 6% asuransi

CARA PEMBAYARAN

• Fee for service

• Health insurance

ASURANSI

Suatu alat sosial yang menggabungkan resiko perorangan ke dalam suatu kelompok dengan menggunakan dana yang dikumpulkan oleh anggota kelompok untuk menanggung kerugian yang diderita.

James L. Athearn, 1969

ASURANSI

Alat untuk mengurangi resiko (ekonomi) dengan cara menggabungkan kemungkinan terkena resiko (yang sejenis) pada suatu kelompok orang dalam jumlah yang cukup besar hingga resiko perorangan dapat diperhitungkan secara kolektif.

Sulastomo, 1989

ASURANSI

Asuransi kesehatan adalah suatu sistem dalam pembiayaan kesehatan dimana dilakukan pengelolaan dana yang berasal dari iuran teratur peserta untuk membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh peserta.

Azrul Azwar, 1988

ASURANSI

Suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi.

Breider-Breadless, 1972

ASURANSI

• Suatu perjanjian dimana si penanggung dengan yang menerima suatu premi mengikatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada si tertanggung yang mungkin diderita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidakpastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan.

UU Hukum Dagang, 1987

RESIKO

• Suatu situasi/keadaan yang tidak menyenangkan akibat penyimpangan dari sesuatu yang diharapkan.

Athearn, 1969

JENIS RESIKO

• Speculative Risk: - favourable deviation – gain - unfavourable deviation – loss• Pure Risk: - only possibility of loss

Pure Risk

1. Personal: resiko yang mengenai diri/tubuh seseorang ; jatuh sakit, kecelakaan, meninggal dunia.

2. Properties: harta benda; kebakaran; kecurian.

3. Liability: resiko dimana orang harus membayar sesuatu akibat kelalaiannya.

PENYEBAB

• Physical hazard: kondisi gedung, kendaraan – kecelakaan

• Moral hazard: ancaman dari orang yang berwatak jahat/tidak jujur.

• Morale hazard: ketidakpedulian/carelessness – kecelakaan.

CARA MENGHINDARI RESIKO

• Avoidance (penghindaran)• Prevention and control• Mengadu untung• Pooling of risk

ASURANSI KESEHATAN

KEUNTUNGAN:• Tidak perlu membayar tunai• Biaya kesehatan dapat diawasi• Mutu pelayanan dapat diawasi• Tersedianya data kesehatan

ASURANSI KESEHATAN

Terdapat tiga unsur yang terlibat dalam asuransi:

1. Peserta (client)2. Penyedia pelayanan (provider)3. Pengelola (insurance institution)Dari tiga unsur ini, dikenal sistem

tripartite dan sistem bipartite.

Tripartite

• Client membayar premi kepada penyelenggara/asuransi

• Penyelenggara/asuransi membayar kepada provider

• Provider memberikan pelayanan kepada client.

Tripartite

Kerugiannya:

• Mendorong penggunaan yang berlebihan

• Mendorong pelayanan yang berlebihan

client

insurance provider

TRIPARTITE

Bipartite

Sistem bipartite mengaitkan penyelenggara dengan penyedia jasa. Pembiayaan dari penyelenggara kepada penyedia pelayanan diberikan secara prospective payment atau dibayar dimuka atau disebut juga pra-upaya.

Bipartite

Pembiayaan pra-upaya akan mampu menekan biaya kesehatan karena:

• Dibayar dimuka

• Dilakukannya kedokteran pencegahan

CLIENT

INSURANCE

PROVIDER

Bentuk pembiayaan pra-upaya

• Kapitasi, dihitung berdasarkan jumlah jiwa/kepala

• Paket

• Anggaran

PERANAN ASURANSI

Dokter Keluarga dapat menjadi penyedia pelayanan kesehatan, yang mementingkan pencegahan, yang mutu pelayanannya semakin meningkat, dan berpenghasilan tetap.

PERANAN ASURANSI

Bagi peserta akan mendapat pemeliharaan rutin, yang kemudian menyebabkan tingkat kesehatan semakin tinggi.