GAZDE CU APĂRARE COMPROMISĂ

Bolnavul MC în vârstă de 40 ani se internează în clinica de boli infecţioase prezentând febră înaltă, frisoane, cefalee intensă, vărsături “în jet”, simptome cu debut cu 4 ore anterior prezentării în camera de gardă. Din antecedente reţinem faptul că, de la vârsta de 4 ani, secundar unui traumatism craniocerebral, pacientul prezintă o fistulă la nivelul sinusului etmoid; până in prezent a fost internat de 38 de ori prezentând meningită cu LCR purulent.Medicul de gardă constată prezenţa unei redori intense de ceafă.Ce diagnostic clinic suspicionaţi?Este pacientul în cauză o gazdă cu apărare compromisă? Argumentaţi.Ce tip de mecanism de apărare este deficitar în cazul descris mai sus?Ce microorganisme consideraţi că ar putea fi implicate?Ce măsuri de profilaxie aţi propune în cazul de faţă?

Pacienta LD în vârstă de 30 ani a fost diagnosticată în urmă cu 8 ani cu leucemie acută mieloblastică pentru care a efectuat şedinţe de chimioterapie, tratamente injectabile şi transfuzii de sânge multiple . Actualmente este în remisie de 5 ani dar a fost diagnosticată cu hepatită cronică cu VHC şi s-a iniţiat terapie cu interferon pegylat şi ribavirină.Poate fi considerată pacienta LD o gazdă cu apărare compromisă? Identificaţi mecanismele de apărare alterate din momentul stabilirii diagnosticului de LAM şi până în prezent.La momentul diagnosticului LAM pacienta prezenta febră inaltă, frisonete, stare septică. Ce microorganisme consideraţi că ar putea fi implicate? Enunţati principiile de tratament în acest caz.Ţinând cont de calea de transmitere responsabilă de infecţia cu VHC enumeraţi alte microorganisme care ar putea fi depistate.Leucopenia este unul dintre efectele adverse ale interferonului. Formula leucocitară a pacientei arată astfel: nr. leucocite 2300/mmc, 4% NS, 45% S, 1% E, 45% Ly, 4% M. Ce riscuri întrevedeţi pentru pacienta în cauză ?

SEPTICEMII / SEPSIS

În clinica de boli infecţioase se internează o femeie de 39 ani, febrilă (38,7 C), dispneică (27 resp./min), prezentând stare generală alterată, simptomatologia declanşată cu 4 zile anterior spitalizării; în urmă cu o săptămână a fost la stomatolog pentru o extracţie dentară, operaţie descrisă ca dificilă de către pacientă. Explorări paraclinice: leucocite 2000/mm3, neutrofilie 90% cu elemente tinere 20%,; în evoluţie – leucocite 800/mm3, creatinină 3,7 mg%, hemocultură + (S. aureus), bilirubinemie 4,5 mg%, conc. protrombină 42%, PDF decelabili; cu 24 ore înainte de deces T.A.S. a fost constant sub 90 mmHg iar în periferie se constată cianoză. Examenul anatomopatologic decelează stază în toate organele interne dar nu metastaze.Cazul descris se încadrează în definiţia septicemiei sau sepsisului? Argumentaţi.Ce elemente de sepsis prezintă pacienta?Ce organe / ţesuturi sunt afectate? Sunt îndeplinite criteriile de MSOF? Cum încadraţi pacienta din punct de vedere al suferinţei multiorganice?

În clinica de boli infecţioase se internează în luna februarie un tânar de 18 ani, febril, acuzând dureri moderate la nivelul lombelor, simptome ce au debutat cu 48 ore anterior internării; în ziua a două de la internare, la nivelul coapselor se decelează pustule. La reluarea anamnezei, pacientul afirmă că, în urmă cu 2 săptămâni şi-a exprimat un furuncul la nivelul feţei.

Pacientul decedează în urnătoarele 24 ore prin şoc hemoragic; examenul anatomopatologic decelează un anevrism rupt al aortei abdominale.Cazul descris se încadrează în definiţia septicemiei sau sepsisului? ArgumentaţiPentru cazul descris identificaţi poarta de intrare şi metastazele septice?Ce germen consideraţi că este responsabil de septicemia descrisă?Ce rol consideraţi că a jucat defectul anatomic aortic?Ce antibiotice aţi fi utilizat pentru tratamentul pacientului?Revedeţi elementele de debut. Ce diagnostice diferenţiale consideraţi că ar fi posibile?

Un tânǎr militar în termen prezintǎ de aproximativ 10 zile febrǎ neregulatǎ, frisoane, stare generalǎ influenţatǎ, iar de 2 zile tuse si dificultǎţi respiratorii, cefalee, fotofobie, vǎrsǎturi. Cu 5-6 zile înainte de debut a prezentat un furuncul mentonier pe care l-a exprimat singur. Obiectiv : febril 40 gr. C, raluri crepitante diseminate bilateral, FR = 35 respiraţii/min, Av = 100/min, redoare a cefei, hepatosplenomegalie. Biologic : L = 16.000/mmc, cu neutrofilie 83% dintre care 12% nesegmentate.

a. Ce suspiciune diagnosticǎ lansaţi şi cu ce argumente ?b. Ce investigaţii aţi declanşa pentru stabilirea etiologiei ?c. Care este etiologie cea mai probabilǎ ?d. Rx pulmonarǎ relevǎ opacitǎţi multiple de dimensiuni variabile în ambele

cqmpuri pulmonare, unele cu tendinţǎ de abcedare. Va ajutǎ acest aspect la susţinerea prezumpţiei etiologice ?

e. Evaluaţi patogenic cazul.

SCARLATINA

În clinica de boli infecţioase se prezintă un pacient de 12 ani care acuză febră şi odinofagie, simptome ce au debutat cu 2 zile anterior prezentării la medic; în ultimele 24 ore pacientul a prezentat vărsături alimentare. Examenul obiectiv relevă febră, angină exudativă, ganglioni subangulomandibulari, exantem micropapulos.Ce diagnostic suspicionaţi?Ce aspect al limbii vă asteptaţi să întâlniţi la momentul diagnosticului?Ce elemente paraclinice v-ar susţine diagnosticul?Cum aţi trata cazul descris?Cum aţi dispensariza pacientul?

Bǎiat în vârstǎ de 11 ani este adus la consultaţie pentru febrǎ (39 gr. C), disfagie, erupţie cutanatǎ. Debut brusc cu febrǎ, vǎrsǎturi, dureri la deglutiţie, cefalee, în urmǎ cu 3 zile. Examenul obiectiv evidenţiazǎ erupţia micropapuloasǎ pe fond eritematos, mai accentuatǎ pe trunchi şi la rǎdǎcina membrelor. Ex. O.R.L. : anginǎ acutǎ eritematopultacee.

f. Ce boalǎ suspectaţi şi care sunt argumentele clinice care vǎ susţin diagnosticul ?

g. Ce elemente suplimentare clinice obţinute la examenul orofaringian şi al tegumentelor v-ar susţine diagnosticul ?

h. Care din urmǎtoarele date biologice v-ar susţine diagnosticul?L = 14.000/mmcL = 6400/mmc

V.S.H. = 15 mmV.S.H. = 45 mm

F.L. = N = 72%, E = 10%, L = 18%F.L. = N = 45%, E = 1%, L = 38%

Proteina C reactivǎ negativaProteina C reactivǎ pozitivǎ

i. Care este etiologia cea mai probabilǎ ? Ce investigaţii de laborator aţi solicita pentru confirmarea etiologiei ? Un rezultat negativ vǎ infirmǎ diagnosticul clinic ?

j. Tratamentul etiologic de elecţie.

RUBEOLA

O gravidă se prezintă în clinica de boli infecţioase, trimisă de către medicul de familie, prezentând un exantem morbiliform; sunteţi rugat să precizaţi dacă este vorba de rujeolă sau rubeolă.Ce elemente epidemiologice,clinice şi paraclinice v-ar ajuta să diferenţiaţi cele două entităţi? Alcătuiţi un tabel comparativ.

O gravidă în luna a 4-a se prezintă la camera de gardă acuzând febră 38 C şi prezenţa unui exantem morbiliform localizat la nivelul toracelui şi abdomenului; examenul clinic evidenţiază prezenţa adenopatiilor occipitale iar formula leucocitară relevă leucopenie si plasmocitoză. Ce diagnostic suspicionaţi? Ce măsuri se pot întreprinde pentru a evidenţia eventuala infecţie fetală?Ce recomandări aveţi pentru pacienta în cauza?

Sunteţi în faţa unui nou-născut ce prezintă multiple malformaţii congenitale; ce serologii aţi recomanda pentru efectuare în vederea depistării microorganismului responsabil?

Femeie în vârstǎ de 25 ani, gravidǎ în 8 sǎptǎmâni, prezintǎ de 3-4 zile febrǎ moderatǎ (38,2 gr. C), senzaţie de frig, fenomene catarale respiratorii discrete, hiperemie conjunctivalǎ. De o zi prezintǎ erupţie maculoasǎ neconfluentǎ. La examenul obiectiv se constatǎ prezenţa unor adenopatii occipitale, laterocervicale, axilare, inghinale, sesizate de bolnavǎ de aprox. 8 zile. Biologic : L = 4500/mmc, PMN = 54%, E = 2%, Ly = 36%, plasmocite = 8%.

k. Care sunt bolile cele mai probabile?l. Ce elemente de diagnostic clinic ar susţine diagnosticul de mononucleozǎ

infecţioasǎ ?m. Boala pe care o suspectaţi clinic are efecte asupra sarcinii şi a produsului de

concepţie ? Enumeraţi-le.n. Pentru a confirma diagnosticul dvs. clinic, ce investigaţii de laborator aţi

solicita ?o. Atitudinea recomandatǎ vis-a-vis de sarcinǎ, dacǎ boala suspectatǎ de dvs. se

confirmǎ.

VARICELA

Sunteţi solicitat(ă) să consultaţi un copil ce prezintă febră şi exantem; descoperiţi elemente eruptive, predominent de tip veziculos, la nivelul toracelul, abdomenului, feţei, scalpului iar la examinarea faringelui remarcaţi prezenţa unor ulceraţii. Mama copilului vă informează că boala a debutat cu 3 zile înainte de solicitarea consultului medical şi că elementele erupţive au apărut iniţial pe torace şi s-au extins în două etape.

Ce diagnostic clinic suspicionaţi?Ce elemente rezultate din anamneza epidemiologică v-ar ajuta să susţineţi diagnosticul?Mama copilului este îngrijorată de faptul că copilul este în că febril şi se teme de o complicaţie – puteţi să susţineţi sau să contraziceţi această ipoteză?

Sunteţi solicitat(ă) să consultaţi un copil ce prezintă un exantem variceliform; acesta a apărut cu 7 zile anterior iar în prezent remarcaţi o serie de elemente supurative la nivelul feţei. Mama copilului vă declară că a încercat să exprime veziculele, confundându-le cu elemente de foliculită.Ce complicaţie a varicelei suspicionaţi?Ce microorganism consideraţi că trebuie luat în considerare?Ce tratament antibiotic recomandaţi?Mama pacientului vă întreabă dacă este posibil să rămână cicatrice – ce răspundeţi?

Sandu a fost în vacanţǎ la bunici. Din pǎcate a trebuit sǎ se întoarcǎ mai devreme, deoarece bunicul s-a îmbolnǎvit de hepres zoster. Dupǎ 2 sǎptǎmâni, Radu prezintǎ indispoziţie, astenie fizicǎ, cefalee, febrǎ moderatǎ. Mama îi administreazǎ aspirinǎ, îi face frecţii şi îi administreazǎ ceai de tei. Sunteţi solicitat sǎ examinaţi copilul deoarece apare o erupţie cutanatǎ. Constataţi cǎ erupţia este mai accentuatǎ pe trunchi, este formatǎ din vezicule cu un conţinut clar, dar existǎ şi macule şi papule în acelaşi teritoriu tegumentar. Faringele este hiperemic, iar pe palatul moale se observǎ douǎ vezicule.

p. Suspiciunea dvs clinicǎ ? Argumentaţi.q. Existǎ vreo legǎturǎ între boala bunicului şi cea a lui Sandu ?r. Ce investigaţii aţi solicita pentru stabilirea etiologie ? Sunt ele necesare ?s. A fost corectă atitudinea terapeuticǎ a mamei?t. În viitor, Sandu va putea face herpes zoster? În ce condiţii?

HERPES ZOSTERUn tânăr de 20 de ani se prezintă la medic acuzând dureri intense la nivelul hemitoracelui stâng; examenul obiectiv relevă prezenţa unor vezicule grupate “în buchet”, situate pe un fond eritematos, respectând linia mediană.Ce diagnostic suspicionaţi?Remarcaţi prezenţa de multiple piercing-uri şi urme de înţepături la plica cotului; din anamneză reţineţi faptul că pacientul a fost tratat pentru gonoree în urmă cu un an; ce investigaţii suplimentare solicitaţi ?Pacientul se confirmă cu infecţie HIV – puteţi stabili o legătură patogenică între cele două tipuri de infecţie?

D-l Petrescu este un bǎtrânel simpatic, pensionat în urmǎ cu ani de zile pentru cardiopatie ischemicǎ dureroasǎ (infarct de miocard). De 4 luni de zile urmeazǎ un tratament cu citostatice. De data aceasta solicitǎ un consult medical pentru dureri persistente, vii, cu caracter de arsurǎ, la nivelul hemitoracelui stâng anterior, pe o zonǎ relativ bine delimitatǎ, pe lǎţimea a 3 coaste. Obiectiv : fǎrǎ modificǎri patologice. EKG – sechele de IMA, fibrilaţie atrialǎ. Rx toracicǎ – normalǎ.

u. Ce suspiciuni de diagnostic lansaţi ? Argumentaţi.

v. Dacă aţi decide supraveghere şi aplicaţii locale cu un unguent cu xilinǎ şi dupǎ 3 zile, la locul de masaj, apar microvezicule grupate în buchete, cum aţi interpreta acest element clinic nou ?

w. Evaluaţi patogenic cazul.x. Ce atitudine terapeuticǎ aţi adopta?y. Bolnavul vǎ întreabǎ dacǎ boala este contagioasǎ pentru nepoţeii pe care îi are

si care locuiesc cu el. Ce rǎspundeţi?

ERIZIPELFemeie de 65 ani prezintǎ de 3 zile febrǎ în jur de 39 gr. C, frisoane, dureri la nivelul gambei drepte, unde în urmǎ cu 24 ore au apǎrut modificǎri cutanate. Obiectiv : la nivelul gambei drepte se evidenţiazǎ un placard eritematos cu câteva elemente buloase, bine delimitat, 3/10 cm, margini reliefate ; adenopatie poplitee dreaptǎ, leziuni descuamative şi depozite albicioase interdigitoplantar drept. Biologic : L = 14.800/mmc, PMN = 70%, E = 2%, Ly = 25%, M = 3%, V.S.H. = 30 mm/1h, glicemie = 170 mg%.

z. Ce suspiciune diagnosticǎ aveţi ? Argumentaţi.aa. Existǎ vreo legǎturǎ între leziunile digitoplantare şi boala actualǎ ?bb. Identificaţi terenul pe care evolueazǎ boala actualǎ şi posibilele influenţe.cc. Ce tratament ar fi indicat ?dd. Dupǎ rezolvarea bolii actuale, pacienta vǎ întreabǎ, este posibilǎ apariţia unei

recidive? Ce rǎspundeţi ?

MONONUCLEOZĂ INFECŢIOASĂBolnav în vârstǎ de 18 ani vǎ consultǎ pentru febrǎ (39,2 gr. C), dureri la deglutiţie, cefalee, mialgii, modificǎri cutanate. Debutul a fost în urmǎ cu 5-6 zile. Bolnavul a fost vǎzut de un medic ORL care a prescris în ambulator tratament cu penicilina V. Este reexaminat în a 4-a zi de tratament şi, deoarece simptomatologia se menţine, medicul recomandǎ schimbarea antibioticului cu ampicilinǎ. La aproximativ 36 ore de la iniţierea tratamentului cu ampicilinǎ apare o erupţie cutanatǎ maculopapuloasǎ. La examenul obiectiv, pe lângǎ erupţie, mai evidenţiaţi : poliadenopatie, anginǎ eritematopultacee, spelnomegalie gr. 1.

ee. Ce suspiciuni diagnostice aveţi ? Argumentaţi.ff. Ce investigaţii de laborator aţi solicita ?gg. Care din urmǎtoarele aspecte hematologice v-ar susţine diagnosticul clinic:

C1. L = 9.200/mmc, PMN = 63%, E = 8%, B = 2%, Ly = 22%, M = 5%C2. L = 19.200/mmc, PMN = 43%, E = 4%, B = 2%, Ly = 51% dintre care 22% limfocite atipiceC3. L = 20.200/mmc, PMN = 76%, E = 3%, B = 2%, Ly = 19% dintre care 5% limfocite atipice

hh. Ce explicaţii patogenice aveţi pentru modificǎrile cutanate ?ii. Ce complicaţii pot apare ?

MENINGITEÎn camera de gardă se prezintă un tânăr de 16 ani ce prezintă de 4 zile febră, vărsături incoercibile, cefalee şi este deranjat de lumina puternică; clinic constataţi febră 39 C, prezenţă redoriide ceafă, tahicardie 100/min., peteşii la nivelul membrelor inferioare.

Care este diagnosticul dvs clinic?

Ce microorganism suspicionaţi?

Ce elemente paraclinice v-ar susţine diagnosticul? Argumentaţi.

Cum v-aţiu astepta să se prezinte LCR extras prin puncţie rahidiană dacă pacientul ar fi luat Ampicilină cu 2 zile înainte de prezentarea la medic?

Cum aţi trata cazul?

Sunteţi solicitat(ă) de către un coleg ginecolog să examinaţi un nou-născut de 4 zile care prezintă febră, agitaţie psihimotorie, convulsii intermitent, refuz al alimentaţiei, simptomatologie prezentă de 48 de ore. Clinic constataţi febră înaltă, bradicardie, bombarea fontanelei anterioare. Sunteţi informat că mama prezintă o infecţie urinară cu E. coli.

Care este diagnosticul dvs clinic?

Ce microorganism suspicionaţi? Ce alte microorganisme ar putea fi implicate la această vârstă?

Ce elemente paraclinice v-ar susţine diagnosticul? Argumentaţi.

Cum aţi trata cazul?

Un pacient de 28 de ani, cu repetate otite în antecedente, prezintă de 6 zile febră moderată, cefalee, stare generală alterată, iar de 2 zile varsă intermitent „în jet”. Clinic remarcaţi prezenţa redorii de ceafă şi sensibilitate otică stângă.

Care este diagnosticul dvs clinic?

Ce microorganism suspicionaţi?

Ce elemente paraclinice v-ar susţine diagnosticul? Argumentaţi.

Cum aţi trata cazul?

Un pacient de 23 de ani, şomer, locuind în mediul rural în condiţii precare se prezintă acuzând febră, transpiraţii nocturne, stare generală alterată, vărsături inconstant, simptome ce au apărut în urmă cu 12 zile şi s-au accentuat progresiv. Reţineţi faptul că locuieşte împreună cu alte 5 persoane dintre care un copil ce prezintă IDR la PPD + şi este în tratament cu Hidrazidă. Clinic constataţi prezenţa redorii de ceafă şi notaţi paloarea şi greutatea scăzută a pacientului.

Care este diagnosticul dvs clinic?

Ce microorganism suspicionaţi?

Ce elemente paraclinice v-ar susţine diagnosticul? Argumentaţi.

Cum aţi trata cazul?

Sunteţi de gardǎ şi în serviciul de urgenţǎ este adus de cǎtre pǎrinţi un copil de 10 ani, în stare de comǎ ; extrem de speriaţi, aparţinǎtorii dau primele relaţii : suferinţa copilului a debutat în urmǎ cu aproximativ 24 ore, dupǎ expunere la frig, cu febrǎ moderatǎ şi disfagie ; starea generalǎ s-a alterat progresiv, febra a atins 39,5 gr. C, pe tegumentele membrelor inferioare a apǎrut o erupţie şi copilul a intrat rapid în comǎ. Obiectiv: peteşii la nivelul ambelor gambe, tahicardie 100 bǎtǎi/min, hipotensiune arterialǎ, redoare de ceafǎ, lipsa rǎspunsurilor la stimularea dureroasǎ.

jj. Care este diagnosticul clinic cel mai probabil ? Argumentaţi.kk. Ce investigaţii paraclinice aţi solicita pentru stabilirea etiologiei ?ll. Examinarea LCR relevǎ :

C1. 10.000 elemente/mmc, 100% PMN, Pandy ++++, albuminǎ 1g%, cloruri normale, glicorahie 20 mg%.C2. 1000 elemente/mmc, 100% limfocite, Pandy ++, albuminǎ 132 mg%, cloruri şi glicorahie normale.C3. 200 elemente, (5 % limfocite mici şi 5% PMN, Pandy ++++, albuminǎ 1g %, clorurorahie scǎzutǎ, glicorahie 15 mg%.Care dintre scenariile de mai sus se potrivesc suspiciunii diagnostice iniţiale ? Argumentaţi.

mm. Ce alte investigaţii de laborator ar mai fi utile?nn. Ce atitudine terapeutică aţi adopta în cazul acesta?

Sunteţi de gardǎ în data de 12.09 şi se anunţa sosirea unui transfer dintr-un judeţ învecinat. Este vorba de un tânǎr de 27 de ani care prezintǎ de aproximativ douǎ sǎptǎmâni febrǎ, alterarea starii generale, sensibilitate oticǎ stângǎ ; de aproximativ 7 zile acuzǎ cefalee şi vǎrsǎturi alimentare ‘’în jet’’ ; pacientul a rǎmas la domiciliu fǎrǎ sǎ consulte medicul de familie, cu tratament simptomatic pânǎ în ziua de 11.09 când se prezintǎ la medicul internist din localitatea de origine. Acesta reţine cazul 24 de ore, solicitǎ serviciul de ambulanţǎ şi transferǎ bolnavul în clinica de boli infecţioase în care lucraţi. La internare constataţi o intensǎ redoare de ceafǎ a pacientului. Din antecedente reţineţi faptul cǎ a fost spitalizat în urmǎ cu 10 ani pentru o otitǎ medie stângǎ supuratǎ.

oo. Care este diagnosticul clinic cel mai probabil ? Argumentaţi.pp. Ce etiologie suspectaţi ? Argumentaţi.qq. Evaluaţi cazul din punct de vedere patogenic. Recunoaşteţi o formǎ clinicǎ

particularǎ a bolii ?rr. Ce atitudine terapeutică s-ar impune ?ss. Ce prognostic comunicaţi familiei ?

ENCEFALITESunteţi solicitat(ă) să examinaţi o pacientă de 21 de ani ce prezintă de 2 zile febră şi frisonete iar de 24 de ore varsă „în jet”, afirmă că „este mai nervoasă” şi o deranjează lumina. Pacienţa vorbeşte cu dificultate (bradilalie) şi răspunde cu oarecare întârziere la întrebările puse de dvs. Clinic constataţi febră, redoare de ceafă şi semnul Kernig 1, tahicardie, leziuni de herpes simplex la nivelul buzei superioare. În timpul examinării pacienta prezintă brusc convulsii.

Care este diagnosticul dvs clinic? Argumentaţi.

Ce microorganism suspicionaţi a fi cauza afecţiunii de mai sus?

Ce explorări paraclinice aţi solicita?

Cum aţi trata cazul?

DIFTERIASunteţi de gardă şi primiţi un copil de 5 ani care prezintă febră 38C, instalată în urmă cu 2 zile, cu tendinţă la creştere, însoţită de dificultăţi respiratorii, paloare şi prostraţie. Clinic sesizaţi adenopatii subangulomandibulare iar la examenul faringelui remarcaţi pseudomembrane cenuşii, la nivelul amigdalelor şi luetei, ce îngustează lumenul orofaringelui. Notaţi prezenţa unei halene fetide şi a tahicardiei. Părinţii declară că nu sunt

înscrişi la medicul de familie iar pentru subsistenţa apelează la micul trafic transfrontalier cu Republica Moldova.a. Ce diagnostic suspicionaţi? Argumentaţi.b. Enumeraţi elemente de diagnostic diferenţial cu angina streptococică şi MNI.c. Ce atitudine terapeutică luaţi?

Sunteí medic de familie în judeţul Suceava ; la cabinet se prezintă o familie de romi nomazi, ce îşi câştigă existenţa din micul trafic trans-frontalier cu Ucraina, cu un copil de 14 ani, cu febră moderată şi tumefiere importantă a regiunii submandibulare. Părinţii vă relatează că suferinţa datează de 2-3 zile, a debutat cu febră şi disfagie. Obiectiv : copil suferind, care “ zace ” la pat, cu astenie fiyică, paloare intensă a conjunctivelor, AV 105/min ; la examenul fundului de gât remarcaţi un exudat brun-cenuşiu bilateral, extins către pilieri, pe care încercaţi să-l desprindeţi cu spatula şi sângerează. Aparţinătorii nu pot da relaţii despre vaccinările copilului.

tt. Care este suspiciunea de diagnostic ? Argumentaţi.uu. Ce elemente epidemiologice aduceţi în sprijinul supoziţiei dvs ?vv. Ce explorări biologice aţi solicita pentru confirmarea diagnosticului ?ww. Care ar fi atitudinea dvs. ? Motivaţi.xx. Ce complicaţii pot apare şi ce prognostic veţi comunica părinţilor ?

GRIPASunteţi de gardă în luna februarie şi se prezintă pentru consultaţie un pacient de 60 de ani, cardiac (antecedente de IM, în tratament cu digoxin), ce acuză de 5 ore febră inaltă, frisonete, mialgii, stare generală de rău. Clinic remarcaţi congestia conjunctivelor, subcrepitante la ambele baze, tahicardie 105/min., jugulare turgescente, uşoară hepatomegalie, reflux hepatojugular. Notaţi temperatura de 39,5C şi T.A. de 150/95 mmHg. În oraş s-au semnalat cazuri de gripă. Leucograma efectuată de urgenţă relevă 3500 leucocite/mm3, limfocitoză 36% iar radiografia pulmonară relevă infiltrat interstiţial bilateral mai accentuat perihilar unde realizează o voalare difuză cu margini imprecis delimitate.Care este diagnosticul dvs clinic?Cum explicaţi prezenţa subcrepitantelor şi aspectul radiologic? Puteţi exclude o pneumonie?Cum aţi trata cazul (etiologic – dacă este cazul -, patogenic, simptomatic)?Pacientul convieţuieşte cu soţia, de 58 ani, fumătoare, cunoscută bronhopată, nevaccinată şi cu un nepoţel. Ce recomandări de profilaxie faceţi pentru contacţi?

La cabinetul dvs., în luna ianuarie,se prezintă un adult de 55 ani, fumător înrăit, diagnosticat de mai mulţi ani cu BPCO, care se prezintă cu febră înaltă (40 gr. C), stare generală intens alterată, cefalee difuză, mialgii tronculare, simptome ce au debutat brusc în ziua precedentă, în jurul orelor 17. Pacientul a venit în contact cu nepoţii care prezentau simptomatologie similară. Vă declară că nu a efectuat vaccinări recente şi nu a consumat carne de porc. Obiectiv : febril, facies vultuos, congestie intensă conjunctivală, tahicardie. Pulmonar nu se descoperă modificări patologice.

yy. Ce suspiciune de diagnostic aveţi ? Argumentaţi.zz. Ce alte boli ar putea intra în discuţie ?aaa. Ce atitudine aţi lua faţă de bolnav? Motivaţi.bbb. Ce complicaţii ar putea surveni ?

PNEUMONIIÎn camera de gardă se prezintă în luna ianuarie un pacient de 30 ani, fumător, care prezintă febră înaltă, tuse cu expectoraţie rozată, junghi bazal drept. Clinic constataţi faciesul vultuos, herpes labial drept, crepitante uscate la baza dreaptă şi matitate local, tahicardie. Debutul afecţiunii a fost constatat cu 2 zile anterior prezentării la medic, după expunere la frig.Ce diagnostic clinic suspicionaţi?Ce elemente paraclinice v-ar ajuta la susţinerea diagnosticului?Ce tratament etiologic aţi recomanda (tip atb, mod de administrare, doze, durată)

În camera de gardă se prezintă în luna martie un pacient de 23 ani, acuzând febră moderată, cefalee, mialgii difuze, tuse seacă supărătoare, simptome cu debut cu 3 zile anterior internării, după expunere la frig. Pacientul a considerat că este vorba de o viroză respiratorie şi nu s-a prezentat la medic ci a urmat din proprie iniţiativă tratament ambulator cu AINS. Clinic notaţi congestie conjunctivală, înăsprirea murmurului vezicular la ambele baze pulmonare, uşoară tahicardie şi hiperemie faringiană.Ce diagnostic clinic suspicionaţi?Ce elemente paraclinice v-ar ajuta la susţinerea diagnosticului?Ce tratament etiologic aţi recomanda (tip atb, mod de administrare, doze, durată)

Într-o secţie de terapie intensivă se află internat un pacient operat în urmă cu o săptămână pentru un neoplasm colonic; de 24 ore se constată înrăutăţirea statusului clinic; o radiografie pulmonară efectuată de urgenţă denotă opacităţi macronodulare bilaterale ce respectă vârful pulmonilor.Ce diagnostic clinic suspicionaţi?Ce germeni ar putea fi implicaţi?Ce alte elemente paraclinice v-ar ajuta la susţinerea diagnosticului?Ce tratament etiologic aţi recomanda (tip atb, mod de administrare, doze, durată)

Sunteţi de gardă şi se prezintă pentru consultaţie un vârstnic de 65 de ani, acuzând febră înaltă, dureri la baza toracelui stâng, tuse, dispnee, cefalee, simptome ce au debutat cu 3 zile anterior internării şi s-au accentuat progresiv. Pacientul este un diabetic şi suferă de cardiopatie ischemică şi artroză. Reţineţi faptul că locuieşte la periferia oraşului, într-o casă şi că si-a amenajat in beci o saună. Pulmonar se auscultă raluri crepitante şi notaţi o stare confuzională a bătrânului.Ce diagnostic suspicionaţi clinic? Argumentaţi.Ce explorări paraclinice v-ar fi de folos pentru susţinerea diagnosticului ?Ce diagnostice diferenţiale ar putea intra în discuţie ?Ce tratament aţi aplica în acest caz ?

Sunteţi solicitat(ă) să examinaţi un pacient de 45 de ani, crescător de papagali, care acuză de 7 zile febră înaltă, frisonete, cefalee, mialgii, tuse neproductivă ; paceintul a fost consultat în serviciul de urgenţa şi în urmă cu 3 zile cănd s-a efectuat o radiografie pulmonară ce relevă infiltrate interstiţiale hiliobazale ce schiţează o voalare în câmpurile pulmonare inferioare. Actualmente notaţi prezenţa unor raluri crepitante la ambele baze şi splenomegalie.Ce diagnostic suspicionaţi clinic? Argumentaţi.Ce explorări paraclinice v-ar fi de folos pentru susţinerea diagnosticului ?Ce diagnostice diferenţiale ar putea intra în discuţie ?Ce tratament aţi aplica în acest caz ?

Sunteţi solicitat(ă) să examinaţi un pacient de 34 de ani, consumator de droguri iv, infectat HIV (diagnosticat în urmă cu 10 ani, actualmente cu un număr de limfocite CD4 sub 200/mm3

şi încărcătură virală de 500.000 copii/ml), fără tratament antiretroviral (abandon), fără să respecte recomandările de chimioprofilaxie care prezintă febră, tuse seacă, tahipnee, cianoză perioronazală. Radiografia pulmonară efectuată în urgenţă relevă o imagine de ‘’plămân alb’’ iar pulsoximetria denotă o saturaţie în oxigen a sângelui arterial sub 80%.Ce diagnostic suspicionaţi clinic? Argumentaţi.Ce explorări paraclinice v-ar fi de folos pentru susţinerea diagnosticului ?Ce diagnostice diferenţiale ar putea intra în discuţie ?Ce tratament aţi aplica în acest caz ?

TUSE CONVULSIVĂSunteţi solicitat(ă) să examinaţi un sugar de 5 luni, care prezintă tuse spasmodică, predominent nocturnă, uneori emetizantă, survenind în accese (7-8/zi); între accese copilul este liniştit şi se alimentează. Mama vă relateaza că, urmare a unur infetii repetate, copilul nu a efectuat vaccinarea din luna a 2-a. Clinic notaţi hiperemia conjunctivală iar examenul aparatului pulmonar nu relevă modificări. Hemoleucograma efectuată de urgenţă relevă un număr de 20.000 leucocite/mm3 şi limfocitoză 39%.Care este diagnosticul dvs clinic?Aveţi nevoie de alte explorări pentru susţinerea diagnosticului?În ce formă de boală poate fi încadrat sugarul ? Argumentaţi.Ce diagnostice diferenţiale ar putea fi luate în calcul?Cum aţi trata cazul de faţă?

2. Mihǎiţǎ este un sugar de 3 luni. Este bine dezvoltat, deşi este alimentat artificial de la naştere. Mama vǎ solicitǎ pentru cǎ de 2-3 zile, Mihǎiţǎ prezintǎ discretǎ obstrucţie nazalǎ şi tuse. La examenul fizic constataţi o stare generalǎ bunǎ, £&,4 gr. C, discretǎ rinoree seroasǎ şi hiperemie faringoamigdalianǎ uşoarǎ. Liniştiţi mama şi recomandaţi tratament simptomatic şi supraveghere. Dupǎ 4-5 zile de tratament, mama vǎ solicitǎ din nou pentru menţinerea simptomatologiei şi apariţia unor elemente noi : tusea este mai accentuatǎ noaptea, întrerupǎnd în mod repetat somnul sugarului, În ultima noapte, tusea s-a finalizat cu vǎrsǎturi. Reluând anamneza aflaţi cǎ în urmǎ cu 3-4 sǎptǎmâni familia a avut musafiri, rude de la ţarǎ, printre care şi vǎrul lui Mihai, în vârstǎ de 3 ½ ani ; acesta tuşea emetizant, dar nu avea febrǎ, nu-i curgea nasul şi, în afarǎ de tuse, pǎrea un copil fǎrǎ probleme.

a. Formulaţi prezumpţia de diagnostic pentru Mihǎiţǎ – argumentaţi.b. Pentru elucidarea diagnosticului solicitaţi efectuarea unei hemoleucograme,

care relevǎ : L = 22.400/mc, PMN 35%, Ly 63%, M 2%. Vǎ sprijinǎ diagnosticul ?

c. Boala pe care aţi suspectat-o poate totuşi sǎ aparǎ la aceastǎ vârstǎ când copilul mai este protejat de anticorpii primiţi pasiv de la mamǎ?

d. Prezenţǎ vǎrului lui Mihai poate fi asociatǎ cu îmbolnǎvirea acestuia, el primind toate vaccinǎrile corespunzǎtoare vârstei?

e. Atitudinea practicǎ pe care o luaţi.

BORELIOZA LYMESunteţi solicitat(ă) să examinaţi o pacientă ce prezintă un exantem la nivelul regiunii anterioare a abdomenului; din anamneză reţineţi faptul că în urmă cu 3 săptămâni, la plajă,

pacienta a observat o formaţiune neagră, reliefată la nivelul regiunii afectate, ce s-a dovedit a fi o căpuşă; aceasta a fost extrasă de către medicul chirurg, ulterior bolnava nu a urmat nici un tratament; la aproximativ o săptămână remarcă apariţia unei zone maculare, eritematoase, de aproximativ 5 cm diametru, cu margini regulate, pe care o consideră o manifestare alergică şi nu îi acordă mare importanţă; leziunea iniţială se măreşte continuu, centrul devine palid, marginile sunt evidente, eritematoase, diametru actual al leziunii fiind de 17-18 cm.Ce boală suspicionaţi?Care este agentul etiologic?Fără tratament, care credeţi că sunt posibilităţile de evoluţie?Deşi îi explicaţi pacientei că afecţiunea se poate croniciza, aceasta refuză să se interneze, motivând că trebuie să plece în străinatate. Consideraţi că boala se poate transmite şi altor indivizi (necesită carantinare?). Ce tratament etiologic aţi recomanda?

Este vară însă sunteţi consemnat în clinică; prietenii dvs. plănuiesc o excursie cu cortul la munte. Au auzit că, în zona în care doresc să campeze s-au semnalat cazuri de înţepături de căpuşe, afecţiuni “alergice”, meningite. Doresc lămuriri suplimentare şi sfaturi pentru evitarea contactului cu căpuşele. Ce îi sfătuiţi?(N.A. – având în vedere situaţia dvs, aţi putea să vă convingeţi prietenii că, atât la munte cât şi la mare, este în desfăşurare o epidemie şi, în consecinţă, ar fi mai bine să rămână la domiciliu)

LEPTOSPIROZABolnav în vârstǎ de 31 ani, îngrijitor la o fermǎ de porcine, prezintǎ febrǎ (39 gr. C), cefalee, mialgii, tuse, urini hipercrome. Boala a debutat insidios in urmǎ cu 4-5 zile. La examenul obiectiv: tegumente intens icterice, hiperemie conjunctivalǎ, hepatomegalie, rare raluri bronşice. Diureza 400 ml/24 h. Biologic : L = 14.500/mmc, neutrofilie 70%, trombocite 80.000/mmc, V.S.H. 80mm/1 h, creatininǎ sericǎ 3,5 mg%, GPT = 50 ui, bilirubinemie totalǎ 6,5 mg%, atg HBs negativ.

f. Ce boli sunt posibile ? Argumentaţi.g. Ce argumente pledeazǎ pentru o hepatitǎ viralǎ acutǎ ?h. Ce argumente pledeazǎ împotriva unei hepatite virale acute ?i. La ce investigaţii aţi apela pentru susţinerea diagnosticului dvs. ?j. Care ar fi atitudinea terapeuticǎ?

HEPATITE VIRALE ACUTEBolnav in vârstǎ de 32 ani se prezintǎ pentru astenie, mialgii, greţuri, vǎrsǎturi, discomfort abdominal, fenomene care dureazǎ de aproximativ 2 sǎptǎmâni. De 10 zile prezintǎ artralgii la nivelul articulaţiilor mari, predominent nocturne. De 2 zile remarcǎ apariţia urinilor hipercrome. Antecedente patologice : scarlatinǎ, hepatitǎ acutǎ viralǎ tip A, mononucleozǎ infecţioasǎ, ulcer duodenal. În urmǎ cu 6 luni a primit transfuzii de sânge pentru o hemoragie digestivǎ superioarǎ. Obiectiv : subicter sclerotegumentar, hepatomegalie moderat sensibilǎ, splenomegalie gr. 1.

k. Diagnosticul dvs. clinic – argumentaţi.l. Investigaţii de laborator pentru a dovedi şi evalua funcţia organului afectat.m. Care din urmǎtoarele investigaţii suplimentare consideraţi cǎ sunt esenţiale

pentru stabilirea etiologiei :RAL, RFC pentru leptospireDeterminarea Atg HBsReacţia Paul-BunnelReacţia Widal

Determinarea anticorpilor IgM antiVHADeterminarea anticorpilor IgM anti-toxoplasma

Determinarea anticorpilor IgM si IgG anti-citomegalovirusDeterminarea anticorpilor anti-VHC

n. Coroborând datele de la punctele a, b, c, care este diagnosticul definitiv?o. Clinic, ce alte boli ar intra în discuţie ?

DIZENTERIEBolnavǎ în vârstǎ de 48 ani, bucǎtǎreasǎ la un restaurant, se prezintǎ la consultaţie pentru febrǎ, dureri abdominale, tenesme, scaune diareice. Debutul a fost în urmǎ cu aproximativ 3 zile; iniţial scaunele au fost apoase, dar de 24 ore bolnava remarcǎ prezenţa de mucus şi sânge amestecate cu conţinut fecal redus cantitativ. Antecedente patologice : ulcer duodenal, hemoroizi, colitǎ cronicǎ.

p. Diagnosticul clinic cel mai probabil. Argumentaţi.q. Care este investigaţia de laborator care vǎ oferǎ cel mai rapid un argument de

susţinere a diagnosticului clinic ? Dar a etiologiei ?r. Care sunt problemele de diagnostic diferenţial la aceastǎ bolnavǎ?s. Ce atitudine terapeuticǎ adoptaţi ?t. Care este atitudinea din punct de vedere epidemiologic ?

INFECŢIA URLIANĂMarcel are 16 ani, este elev la Liceul Sanitar şi se prezintǎ la consultaţie pentru febrǎ 38,4 gr. C, dureri şi tumefacţie la nivelul lojelor parotidiene, dificultǎţi la deschiderea gurii. Obiectiv : discret trismus, tumefacţie elasticǎ, sensibilǎ (fǎrǎ alte semne celsiene) la nivelul lojelor parotide. Antecedente : scarlatinǎ, rubeolǎ, abces al ultimului molar inferior drept (în tratament stomatologic), plagǎ înţepatǎ la nivelul membrului inferior drept în urmǎ cu 14 zile (pentru care s-a fǎcut tratament chirurgucal, profilaxie cu ATPA).

u. Ce probleme de diagnostic vǎ puneţi ?v. Care este diagnosticul clinic cel mai probabil ? Argumentaţi.w. Ce alte elemente clinice vă aşteptaţi sǎ prezinte bolnavul în cazul suferinţei pe

care o suspectaţi ?x. Examenul bacteriologic al exudatului faringian a evidenţiat prezenţa unui

stafilococ auriu. Care este atitudinea dvs. ?y. Ce complicaţii ar putea apare în evoluţie?

TOXIINFECŢII ALIMENTARELa restaurantul “Motanul chefliu” în ziua de 25.06 ora 16 a început petrecerea ocazionatǎ de întâlnirea la 20 de ani de la terminarea liceului Participǎ circa 35 persoane. Voie bunǎ, amintiri depǎnate, s-a mâncat, dar mai ales s-a bǎut. Dupǎ miezul nopţii (26.06) ora 1) mai multe persoane acuzǎ stare de rǎu general, dureri abdominale, vǎrsǎturi. Examinaţi 5 comeseni : doi dintre ei prezintǎ subfebrilitǎţi, hipotensiune arterialǎ, semne de deshidratare ; al treilea este echilibrat hemodinamic dar varsǎ repetat şi a prezentat câteva scaune diareice ; ceilalţi doi prezintǎ numai discomfort abdominal şi au prezentat cqte o vǎrsǎturǎ. Dupǎ ce le acordaţi primul ajutor, începeţi investigaţiile.

z. Care este prezumpţia dvs ? Argumentaţi.aa. Din investigaţiile dvs, alimentele consumate de cei 5 au fost :

- I şi II – salam, brânzǎ telemea, ciorbǎ de burtǎ, mici

- III – slǎninǎ afumatǎ, brânzǎ telemea, mici, fripturǎ- IV şi V – brânzǎ telemea, ciorbǎ de perişoare, fripturǎ

Care este alimentul cel mai probabil implicat?bb. Care este etiologia cea mai probabilǎ ? Argumentaţi.cc. Din punct de vedere antiepidemic care sunt obligaţiile care vǎ revin?dd. Poate fi vorba de o trichinelozǎ ?

RUJEOLAElena are 16 ani şi se prezintǎ la dvs pentru febrǎ (39 gr. C), tuse neproductivǎ, cefalee intensǎ, mialgii, erupţie cutanatǎ. Obiectiv : erupţie cutanatǎ maculoasǎ generalizatǎ. La auscultaţie, murmurul vezicular este înǎsprit şi se percep raluri bronşice diseminate bilateral. Faringele este hiperemic cu picheteuri hemoragice pe palatul moale. Epidemiologic – contact în urmǎ cu 10-12 zile cu un sugar cu rujeolǎ. Elena a primit în urmǎ cu 15 ani o dozǎ de vaccin antirujeolic inactivat.

ee. Este posibil ca şi Elena sǎ aibă rujeolǎ ? Ce argumente pro aveţi ?ff. Ce argumente contra aveţi ?gg. Elena este vaccinatǎ şi totuşi sǎ facǎ rujeolǎ ?hh. La examenele serologice, cum ar trebui sǎ fie titrul anticorpilor faţǎ de forma

comunǎ ?ii. De ce nu poate fi vorba de o scarlatinǎ ?

BOTULISMMircea, student la Politehnicǎ, s-a întors din vacanţa de iarnǎ. A sǎrbǎtorit la cǎmin întâlnirea cu colegul de camerǎ. Au întins o masǎ pe cinste cu prduse de casǎ : jambon, slǎninuţǎ cu usturoi, brânzǎ, un borcan de zacuscǎ, un vin de buturugǎ. A fost bine dar…n-a trecut o zi şi bǎieţii constatǎ cǎ ceva nu este în regulǎ cu ei. Amândoi acuzǎ o stare de astenie, tulburǎri de deglutiţie, senzaţie de uscǎciune a gurii. Mircea nu-şi poate controla musculatura gâtului iar colegul lui vede dublu. Cei doi vǎ consultǎ în legǎturǎ cu suferinţǎ lor.

jj. La ce diagnostic vǎ gândiţi ? Argumentaţi.kk. La originea bolii, sǎ fie unul dintre alimente ? Dar toate erau proaspete, nu

prezentau modificǎri organoleptice! Este, totuşi, posibil ? Care ar fi cel mai probabil aliment de incriminat ?

ll. Dacǎ originea bolii este alimentarǎ, nu ar fi trebuit sǎ prezinte diaree ?mm. Ce ar trebui fǎcut pentru stabilirea etiologiei ?nn. Ce atitudine terapeutică s-ar impune la aceşti pacienţi ?

HIVMarlen este o fatǎ de 24 de ani care a revenit recent în ţarǎ din Cipru, unde a lucrat într-un bar. De aproximativ 7 zile prezintǎ febrǎ, disfagie, mialgii difuze, astenie fizicǎ iar pe tegumente a apărut o erupţie. La examenul obiectiv constataţi adenopatie generalizatǎ, exantem maculopapulos la nivelul trunchiului, hiperemie faringoamigdalianǎ, depozite albicioase orofaringiene, hepatosplenomegalie. Remarcaţi un tatuaj la nivelul deltoidului drept şi multiple piercing-uri. Din condiţiile de viaţǎ şi muncǎ reţineţi faptul a absolvit 9 clase, a fugit de la domiciliu pǎrinţilor la vârsta de 17 ani împreunǎ cu prietenul, a avut multiple slujbe temporare (vânzǎtoare, dansatoare). Biologic : L = 2900/mmc, limfocitoza 56%, trombocite = 90.000/mmc, GPT 150 ui. După 10 zile de tratament simptomatic şi cu antimicotice locale, simptomatologia se remite.

oo. Ce suspiciune diagnosticǎ aveţi ? Argumentaţi.

pp. Ce explorǎri biologice aţi solicita în cazul de faţǎ ?qq. Laboratorul vǎ comunicǎ faptul cǎ anticorpii anti VEB, anti CMV şi anti HIV

(ELISA) nu sunt decelabili. Cum comentaţi situaţia ? rr. Ce elemente epidemiologice v-ar putea susţine în continuare demersurile

diagnostice ?ss. Cum veţi proceda în continuare pentru stabilirea etiologiei ?

ANTRAXIon are 35 de ani şi lucrează la o fermă de oi; în urmă cu 3 zile a tuns animalele şi a fost bucuros că a obţinut o cantitate mare de lână. De o zi însă, remarcă la nivelul indexului drept o mică veziculă roşie pe care o rupe. Astăzi constată faptul că la locul leziunii iniţiale s-a format o crustă neagră, degetul este edemaţiat şi face febră. Vă solicită un consult medical.

tt. Care este suspiciunea epidemiologico+clinică de diagnostic ?uu. Ce demersuri diagnostice aţi face pentru stabilirea etiologiei ?vv. Care ar fi atitudinea terapeutică ?ww. Care sunt complicaţiile afecţiunii ?xx. Ce ameninţare potenţială ridică în zilele noastre agentul etiologic incriminat ?

TETANOSPrintre pasiunile Mariei se numără cultivarea trandafirilor; în urmă cu 5 zile ea s-a înţepat într-un spin, la nivelul policelui drept, pe când lucra în grădină. Nu a dat o atenţie deosebită faptului. De 24 de ore constată că nu poate să deschidă bine gura. Se prezintă în serviciul BMF unde este internată pentru investigaţii; în următoarele 24 ore medicul constată apariţia contracturii generalizate a musculaturii pacientei şi spasme la încercările de examinare. Pacienta este febrilă (39 gr. C) şi nu se poate alimenta. Este transferată în clinica de boli infecţioase unde preluaţi cazul.

yy. Care este suspiciunea de diagnostic ? Argumentaţi.zz. Evaluaţi patogenic cazul.aaa. Dacă Maria s-ar fi prezentat la medic după ce s-a înţepat, care ar fi fost

atitudinea practică de urmat ?bbb. Enumeraţi criteriile de prognostic negativ în cazul Mariei.ccc. Ce atitudine terapeutică aţi recomanda?

TRICHINELOZĂLa cabinetul dvs.,în prima jumǎtate a lunii ianuarie, se prezintă un bǎrbat de 37 de ani, febril (39 gr. C), cu cefalee intensǎ frontalǎ şi mialgii difuze. Pacientul declarǎ cǎ a consumat carne de porc în urmǎ cu 10 zile. Reţineţi faptul că bolnavul este angajat al serviciului local de salubritate. Obiectiv : febrǎ înaltǎ, mialgii la compresia maselor musculare, tahicardie 110/min, discrete edeme gambiere; pacientul nu poate sta în ortostatism.

ddd. Cum aţi dezvolta anamneza epidemiologică?eee. Care este suspiciunea de diagnostic? Argumentaţi.fff. Ce alte suferinţe ar putea intra în discuţie ?ggg. Hemoleucograma evidenţiazǎ o eozinofilie de 5%. Cum comentaţi

situaţia ?hhh. Ce tratament ar fi indicat ?