Dr. Ion Ilie

BAZELE NEUROLOGIEI CLINICE

Editura VIOCOR

2

ION ILIE

BAZELE NEUROLOGIEI CLINICE

EDITURA VIOCOR

3

Coperta: Viorel TIRNOSCHI

Copiright 1998 VIOCOR Toate drepturile sunt rezervate. Reproducerea integral sau parial din aceast carte este posibil numai cu acordul prealabil scris al editurii VIOCOR sau a editorului Viorel TRNOSCHI.

ISBN: 973-97882-7-0

Tehnoredactare computerizata: Editura VIOCOR Culegere i tehnoredactare: Doina STNCIUGEL, Viorel TRNOSCHI Corectura: Mihail GEANOPOL, Viorel TRNOSCHI

4

PREFAInexistena unui manual adecvat, experiena ctorva ani de predare, precum i instisentele editorului au fost motivele pentru care aceasta carte sa cerut scris i publicat. In alctuirea sa am inut cont de programa analitic existent dar am ncercat sa selectez i s dezvolt ct mai clar noiunile indispensabile practicianului de nivel mediu, asistentul generalist. Am considerat, de asemenea, necesar o sintez a anatomiei i fiziologiei sistemului nervos i un util mic dicionar de neurologie. Am acceptat publicarea acestui manual cu convingerea c att profesorilor ct i elevilor le va fi de folos cel puin ca baz minim i necesar n predarea i nsuirea neurologiei practice. Eventuale inexactiti sau omisiuni vor fi corectate ntr-o ediie viitoare, urmare a sesizrilor i sugestiilor pe care le atept.

Autorul

5

Neurologia este una din cele mai exacte discipline medicale . Drumul gndirii clinice pe relaia simptom-sindrom-boal poate fi parcurs fr greal. Satisfacia unui diagnostic exact dup o examinare corect o putei avea numai cu ajutorul manualului Bazele neurologiei clinice. Cu att mai mare va fi satisfacia cnd n urma ngrijirilor i tratamentului aplicate corect, boala poate fi vindecat sau ameliorat.

6

Tabla de materiiI. Anatomia sistemului nervos 1. Sistemul nervos de relaie 1.1 Sistemul nervos central 1.1.1. Mduva spinrii 1.1.2. Trunchiul cerebral 1.1.2.1. Bulbul 1.1.2.2. Puntea 1.1.2.3. Mezencefalul 1.1.3. Diencefalul 1.1.3.1. Epitalamusul 1.1.3.2. Metatalamusul 1.1.3.3. Subtalamusul 1.1.3.4. Talamusul 1.1.3.5. Hipotalamusul 1.1.4. Cerebelul 1.1.5. Emisferele cerebrale 1.1.5.1. Scoara cerebral 1.1.5.2. Nucleii bazali 1.1.5.3. Substana alb 1.1.6. Meningele 1.1.7. Lichidul chefalo-rahidian. Ventriculii cerebrali 1.1.8. Vascularizaia 1.2. Sistemul nervos periferic 1.2.1. Nervii cranieni 1.2.2. Nervii spinali (rahidieni) 2. Sistemul nervos vegetativ (autonom) 3. Analizatorii 3.1. Analizatorul cutanat (exteroceptorii) 3.2. Proprioceptorii 3.3. Interoceptorii 3.4. Analizatorul vizual (optic) 3.5. Analizatorul acustico-vestibular 3.6. Analizatorul olfactiv 3.7. Analizatorul gustativ II. Foaia de observaie neurologic III. Semiologia sistemului nervos 1. Examinarea sistemului stato-chinetic 1.1. Atitudinea 1.2. Echilibrul static (ortostatiunea) 1.3. Echilibrul dinamic (mersul) 1.4. Motilitatea voluntara 1.5. Coordonarea micrilor 1.6. Micrile involuntare 7

2. Examinarea muchilor 2.1. Tonusul muscular 2.2. Troficitatea muscular 3. Determinarea reflexelor 3.1. Reflexele osteotendinoase 3.2. Reflexele cutanate 3.3. Reflexele patologice 3.4. Reflexele mucoase 3.5. Reflexele vegetative 4. Examinarea sensibilitii 4.1. Sensibilitatea tactil 4.2. Sensibilitatea termic 4.3. Sensibilitatea dureroas 4.4. Sensibilitatea profund 4.5. Disociaiile de sensibilitate 5. Examinarea nervilor cranieni 6. Examenul gesturilor (praxiei) 7. Examenul limbajului vorbit, scris (grafiei) i cititului (lexiei) IV. Investigaii paraclinice n neurologie 1. Investigaii biologice 2. Investigaii electrofiziologice 3. Explorri radiologice 4. Scintigrafia cerebral 5. Tomografia computerizat 6. Examenul fundului de ochi V. Marile sindroame neurologice 1. Sindromul de neuron motor central 2. Sindromul de neuron motor periferic 3. Sindromul extrapiramidal 4. Sindromul cerebelos 5. Sindromul vestibular 6. Sindroamele corticale 7. Sindromul talamic 8. Sindromul hipotalamic 9. Sindroamele de trunchi cerebral 10. Sindroamele de seciune a mduvei spinrii 11. Sindromul de hipertensiune intracranian 12. Sindromul de hipotensiune intracranian VI. Comele 1. Forme clinice 2. Fiziopatologia comelor 3. Simptomatologia general a comelor 4. Principii generale de tratament n come 5. Elemente de diagnostic i tratament n unele come 8

VII. Traumatismele sistemului nervos 1. Traumatismele cranio-cerebrale 2. Traumatismele vertebro- medulare 3. Traumatismele nervilor periferici VIII. Tumorile sistemului nervos 1. Tumorile encefalului 2. Tumorile medulare 3. Tumorile nervilor cranieni IX. Epilepsia X. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) 1. Epidemiologia AVC 2. Clasificarea AVC 3. Etiologia AVC 4. Factorii de risc pentru AVC 5. Particularitatile anatomice i fiziologice ale circulaiei cerebrale 6. Semne clinice n hemoragia cerebral 7. Semne clinice n ischemia cerebral 8. Examene paraclinice n AVC 9. Profilaxia AVC 10. Atitudinea de urgen n AVC 11. Tratamentul 12. Noiuni de recuperare medical n AVC XI. Afeciuni extrapiramidale XII. Neuroinfeciile 1. Meningita 2. Encefalita 3. Mielita 4. Nevrita XIII. Bolile nervilor periferici 1. Nevralgii 1.1. Nevralgia de trigemen 1.2. Nevralgia de glosofaringian 1.3. Nevralgia occipital 1.4. Nevralgia intercostal 1.5. Nevralgia sciatic 2. Paraliziile 2.1. Paralizia nervilor oculomotori 2.2. Paralizia de nerv facial 2.3. Paralizia plexului brahial 2.4. Paralizia nervului median 2.5. Paralizia nervului cubital 2.6. Paralizia nervului radial 2.7. Paralizia nervului sciatic 3. Polinevritele 9

XIV. Bolile musculare miopatiile) 1. Miopatiile primitive (idiopatice) 2. Miopatiile secundare (neuropatice)

10

I. Anatomia i fiziologia sistemului nervos(sinteza)

11

1. Sistemul nervos de relaie1.1. Sistemul nervos centralSistemul nervos central este alctuit din: -mduva spinrii; -trunchiul cerebral; -diencefal; -cerebel; -emisferele cerebrale. 1.1.1. Mduva spinrii se afl n canalul vertebral de la gaura occipital i pn la L2 (conul terminal) de unde se continu cu filum terminale. Filum terminale mpreun cu nervii lombari i sacrali formeaz coada de cal. Mduva spinrii este alctuit din : - substana alb (cile ascendente ale sensibilitii i cile descendente, motorii); - substana cenuie n forma de H. In coarnele posterioare ale substanei cenuii se afl neuronii senzitivi, n coarnele anterioare se afl neuronii motorii (neuronul motor periferic), iar n coarnele laterale, neuronii vegetativi. * Cile ascendente (posterioare) pentru sensibilitate sunt: -cile sensibilitii exteroceptive: - tactila grosier (protopatic) - fasciculul spino-talamic anterior; - tactila fin (epicritic) - fasciculele Goll i Burdack; - termic i dureroas - fasciculele spino-talamice laterale; - cile sensibilitii proprioceptive: - contiena - fasciculele Goll si Burdack; - incontiena - fasciculele spino-cerebeloase: - anterior ncruciat (Gowers); - posterior direct (Flechsig). -sensibilitatea interoceptiv nu are ci proprii. Toate cile sensibilitii ajung la talamus, cu excepia celor ale sensibilitii proprioceptive incontiente care ajung la cerebel. * Cile descendente, ale motilitii, sunt: - cile piramidale, cortico-spinale (ale motilitii voluntare), cu originea n celulele piramidale din scoara cerebral. Se ncrucieaz circa 80% prin decusaia piramidal din bulb (cile piramidale ncruciate) i circa 20% pe parcursul mduvei spinrii (cile piramidale "directe"). Ele fac sinapse cu neuronii motori periferici din coarnele anterioare ale mduvei spinrii; - cile cortico-nucleare (fasciculul geniculat) merg la nucleii motori i micti ai nervilor cranieni(III, IV, VI, XI, XII, V, VII, IX, X); -cile extrapiramidale (ale motilitii involuntare), au originea n: nucleul rou, nucleii vestibulari, caliculii cvadrigemeni, oliva bulbar, substana reticulat, i fac sinapsa cu neuronii motori periferici, ca i cile piramidale (calea final comun). Funciile mduvei spinrii: * funcia de conducere; 12

* funcia reflex. Activitatea sistemului nervos se realizeaz prin arcul reflex care reprezint procesul fiziologic prin care un stimul ce acioneaz asupra unui receptor, determin un efect. Arcul reflex are ca suport anatomic: - receptorul; - calea aferent (centripeta); - centrul reflex (neuronul medular); - calea eferent (centrifuga); - organul efector. Reflexele pot fi: * somatice: - monosinaptice, proprioceptive (rotulian, achilean, etc.) - polisinaptice, cu neuroni intercalari (reflexele de aprare). * vegetative: - reflexul cardioaccelerator; - reflexul pupilodilatator; - reflexe vasoconstrictoare; - reflexe sudorale; - reflexul de miciune; - reflexul de defecare; - reflexul sexual. 1.1.2. Trunchiul cerebral continu mduva spinrii i este format din: bulb, punte i mezencefal. 1.1.2.1. Bulbul este strbtut de toate cile ascendente i descendente i conine nuclei echivaleni cu formaiuni ale mduvei spinrii i nuclei proprii. * nucleii echivaleni sunt: senzitivi, motori i vegetativi. * nucleii proprii sunt: nucleii Goll i Burdach, nucleul olivar, nucleii respiratori, nucleii vasomotori, nucleii cardioinhibitori. 1.1.2.2. Puntea este strbtut de toate cile ascendente i descendente i conine: nucleii echivaleni i nucleii proprii. * nucleii echivaleni sunt: senzitivi, motori i vegetativi. * nucleii proprii sunt: respiratori i cardiovasculari. 1.1.2.3. Mezencefalul este format din: - pedunculii cerebrali (conin cile piramidale); - caliculii cvadrigemeni superiori legai de reflexe vizuale (oculocefalogire) i inferiori legai de reflexe auditive (acusticocefalogire). Intre cei doi caliculi superiori se afl epifiz. * nucleii echivaleni sunt: senzitivi, motori i vegetativi. - nucleii proprii sunt: nucleul rou i substana neagr (locus niger). In trunchiul cerebral se mai afl substana reticulat cu rol important n: tonusul muscular, reflectivitate i strile de somn veghe. Trunchiul cerebral, pe lng funcia de conducere, mai are i numeroase funcii reflexe: * n bulb: 13

- reflexul de deglutiie; - reflexul de vom; - reflexul salivar pentru glanda parotid; - reflexele respiratorii (primare); - reflexele motorii i secretorii pentru stomac, intestin i cile biliare, reflexul cardioinhibitor, etc. * n punte: - reflexele: - de masticaie; - lacrimal; - salivar pentru glandele submaxilare i sublinguale; - respiratorii stimulatoare (centrul apneustic); - respiratorii inhibitoare (centrul pneumotaxic); - de clipire; - acusticooculogir, etc. * n mezencefal: - reflexele: - fotomotor: - de acomodare la distan; - oculocefalogir; - pentru meninerea tonusului muscular; - posturii i echilibrului ( reflexele statochinetice i de redresare). Avnd n vedere marea aglomeraie de ci i nuclei existena n trunchiul cerebral, lezarea acestora produce numeroase sindroame caracterizate prin diverse tulburri motorii, senzitive i vegetative. 1.1.3. Diencefalul este alctuit din: 1.1.3.1. Epitalamus, format din: glanda epifiz i habenula (centrul reflexelor olfactivo-somatice care determin micrile capului dup miros). 1.1.3.2. Metatalamus, format din: dou perechi de corpi geniculari: - laterali (ultima staie releu a cilor optice); - mediali (ultima staie releu a cilor acustice). 1.1.3.3. Subtalamus, staie releu a cilor extrapiramidale; 1.1.3.4. Talamusul este cea mai important staie releu dintre emisferele cerebrale i etajele inferioare ale sistemului nervos central. In nucleii si fac sinapsa toate cile senzitivo-senzoriale, n afar de cile olfactive i ale sensibilitii proprioceptive incontiente. Substana alb a talamusului este format din ci aferente i eferente ale sensibilitii. 1.1.3.5. Hipotalamusul, este considerat cheia de bolt a sistemului nervos vegetativ, avnd un rol important n termoreglare (vasoconconstricie, vasodilataie, sudoraie, frisoane), diurez (prin ADH, sete, foame), stri emoionale (fric, furie, calm) comportament sexual, somn, metabolism, etc. 1.1.4. Cerebelul este alctuit din dou emisfere legate ntre ele prin vermis. Cerebelul este separat de encefal printr-o prelungire orizontal a durei mater numit 14

cortul cerebelului (tentorium) din care coasa cerebelului ptrunde ntre cele dou emisfere. Cerebelul este legat de: - bulb (prin pedunculii cerebeloi superiori); - punte (prin pedunculii cerebeloi mijlocii); - mezencefal (prin pedunculii cerebeloi superiori). Cerebelul este alctuit din: - substana cenuie (cortexul i nucleii cerebelului); - substana alb (fibre aferente, eferente i intracerebeloase de asociere i comisurale). Cele mai importante aferente sunt: - fasciculele spino-cerebeloase (Gowers i Flechsig); - fasciculul vestibulo-cerebelos. Fibrele eferente leag cerebelul de nucleii vestibulari din bulb, nucleul rou din mezencefal i de talamus. Funciile cerebelului sunt: - regleaz echilibrul corpului ca urmare a stimulilor proprioceptivi primii de la muchi i de la nucleii vestibulari; - regleaz raportul optim ntre muchii agoniti i antagoniti ; - ajut scoara cerebral la coordonarea micrilor voluntare fine. 1.1.5. Emisferele cerebrale (telencefalul) sunt desprite prin fisura longitudinal n care ptrunde coasa creierului i legate ntre ele prin corpul calos i alte formaiuni nervoase. Ele sunt alctuite din: - substana cenuie (40%) ; - substana alb. Substana cenuie formeaz scoara cerebral i nucleii cenuii (corpul striat, ganglionii bazali). Substana alb este format din : - fibre de proiecie; - fibre comisurale; - fibre de asociaie. 1.1.5.1. Scoara cerebral acoper ntreaga suprafa a telencefalului, este brzdat de numeroase anuri neregulate, dintre care cele mai adnci delimiteaz cei patru lobi: frontal, temporal, parietal, occipital. anturile superficiale delimiteaz circumvoluiile cerebrale (giruri). La nivelul girurilor au fost localizate zone cu funcii specifice (cmpuri corticale nominalizate n cifre sau litere). Scoara cerebral este alctuit din dou straturi la nivelul paleocortexului i ase straturi la nivelul neocortexului. Paleocortexul (mai vechi filogenetic) este construit dintr-un inel de substana cenuie care nconjoar lobul fiecrei emisfere. Acest nivel se numete hipocamp i este implicat n mecanismul emoiei i fenomenele vegetative ce o nsoesc. Din paleocortex face parte i sistemul limbic (rinencefalul), zona de integrare i proiecie a aferentelor olfactive. 15

Neocortexul (mai recent filogenetic) recepioneaz informaiile analizatorilor, controleaz motilitatea, integreaz manifestrile vegetative, st la baza proceselor fundamentale ale vieii psihice (gndire, limbaj, nvare, memorare, sentimente, pasiuni, etc.) Intre cele ase structuri ale neocortexului, stratul 5 este format din celule piramidale mari (Betz) ai cror axoni alctuiesc fasciculele piramidale. Zona sensibilitii (cortexul receptor) se afl n cortexul parietal, cmpurile: 3,1, 2 i 5,7 i constituie punctul terminal al sensibilitii. Zona motorie (cortexul motor) se afl n cortexul parietal, cmpurile: 4,6 i frontal, cmpurile 8-11, 12-14, 45-47. Zona motorie extrapiramidal i are originea n cmpurile 5-9; 19 i 4. Sunt, de asemenea, localizate cmpurile de integrare pentru analizatorii: auditiv, vestibular, olfactiv (riencefal), gustativ, zona limbajului i zonele vegetative. 1.1.5.2. Nucleii bazali se afl la baz i n profunzimea emisferelor cerebrale. Ei sunt interconectai i au conexiuni cu scoara cerebral, talamusul, hipotalamusul, subtalamusul, nucleul rou, substana neagr, nucleul olivar i substana reticulat. Activitatea nucleilor bazali este strns legat de sistemul extrapiramidal. 1.1.5.3. Substana alb a emisferelor cerebrale este alctuit din fibre de proiecie (ale sensibilitii i mobilitii), fibre comisurale (corpul calos i alte formaiuni nervoase) i fibre de asociaie (interemisferice). 1.1.6. Meningele acoper creierul i mduva spinrii i este alctuit din dura mater (pahimeningele), arahnoida i pia mater (leptomeningele). Dura mater ader strns la oasele craniului (cu excepia zonelor temporo-parietale i occipital), spre deosebire de dura mater, spinal care este desprit de canalul osos printr-un spaiu extradural. Din dura mater ia natere cortul i coasa cerebelului precum i coasa creierului (ntre cele dou emisfere cerebrale). Intre dura mater i arahnoida exist un spaiu subdural bogat n vase de snge, iar ntre rahnoida i pia mater, spaiul subarahnoidian n care se afl lichidul cefalorahidian. Pia mater ader strns la suprafaa mduvei i encefalului, insinundu-se n toate anurile i tapetnd toate denivelrile, avnd rolul de membran vascular. Pia mater se continu pe rdcinile nervilor spinali pn aproape de ganglionii spinali.

1.1.7. Lichidul cefalorahidian. Ventriculii cerebraliLichidul cefalorahidian (LCR) este secretat de ctre plexurile coroide din ventriculii cerebrali. Plexurile coroide sunt prelungiri ventriculare bogat vascularizate ale piei mater. LCR, n cantitate total de 100 -150 ml, este incolor ca apa de stnc i se gsete n ventriculi, canalul ependimar i spaiul subarahnoidian. Ventriculii laterali se afl n interiorul emisferelor cerebrale. Ventriculul III se afl n interiorul diencefalului i este n legtur cu ventriculii laterali prin gurile interventriculare Monro i cu ventriculul IV prin apeductul lui Sylvius. Ventriculul IV este situat ntre bulb, punte i cerebel. El comunic cu ventriculul III prin apeductul lui Sylvius, cu spaiul subarahnoidian printr-o gaur median 16

(Magendie) i dou guri laterale (Luschka) i se continu n jos cu canalul ependimar care strbate toat mduva spinrii. LCR protejeaz creierul i mduva spinrii, particip la meninerea constant a presiunii intracraniene i a mediului intern, vehiculeaz substane nutritive spre creier i elimin unii metabolii.

1.1.8. Vascularizaia encefaluluiVascularizaia encefalului este asigurat de dou sisteme prin patru artere principale: *sistemul carotidian: ~ artera carotid intern dreapta; ~ artera carotid intern stnga. * sistemul vertebro-bazilar: ~arterele vertebrale care se unesc dup intrarea n craniu formnd artera bazilar. Artera carotid intern este ramura a arterei carotide comune (artera carotid comun dreapta este ramur a trunchiului brahio-cefalic, iar artera carotid comun stnga pleac direct din aorta). Din artera carotid intern pleac arterele cerebrale anterioare i arterele cerebrale laterale. Arterele cerebrale anterioare se anastomozeaz prin artera comunicant anterioar iar artera carotid intern se anastomozeaz cu artera cerebral posterioar formnd la baza encefalului un poligon arterial numit Willis. Arterele cerebrale sunt ramuri ale arterelor subclavii (ramuri ale aortei). De la poligonul Willis pleac ramuri pentru cortex i substana alb. Circulaia cerebral, prin particularitile anatomice i fiziologice, se remarc printr-o mare suplee de adaptare la variaiile sistemice i, pn la un punct, printr-o total autonomie. *Particularitile anatomice: ~ irigaia cerebral este asigurat de dou sisteme arteriale, carotidian i vertebrobazilar; ~vasele cerebrale realizeaz numeroase anastomoze exo- i endocraniene, fie prin convergenta (poligonul Willis), fie cap la cap; ~ vasele cerebrale posed fibre musculare inelare, mai ales la nivelul bifurcaiilor, cu rol de reducere a debitului sanguin, dar i fibre longitudinale favoriznd debitul sanguin; ~ vasele capilare sunt contraciile i pot scurtcircuita anastomozele arterio-venoase degajnd patul vascular. *Particulariti fiziologice: ~ circulaia cerebral poate eluda variaiile de debit sanguin prin autoreglri compensatorii, att prin mecanismele descrise, ct i prin mecanisme nervoase i metabolice; ~ consecine patologice pot aprea numai dac debitul sanguin scade la jumtate din valoarea normal, iar tensiunea arterial (TA) sub 7mmHg (praf de alarm). Hipoxia cerebral apare la TA de 4 mmHg. Sngele venos din encefal este colectat de sinusurile durei mater care aflueaz n venele encefalului. 17

De la sinusurile durei mater, sngele venos ajunge n venele jugulare interne care se unesc cu venele subclavii, formnd trunchiurile brahiocefalice, care, unindu-se, formeaz vena cava superioar. In encefal nu exist vase limfatice. Artera cerebral mijlocie (Sylvius), ramura terminal a arterei carotide interne, este sediul de predilecie al hemoragiei cerebrale.

18

1.2. Sistemul nervos periferic1.2.1. Nervii cranieniNervii cranieni, n numr de 12 perechi sunt: I. Nervii olfactivi-senzitivi II. Nervii optici-senzitivi III. Nervii oculomotori-motori IV. Nervii trohleari-motori V. Nervii trigemeni-micti VI. Nervii abducensi-motori VII. Nervii faciali-micti VIII. Nervii vestibulo-cohleari-senzitori IX. Nervii glossoferingieni-micti X. Nervii vagi-micti XI. Nervii accesori-motori XII. Nervii hipoglosi-motori. Deci nervii cranieni sunt: ~ senzitivi: I,II,VIII. ~ motori: III,IV,VI,XI,XII. ~ micti: V,VII,IX,X. I. Nervul olfactiv are protoneuronul n mucoasa olfactiv, deutoneuronul n rinencefal i proiecia cortical n aria olfactiv. II. Nervul optic are protoneuronul i deutoneuronul n retin, se ncruci- seaz n chiasma optic i proiecia cortical n zona occipital. III. Nervul oculomotor are originea ntr-un grup de nuclei din mezencefal pentru ramura motorie i n nucleul Edinger-Vestphal din vecintate, pentru ramura vegetativ: ~ ramura motorie inerveaz muchii ridictori ai pleoapei i o parte din muchii extrinseci ai ochiului; ~ ramura vegetativ inerveaz muchii circulari ai irisului i corpului ciliar cu rol n pupiloconstricie i acomodare. IV. Nervul trohlear are originea n mezencefal i inerveaz muchiul oblic superior care mic ochiul n jos i lateral. V. Nervul trigemen are trei ramuri: ~ nervul oftalmic (senzitiv) care inerveaz o parte din tegumentele feei; ~ nervul maxilar (senzitiv) care inerveaz o parte din tegumentele feei i dinii maxilari. ~ nervul mandibular (mixt) are dou ramuri: - ramura senzitiv care inerveaz o parte din tegumentele feii i dinii mandibulari; - ramura motorie care inerveaz muchii masticatori. VI. Nervul abducens are originea n punte i inerveaz muchiul drept extern care contracarez muchiul drept intern (inervat de III). VII. Nervul facial (mixt) are trei ramuri: ~ ramura senzitiv care asigur conducerea impulsurilor gustative din 2/3 anterioare ale limbii; 19

~ ramura motorie care inerveaz muchii mimicii. ~ fibre parasimpatice care inerveaz glandele salivare submandibulare i sublinguale. VIII. Nervul vestibulo-cohlear: ~ nervul vestibular are protoneuronul n ganglionul vestibular Scarpa, deutoneuronul n nucleii vestibulari din bulb, al treilea neuron n talamus i proiecia cortical n zona temporal. ~ nervul cohlear are protoneuronul n ganglionul spinal Corti, deutoneu- ronul n nucleii cohleari din punte, al treilea neuron n metatalamus i proiecia cortical n zona temporal. IX. Nervul glossofaringean are n componen: ~ fibre senzitive pentru 1/3 posterioar a limbii; ~ fibre motorii pentru muchii faringelui i laringelui; ~ fibre parasimpatice pentru glanda parotid. X. Nervul vag are n componen: ~ fibre senzitive pentru impulsurile gustative de pe faa dorsal a limbii; ~ fibre motorii pentru muchii laringelui; ~ fibre parasimpatice pentru unele organe interne prin plexurile esofagian, pulmonar, cardiac, gastric celiac. XI. Nervul accesor are originea n mduva cervical i bulb i inerveaz muchiul sternocleidomastoidian i trapez plus muchii laringelui i valu- lui palatin. XII. Nervul hipoglos are originea n bulb i inerveaz muchii limbii.

1.2.2. Nervii spinali (rahidieni)Exist 31 de perechi de nervi spinali: ~ 8 perechi cervicali; ~ 12 perechi toracali; ~ 5 perechi lombari; ~ 5 perechi sacrali; ~ o pereche coccigieni. Nervii spinali se formeaz prin unirea a dou rdcini: ~ posterioar (senzitiv); ~ anterioar (motorie). De la receptori, prin cile senzitive, impulsurile nervoase ajung n radcina posterioar, ganglionul spinal (protoneuronul), coarnele anterioare ale mduvei spinrii i apoi prin cile ascendente la cortex. De la cortex, prin cile piramidale si extrapiramidale, impulsurile motorii ajung la coarnele anterioare ale mduvei spinrii (neuronul motor periferic) i prin rdcina anterioar la efectori. Rdcinile posterioare ale nervilor spinali au o dispunere metameric segmentar. Rdcinile au dispunere strict metameric numai pentru cele 12 perechi de nervi toracali (intercostali), restul nervilor spinali se anastomozeaz i formeaz plexuri: ~ plexul cervical (C1-C4); ~ plexul brahial (C5-C8 i T1) are urmtoarele ramuri terminale importante: 20

* nervul median asigur flexia antebraului i degetelor i, parial, sensibilitatea degetelor I-III; * nervul radial asigur extensia antebraului pe bra i, parial, sensibilitatea braului, articulaiile minii i degetelor; * nervul cubital asigur micrile de flexie i parial sensibilitatea minii; ~ plexul lombar (L1-L3 plus fibrele nervoase de la T12-L4) are ca ramur terminal important nervul femural care asigur inervaia unor muchi ai coapsei i sensibilitatea tegumentelor coapsei; ~ plexul sacral (L5 si S1-S3 plus fibrele nervoase de la L4 i S4). Ramura terminal a plexului sacral este nervul sciatic care n treimea mijlocie a coapsei se divide n: * nervul sciatic popliten extern (peronier) care asigur n principal micrile de flexie; * nervul sciatic popliten intern (tibial) care asigur n principal micrile de extensie. ~ plexul ruinos (S3-S4) asigur inervaia perineului i a sfincterului anal extern.

2. Sistemul nervos vegetativ (autonom)Termenul "vegetativ" se refer la structurile nervoase, altele dect cele ale vieii de relaie, care inerveaz i ele organele interne. Autonomia sistemului nervos vegetativ este limitat, ntre cele dou sisteme - somatic i vegetativ existnd o strns interdependent. Sistemul nervos vegetativ (SNV) acioneaz asupra organelor echipate cu musculatura neted (tubul digestiv, cile urinare, bronhii, uter, inim, vase de snge, muchi pilemotori, iris, muchi ciliari), glandele cu secreie intern i extern i a metabolismului. Din punct de vedere morfofiziologic ntre sistemul nervos de relaie, SNR, i SNV exist urmtoarele deosebiri: S.N.R. * Asigur activitatea senzitivosenzoriale i motilitatea; * Nu are sinapse n afara axului spinal; * Inerveaz muchii striati; S.N.V. * Asigur adaptarea funciilor vitale la necesitile interne; * Are sinapse n ganglionii pre i cerebroparavertebrali; * Inerveaz muchii netezi, miocardul i glandele; * Stimuleaza organele efectoare. * Stimuleaz sau inhib organele efectoare. Receptorii vegetativi exist n toate organele interne. Ei sunt numii dup natura stimulului receptat: haroreceptori, osmoreceptori, chemoreceptori, receptori pentru distensia sau contracia unor organe. Cile aferente ale SNV pleac de la toate organele interne prin fibre senzitive, componente n majoritatea cazurilor, ale nervilor afereni (motori) i prin fibre senzitive componente ale unor nervi somatici. Impulsurile provenite de la receptorii viscerali ajung n ganglionii spinali de pe rdcina posterioar a acestora i ganglionii nervilor cranieni: III, IX, X, apoi pe cile sensibilitii somatice la talamus, hipotalamus, sistemul limbic i scoara cerebral. 21

De la scoara cerebral, hipotalamus, trunchiul cerebral, substana reticulat i mduva spinrii, cile eferente (motorii) ajung la lanul ganglionar vegetativ laterovertebral, iar prin nervii vetgetativi la organele interne. SNV are dou subsisteme antagoniste: sistemul nervos simpatic (SNS) i sistemul nervos parasimpatic (SNP), ntre care exist deosebiri anatomice i funcionale. Transmiterea impulsului nervos neuron-neuron i neuron-organ efector n SNV se face prin intermediul mediatorilor chimici astfel: ~ adrenalina pentru fibrele postganglionare simpatice; ~ acetilcolina pentru transmiterea sinaptic la fibrele postganglionare parasimpatice jonciunile ganglionare i neuromusculare simpatice i para- simpatice, precum i pentru fibrele simpatice care produc vasodilataia; ~ dopamina pentru conexiunile la nivel central. Din acest punct de vedere SNV poate fi mprit n: adrenergie i colinergie. Substanele chimice care acioneaz asemntor adrenalinei se numesc adrenergice sau simpaticomimetice, cele care acioneaz asemntor acetilcolinei, colinergice sau parasimpaticomimetice. Substanele nicotinice blocheaz efectele simpatice, iar substanele ganglioplegice blocheaz transmiterea sinaptic n ganglionii vegetativi. Dintre efectele stimulrii simpaticului menionm: mioza urmat de midriaza, contracia muchilor ciliari pentru acomodarea la distan, diminuarea secreiei lacrimale, bronhodilatatie, tahicardie, coronarodilataie, vasoconstricie periferic, vasoconstricie sau vasodilataie uoar a vaselor cerebrale, scderea tonusului i a motilitii, inhibarea secreiei, constricia sfincterelor n stomac i intestin, relaxarea vezicii i constricia sfincterului urinar, favorizarea termogenezei. Dintre efectele stimulrii parasimpaticului mentionm: mioza, contracia muchilor ciliari pentru acomodarea la aproape, hipersecreie lacrimal, bronhoconstrictie, brohicardie, coronaroconstrictie, vasodilataie periferic, creterea tonusului i motilitii, hipersecreie, relaxarea sfincterelor n stomac i intestin, contracia vezicii i relaxarea sfincterului urinar, favorizarea termolizei.

3. Analizatorii3.1. Analizatorul cutanat (exteroceptorii)Analizatorul cutanat este alcatuit din formaiuni nervoase specializate pentru simturile: tactil, termic si dureros. Receptorii tactili: ~ superficiali: * terminaii libere; * corpusculii Meissner; * discurile Merkel; ~ profunzi: * organele Vater- Pacini; * organele Golgi- Mazzoni; * organele Ruffini. Receptorii termici: ~ la rece- corpusculii Krause; 22

~ la cald- reteaua Ruffini. Receptorii durerii: ~ reeaua Langerhans; ~ panerele Dogiel; ~ terminaiile libere. De la receptorii tactili, termici i ai durerii cile senzitive merg prin nervii spinali i rdcina posterioar a acestora n cornul posterior al mduvei spinrii iar prin fasciculele ascendente ajung la bulb, talamus, scoara cerebral, sau cerebel. Pentru toate cile senzitive protoneuronul se gsete n ganglionii spinali, deutoneuronul n coarnele posterioare ale mduvei spinrii, al treilea neuron n talamus, iar zona de integrare n cortexul parietal. * Sensibilitatea tactil grosier (protopatic) este condus de fas- ciculul spino-talamic anterior; * Sensibilitatea tactil fin ( epicritic) este condus de fasciculele Goll i Burdach (care conduc i sensibilitatea proprioceptiv contient). * Sensibilitatea termic dureroas este condus de fasciculul spino-talamic lateral. * Sensibilitatea tactil, termic, dureroas i proprioceptiv a capului are protoneuronul n ganglionul semilunar (Gasser) al nervului trige- men (V), deutoneuronul n nucleii senzitivi din bulb, punte i mezencefal, de unde, pe calea lemniscului trigeminal, ajunge la talamus i apoi la cortex. Talamusul imprim senzaiilor cutanate o not afectiv de plcut-neplcut, agreabil- dezagreabil. Fiecare persoan percepe durerea n mod diferit, se pare, datorit unor circuite descendente de supresie a durerii prin eliberarea de endorfine la nivelul coarnelor posterioare. Perceperea exagerat a sensibilitii cutanate se numete hiperestezie, diminuathipoestezie, absent- anestezie, iar perceperea unor senzaii false-parestezie. Localizarea zonei excitate se numete topognozie, iar stabilirea formei obiectului prin pipit, stereognozie.

3.2. ProprioreceptoriiProprioreceptorii culeg informaii din muchi, tendoane, articulaii, oase, prin: ~ corpusculii Pacini i Ruffini; ~ organele tendinoase Golgi; ~ fusurile neuromusculare Kuhne; ~ terminaii nervoase libere. Proprioreceptorii contribuie la meninerea poziiei corpului (postura), echilibrului i coordonarea micrilor mpreun cu receptorii vizuali, acustico-vestibulari i cerebel. Informaiile plecate de la proprioceptori merg pe calea nervilor spinali i rdcina posterioar a acestora n coarnele posterioare ale mduvei spinrii i apoi prin cile ascendente astfel: ~ pentru sensibilitatea proprioceptiv constient, protoneuronul se afl n ganglionii spinali, deutoneuronul n nucleii Goll i Burdach din bulb, al treilea neuron n talamus, iar calea de conducere este constituit din fasciculele Goll i Burdach; 23

~ pentru sensibilitatea proprioceptiv incontient protoneuronul se afl n ganglionii spinali, deutoneuronul n coarnele spinale ale mduvei spinrii, al treilea neuron n cerebel, iar cile de conducere sunt fasciculele spino-cerebeloase anterior (Gowers), ncruciat i posterior (Flechsig) direct. Proiecia cortical a sensibilitii proprioceptive se afl n zona senzitiv a lobului frontal. Fusurile neuromusculare i organele Golgi furnizeaz informaii asupra contraciei musculare, iar celelalte formaiuni asupra micrilor articulare. Fusurile neuromusculare sunt nite formaiuni alungite, alctuite din 9-10 fibre musculare modificate numite fibre intrafusale. Ele sunt situate ntre fibrele musculare scheletice, numite fibre extrafusale. Fibrele extrafusale prezint o poriune mijlocie necontractil i dou extremiti alungite, contractile. Fusurile neuromusculare au o reea de fibre nervoase aferente cu rol de receptori i o inervaie motorie proprie care se distribuie plcilor motorii. Dac fusurile neuromusculare se ntind odat cu masa muscular, acestea trimit impulsuri la coarnele posterioare, de unde, prin neuronii intercalari, ajung la neuroni motori din coarnele anterioare, care trimit impulsuri contractile. Cnd alungirea fusurilor neuromusculare nceteaz, impulsurile se opresc, iar contracia muchiului nceteaz i ea. Organele tendinoase Golgi intr n aciune numai la o ntindere exagerat cnd trimit impulsuri inhibitoare pentru contracia muscular. Ele au un rol important n prevenirea ruperii sau smulgerii muchilor. Rolul celorlalte formaiuni nervoase proprioceptive nu este bine precizat.

3.3. InteroceptoriiInteroceptorii (visceroceptorii) se afl n toate organele interne, asigurnd sensibilitatea visceral. Interoceptorii sunt reprezentai de: ~ terminaii nervoase libere n mucoasa organelor cavitare, pleura, pericard, peritoneu, vase sanguine; ~ corpusculii Vater- Pacini n organele interne. Interoceptorii sunt, n funcie de stimulii la care rspund, presoreceptori, chemoreceptori, termoreceptori, algoreceptori. Protoneuronul interoceptorilor se afl n ganglionii spinali sau lanul simpatic laterovertebral. Deutoneuronul, la care impulsurile ajung prin radcina posterioara a nervilor spinali, se afl n coarnele posterioare ale mduvei spinrii. Cile ascendente par a fi cile ascendente ale sensibilitii i lanul simpatic paravertebral prin care ajung la talamus i apoi n zone neprecizate ale cortexului.

3.4. Analizatorul vizual (optic)Analizatorul optic este format din receptorul vizual (ochiul), cile de transmitere i zonele corticale de integrare. Ochiul este format din globul ocular i organele anexe (muchii extrinseci, pleoapele, conjunctiv, i aparatul lacrimal). 24

Globul ocular este alctuit din trei straturi (sclerotic, coroida, retina) nvelite la exterior de capsula Tenon (care se continu la exterior cu pleoapele) i cavitatea globului ocular (camera anterioar, cristalinul, camera posterioar). Sclerotica este tunica opac, fibroas, care se continu la polul anterior cu o poriune transparent, corneea. Corneea este alctuit din 5 straturi: epiteliul anterior, lama elastic anterioar, esutul propriu (90%), lama elastic posterioar, descement i epiteliul posterior. Coroida reprezint stratul vascular. Spre polul anterior coroida prezint procesele ciliare alctuite din 70-80 ghemuri vasculare (care produc umoarea apoas), muchii ciliari radiali i circulari. La polul anterior, coroida se ntrerupe prezentnd un diafragm, irisul, alctuit de muchii ciliari care delimiteaz un orificiul central, pupila. Retina este alctuit din 10 straturi dintre care, mai importante sunt: * stratul extern format din celule pigmentare care conin fuscina (pigment brun nchis). Prelungirile citoplasmatice ale celulelor pigmentare formeaz camera obscur n jurul celulelor cu conuri i bastonae. La lumina fuscina coboar n prelungiri, la ntuneric se retrage n celule. * stratul celulelor senzoriale cu conuri i bastonae: ~ celulele cu bastonae (125- 150 milioane) conin scotopsina i retinen care formeaz mpreun o substan fotosensibil, rodopsina (purpura retiniana). Celulele cu bastonae sunt celulele vederii nocturne, nu percep culorile i detaliile. ~ celulele cu conuri (5- 6 milioane) conin o substan fotosensibil, io- dopsina. Sunt celulele vederii la lumin, percep culorile i detaliile. * Stratul celulelor bipolare reprezint protoneuronul cii optice. Ele trimit aferente la celulele cu conuri i bastonae i eferente la stratul ganglionar. Celulele cu conuri i bastonae, fiind conectate ntre ele prin celulele orizontale, sinapsa cu celula bipolar se face n grupuri. La rndul lor, grupuri de celule bipolare fac sinapsa cu o celula ganglionar, realizndu-se astfel o succesiune de convergente. Fac excepie celulele cu conuri din fovea centralis (depresiunea central a maculei lutea sau pata galben) unde sinapsa att cu celulele bipolare ct i a acestora cu celulele ganglionare este individual. * Stratul ganglionar format din celulele multipolare conine deutoneuronul cii optice. Axonii lor strbat coroida i sclerotica printr-o zon fr receptori numit "pata oarb" sau pupila optic i alctuiesc nervul optic. Cavitatea globului ocular conine medii refrigerente sau sistemul dioptric al ochiului alctuit din: * cristalin - are forma de lentil biconvex, transparent. Este nvelit de o capsul (cristaloid) i ancorat de corpul ciliat al coroidei prin ligamentul suspensor al cristalinului. Muchii ciliari prin posibilitatea de a aciona asupra cristalinului i pot modifica curbura fcnd din acesta principalul organ al acomodrii. Cristalinul mparte cavitatea globului ocular ntr-o camer anterioar cuprins ntre cristalin i cornee i o camer posterioar cuprins ntre cristalin i retin. * umoarea apoas - lichid transparent cu compoziie asemntoare lichidului cefalorahidian, ocup camera anterioar a globului ocular. 25

* umoarea vitroas (corpul vitros) - substanta gelatinoas, transparent, ocup camera posterioar a globului ocular . Calea optic are protoneuronul reprezentat de celulele bipolare, deutoneuronul de celulele multipolare din stratul ganglionar al retinei, al treilea neuron n metatalamus i zona de integrare n cortexul occipital, cmpurile 17, 18 si 19. Axonii neuronilor multipolari, nainte de a ajunge la metatalamus se ncrucieaz (numai 1/2 nazal a axonilor) formnd chiasma optic. Musculatura intrinsec a globului ocular este controlat de sistemul nervos vegetativ. Fibrele simpatice plecate de la nivelul C8-T1 ajung la ganglionul ciliar. Fibrele parasimpatice provenite din nucleul Edinger-Westphal ajung la ganglionul ciliar i prin nervii ciliari scuri, la iris (iridoconstricie) i muchii ciliari. In mod normal pupila este perfect rotund cu diametrul de 3- 4 mm. Creterea dimensiunilor pupilei prin iridoconstricie se numete midriaz, micorarea prin iridodilataie, mioza. Reflexele pupilare mai importante sunt: reflexul fotomotor i reflexul de acomodare la distan. Reflexul fotomotor const n producerea miozei la lumina puternic i a midriazei la lumina slab. Calea aferent este reprezentat de nervul optic, iar cea eferenta de fibrele parasimpatice care merg pe traiectul nervului oculomotor comun. Reflexul de acomodare la distan const n producerea miozei la privi- rea de aproape i a midriazei la privirea ndeprtat. Concomitent cu modificrile pupilei acioneaz i muchii ciliari mresc gradul de refracie. Privirea fixat la distana de 6m nu produce nici un fel de modificri de acomodare. In cazul ochiului emetrop imaginea obiectelor aflate la distana de 6 m apare mai mic, rsturnat i clar, se proiecteaz pe retin. In cazul ochiului miop, din cauza curburii exagerate a cristalinului, imaginea se proiecteaz naintea retinei i este neclar. In cazul ochiului hipermetrop, din cauza curburii mici a cristalinului, imaginea se proiecteaz napoia retinei i este neclar. In astigmatism curbura cristalinului nu este uniform i proiecia se face n mai multe locuri. Miopia se corecteaz cu lentile biconvexe, hipermetropia cu lentile biconcave, astigmatismul cu lentile cilindrice. Distana de 6 m, la care vederea este clar, fr a fi necesar acomodarea se numete punctum remotum, iar distana minim de la care capacitatea de acomodare este epuizat se numete punctum proximum. Odat cu vrsta, datorit scderii elasticitii cristalinului, punctum proximum se ndeparteaz, aprnd astfel prezbitismul. Mecanismul fotochimic al vederii (fotorecepia) const n receptarea retinian a energiei luminoase, transformarea acesteia n impulsuri nervoase pe care cortexul le convertete n senzaii vizuale. Schematic se ntmpl astfel: razele luminoase din spectrul vizibil cu lungimi de und ntre 400 - 725 nm strbat toate mediile refringente i ajung la retin la stratul celulelor cu bastonae i conuri. In celulele cu bastonae se gsete rodopsina. Rodopsina este un compus labil format din scotopsin i retinen. Scotopsina este o protein, retinenul este o aldehida a vitaminei A. Sub aciunea energiei luminoase rodopsina se scindeaz n scotopsin i retinen, aceast reacie chimic genernd 26

diferene de potenial. Rodopsina se scindeaz i resintetizeaz permanent. Celulele cu bastonae i rodopsina reacioneaz la lumina nocturn (scotopic) mai slab i nu au capacitatea de a oferi detalii i nici culori. In celulele cu conuri plasate n special n foveea centralis (din pata galben) se gsete un compus labil asemntor rodopsinei format din iodopsina i retinen. Sub aciunea energiei luminoase fenomenele fotochimice se petrec ca i n cazul rodopsinei. Celulele cu conuri i iodopsina reacioneaz la lumina diurn (fotoptic) mai puternic i au capacitatea de a oferi detalii i de a distinge culorile. Dei nu a fost dovedit histologic, se admite existena a trei tipuri de celule cu conuri pentru cele trei culori de baz: rou, verde, albastru. Din mixarea culorilor de baz se poate produce orice alt culoare inclusiv alb dar nu i culoarea neagr care este perceput n absena stimulrii luminoase. Exista persoane care percep inegal culorile de baz, iar altele pentru care roul i verdele se confund (daltonism). Adaptarea de la lumin la ntuneric (circa 20 minute) i de la ntuneric la lumina (circa 5 minute) se realizeaz cu ntrziere datorit proceselor de scindare i resintez a pigmenilor retinieni. Vederea binocular se datoreaz micrilor conjugate ale ochilor i suprapunerii n cea mai mare parte a cmpurilor vizuale ale celor doi ochi, dar mai ales reprezentrii punct cu punct a celulelor receptoare vizuale distincte (stnga i dreapta) din cmpurile vizuale corticale. Dac datorit unor afeciuni ale muchilor unui ochi se produce un dezechilibru al suprapunerii cmpurilor vizuale, imaginea se dubleaz (diplopie), daca datorit unor afeciuni se produc leziuni pariale ale cilor optice sau centrilor optici se produc amputri ale cmpurilor vizuale numite hemianopsii. Orice scdere a acuitii vizuale se numete, generic, ambliopie. Pierderea vederii se numete cecitate. Diminuarea vederii nocturne se numete hemeralopie.

3.5. Analizatorul acustico- vestibularAnalizatorul acustico- vestibular este format din receptorul acustico-vestibular (urechea), cile de transmisie i zonele corticale de integrare. Urechea este format din urechea extern (pavilionul urechii plus conductul auditiv extern) care capteaz i transmite sunetele, urechea medie i urechea intern. Urechea medie este situat ntr-o cavitate a osului temporal i este format din: * timpan - separ urechea extern de urechea medie; * fereastra rotund - separ urechea medie de urechea intern; * fereastra oval - separ urechea medie de urechea intern; * trompa lui Eustachio - leag urechea medie de nasofaringe; * ciocan (sprijinit prin mner de timpan), nicoval, scri (sprijinit pe fereastra oval). Urechea intern este situat n stnga osului temporal i este format din labirintul osos, cohlee (melc) i canalele semicirculare. * cohleea are form de spiral rsucit de 2 1/2 ori n jurul unui ax central, columela. De la columela n interiorul spiralei pleac o lamel osoas (lama spiral) care, aproape de vrf, prezint o deschidere (helicotrema). Lama spiral mpreun cu 27

membrana bazilar cu care se continu, despart lu- menul melcului n dou rampe: rampa superioar (vestibular) i rampa inferioar (timpanic). In interiorul celor dou rampe se afl un lichid asemntor cu lichidul cefalorahidian, endolimfa. * canalele semicirculare (extern, superior i inferior) sunt perpendiculare unele pe altele i orientate n cele trei direcii ale spaiului. Labirintul membranos tapeteaz labirintul osos. Intre labirintul osos i cel membranos se afl perilimfa. Labirintul membranos este format din: sacula, utricula, canalul cohlear i canalele semicirculare. * canalele semicirculare se deschid cu ambele capete n utricul. n apropierea deschiderii prezint o ampula n care se afl organul receptor, creasta ampular. Creasta ampular este format din celulele ciliate, acoperite de o mas gelatinoas (cupula) care este deplasabil odat cu endolimfa. n contact cu celulele receptoare ciliate se afl terminaiile aferente (dendritele) ale nervului vestibular. * sacula i utricula se afl n vestibulul osos. In ele se gsesc celulele re- ceptoare ciliate care formeaz aparatul otolitic sau macula. Celulele receptoare sunt acoperite de o membran gelatinoas n ale crei ochiuri se gsesc cristale microscopice de carbonat de calciu, otolii. i celulele receptoare din sacula i utricula se afl n contact cu terminaiile aferente ale nervului vestibular. Protoneuronul cii nervoase se afl n ganglionul vestibular Scarpa ai crui axoni formeaz ramura vestibular a nervului VIII. Deutoneuronul se afl n nucleii vestibulari bulbari de unde pleac conexiuni spre cerebel, mduv i nervii cranieni III, V i VI. Al treilea neuron al cii vestibulare se gsete n talamus de unde, pe ci neprecizate, impulsurile nervoase ajung - se pare- la primul gir temporal din cortex. Canalul cohlear conine celule receptoare auditive, organul Corti, ai cror cili strbat membrana reticulat i sunt acoperii de membrana tectoria. Organul Corti este n contact cu dendritele ganglionului spiral Corti (protoneuronul) situat n columela. Axonii protoneuronului formeaz ramura cohlear a nervului VIII al crui deutoneuron se afl n nucleii cohleari din punte. Al treilea neuron al cii auditive se afl n metatalamus, iar proiecia cortical n lobul temporal (cmpurile 41 i 42) i arii de asociaie n lobul parietal (cmpul 52). Mecanismul auzului Undele sonore receptate de urechea extern transmise i amplificate succesiv de ctre formaiunile urechii medii i interne ajung pn la cilii celulelor receptoare (organul Corti) care sub aciunea vibraiilor perilimfei, endolimfei, membranei bazilare i membranei tectoria se mic i genereaz poteniale de aciune. Impulsurile nervoase sunt apoi transmise la scoara cerebral prin cile auditive. Mecanismul vestibular (stato-chinetic) La micrile corpului sau capului endolimfa din canalele semicirculare n planul n sensul cruia se face micarea se deplaseaz datorit ineriei n direcia opus, crend poteniale de aciune n celulele receptoare ciliate ale crestei ampulare. La oprirea micrii totul se petrece invers. Astfel se transmit alternativ impulsuri diferite n repaus i micare. 28

Aciunea coordonat a celor trei canale semicirculare asigur poziia corpului i direcia mersului prin impulsurile trimise la scoara cerebral. La variaii ale vitezei de deplasare micrile de accelerare sau decelerare produc deplasri ale endolimfei. Endolimfa din sacula i utricula determin micri opuse ale otolitilor, fapt ce duce la comprimarea cililor i crearea de poteniale de aciune care, pe cile vestibulare sunt transmise la scoara cerebral. Diminuarea auzului se numete hipoacuzie, iar pierderea, surditate. Hipoacuzia i surditatea pot fi transmise (n afeciuni ale urechii externe i medii), de percepie (n afeciuni ale urechii interne) i mixte . Afeciunile vestibulare se manifest prin vertij (ameeal), tulburri de echilibru static i dinamic i mistagmus (bti laterale ale globilor oculari).

3.6. Analizatorul olfactivMucoasa olfactiv este situat n regiunea superioar a foselor nazale, a- coperind o suprafa de 2- 3 cm. In mucoasa olfactiv se afl receptorii olfactivi reprezentai de neuroni bipolari ale cror dendrite se termin cu o formaiune globuloas (butoni olfactivi) prevzut cu 10- 20 cili olfactivi. Cilii olfactivi sunt n permanen umectai de secreia glandelor Bowman. Neuronii bipolari constituie protoneuronul cii olfactive. Axonii protoneuronului strbat lama ciuruit a etmoidului apoi fac sinapsa cu deutoneuronul reprezentat de celulele mitrale ale bulbilor olfactivi din rinencefal ((rinencefalul sau sistemul limbic este situat la limita dintre emisferele cerebrale i diencefal). Axonii deutoneuronului olfactiv formeaz cile olfactive care ajung la cortex n aria olfactiv din girul hipocampic. Mecanismul olfactiei nu este foarte bine cunoscut. Se pare c moleculele de substane odorante (aduse, adulmecate sau inspirate odat cu aerul) acioneaz chimic asupra neuronilor bipolari, produc poteniale de aciune care apoi se transmit sub form de informaie olfactiv la cortex. Pentru diferite mirosuri nu au fost depistai receptori specializai i totui printr-un mecanism necunoscut omul poate distinge 2000 - 4000 de mirosuri diferite i prezint o remarcabil suplee n adaptarea la diferite mirosuri. Perceperea exagerat a mirosurilor se numete hiperosmie, diminuarea mirosului se numete hiposmie, iar dispariia, anosmie; perceperea unor mirosuri false se numete parosmie, iar numai a unor mirosuri neplcute, cacosmie, perceperea unor mirosuri inexistente, halucinaii olfactive. Substanele care au miros se numesc odorante, cele fr miros, inodore.

3.7. Analizatorul gustativmpreun cu simul olfactiv, simul gustativ d informaii asupra unor particulariti ale alimentelor i contribuie la declanarea secreiei gastrice prin reflexe necondiionate. Receptorii gustativi sunt reprezentai de mugurii gustativi diseminai pe ntreaga mucoas buco-faringian, dar n special pe limb. Pe limba gurii gustativi sunt situai n papilele fungiforme plasate spre vrful limbii i papilele circumvalate (6-12) plasate n form de V spre baza limbii. Mugurii gustativi formai din celulele gustative se deschid la suprafaa mucoasei printr-un por gustativ. Celulele gustative prezint la extremitatea apical, cili 29

gustativi. Mugurii gustativi sunt nconjurai de o reea de fibre nervoase aparinnd nervilor VII, IX, X asfel: * 2/3 anterioare ale limbii - nervului lingual, ramura senzitiv a nervului facial (VII); * 1/3 posterioar a limbii - fibre senzitive ale nervului glossofaringian (IX); * faa dorsal a limbii (X).

30

II. Foaia de observaie neurologic

31

Anamneza* Identificarea bolnavului * Numele i prenumele * Data naterii * Sexul * Locul naterii * Domiciliul actual * Starea civil * Religia * Profesia * Locul de munc * Starea material * nlimea (normal, gigantism, nanism, acromegalie etc). * Greutatea (normal, subponderal, supraponderal). Exist afeciuni care apar de obicei n copilrie (miopatiile), altele de regul la btrni (AVC, boala, Parkinson). Unele boli sunt mai frecvente la brbai (miopatiile) altele la femei (miastenia). Locul naterii i domiciliul, n funcie de zona geografic, cu clima i obiceiurile specifice pot favoriza apariia unor boli (malarie, febr tifoid, boli venerice, etilism, obezitate, etc). Starea material, starea civil, statutul social, nivelul de cultur, apartenena religioas pot favoriza apariia sau agravarea unor boli. Exist numeroase boli determinate direct de locul i condiiile de munc, boli profesionale (pneumoconiaza, silicoza, saturnismul, chistul hidatic etc). Suprasolicitrile nervoase, mai ales pe un teren predispus, favorizeaz apariia sau agravarea unor boli (ulcer, HTA, nervoze etc). Nevrozele de inadaptare la omaj i de pensionare au devenit destul de frecvente. Antecedentele * antecedentele personale fiziologice; * antecedentele personale patologice; * antecedentele heredo-colaterale. Antecedentele personale fiziologice sunt mai importante la femei, mai ales cele din sfera genital (menstruaie, avorturi, nateri etc). Antecedentele patologice pot avea consecine imediate; meningoencefalite, mielite, nevrite (rujeola, difteria, scarlatina, febra tifoid) sau tardive (etilism-polinevrit, luestabes etc). De asemenea traumatismele cerebrale i tumorile cerebrale pot avea complicaii imediate sau tardive. Antecedentele heredo - colaterale prezint o importan deosebit n bolile transmise genetic (miopatii, hemofilie etc.) ct i n cele favorizate de motenirea unor predispoziii pentru anumite boli (obezitate, diabet zaharat, ulcer, HTA etc). * Istoricul bolii are n vedere debutul (insidios, brusc) evoluia continu sau n puseuri (leuconevraxita), sechelele unor boli preexistente (traumatisme, tumori, infecii, intoxicaii etc), internrile i tratamentele efectuate. 3. Starea prezent * Examenul general cerceteaz i consemneaz: 32

- aspectul tegumentelor: normale, palide, icterice, uscate, umede, cu tul- burri trofice, cu diverse erupii, etc.; - esutul celular subcutanat poate fi normal, diminuat, exagerat, etc.; - sistemul ganglionar; se caut i consemneaz eventualele edenopatii; - sistemul osteo-articular; examinarea acestuia poate evidenia: modificri ale craniului (microcefalie, macrocefalie), modificri ale coloanei vertebrale (scolioze, lordoze, traumatisme sau sechele posttraumatice, etc.), modifi- cri ale membrelor (deformaii, atitudini vicioase, pareze, paralizii). * Examenul pe aparate - aparatul respirator este afectat n tumori cerebrale, neuroinfecii, etc.; - aparatul cardio-vascular poate fi implicat (AVC) sau afectat (sindroame bulbulare, etc.); - aparatul digestiv este afectat n unele boli neurologice (AVC, tabes,etc.); - aparatul urinar este afectat n foarte multe boli neurologice (AVC, milite, compresiuni medulare, tabes, leuconevraxite, etc.); - aparatul genital poate evidenia existena unor tumori (prostatice, uterine, etc.); - sistemul nervos (vezi semiologia sistemului nervos).

33

III.Semiologia sistemului nervos(Rezumat)

34

Examinarea sistemului stato-chinetic Atitudinea. Echilibrul static (ortostatiunea). Echilibrul dinamic (mersul). Motilitatea voluntar. Coordonarea micrilor. Micrile involuntare. Examinarea muchilor. Troficitatea muscular. Tonusul muscular. Determinarea reflexelor. * Reflexele osteo-tendenoase. Reflexele bicipital, tricipital, stilo-radial, cubitopronatar, rotulian, achilean. * Reflexele cutanate. * Reflexele patologice. Reflexul palmo-mentonier. Semnul Babinschi. * Reflexele mucoase. Reflexele cornean, velo palatin i faringian. * Reflexele vegetative. Reflexul oculo-cardiac. Examinarea sensibilitii. * Sensibilitatea tactil; * Sensibilitatea termic; * Sensibilitatea dureroas; * Sensibilitatea profund mioartro-chinetic; * Sensibilitatea profund dureroas; * Disociaiile de sensibilitate. Examinarea nervilor cranieni. * Senzitivi: I, II, VIII; * Motori: III, IV, VI, XI, XII; * Micti: V, VII, IX, X. Examenul gesturilor (praxiei ): * Apraxia. Examenul limbajului vorbit, cititului.

35

Semiologia sistemului nervos1. Examinarea sistemului stato-chinetic 1.1. Atitudinea (poziia) este determinat de eventuale paralizii, pareze, atrofiimusculare, dureri, micri involuntare, gradul de contien, etc. Exemple: poziia n "cocos de puc" n meningite, membrele paralizate inerte n paralizia flasc, membrele superioare n flexie, iar cele inferioare n extensie n paralizia spastic, aspectul de "semn de ntrebare" n boala Parkinson, mna n "gt de lebd" n paralizia nervului radial, flexia primelor trei degete "n ghear" n paralizia nervului mzdian, flexia "n ghear" a ultimelor dou degete n paralizia nervului cubital, atitudine antalgic n diverse nevralgii, aspectul inert n com, etc. 1.2. Echilibrul static (ortostatiunea) este determinat de sistemele care-l menin. n sindroamele piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, miastenii, miopatii, etc. bolnavul nu poate sau poate cu dificultate (sprijin) s-i pstreze poziia vertical. Echilibrul static se cerceteaz cu ajutorul probei Romberg. n mod normal poziia se poate menine chiar i cu ochii nchii. n cazul probei Romberg pozitiv bolnavul se dezechilibreaz, cu att mai mult dac aceasta este" sensibilizat" prin nchiderea ochilor, ntinderea minilor i stnd cu un picior naintea celuilalt sau ntr-un picior. 1.3. Echillibrul dinamic (mersul) este condiionat de starea sistemelor care-l efectueaz i coordoneaz. Afectarea acestora poate produce diferite tulburri de mers: mersul "cosit" al bolnavilor cu hemipareza spastic, mersul "cosit" bilateral n paraparez spastic, mersul "ebrios" n sindromul cerebelos, mersul legnat "de ra" n miopatia primitiv, mersul cu trunchiul aplecat nainte n sindromul extrapiramidal, etc. 1.4. Motilitatea voluntar este condiionat de starea neuronilor motori centrali i periferici. Coordonarea micrilor este asigurat de scoara cerebral pe baza informaiilor primite pe cile sensibilitii profunde contiente (fasciculele Goll i Burdach) i sensibilitii profunde incontiente (fasciculele Gowers i Flechsig) prin intermediul cerebelului. Lezarea neuronilor motori centrali, n funcie de nivelul la care are loc, poate produce hemiplegie, tetraplegie, monoplegie. Prin parez se nelege un deficit motor parial. Unei micri i se apreciaz amplitudinea, rapiditatea i fora muscular. Lezarea neuronului motor periferic se manifest prin deficiene motorii pariale datorit afectrii unui muchi sau grup de muchi. n scleroza lateral amiotrofic i siringomielie sunt afectate concomitent neuronul motor central i neuronul motor periferic. Un deficit motor cu localizri i gravitate variabile se ntlnete n miastenii (defect de sinaps neuromuscular) i miotonii (leziuni primitive ale muchilor). 1.5. Coordonarea micrilor este asigurat de cerebel i scoara cere- bral cu contribuia aparatului vestibular i optic. Tulburrile de coordonare a micrilor poart numele de ataxie. Ataxia se evideniaz practic prin hipermetrie (micri exagerat de ample), dismetrie (micri care nu-i ating inta), asinergie (micri simultane necorelate), adiadocochinezie (imposibilitatea efecturii unor micri 36

simultane n sens contrar). Aceste tulburri se cerceteaz prin probele indice-nas, clci-genunchi, proba sticlei (Grigorescu), proba marionetelor, etc. 1.6. Micrile involuntare (dischineziile). ~ Convulsiile tonice se manifest sub forma de contractura muscular in- tens i durabil, general (tetanos) sau parial (tetanie). ~ Convulsiile clonice se manifest sub forma de micri brute, violente, de scurt durat, ntrerupte de scurte perioade de repaus; ~ Convulsiile tonico - clonice sunt caracteristice epilepsiei; ~ Micrile coreice se caracterizeaz prin faptul ca sunt brute, aritmice, dezordonate, ilogice. n afar de coree se mai ntlnesc n traumatismele cerebrale, encefalite, meningite, etc. ~ Micrile atetotizice sunt lente, vermiculare (de repetaie) localizate de obicei n degetele de la mini i picioare. Se ntlnesc n hemiplegia infantil; ~ Miocloniile sunt contracii brute i de durat scurt ale unui muchi sau grup de muchi. Nu dispar n somn. Se ntlnesc n encefalita epide- mic, unele forme de epilepsie, intoxicaii; ~ Fasciculaiile constau n contracia unor fibre musculare ("se zbate carnea"). Se ntlnesc n scleroza laterala amiotrofic, poliomielita, sirin- gomielia, etc. ~ Tremurturile constau n micri ritmice de mic amplitudine. Ele pot fi fiziologice (frig, emoii) sau patologice. Cele patologice pot fi de repaus (sindromul extrapiramidal) sau nsoind o micare voluntar, tremurtura intenionat (sindromul cerebelos). Tremurturile mai apar n etilism, se- nilitate, nevroze, etc; ~ Crampele funcionale afecteaz unele grupuri de muchi suprasolicitate (crampa scriitorului, crampa pianistului, crampa nnottorului, etc.). ~ Ticurile sunt manifestri semicontiente, imitative, stereotipe care se accentueaz n timpul emoiilor i dispar n somn.

2. Examinarea muchilor2.1. Tonusul muscular const n gradul minim de contracie al unui muchi nrepaus i se datoreaz reflexelor miotatice: - hipotonia muscular se datoreaz ntreruperii reflexului miotatic; muchiul devine flasc, depresibil, micrile sunt lente i foarte ample; - hipertonia muscular este de origine central. Muchii devin duri, contractai, micrile sunt imposibile sau au amplitudine mic (vezi sindroamele piramidal i extrapiramidal). 2.2. Troficitatea muscular const n meninerea unui volum normal al muchilor i se datoreaz neuronului motor periferic (N.M.P.): - atrofia poate fi consecina a lezrii NMP (atrofii neuropatice) sau a afectrii muchilor (atrofii musculare); - pseudohipertrofia muscular const n creterea aparent a vo- lumului muchilor. Aceast hipertrofiere se face ns prin degenerescen- ta conjunctivo grasoas a unor muchi (Miopatia pseudohipertrofic Duchenne).

3. Determinarea reflexelor37

Reflexul este definit ca rspunsul provocat de o excitaie senzitiv sau senzorial n sistemele motoare, secretoare i vasomotoare. Reflexele pot fi osteo - tendinoase, cutanate, mucoase i vegetative. 3.1. Reflexele osteo - tendinoase (ROT) se produc prin excitarea (per-cuia) tendonului unui muchi avnd ca rezultat contracia muchiului respectiv. Pentru o determinare corect a reflexelor sunt necesare mai multe condiii: camera s aib o temperatur de confort, zona cercetat s fie liber, tendonul percutat s fie n semitensiune, iar muchiul relaxat, determinarea s se fac bilateral, etc. Din punct de vedere cantitativ reflexele pot fi diminuate, abolite sau exagerate. Din punct de vedere calitativ reflexele pot fi pendulare (n sindromul cerebelos, pendulri ale gambei) pelichinetice (contracii musculare repetate la percuie unic), inversate (contracia muchilor apropiai sau antagoniti). - reflexul bicipital. Se percut tendonul distal al bicepsului la nivelul plicii cotului i se obine flexia antebraului pe bra; - reflexul tricipital. Se percut tendonul tricepsului, deasupra ole- cranului i se obine extensia antebraului pe bra; - reflexul stilo - radial. Se percut apofiza stiloid a radiusului i se obine flexia antebraului pe bra; - reflexul cubito - pronator. Se percut apofiza stiloid a cubitusu- lui i se obine pronaia antebraului; - reflexul rotulian. Se percut tendonul rotulian i se obine extensia gambei pe coaps; - reflexul achilean. Se percut tendonul lui Achile i se obine extensia piciorului pe gamb. 3.2. Reflexele cutanate se produc prin excitarea pielii cu un instrument ascuit, avnd ca rezultat contracia unor muchi sau grupuri de muchi. Mai importante sunt reflexele: palmar, abdominal, cremasterian, plantar. 3.3. Reflexele patologice se evideniaz n anumite boli. - reflexul palmo-mentonier (Marinescu - Radovici). Se excit pielea eminentei tenare i se obine contracia muchilor brbiei (sindromul pseudobulbar); - reflexul (semnul) Babinschi. Se excit marginea extern a plantei, n sensul clci - haluce i se obine extensia halucelui (sindromul piramidal).

3.4. Reflexele mucoase- reflexul cornean. Se atinge cu vat marginea corneei i se obine clipire bilateral. Atesta, cnd este absent, leziuni ale nervilor trigemen (III) i facial (VII); - reflexul velo - palatin. Se atinge cu o spatula valul palatului i se obin micri de deglutiie; - reflexul faringian. Se ating pereii faringelui i se obine senzaia de vom. Reflexele velo - palatin i faringian sunt absente n leziuni ale nervilor glossofaringian (X) i vag (X).

3.5. Reflexele vegetative.- reflexul oculo - cardiac. Prin apsarea moderat a globilor ocu- lari se obine bracardie. Reflexul este absent n tabes.

4. Examinarea sensibilitii.38

4.1. Sensibilitatea tactil se examineaz prin atingeri cu vat a unor zone alepielii. Bolnavul, cu ochii nchii, trebuie s precizeze locul atins (topognozie) i s recunoasc semnele desenate (dermolexie). Sensibilitatea tactil poate fi diminuat (hipoestezie), abolit (anestezie) sau exagerat (hiperstezie). 4.2. Sensibilitatea termic se examineaz cu ajutorul a dou obiecte (eprubete cu ap) cu temperaturi diferite care se aplic succesiv pe anumite zone ale pielii. Sensibilitatea poate fi: diminuat, abolit, exagerat sau indiferent la cald i rece (izotermognozie). 4.3. Sensibilitatea dureroas se examineaz cu un corp ascuit. Se pot constata: hipoestezie, anestezie sau hiperestezie.

4.4. Sensibilitatea profund* Sensibilitatea profund mioartro - chinetica se apreciaz prin recunoaterea de ctre bolnav, cu ochii nchii, a unor micri ale segmentelor de membre. * Sensibilitatea profund vibratorie se examineaz cu ajutorul unui diapazon care se aplic pe diferite proieminente osoase. * Sensibilitatea profund dureroas se apreciaz prin apsarea unor organe: ~ Ca rezultat al unui cumul de senzaii i memoriei se poate identifica un obiect numai prin pipit (stereognozie); 4.5. Disociaiile de sensibilitate constau n pstrarea unor tipuri de sensibilitate concomitent cu pierderea altora. De exemplu n siringomielie se pstreaz sensibilitatea tactil i profund i este absent sensibilitatea termic i dureroas. 5.Examinarea nervilor cranieni. * Nervul olfactiv (I). Bolnavului, cu ochii nchii, i se dau s miroase diver- se substane cunoscute (oet, tutun, etc.). Mirosul poate fi diminuat (hi- posmie), abolit (anosmie), exagerat (hiperosmie), confundat (parosmie) sau perceput dezagreabil (cacosmie). * Nervul optic (II). Se examineaz acuitatea vizual (cu optotipul), cmpul vizual (cu perimetrul Foerster) i fundul de ochi (cu oftalmoscopul). ~ Diminuarea acuitii vizuale, indiferent de cauz, se numete ambliopie; pierderea, cecitate. Imposibilitatea de a recunoate culorile se numete discromatopsie. n daltonism se confund rou cu verde; ~ Diminuarea cmpului vizual n jumtile nazale sau temporale se nu mete hemianopsie. Petele oarbe existente n cmpul vizual poart numele de scotoame. ~ Prin examinarea fundului de ochi se vizualizeaz papila optic i vasele retiniene; ~ Examenul pupilei. Muchii intrinseci ai ochiului sunt enervai de sistemul simpatic i parasimpatic. Micorarea pupilei se numete mioza, mrirea pupilei, midriaza. Pupila se mrete la ntuneric i se micoreaz la lumin (reflexul fotomotor); de asemenea se mrete la privirea de la distan i se micoreaz la privirea de aproape (reflexul de acomodare la distan). * Nervul vestibulo - cohlear (acustico - vestibular VII). Se examineaz auzul i echilibrul: 39

~ Calitatea auzului se apreciaz prin acumetrie fonic (vocea optit trebuie s se aud pn la 6 m) i acumetrie instrumental (ceas, diapazon). Diminuarea auzului se numete hipoacuzie, pierderea, surditate. Hipoacuzia i surditatea pot fi de transmisie (n afeciuni ale urechii externe i medii), de percepie (n afeciuni ale urechii interne) i mixte. ~ Afeciunile sistemului vestibular se manifest prin tulburri de echilibru, vertij, nistagmus, etc. (vezi sindromul vestibular). * Nervii oculomotor (III), trahilear (IV) i abducens ( ) inerveaz muchii extrinseci ai ochiului. Lezarea acestora se manifest - dup caz - prin strabism, diplopie, limitarea sau imposibilitatea unor micri ale ochiului sau pleoapei. * Nervul spinal (XI). Leziunile nervului spinal produc pareze sau paralizii ale muchilor trapez i sternocleidomastoidian. * Nervul hipoglos (XII). Lezarea nervului hipoglos produce tulburri de masticaie, deglutiie i fonatie prin atrofia limbii. * Nervul trigemen (V). Lezarea celor trei ramuri ale nervului trigemen: oftalmic, maxilar superioar (senzitive) i maxilar inferioar (mixt) se manifesta - dup caz - prin tulburri de sensibilitate, motorii, vegetative i durere. Nevralgia de trigemen (esenial sau secundar) produce crize dureroase atroce pe ramurile trigemenului. (vezi nevralgia de trigemen). * Nervul facial (VII). Afectarea ramurilor motorii duce la pareze sau paralizii; afectarea ramurilor senzitive la tulburri ale gustului . Examinarea gustului se face de obicei cu zahr pentru dulce, chinina pentru amar, oet pentru acru i sare pentru srat. *Nervul glossofaringian (IX). Afeciunile nervului glossofaringian se pot manifesta prin tulburri de sensibilitate (nevralgie de glossofaringian), senzoriale (lipsa gustului n 1/3 posterioar a limbii) sau motorii (tulburri de deglutiie). * Nervul vag (X). Afeciunile nervului vag pot produce tulburri senzitive (anestezia valului palatin), motorii (tulburri de fonatie) sau vegetative (cardiace, circulatorii, respiratorii).

6. Examenul gesturilor (praxiei).Gestica, mpreun cu inuta i mimica, fac parte din mijloacele de comunicare non verbal. Omul are capacitatea de a efectua diferite gesturi ns i cu o anumit finalitate, cu un anumit scop. Incapacitatea de a efectua gesturi, n absena unor tulburri motorii se numete apraxie. Apraxia este consecina unor leziuni corticale i se ntlnete n tumori cerebrale, AVC, etc. Bolnavul cu apraxie este incapabil s se pieptene, rad, s mnnce, scrie, coas, s descuie o u, etc. n unele boli psihice ntlnim manierismul, bizareria, negativismul, stereotipia gestual, etc.

7. Examenul limbajului vorbit, scris (grafiei) i cititului (lexiei).* Tulburarea procesului psihic al vorbirii se numete afazie. Afazia poate fi de nelegere (afazie senzorial, de recepie), de emisie (afazie motorie, dislalie) sau de origine psihic (dislegie). ~Afazia se ntlnete de regul n hemiplegia dreapt (la dreptaci) mai ales sub forma atenuat de disfazie. ~Disartria const n dificultatea de a pronuna unele cuvinte. 40

~Afonia este imposibilitatea de a vorbi datorit unor afeciuni ale aparatului fonator. ~Disfonia se manifest prin modificarea intensitii i timbrului vocii. ~Dislalia const n dificultatea de a pronuna unele sunete. ~Rinolalia este vorbirea pe nas. ~Ecolalia const n repetarea cuvintelor pronunate de interlocutor. ~Alalia (mutismul) se poate prezenta sub form de surdomutitate (congenital sau cptat n mica copilrie) sau audio mutitate (bolnavul aude dar nu poate vorbi). ~Cele mai des ntlnite dislegii sunt: logoreea, verbigeraia, "salata de cuvinte", "neologismele", stereotipia verbal, negativismul verbal, etc. * Examinarea cititului se face prin citirea unui text. De obicei reproduce defeciunile limbajului vorbit. * Examinarea scrisului se face prin scriere, dictare sau copiere. Se pot constata: agrafie (imposibilitatea de a scrie), jargonografie (modificarea cuvintelor), paragrafie (nlocuirea unor litere), scriere specular (n oglind), etc. Examinarea scrisului prezint un interes deosebit pentru psihologi i psihiatri.

41

IV. Investigaiile paraclinice n neurologie(Rezumat)

42

* Investigaii biologice: ~ Examenul lichidului cefalo - rahidian; ~ Biopsia muscular. * Investigaii electrofiziologice: ~ Electroencefalografia; ~ Electromiografia; ~ Echomiografia. * Explorri radiologice: ~ Radiografia cranian; ~ Pneumoencefalografia; ~ Angiografia cerebral; ~ Radiografia coloanei vertebrale. * Scintigrafia cerebral. * Tomografia computerizat. * Examenul fundului de ochi.

43

Investigaii paraclinice n neurologie 1. Investigaii biologice~ Examenul lichidului cefalo - rahidian (LCR). n cantitate de 150 200ml LCR se gsete n ventriculii cerebrali, canalul ependimar i spaiile subarahnoidiene. (vezi anatomia). Extragerea LCR se face de obicei prin puncie lombar n spaiul interver- rtebral L3 - L4. Dup puncie bolnavul poate prezenta cefalee, ameeli, greuri, vrsturi, febr, motive pentru care trebuie s stea la pat, fr pern, 24 - 48 de ore. Se extrag 5 - 6ml de lichid limpede ca apa de stnc. Aspectul xanto-cromatic (galben), hemoragic, tulbure, purulent certific existena unor hemoragii, infecii, tumori, etc. n neuroviroze LCR este limpede. Prin examenul clinic se determin albuminele totale (0,20 - 0,30g0/00), globulinele (reacia Pandy negativ), glucoza (4,45 - 0,75g0/00), lipidele totale, clorurile, etc. Determinarea fraciunilor proteice i imunoglobulinelor se face prin electroforez i imunoelectroforeza. Reaciile biologice se efectueaz n special pentru depistarea luesului. Examenul bacteriologic se face prin culturi i inoculri la animale. Examenul citologic poate pune n eviden creterea numrului de limfocite de la 1 3/mm cubi la cteva sute (meningite virotice), prezena de polinucleare pn la cteva zeci de mii pe mm cub (meningite purulente), prezena de celule atipice, etc. ~ Biopsia muscular prezint importan n bolile musculare, bolile de colagen, SNMP, etc. Din fragmentele de muchi prelevate se fac examene microscopice i histochimice.

2. Investigaii electrofiziologice~ Electroencefalografia ( EEG ) constituie una din metodele cele mai importante de investigaie n neurologie. Cu ajutorul electroencefalografului se culeg, filtreaz, amplific i nregistreaz biocurenii produi de procesele metabolice cerebrale. Pentru o nregistrare corect bolnavul trebuie s stea culcat ntr-o camer confortabil, izolat electric i fonic n, repaus fizic i pe ct posibil psihic. Pe traseele nscrise se pot identifica unde normale i patologice: - unde alfa, normale, sub form de sinusoide grupate n fusuri care dispar la deschiderea ochilor; - unde beta normale de form neregulat; - unde teta normale, pn la 15% ntr-o nregistrare; - unde delta normale, la copii i n somn, au ntotdeauna semnificaie patologic la adultul n stare de veghe. EEG este foarte important n diagnosticul epilepsiei, tumorilor cerebrale, traumatismelor cerebrale, encefalitelor, AVC, etc. ~ Electromiografia ( EMG ) este o metod prin care se nregistreaz, cu ajutorul electromiografului, biocureni produi de muchii scheletici n activitate. n repaus nu se nregistreaz nimic, dar cu ct contracia voluntar este mai puternic, cu att crete frecvena i amplitudinea biocurenilor nregistrai. EMG contribuie la precizarea diagnosticului mai ales n sindromul de neuron motor periferic i miopatii. 44

~ Echoencefalografia (ultrasonografia) are la baz proprietatea esuturilor de a reflecta diferit ultrasunetele, n funcie de densitatea lor. Echografia cerebral este util n special n depistarea i localizarea tumorilor, hematoamelor, coleciilor purulente, formaiunilor parazitare, etc.

3. Explorri radiologice~ Radiografia cranian evideniaz n mod normal suturile craniene, anuri ale unor vase de snge, aua turceasc, etc. Patologic se pot vizualiza fracturi, tumori osoase malformaii ale cutiei craniene, calcificri intracraniene, etc. ~ Pneumoencefalografia (PEG) folosete ca substan de contrast aerul. Se extrag, prin puncie suboccipital sau lombara, 5 - 10ml de LCR i se introduc cca 40 -50ml de aer. Prin PEG se pun n eviden poziia, forma i mrimea ventriculilor cerebrali care pot fi modificate n procese expansive intracraniene (tumori, hematoame, etc). Prin introducerea de aer sau lipiodol prin puncie suboccipital se poate examina i mduva spinrii (mielografie). Mielografia poate furniza date despre sediul i natura unor afeciuni (traumatisme, arahnoidite, tumori, hernii de disc, etc.). ~ Angiografia cerebral se efectueaz prin injectarea n arterele carotide i / sau vertebrale a unor substane de contrast iodate. Angiografia cerebral furnizeaz date despre sediul i mrimea unor eventuale ocluzii sau malformaii arteriale. ~ Radiografia coloanei vertebrale pune n eviden mrimea i forma corpilor vertebrali, apofizelor vertebrale, discurilorintervertebrale, etc. Radiografia de coloan este deosebit de util n diagnosticul malformaiilor, fracturilor, tumorilor, herniei de disc, spondilozei, spondilitei anchilozante, osteoporezei, etc. 4. Scintigrafia cerebral se bazeaz pe utilizarea substanelor radio- active cu timp scurt de njumtire. 5. Tomografia computerizat este cel mai modern i eficient mijloc de investigaie cerebral.

6. Examenul fundului de ochiCu ajutorul oftalmoscopului se poate vizualiza fundul de ochi (FO). Practic, prin transparena cristalinului i corpului vitros, se vd regiunea macular i papila optic. Prin transparena retinei se vede reeaua de artere (rou deschis) i reeaua de vene (rou nchis). Arterele sunt mai subiri dect venele. n zona central se vede macula (lipsit de vase) avnd n centru un punct strlucitor, fovea. Papila apare ca un disc glbui plasat medial i mai jos de macula. FO n HTA prezint modificri care au fost clasificate n 3 stadii: - stadiul I:arteriole cu lumen redus, spastice, sinuoase ( n "fir de cupru"), venule spiralate; - stadiul II: arteriole scleroase, rigide, cu calibrul neregulat, venule dilatate, semnul ncrucirii Salus - Gun; - stadiul III: semnele stadiului II plus edem retinian, hemoragii "n flacr"; - stadiul IV: semnele stadiului III plus hemoragii "n pnz", edem papilar, peripapilar i macular. FO n hipertensiunea intracranian (hematoame, abcese, tumori) evideniaz staza i edem papilar bilateral. 45

Tensiunea arterei centrale a retinei ( TACR ) se msoar cu oftalmodinamometrul i reprezint 1/2 din valorile TA plus sau minus 10mm Hg. TACR este crescut n glaucom, ateroscleroza.

46

V. Marile sindroame neurologice(Rezumat)

47

Marile Sindroame Neurologice Sindromul de neuron motor central - deficit motor ntins (monoplegie, hemiplegie, paraplegie, tetraplegie), tonus muscular diminuat apoi crescut (hipertonie piramidal), troficitate muscular normal apoi sczut, ROT abolite apoi exagerate, semnul Babinski prezent, afazie. Sindromul de neuron motor periferic: - deficit motor parial, tonus muscular sczut, troficitate muscular sczut (atrofie), ROT diminuate sau abolite. Sindromul extrapiramidal: - achinezie, hipertonie, tremurturi de repaus. Sindromul cerebelos: - astazie, mers "ebrios", hipermetrie cu dismetrie, adiadocochinezie, tremurturi intenionale. Sindromul vestibular: - vertij, nistagmus, proba Romberg pozitiv. Sindromul de hipertensiune intracranian: - cefalee, vrsturi, vertij. Sindromul de hipotensiune intracranian. Sindroamele corticale. Sindromul talamic. Sindromul hipotalamic. Sindroamele de trunchi cerebral. Sindromul de seciune total a mduvei. Sidromul de hemisectune

48

1. Sindromul de neuron motor central (SNMC)Noiunea de neuron motor central (NMC) se refer, pentru calea motorie cortico spinal, la segmentul cuprins ntre celulele piramidale (inclusiv) i neuronul motor periferic (NMP) din coarnele anterioare ale mduvei spinrii (exclusiv), iar pentru calea motorie cortico - nuclear, la segmentul cuprins ntre celulele piramidale (inclusiv) i nucleii motori ai nervilor cranieni motori si micti (exclusiv) din trunchiul cerebral. SNMC se manifest prin: ~ Deficit motor la unul sau mai multe membre (monoplegie, hemiplegie, paraplegie, tetraplegie) n funcie de nivelul la care s-a produs leziunea, predominnd pe extensori la membrele superioare i pe flexori la membrele inferioare; ~ Tonus muscular la nceput diminuat (paralizie flasc), iar dup cteva sptmni, exagerat (paralizie spastic, hipertonie piramidal, "n lama de briceag) ~ Troficitate muscular la nceput normal, apoi din ce n ce mai sczut datorit inactivitii; ~ ROT abolite n faza de paralizie flasc apoi exagerate n faza de paralizie spastic; ~ Reflexele cutanate abdominale diminuate sau abolite; ~ Reflexul (semnul) Babinski prezent; ~ Afazie n hemiplegia dreapta la stngaci.

2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP)Noiunea de neuron motor periferic (NMP) se refer la segmentul cuprins ntre neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei spinrii (inclusiv), rdcinile anterioare ale nervilor spinali i nervii spinali pn la placua motorie (exclusiv). Pentru nervii cranieni segmentul periferic este cuprins ntre nucleii motori (inclusiv) i nervii cranieni respectivi pn la placua motorie (exclusiv). SNMP se manifest prin: ~ Deficit motor parial cuprinznd numai muchii inervai de nervul (nervii) afectat; ~ Tonus muscular sczut (paralizie flasc) la muchii afectai; ~ Troficitate muscular scazut ajungnd pn la atrofie; ~ ROT diminuate sau abolite; ~ Semnul Babinski absent.

3. Sindromul extrapiramidal (SEP)Sistemul extrapiramidal are originea predominant n lobul frontal de unde pleac aferenta spre diverse formaiuni subcorticale (vezi anatomia). Cile extrapiramidale ajung, ca i cele piramidale, la neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei spinrii (calea final comun). SEP se manifest prin: ~ Limitarea micrilor pn la imposibilitatea de a le efectua (achinezie); ~ Tonus muscular crescut i generalizat. Micrile se produc n "roata dinat"; ~ Troficitate muscular sczut; ~ Tremurturi de repaus exagerate de emoii care dispar n somn; ~ Limbajul vorbit este monoton, inexpresiv, scrisul devine imposibil din cauza rigiditii musculare. 49

4. Sindromul cerebelos (SC)Cerebelul conectat att la scoara cerebral ct i cu numeroase formaiuni subcorticale (vezi anatomia) ndeplinete un rol important n coordonarea micrilor voluntare, echilibrul static i dinamic, tonusul micrilor, etc. SC se manifesta clinic prin: ~ Tulburri de echilibru pn la imposibilitatea de a sta n picioare (astazie ); ~ Tulburri de mers; mers "ebrios"; ~ Tulburri de coordonare; hipermetrie cu dismetrie, adiadocochinezie; ~ Tremurturi intenionale, care nsoesc micrile voluntare; ~ Hipertonie muscular; ~ Tulburri de limbaj, vorbire sacadat, exploziv.

5. Sindromul vestibular (SV)Sistemul vestibular deine un rol important n pstrarea echilibrului static i dinamic. SV poate fi central n cazul lezrii nucleilor vestibulari din bulb, cilor vestibulare sau unor zone ale scoarei temporale i periferic n cazul lezrii urechii interne. Din punct de vedere clinic manifestrile difer prin intensitate, durata i anumite particulariti. Cele mai importante manifestri clinice sunt: ~ Vertij nsoit de greuri; ~ Nistagmus; ~ Proba Romberg pozitiv cu devierea de partea opus leziunii (sindromul este disarmonic), n SV central i cu deviere spre urechea lezat (sindromul este armonic) n SV periferic.

6. Sindroamele corticaleSindroamele corticale au specificitate de lob determinat de funciile lobului respectiv: ~ Sindromul de lob frontal se poate evidenia clinic prin hemiplegie, crize de epilepsie jacksonian, ataxie, afazie ( n leziuni ale lobului dominant ), tulburri psihice, etc.; ~ Sindromul de lob temporal se poate manifesta clinic prin afazie, vertij (fr grea), crize de epilepsie, halucinaii olfactive, gustative i vizuale, tulburri psihice, etc.; ~ Sindromul de lob parietal se poate manifesta clinic prin ataxie, apraxie, afazie, hemianopsie, tulburri de schem corporal, atrofii musculare, etc.; ~ Sindromul de lob occipital se poate manifesta clinic prin cecitate cortical, cecitate psihic ( bolnavul vede dar nu poate recunoate obiectele ), hemianopsie, halucinaii vizuale, etc.

7. Sindromul talamicSindromul talamic se poate manifesta clinic prin durere, hipoestezie sau anestezie, ataxie, micri involuntare coreice sau atetozice, tulburri vegetative, etc.

8. Sindromul hipotalamicSindromul hipotalamic se manifest clinic prin tulburri ale metabolismelor apei (diabet insipid), grsimilor (sindrom adipozogenital), HTA, hipersomnie sau insomnie, tulburri psihice, etc.

9. Sindroamele trunchiului cerebral50

n funcie de localizarea leziunii pot fi afectai nucleii nervilor cranieni, precum i cile ascendente i descendente (vezi anatomia). Se pot realiza astfel o serie de sindroame numite alterne pentru c semnele pot fi de partea leziunii sau de partea opus n funcie de ncrucirile existente. Pot fi afectate funciile: senzitive, motorii i vegetative.

10. Sindroamele de seciune a mduvei spinrii~ Sindromul de seciune total poate duce la tetraplegie dac seciunea s-a produs deasupra lui C5 sau la hemiplegie dac seciunea s-a produs sub T2. Simptomatologia este determinat de nivelul la care s-a produs seciunea; ~ Sindromul de hemiseciune ( Brown - Sequard ) are de asemenea simptomatologia determinat de nivelul la care s-a produs seciunea. Semnele homo sau heterolaterale sunt dependente de faptul dac leziunea s-a produs naintea sau dedesuptul ncrucirilor. n general deficitul motor i afectarea sensibilitatii profunde contiente sunt de partea leziunii, sensibilitatea termic i dureroas sunt afectate de partea opus, iar sensibilitatea tactil pstrat sau uor diminuat.

11. Sindromul de hipertensiune intracranian (HIC)HIC se ntlnete n tumori, abcese, hematoame i mai rar n AVC i encefalite. HIC se produce datorit faptului ca procesul expansiv intracranian detrmin n cutia cranian cu volum fix, tulburri n circulaia sngelui i LCR cu apariia hidrocefaliei, stazei venoase i edemului cerebral. Semnele clinice principale n HIC sunt: cefaleea (occipital, intermitent, matinal progresiv) agravat de tuse, strnut, vrsturi (matinale, cerebrale" - fr legtura cu alimentaia, nesc n jet, fr efort) vertij, tulburri psihice, crize epileptice, diplopie, etc. i edem papilar bilateral. Tratamentul este cauzal.

12. Sindromul de hipotensiune intracraniana (hic)Sindromul hic este extrem de rar i se produce datorit dezechilibrului ntre cutia cranian inextensibil i coninutul, parenchiul cerebral, diminuat. Acest colaps cerebro - ventricular poate fi determinat de traumatisme cranio - cerebrale cu pierdere de L.C.R. i tulburri grave ale metabolismului apei i electroliilor (deshidratare total). Semne semiologice: cefalee, hemiplegie, tetraplegie, crize comitiale, semne de iritaie meningeana, tulburri psihice, etc. Semne de deshidratare: hipotonia globilor oculari, limba uscat, pliu cutanat persistent, hipotensiune arterial, oligoanurie. Diagnosticul de certitudine se pune prin trepano - puncie i tomografie computerizat. Evoluia i prognosticul sunt extrem de grave. Tratamentul urmrete hidratarea creierului, restabilirea echilibrului ionic i restabilirea echilibrului mecanic (injectarea de ser fiziologic n ventriculii cerebrali).

51

52

VI. Comele(Rezumat)

53

Coma este definit ca o alterare grav a contienei, motilitii voluntare, i sensibilitii constiente n condiiile pstrrii, cu tulburri variabile, a funciilor vegetative celor mai importante: respiraia i circulaia. Semnele clinice generale sunt: alterarea sau pierderea contienei, afectarea parial sau total a motilitii i sensibilitii, dispnee, tulburri de termoreglare, tulburri ale echilibrului hidromineral, tulburri de deglutiie, miciune, defecaie etc. * Coma de origine cerebral: ~ Coma posttraumatic; ~ Coma prin AVC; ~ Coma prin tumori cerebrale; ~ Coma prin neuroinfecie; ~ Coma epileptic. * Coma de origine extracerebral: ~ Come metabolice (hiperglicemica, hipoglicemica, hepatic, uremic); ~ Coma prin tulburri hidro-electrolitice; ~ Coma prin intoxicaii (coma alcoolic, coma barbituric, coma prin intoxicaie cu monoxid de carbon, coma prin intoxicaie cu ciuperci, coma prin intoxicaie cu insecticide). - alte come prin intoxicaie cu diverse substane; - alte come prin intoxicaie cu medicamente.

54

Comele1. Forme cliniceComele pot avea de la nceput sau progresiv una din cele cinci forme clinice sau stadii: I. Coma superficial; constient absent, rspuns normal la stimuli dureroi, reflex de deglutiie pstrat, funciile vegetative normale. II. Coma uoar; constient absent, lipsa de rspuns la stimulii dureroi, reflex de deglutiie anevoios, funciile vegetative normale. III. Coma medie; constient absent, lipsa de rspuns la stimulii dureroi, reflex de deglutiie abolit, funciile vegetative alterate. IV. Coma profund; constient absent, lipsa de rspuns la stimulii dureroi, reflex de deglutiie abolit, funciile vegetative profund alterate. V. Coma depait; supravieuirea este posibil numai prin susinerea intensiv, cu aparatur i medicamente, a respiraiei i circulaiei. Suspendarea acestora duce, inevitabil, la moarte. Gravitatea unei come se poate aprecia i urmri cu relativ usurin cu ajutorul estului (scorului) Glasgow prin care se urmrete deschiderea ochilor (O), vorbirea (V) i micarea (M). n funcie de modul de producere a acestora se noteaz deschiderea ochilor cu O1, ...O4, vorbirea cu V1, ...V5 i micarea cu M1,. ..M5. Adunndu-se "notele" acordate se capat o anumit sum. Scorul cuprins ntre 13-9 corespunde comei superficiale sau medii cu anse reale de reversibilitate. Scorul cuprins ntre 8-6 corespunde unei come profunde cu anse minime de reversibilitate. Scorul cuprins ntre 5-3 corespunde comei depite cu anse infime de supravietuire. TESTUL GLASGOW FUNCIA STIMULAT O. RSPUNSUL NOTA spontan O4 DESCHIDEREA OCHILOR comandat verbal O3 stimulat de durere O2 absent O1 inteligibil V5 confuz V4 cuvinte disparate V3 VORBIREA sunete neinteligibile V2 absent V1 comandat verbal M5 stimulat de durere M4 MICAREA micri de flexie la orice stimul dureros (reacie de M3 decorticare) micri de extensie la M2 55

V.

M.

orice stimul dureros (reacie de decerebrare) absent

M1

2. Fiziopatologia comelorFiziopatologia comelor este strns legat de mecanismul fiziologic al strilor de veghe i somn. Starea de veghe legat n bun msur de alternanta zi - noapte este condiionat din punct de vedere anatomo-fiziologic de sistemul reticulat din trunchiul cerebral, talamus, hipotalamus i scoara cerebral. Se pare c rolul cel mai important l are sistemul reticulat ascendent activator (S.R.A.A.) din mezencefal. Datorit hemoragiei, edemului, tulburrilor metabolice produse de toxice endogene sau exogene se produc rapid leziuni ireversibile ale structurilor cerebrale, n ultima instan prin hipoxie cerebral.

3. Simptomatologia general a comelorConsecutiv leziunilor cerebrale dar i datorit modificrilor patologice a- prute n alte organe se realizeaz sindromul comatos. Sindromul comatos se manifest prin: * diminuarea marcat sau absena constienei. Spre deosebire de coma, lipitimia (pierderea parial a contienei nsoit de ameeli, paliditate, transpiraii etc) i sincopa (pierderea complet a contienei nsoit de aboliorea total a funciilor vitale) dureaz secunde sau minute; * tulburri de mobilitate manifestate prin abolirea parial sau total a micrilor voluntare. Se pot observa micri reflexe stereotipe, tremurturi, catatonie (pstrarea unor atitudini imprimate), convulsii, etc; * tulburri de sensibilitate detectabile prin inexistena rspunsului la stimulii obinuii; * ROT diminuate sau abolite, semnul Babinski prezent, abolirea reflexului de clipit i la lumin, etc; * tulburri de respiraie manifestate prin diferite tipuri i grade de dispnee; * tulburri de deglutiie (se examineaz cu pruden) manifestate prin absena reflexului de deglutiie (semn de gravitate deosebit); * tulburri sfincteriene, incontien sau retenie urinar; * tulburri vasomotorii; cianoza, sudoare rece, scderea T.A., tahicardie, etc; * tulburri de termoreglare; hipo sau hipertermie; * tulburri trofice n comele prelungite. Apariia escarelor e posibil din primele zile. * tulburri ale echilibrului hidromineral prin sistarea aportului hidric i alimentar, concomitente cu creterea p