Dr. Enrico Balli ASL 3 Area Pistoiese Emodinamica Aziendale - U.O. Cardiologia Sorveglianza Epidemiologica Regionale delle Malattie Cardiovascolari Pistoia

Dr. Enrico BalliASL 3 Area Pistoiese

Emodinamica Aziendale - U.O. Cardiologia

Sorveglianza Epidemiologica Regionale delle Malattie

Cardiovascolari

Pistoia

16 febbraio 2008

Indicatori di malattia

Per descrivere le malattie cardiovascolari si utilizzano i seguenti indicatori:

prevalenza proporzione di pazienti portatori della malattia cardiovascolare

mortalità n° decessi in un determinato intervallo di tempo

1° Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana

letalità proporzione di decessi nei malati

incidenza n° nuovi casi per anno

tasso di attacco n° di eventi nella popolazione, incluse le ricadute


Fonti dei dati nazionali prevalenza Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare (ISS – ANMCO)

mortalità Banca dati mortalità ISS

letalità e tasso di attacco Registro nazionale degli eventi coronarici e cerebrovascolari incidenza Progetto MONICA-OMS


Fonti dei dati regionali

Registro di Mortalità Regionale

Schede di Dimissione Ospedaliera

Registro Regionale dell’Infarto Miocardico

Acuto


Sorveglianza epidemiologica regionale delle malattie cardiovascolari

1. Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio

2. Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose

Effect of risk factors/ treatments on CHD mortality

2000

Dea

ths

prev

ente

d or

pos

tpon

ed in

200

0

• 68,230 fewer deaths in 2000Treatments 42%

Risk factors: better 71%

Risk factors: worse 13%

Year1981

10,000

0

–10,000

–20,000

–30,000

–40,000

–50,000

–60,000

–70,000

• e.g. diabetes, obesity

• e.g. smoking, cholesterol, BP

• e.g. secondary prevention, heart failure treatments

CHD deaths prevented or postponed by risk factor changes and treatments in England and Wales, 1981 to 2000

Unal B, Circulation 2004; 109:1101–1107

• 2,888 more deaths due to diabetes• 2,662 more deaths due to physical inactivity• 2,097 more deaths due to obesity

Cessation of Smoking

Lowering of the Cholesterol Level

Control of Blood Pressure

Avoidance of Obesity

Maintenance of Normal Glucose Tolerance

Maintenance of a Physically Active Lifestyle

Mild to Moderate Consumption of Alcohol

JE Manson et al, N Engl J Med 1992: 326 (21); 1406-16.

Sedentary lifestyle / Physical inactivity


Relative risk of death from coronary heart disease twice (1.9, CI 1.6-2.2) in sedentary as compared with active people

45% lower risk of myocardial infarction for those who maintan an active as compared with a sedentary lifestyle

Avoidance of Obesity


o Obese (BMI >29) have a 3.3 (CI 2.3-4.5) relative risk of coronary heart disease

o Overweights (BMI 25-29) have a 80% increase in risk

o Weight gain >10 kg between early and mid adulthood doubles the risk

o Distribution of fat: abdomen, upper body

Maintenance of an ideal body weight as compared with being obese (>20% above desiderable body weight)reduces the risk of MI by 35-55%

Abdominal obesity - Waist circumference

Men > 102 cm Women > 88 cm

Elevated triglycerides > 150 mg/dl

Low HDL-cholesterol

Men < 40 mg/dl Women <50 mg/dl

Raised blood pressure >130/85 mmHg

Fasting glucose > 110 mgdl

Gotto AM. Eur Heart J 2002; 4 (F): F 7 – 11.

The Metabolic Syndrome

Alcohol consumption


Heavy users have an increased risk of myocardial infarction stroke and mortality from coronary heart disease

Mild to moderate reduces the risk of MI by 25-45%

“Moderate” - 12-oz (350 cc) beer, one glass of wine, one drink of hard liquor daily

Benefit indipendent of the type of beverage

The difference between drinking small to moderate quantities of alcohol and drinking large amounts may mean the difference between preventing and causing disease

Type D (distressed type) personality trait

Denollet J et al. Lancet 1996; 347: 417-421.

4-fold increase of death in patients with established CAD

Negative affectivity (negative emotions)

Social inhibition (inhibition of

self-expression)

Correlates

Social

Psychometric

DepressionChronic tensionLow subjectivewell being

Low levels ofperceived social support

Worry, gloomyview of life, unhappyirritated

Keeps others at distanceInhibits expression oftrue feelings

Emotional stressChronic suppressionof emotions

Sloan RP. Religion, spirituality and medicine.

Lancet 1999; 353: 664-67.

“..No-one can object to respectful support for patients who draw upon religious faith in times of illness. However, until these ethical issues are resolved, suggestions that religious activity will promote health, that illness is the result of insufficient faith, are unwarranted.”

“.. (at present) the evidence of an association between religion, spirituality and health is weak and inconsistent ..”


Smoking… More than doubles the incidence of coronary heart disease

Increases mortality from coronary heart disease by 70%

Current smokers: dose /response relation between the number of cigarettes smoked and heart disease

Ex-smokers: within two to three years after they quit the risk of myocardial infarction declines to levels similar to those of never-smokers

50-70% estimated reduction in the risk of myocardial infarction with cessation of smoking

Rel

ativ

e R

isk


Lowering of the Cholesterol Level

Estimated reduction in the risk of myocardial infarction 2-3% for each 1% reduction in serum cholesterol level

Rel

ativ

e R

isk


Control of Blood Pressure

Estimated reduction in the risk of myocardial infarction 2-3% for each decline of 1 mmHg in diastolic blood pressure

A statement for Healthcare professionals from AHA and ACC

Scott M. Grundy, MD, et al. Circulation 1999

“.....Thus diabetes must take its place alongside the other major risk factors as importance causes

of CVD.....it may be appropriate to say - diabetes is a cardiovascular disease - ...”

Diabetes mellitus

Framingham Heart Study 30-Year Follow-Up:CVD Events in Patients With Diabetes

(Ages 35-64)

*

0

2

4

6

8

10

Age-adjusted annual rate/1,000

MenWomen

Total CVD

CHD Cardiac

failure

Intermittent

claudication

Stroke

Riskratio

Wilson PWF, Kannel WB. In: Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease.Ruderman N et al, eds. Oxford; 1992.

P<0.001 for all values except *P<0.05

A prospective study of parental history of myocardial infarction and coronary artery disease in men.

Colditz GA, Rimm EB, Giovannucci E, Stampfer MJ, Rosner B, Willett WC.

Am J Cardiol. 1991 May 1;67(11):933-8.

Compared with men without any history of parental MI, those whose mothers or fathers had had an MI at less than 70 years of age had a substantially elevated risk of MI (relative risk = 2.2, 95% confidence interval, 1.2 to 3.8 for maternal history; relative risk = 1.7, 95% confidence interval 1.2 to 2.3 for paternal history). Risk of MI increased with decreasing age at parental MI.

PROCARDIS: A current approach to the study of the genetics of myocardial infarct.Barlera S, Chiodini B, Franzosi MG, Tognoni G.Ital Heart J Suppl. 2001 Sep;2(9):997-1004.

PROCARDIS ConsortiumGenome-wide mapping of susceptibility to coronary artery disease identifies a novel replicated locus on chromosome 17. PLoS Genet. 2006 May;2(5):e72. Epub 2006 May 19

Jackson R, et al. Lancet 2005; 365: 434-41

Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di rischio Abitudine al fumo

28,0

18,1

36,1

17,8

0

10

20

30

40

1986 1993 1995 2000 2003 2005

maschi femmine

Toscana: %

fumatori

ISTAT – Indagini

multiscopo

MASCHI FEMMINE

Toscana Italia Toscana Italia

Fumatori correnti 28% 29% 18% 17%

Ex fumatori 36% 31% 19% 15%

Mai fumato 36% 40% 63% 68%

Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di

rischio Attività fisica

ISTAT – Indagine

multiscopo - 2005

0

10

20

30

40

continuativa saltuaria qualche volta nessun tipo

attività fisica e sportiva

%Toscana

Italia

maschi

0

10

20

30

40

continuativa saltuaria qualche volta nessun tipo

attività fisica e sportiva

%Toscana

Italia

femmine

Conoscenze su distribuzione ed andamento fattori di

rischio Indice massa corporea

ISTAT – Indagine

multiscopo – 2005

> 18 anni

0

10

20

30

40

50

60

sottopeso normopeso sovrappeso obeso

indice massa corporea

%Toscana

Italia

maschi

0

10

20

30

40

50

60

sottopeso normopeso sovrappeso obeso

indice massa corporea

%Toscana

Italia

femmine


Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose

Mortalità

Ricoveri ospedalieri

Uso farmaci

Registro toscano Infarto miocardico acuto

Registro toscano Eventi cerebrovascolari acuti

Mortalità

Infarto MiocardicoInfarto MiocardicoEventi ospedalizzati e morti senza ricovero : Toscana, Aree Vaste e Aziende USLNumero casi . Anno 2004

Azienda USLEventiOspedalizzati

Morti senzaRicovero

Massa Carrara 522 152

Lucca 501 177

Pistoia 513 279

Prato 401 131

Pisa 624 290

Livorno 1.041 326

Siena 548 232

Arezzo 654 204

Grosseto 644 194

Firenze 1.641 560

Empoli 386 126

Viareggio 485 135

Area Vasta

CENTRO 2.941 1.096

NORD-OVEST 3.173 1.080

SUD-EST 1.846 630

Toscana 7.960 2.806

26% eventi: decessi prima del ricovero

1 decesso extra osp. ogni 2.8 casi ospedalizzati

Pistoia: peso decessi extraospedalierielevato

Ictus CerebraleEventi ospedalizzati e morti senza ricovero : Toscana Aree Vaste ed Aziende USL – Numero casi Anno 2004

Le morti senza ricovero hanno una rilevanza meno importante di quella osservata a proposito dell’ infarto del miocardio .Rappresentano circa l’ 11% del totale dei casi incidenti ; 1 decesso extraospedaliero ogni 9 casi ospedalizzati

Azienda USLEventi

OspedalizzatiMorti senza

ricovero

Massa e Carrara 485 79

Lucca 827 84

Pistoia 604 91

Prato 544 70

Pisa 849 107

Livorno 872 119

Siena 754 96

Arezzo 945 108

Grosseto 646 78

Firenze 2.283 198

Empoli 597 81

Viareggio 380 57

Area Vasta

CENTRO 4.028 440

NORD-OVEST 3.413 446

SUD-EST 2.345 282

Toscana 9.786 1.168

Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Pazienti in trattamento con farmaci antiipertensivi

Azienda USL Maschi Femmine Totale

Massa e Carrara 19.973 26.595 46.568

Lucca 23.267 28.601 51.869

Pistoia 26.334 34.057 60.390

Prato 19.495 24.840 44.334

Pisa 28.993 36.852 65.845

Livorno 33.136 43.139 76.275

Siena 24.231 31.582 55.812

Arezzo 30.376 38.384 68.760

Grosseto 19.682 25.381 45.064

Firenze 76.083 97.110 173.194

Empoli 19.374 25.091 44.465

Viareggio 15.796 19.556 35.352

Area Vasta

CENTRO 141.286 181.098 322.383

SUD-EST 74.289 95.347 169.636

NORD-OVEST 121.166 154.744 275.910 Toscana 336.559 430.969 767.528

ARS – Relazione Sanitaria regionale 2003-2005

anno 2005

21% toscani

21.6% pistoiesi

Registri di popolazione

Obiettivo : raccolta sistematica e continuativa di tutti i casi di una specifica malattia che insorgono in una determinata popolazione, definita in base all’area di residenza .

Informazioni sulle caratteristiche della malattia in vari sottogruppi della popolazione residente nell’area di rilevazione e sulle variazioni geografiche e temporali di incidenza, prevalenza e sopravvivenza

Registri di popolazione

Un registro di popolazione deve assicurare il rispetto di determinati standard di qualità dei dati raccolti, in particolare deve garantire

- chiari criteri di diagnosi

- la completezza della raccolta dei casi(arruolamento di ogni caso insorto nella

specifica popolazione, evitando doppie registrazioni e l’inclusione di pazienti non elegibili ad es. per la residenza )

- la completezza e l’accuratezza delle informazioni fondamentali (es. età e sesso)

Tosc-AMIRegistro Toscano dell’Infarto Miocardico

Acuto Valutazione frequenza e prognosi degli

episodi di IMA verificatisi tra i residenti della regione

Trattamento fase acuta della malattia - PTCA e Coronarografia

ASL 2 U.O.Cardiologia - Zona Valle del Serchio

Mortalità : Registro di Mortalità Regionale gestito dal CSPO attraverso schede ISTAT


Incidenza dell’infarto miocardico acuto in Toscana

circa 10.900 eventi ogni anno (59 % dei casi nei maschi)

8.000 (73 %) episodi di IMA ospedalizzato

2.900 (27 %) morti coronariche extraospedaliere

Dal 2000 sono in aumento gli eventi ospedalizzati e decrescono le morti coronariche senza ricovero

Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza infarto miocardico acuto

ARS – Registro regionale Infarto Miocardico Acuto

Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana

403,4 405,7 398,3410,8 416,5 423,1 419,5

173,0 171,5 169,0 176,9 186,1 192,3 192,8

1997-1999 1998-2000 1999-2001 2000-2002 2001-2003 2002-2004 2003-2005

MASCHI FEMMINE

Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza infarto

miocardico acuto


Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età . Toscana

278,5

311,6

124,9107,9

403,43419,55

1997-1999 1998-2000 1999-2001 2000-2002 2001-2003 2002-2004 2003-2005

Eventi Ospedalizzati Morti senza Ricovero Eventi totali

Maschi

Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza infarto miocardico acuto

106,9

134,3

66,1 58,4

173,03192,76

1997-1999 1998-2000 1999-2001 2000-2002 2001-2003 2002-2004 2003-2005

Eventi Ospedalizzati Morti senza Ricovero Eventi totali

Femmine

Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età . Toscana


Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme

morbose Incidenza infarto miocardico acuto


Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana 2003-2005

Maschi Femmine

Conoscenze su frequenza ed andamento diverse forme morbose Incidenza ictus cerebrale

Maschi Femmine

Tassi per 100.00 abitanti, standardizzati per età. Toscana 2003-2005

ARS – Registro regionale Eventi cerebrovascolari acuti

Angioplastica coronaricaAngioplastica coronarica

7, 6

10, 6

13, 8

17, 1

20, 3

23, 7

26, 8

1997-1999 1998-2000 1999-2001 2000-2002 2001-2003 2002-2004 2003-2005

320 interventi nel 1997 – 2.200 nel 2005

Maschi 35 % - Femmine 20 % (tale differenza rimane anche dopo l’aggiustamento per l’età )

Uso PTCA entro il primo giorno dalla data di incidenza dell’ infarto cardiaco (eventi ospedalizzati) in Toscana

Andamento temporale – Percentuali standardizzate per età


Considerazioni conclusive

1. Rilevanza patologia cardiovascolare

2. Trend incidenza “favorevoli” (al netto dell’invecchiamento della popolazione)

3. Siamo in grado di monitorare sufficientemente bene le malattie

4. Insufficiente conoscenza della differente distribuzione dei principali fattori di rischio nelle diverse aree della

regione

““Difendiamo il cuore” non solo con le terapie ma anche Difendiamo il cuore” non solo con le terapie ma anche intervenendo sulla modifica delle abitudini di vita!intervenendo sulla modifica delle abitudini di vita!

INTERHEART. Lancet 2004; 364: 937-952.

Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52

countries (the INTERHEART study):

case-control study

Relative risk (RR) – probability of an individual with a risk factor experiencing a coronary event compared with an individual lacking that risk factor

Population attributable risk (PAR) percentage – estimate of the % of all cases of coronary artery disease within a population that would be prevented if that risk factor were removed from the population

Cowie MR, Eur Heart J 2002; 23: 589-591.

RRSmoking

Raised Apo B/ApoA1

Hypertension

Diabetes

Abdominal Obesity

Psychosocial factors

Regular physical activity

Fruits and vegetables

Family history of MI (men, early age)

Alcohol consumption (moderate)


2.87

3.25

1.91

2.37

1.62

2.67

0.860.91

0.70

1.45

PAR%35.7

49.2

17.9

9.9

20.1

32.5

12.26.7

13.7

9.8


“.. Collectively, these nine risk factors account for 90% of the PAR (population attributable risk) in men – 91.5% including parental history of myocardial infarction at early age – and 94% in women.. ”

DARTM.L. Burr et al. Lancet 1989; ii:757-61

Lyon diet heart studyCirculation 1999; 99:733-5.

The composite outcome of cardiac death and nonfatal MI was significantly reduced by Mediterranean dietary pattern (14 events vs 44 in the prudent Western-type diet group)

ukpds

HbAHbA1c1c

cross-sectional, median values

06

7

8

9

0 3 6 9 12 15

HbA

1c (

%)

Years from randomisation

Conventional

Intensive

6.2% upper limit of normal range

UKPDS Group, Lancet 1998; 352: 837-853.

ukpds

Myocardial Infarction (cumulative)Myocardial Infarction (cumulative)

0%

10%

20%

30%

0 3 6 9 12 15

% o

f patie

nts

with

an e

vent

Years from randomisation

Intensive

Conventional

p=0.052

Risk reduction 16%(95% CI: 0% to 29%)

fatal or non fatal myocardial infarction, sudden death573 of 3867 patients (15%)

UKPDS Group, Lancet 1998; 352: 837-853.

Numero di pazienti da trattare per prevenire un evento

NNT

100

Riduzione assoluta del rischio

Prevenzione primaria

Maron DJ, Circulation 2000; 101: 207.

WOSCOPS

LDLmg/dl

Rid.%LDL

Rid.%mortalità

Rid.%eventi

coronariciNNT

192 26 22 31 42

AFCAPSTexCAPS

150 25 0 37 44

Beneficio maxper HDL-C < 40 mg/dl

S im vasta tin a : d iabe tici n o n ca rd io pa tic i

0

100

200

300

400

Heart Protection Study; Lancet. 2002 Jul 6;360(9326):7-22.

Prevenzione primariaHOPE

N Engl J Med 2000; 342: 145.

22% IMA, stroke, mortalità da cause cardiovascolari

0

5

10

15

20

0 1 2 3 4 5 6

Ramipril

Placebo

14.0

17.8

anni

%P<0.001

Lancet 1998; 351: 1755-62

Major Cardiovascular Events

Events/1000 pts-yrs

Comparison RR(95%CI)

<90mmHg

<85mmHg

<80mmHg

90vs85

85vs80

90vs80

24.4

18.6

11.9

1.32(0.84-2.06)

1.56(0.91-2.67)

2.06(1.24-3.44)

Cardiovascular mortality

11.1

11.2

3.7

0.99(0.54-1.82)

3.0(1.29-7.13)

3.0(1.29-7.08)<80mmHg

90vs85

85vs80

90vs80

<90mmHg

<85mmHg

Prevenzione primaria - HOT


Physicians’ Health Study, N Engl J Med 1989; 321: 129-35.

ASA 325 mg a giorni alterni vs placebo

Eventi cardiovascolari maggiori

Infarto miocardico

Stroke

Stroke emorragico

- 44% p<0.00001

- 4% p=n.s.

Infarto miocardico fatale - 64% p=0.07

RR 2.14 p=0.06

P=n.s.


HOT, Lancet 1998; 351: 1755-62

ASA 75 mg / die vs placebo

Eventi cardiovascolari maggiori

Infarto miocardico

Sanguinamenti maggiori

Sanguinamenti minori

-36% p=0.002

-15% p=0.002

Stroke P=n.s.

2 volte più frequenti

P=n.s.

Symptom Recognition

Call to Medical System

ED Cath LabPreHospital

Delay in Initiation of Reperfusion Therapy

Increasing Loss of Myocytes

Treatment Delayed is Treatment Denied

Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour.Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Lancet. 1996 Sep 21;348(9030):771-5.

Pre angioplastica

Post stent

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