Doc. dr. Enra Suljić Klinički centar Univerziteta u Sarajevu

Šta je bol?

"Bol je pridruženi partner u rađanju i

razvoju, bolesti i smrti, fenomen čvrsto povezan sa mnogim pitanjima humanog postojanja." – Bacon

Šta je bol?

� Bol je poremećaj u našem tijelu koji nastaje zbog fizičkog oštećenja tkiva i psihičke reakcije na to oštećenje što nazivamo psihosomatskim poremećajem.

� Multisistemski negativan odgovor koji dovodi do pogoršanja općeg stanja, lošijih rezultata liječenja i pogoršanja kvalitete života.

Epidemiologija

� Na osnovi studija SZO - a došlo se do podataka prema kojima oko 21% opće populacije trpi od nekog oblika boli, a njezina je incidencija u ambulantama porodične medicine čak 80%.

� Globalna rasprostranjenost hronične boli obuhvaća 22% ukupnog čovječanstva (SZO).

� Hronična bol je veoma proširen problem u Europi; jedan od 5 odraslih stanovnika trpi neku vrstu boli; prevalencija je najveća u Norveškoj, Poljskoj i Italiji, gdje 1/4 odraslih trpi bol, dok je najniža u Španjolskoj (1/10).

Pain in Europa (46.000 ispitanika od 2002/03.)

� S obzirom na trajanje boli, 1/3 bol trpi 365 dana

u godini - stalno, 1/3 tvrdi da ima neizdrživu bol, a u 50% ispitanika bilo je potrebno čak 2 godine da se bol ukloni.

� Financijske analize pokazuju da pacijenti godišnje izostaju s posla i do 500 miliona neradnih dana, čiji je ekvivalent 34 milijarde Eura gubitka, 1/5 ostaje bez posla, 1/2 slabije funkcionira, a stvara se i negativan utjecaj na porodicu.

Pain in Europa

� Utjecaj na svakodnevni život manifestira se željom za smrću (1/6), narušenom seksualnošću 34%, nesanicom 37%, izolacijom, introvertiranošću.

� Odnos liječnik - pacijent karakteriziran je neodgovarajućom procjenom i suradnjom, monitoriranjem i terapijom boli, liječenje se usmjerava na bolest, a zanemaruje se bol, analgezija ne zadovoljava, 1/3 pacijenata tvrdi da liječnici ne znaju liječiti bol, 45% bolesnika nezadovoljno je terapijom boli, 47% mijenja liječnika, 22% mijenja liječnika, čak tri puta.

Pain in Europa

� Pri liječenju 2/5 pacijenata smatra da su nedovoljno dozirani; rijetko se propisuju opijatni analgetici (Italija, Španjolska), češće Njemačka, Danska, Irska, Finska provodi multimodalni pristup (90%).

� O modernom pristupu liječenju boli, kad je riječ o informiranosti pacijenata, 1/3 nije informirana, 65% liječi se kod liječnika opće medicine koji nisu educirani o liječenju boli, 72% pacijenata educira se preko TV-a, štampe, magazina, a 5% putem Interneta.

Liječenje boli Cilj medikamentoznog liječenja boli: � uklanjanje je ili što je bolje moguće

ublaživanje boli, čime se poboljšava kvaliteta života;

� Potrebno je pronaći pravi uzrok boli (dijagnozu bolesti), a među mnogim lijekovima koji nam stoje na raspolaganju treba izabrati odgovarajući;

� neobično je važna dobra suradnja između pacijenta i liječnika.

Ćelija "pamti“ bol

Takva će stanica na sljedeći podražaj: • jače reagirati (postaje osjetljivija), • dulje reagirati (prelazi u hroničnu bol), • podražaj se širi na okolinu koja nije

oštećena, • zahtijeva složenije liječenje.

Stoga je važno: o Što je moguće prije početi s liječenjem, o ne dopustiti da se bol razvije ako je možemo spriječiti, o pravodobnom primjenom pravilnog liječenja,

najvjerojatnije će se spriječiti razvoj boli.

Etiološka podjela boli

Postoji više načina podjele: � prema trajanju - akutna i hronična � prema uzroku - od raka, prijeloma, infarkta,

zračenja itd. � prema oštećenju vrste tkiva - mišić, živci, moždina,

mozak.

Kaže se: lud od radosti. Trebalo bi reći: uman od bola. Jursenar

� Na svakom mjestu bolnog puta, od podražaja pa do svjesnog doživljavanja boli, može se lijekovima ublažiti ili u potpunosti prekinuti daljnje širenje bolnoga podražaja.

Širenje bolnog podražaja može se spriječiti:

o Na mjestu provođenja kroz živac može se lokalnim anesteticima potpuno prekinuti put ili lijekovima djelomično spriječiti prijenos impulsa sa živca na kičmenu moždinu.

o Na putu od kičmene moždine do mozga postoji niz prirodnih mehanizama kojima se može smanjiti broj bolnih impulsa (modulirati). Tako npr. tijelo samo proizvodi opijate (endorfine, enkefaline) koji blokiraju bolne impulse (na tom mehanizmu djeluju svi opijatni lijekovi), zatim tvari s djelovanjem poput adrenalina i serotonina koje proizvodi sam organizam, koji također blokiraju širenje bolnih impulsa (na tom mehanizmu djeluju lijekovi iz grupe antidepresiva i antikonvulzija).

Širenje bolnog podražaja može se spriječiti:

� Postoje i mnogi lijekovi koji omogućuju moduliranje bolnih impulsa u kičmenoj moždini. U mozgu se također lijekovima može blokirati širenje bolnih impulsa (lijekovi s centralnim djelovanjem - opijati i neki aspirini).

� I na koncu, utjecajem na faktore okruženja doživljaj boli može se bitno smanjiti (sedativi i psihotropni lijekovi).

Redoslijed (algoritam) primjene analgetika poznat je pod nazivom “Trostepena

ljestvica”

• Najpovoljniji je put unosa lijeka u organizam na usta, ali može to biti i kroz sluznicu (tablete za cuclanje, čepići) zatim preko kože (flasteri); injekcije u mišić ili venu rjeđe se preporučuju jer ih pacijent ne može uzimati sam, a i za njih vrijedi pravilo kontinuiteta (trajnog davanja),

• za isti učinak potrebno je dati više lijeka ako sljedeću dozu dajemo kada se bol ponovno razvila,

• upotreba lijekova s produženim djelovanjem smanjuje broj dnevnih doza (jedna do dvije tablete na 24 sata).

S obzirom na jačinu djelovanja, lijekovi za liječenje boli dijele se u četiri

osnovne grupe: � slabog djelovanja (1) � srednjeg djelovanja (2) � jakog djelovanja (3) � dopunski ili dodatni analgetici (4)

Lijekovi slabog djelovanja (1)

� Ti lijekovi poznati su kao aspirini i antireumatici. Sa svojim antiupalnim djelovanjem ti lijekovi mogu postići oslobađanje od boli. Djelotvorni su u bolova u kičmenom stubu, zglobovima, kod nekih vrsta glavobolje. Na te lijekove ne smije se zaboraviti pri liječenju maligne boli u početnoj fazi bolesti. U toj fazi oni će vrlo uspješno zamijeniti opijate. U pacijenata s osjetljivom želučanom sluznicom, oštećenim bubrezima i jetrom može doći do pogoršanja već postojećih oštećenja i zato je potreban oprez.

Lijekovi srednje jakog i jakog djelovanja (2 i 3)

� U 2. grupu svrstavaju slabi opijati koji djeluju sami ili se mogu kombinirati s protuupalnim lijekovima prve grupe.

� U 3. grupu svrstavaju se opijati jakog djelovanja. Primjenjuju se ako se slabim opijatima ne može suzbiti bol. Tijekom primjene svih opijata (slabih i jakih) mogu se razviti simptomi umora, mučnine, opstipacije. Umor se nakon nekoliko dana gubi, a za mučninu i opstipaciju treba uzeti dodatne lijekove.

Dopunski ili dodatni analgetici (4)

� To su lijekovi koji se upotrebljavaju pri liječenju

depresije, epilepsija i još nekih drugih simptoma (po svom učinku nisu analgetici, ali u kombinaciji s već spomenutim grupama analgetika mogu pojačati njihov analgetički učinak).

� Liječenje se uvijek započinje lijekovima slabog djelovanja, a prema potrebi se uvode lijekovi jačeg djelovanja. Radi postizanja boljeg analgetičkog učinka, kombinacija između pojedinih grupa je poželjna, međutim upotreba dva lijeka iz iste grupe nije opravdana jer neće pojačati analgetički učinak, a može dovesti do neželjenih komplikacija.

Tolerancija, adikcija ?

� Opasnost od navikavanja (tolerancija) na lijekove i ovisnosti o njima (narkomanija), ako se primjenjuju pravilno i prema liječničkim savjetima, neće se razviti niti kod grupe jakih analgetika, odnosno opijata;

� Analgetici su visokodjelotvorni lijekovi. Posebno jak analgetički učinak imaju lijekovi iz grupe opijata koji se danas ne upotrebljavaju samo za liječenje maligne boli nego i za liječenje jake i dugotrajne kronične boli. Stoga su i dobili naziv "ubojica boli" (pain killer). Sve ovo možemo sažeti u nekoliko riječi.

o Za uspješno medikamentozno liječenje boli potrebno je lijekove davati: na usta - na sat - prema jačini - dovoljnu dozu - trajno.

START Crvena zastavica?

Da

Uputiti odgovarajućem

specijalisti

Ne Dob > 16 god?

Sindrom hroničnog bola?

Uputiti pedijatru

Bol > 6/12Obraditi u jedinici

primarne zdravstvene zaštite

Jesu li urađene sve pretrage i tretmani?

• Ovisnost o alkoholu / lijekovima?

• Poremećaj somatizacije?

• M entalno zdravlje?1. Teška depresija2. Psihoza3. PTSD4. Poremećaj ličnosti ili

primarna anksioznost visokog nivoa

5. Neriješeni problemi prilokom procesa žaljenja

6. Neriješeni problemi kod zlostavljanja

Da li je bol jedan od mnogobrojnih problema kod starijeg pacijenta?

Da li pacijent prihvata sve odgovarajuće medicinske intervencije koje su urađene?

Da li bi pacijent podnio odlazak na sedmični program?

Uputiti odgovarajućoj

službi

Upućivanje pacijenta za tretman bola na

konzilijarni

Upućivanje pacijenta na kliniku za liječenje bola

• Sindrom kompleksnog regionalnog bola

• Neuropatski bol

• Bol nakon amputacije

• Postherpeska neuralgija

Da li je pacijent spreman da se brine sam o sebi? (zaključak na osnovu razgovora s pacijentom)

Da

Da

Da

Da

Da

Da

Ne

Ne

Ne

Ne

Ne

Ne

Ne

Ne

MEDIKAMENTI KOJI UBLAŽAVAJU BOL

GENERIČKI NAZIV DOZA, mg INTERVAL NAPOMENE

Nenarkotični analgetici: Uobičajene doze i interval primjene

Acetilsalicilna kiselina Acetaminofen Ibuprofen Naproxen Fenoprofen Indometacin Ketorolac Celecoxib

650 PO 650 PO 400 PO 250-500 PO 200 PO 25-50 PO 15-60 PO 100-200 PO

svaka 4h svaka 4h svakih 4-6h svakih 12h svakih 4-6h svakih 8h svakih 4-6h svakih 12-24h

Dostupno u formi pogodnoj za digestivnu floru Nus pojave nisu uobičajene Može se dobiti bez recepta Odloženi efekti-posljedica dugog poluživota lijeka Kontraindiciran kod bubrežnih oboljenja Česte nus pojave u GI traktu Dostupan za parenteralnu upotrebu (IM/IV) Povećan rizik za infarkt miokarda kod nekih pacijenata; upozorenje u crnom okviru na kutiji.

Narkoti čni analgetici: Uobičajene doze i interval primjene

GENERIČKI NAZIV PARENTERALNA DOZA, mg

PERORALNA DOZA, mg

NAPOMENE

Kodein Oksikodon Morfin Tablete s održanim otpuštanjem morfina Hidromorfon Levorfanol Metadon Meperidin Butorfanol Fentanil Tremadol

30-60 svakih 4h − 10 svakih 4h − 1-2 svakih 4h 2 svakih 6-8h 10 svakih 6-8h 75-100 svakih 3-4h − 25-100 µg/h −

30-60 svaka 4h 5-10 svakih 4-6h 60 svaka 4 h 30-200 bid to tid 2-4 svaka 4 h 4 svakih 6-8 h 20 svakih 6-8 h 300 svaka 4 h 1-2 svaka 4 h − 50-100 svakih 4-6 h

Mučnina uobičajena Obično dostupan s acetaminofenom ili aspirinom Oralni pripravak koji sporo disocira Kraće djeluje nego morfin sulfat Duže djeluje od morfin sulfata; dobro se apsorbira PO Odložena sedacija zbog dugog poluživota lijeka Slabo se apsorbira PO; normeperidin je toksični metabolit Intranazalni sprej Transdermalni flaster koji traje 72 h Mješovita opioidska/adrenergična akcija

Tabela 4-1

MEDIKAMENTI KOJI UBLAŽAVAJU BOL

GENERIČKI NAZIV

BLOKADA UNOSA Sedativna

snaga Antiholinergi čna

snaga Ortostatska hipotenzija

Srčana aritmija

PROSJEČNA DOZA mg/dne

OPSEG mg/dne

5-HT 5-NE

Antidepresivia

Doxepin Amitriptyline Imipramine Nortriptyline Desipramine Venlafaxine

++ ++++ ++++ +++ +++ +++

+ ++ ++ ++ ++++ ++

Visoka Visoka Umjerena Umjerena Niska Niska

Umjerena Najveća Umjerena Umjerena Niska Nema

Umjeren Umjeren Visok Nizak Nizak Nema

Slaba Da Da Da Da Ne

200 150 200 100 150 150

75-400 25-300 75-400 40-150 50-300 75-400

GENERIČKI NAZIV PO DOZA, mg INTERVAL

Antikonvulzivi i antiaritmici a

Fenitoin Karbamazepin Okskarbazin Klonazepam Meksiletin Gabapentinb

300 200-300 300 1 150-300 600-1200

Dnevno/po satu Svakih 6h Dva puta dnevno Svakih 6h Svakih 6-12h Svakih 8h

a Antidepresive, antikonvulzive i antiaritmike nije odobrila Američka služba za hranu i lijekove (FDA) za terapiju bola. b FDA je odobrila upotrebu gabapentina u dozama do 1800 mg/dnevno kod postherpetske neuralgije. Napomena: 5-HT – serotonin, NE – norepinefrin.

Tabela 4-1

Algoritmi u liječenju akutnog lumbalnog bolnog sindroma

Ne

Akutni simptomi u lumbalnom području +/- u nogama

Anamneza i fizikalni pregled Faktori rizika i bolest s ozbiljnijom

etiologijom?

Da Ne

Nisu potrebne dijagnostičke pretrage Umirivanje pacijenta Edukacija pacijenta

Da li je neophodno olakšavanje bola

Tabela 6-3

Pratiti 2 sedmice Vratiti se normalnim

aktivnostima?

Ne Da

Mogućnosti simptomatske terapije Ohrabriti što skoriji povratak uobičajenim aktivnostima, s izuzetkom teškog fizičkog rada Promjena aktivnosti kako bi se minimizirali simptomi Uključiti acetaminofen ili NSAID Po potrebi uključiti mišićne relaksante ili opioide Po potrebi poslati na ležanje – ne duže od 2 dana Po potrebi intervenisati na nivou kičme Po potrebi uraditi fizikalnu terapiju

Vratiti se normalnim aktivnostima

Pratiti 2 sedmice Vratiti se na toleranciju aktivnosti?

Ne Da

Ocijeniti reakciju na početnu terapiju Ocijeniti faktre rizika Modificirati simptomatsku terapiju

Nastaviti s normalnim aktivnostima

Pratiti nakon 2 sedmice Povratak normalnim aktivnostima?

Da

Algoritam B

Da

Da

Algoritam A

Akutni bol u lumbalnom predjelu – Stanje se ne poboljšava >4 sedmice. Simptomi u nogama?

Da Ne

Konsultirati specijalistu; neurološki pregled

Jasni znaci korjena nerava?

EMG/NCV Radikulopatija?.

Faktori rizika za oboljenje ozbiljne

etiologije? Ne

Radiološke pretrage (MRI, CT ili mijelografija)

Potvrđuju li radiološki nalazi prethodno?

Da

Ne

Pod paskom specijaliste; problem

s korjenom nerva, pleksusom ili CNS-

om?

Ne Da Ne

Evaluirati i tretirati

Prisutni

Odsutni

Konsultirati neurohirurga Algoritam C

Odgovarajuća intervencija

Da Da

Ponovo razmotriti simptomatsku terapiju

Po potrebi program vježbi Poboljšanje simptoma?

Da Ne

12. sedmice: pozabaviti se psihosocijalnim problemina

Uzeti u razmatranje dugoročno vođenje pacijenta

Uzeti u razmatranje ponovno ocjenjivanje

Nastaviti s normalnim aktivnostima

1

Algoritam B

Algoritmi za rješavanje akutnog bola u području lumbalne regije, starost ≥ 18 godina. A. Simptomi < 3 mjeseca, prve 4 sedmice. B. Sedmice u kojima se rješava akutni bol 4-12. C. Opcije hirurškog zahvata , ulazna tačka iz Algoritma C postoperativno ili, u slučaju da pacijent odbije hirurški zahvat (NSAID – nesteroidni antiinflamatorni lijekovi; CBC – kompletna krvna slika, ESR – sedimentacija eritrocita, UA – analiza urina, EMG – elektromijelografija, NCV – pretrage brzine provođenja u nervima, MRI – magnetna rezonanca, CT – kompjuterizirana tomografija, CNS – centralni nervni sistem).

Algoritam C

Bol u lumbalnoj regiji i nogama pod kontrolom > 4 sedmice Fokalni neurološki deficit otkriven na fizikalnom pregednu ili na EMG-u

Fokalni patološki proces otkriven u radiološkim pretragama kičme Pacijentovi simptomi pogoršani ili se ne poboljšavaju

Da li će pacijent pristati na hirurški zahvat?

Da Ne

Konsultacije oko hirurško zahvata na kičmi da se odredi:

Hirurška procedura Rizici/koristi

Kratkoročni i dugoročni ishod Dostupnost mišljenja drugog specijaliste

Da li pacijent odabira hirurški zahvat?

Algoritam B u slučaju da je Ne

Postoperativno preći na Algoritam B od

Da

1

1

1

Algoritmi u liječenju neuropatske boli

Mudrost se osvaja patnjom. Riječi su lijek duši koja pati.

U školi patnje najbolje naučiš mudrosti. Eshil

Periferna neuropatska bol

Postherpetska neuralgia i fokalna neuropatija s alodinijom

Lidokainski flaster (5 %)

TCA SNRI

Gabapentin, pregabalin

Opijati, uključujući i terapiju u kombinaciji s tramadolom

Da Ne

Razmotriti nefarmakološki tretman (npr., fizioterapija, psihološka intervencija), te u nekim slučajevima, rano upućivanje na konzilij za

blokadu nerva kako bi se pospješila rehabilitacija (npr., sindrom kompleksnog regionalnog bola)

Ako se radi o postherpetskoj neuralgiji ili fokalnoj neuropatiji, započeti topikalni tretman lidokainom.

Započeti prvostepenu monoterapiju (gabapentin ili pregabalin ILI triciklični antidepresiv [TCA] ili inhibitor ponovnog unosa serotonina-nerepinefrina

[SRNI].

Preći na alternativnu prvostepenu monoterapiju (TCA ili SNRI ILI gabapentin ili pregabalin)

Započeti monoterapiju tremadolom ili opijatskim analgetikom.

Uputiti pacijenta na specijaliziranu kliniku za terapiju bola zbog moguće primjene trećestepenih medikamenata, interventne terapije i

programa rehabilitacije od bola.

Neefikasna, djelomična reakcija na tretman ili neka druga dijagnoza

Djelomična reakcija na tretman.

Neefikasan tretman ili ga pacijent ne podnosi

Neefikasan tretman ili ga pacijent ne podnosi

Neefikasan tretman ili ga pacijent ne podnosi

Djelomična reakcija na tretman.

Razmotriti dodavanje alternativne prvostepenog medikamenta (TCA ili SNRI ILI gabapentin ili pregabalin)

Razmotrite dodavanje tremadola ili opijatskih anagetika.

� Liječenje bolesnika s akutnom i hroničnom boli može i mora biti multimodalno i multidisciplinarno.

� Ne liječi se samo bol nego i bolesnik u cjelini. � Cilj rada s bolesnikom mora težiti poboljšanju

kvalitete njegova života. � Psihosocijalna intervencija u liječenju boli treba

postati dio jedinstvene medicinske službe. � Rad treba standardizirati stvaranjem

algoritama.

ZAKLJUČCI

� Neodgovarajuće liječena bol manifestira se brojnim negativnim reakcijama.

� Govorimo o multisistemskom negativnom odgovoru koji dovodi do pogoršanja općeg stanja, lošijih rezultata liječenja i pogoršanja kvalitete života.

� Upravo zbog toga neobično je važno pravodobno i pravovaljano uklanjanje boli.

� Bol se može i mora liječiti i svaki pacijent ima pravo na oslobađanje od boli kako bi poboljšao kvalitetu života.

� Upravo je zbog tih razloga Evropsko udruženje za bol (EFIC) pokrenulo projekt "Evropa protiv boli" koji se temelji na činjenici da je hronična bol bolest, koja se može i mora liječiti.

Memento mori - Sjeti se da ćeš umrijeti. Latinska poslovica

Svaki problem u ruci ima poklon za vas. Ričard Bah