KLINIČKI VODIČ LEČENJA DIJABETSKOG STOPALA

KLINIKA ZA VASKULARNU HIRURGIJU

INSTITUT ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI “DEDINJE”

NAJVAŽNIJE PREPORUKE

1) EVALUACIJA DIJABETSKOG STOPALA

Kliničke manifestacije stopala kod osoba sa dijabetesom su dobro poznate i potencijano ugrožavajuće po ekstremitete ukoliko se leče na adekvatan način. Prepoznavanje faktora rizika i lečenje poremećaja kod dijabetskog stopala, podrazumeva sposobnost i veštinu pravovremene dijagnoze, lečenja i savetovanja pacijenata. Integracija znanja i iskustva kroz multidisciplinaran pristup, poboljšavanja kranji ishod i smanjuje stopu amputacija ekstremiteta kod osoba sa poremećajima dijabetskog stopala. Evaluacija dijabetskog stopala podrazumeva procenu istorije bolesti pacijenta i detaljan klinički pregled, što rezultira svrsishodnim dijagnostičkim procedurama. Rano otkrivanje patologije stopala, posebno kod visoko-rizičnih pacijenata, može doprineti ranijoj hospitalizaciji i prevenciji amputacije ekstremiteta. Istorija bolestiUopštena istorija bolesti

Istorija vezana za stopalo

Istorija rane/ulceracije

Trajanje dijabetesaKontrola glikemije Kardiovaskularna, renalna i oftalmološka evaluacijaKomorbiditet Nutritivni statusSocijalne navike: alkohol, duvan, narkotici Trenutni medikamenti Alergije Prethodne hospitalizacije/operacije

Dnevne aktivnosti, uključujući posaoObuća Izloženost hemikalijama Oblik kalusa Deformitet stopalaPrethodne infekcije stopala/operacijeNeuropatski simptomi Klaudikacije ili bol u miru

Lokalizacija Trajanje Inicijalni događaj ili trauma Recidivi Infekcija Hospitalizacija Nega rane Reakcija rane Saradnja pacijenta Otežavajuće okolnosti za negu rane (porodični ili socijalni problemi pacijenta) Prethodne trauma stopala ili operacije Prisustvo edema – unilateralan – bilateralanŠarkoovo stopalo– izlečeno ili aktivno

Lečenje Šarkoovog stopala

1

1.1. Istorija bolestiPosebna pažanja se mora obratiti na detaljnu medicinsku istoriju bolesti i svih podataka iz prošlosti vazanih za patologiju stopala. (Tabela 1)1.2. Klinički pregled

Kod svih pacijenata sa dijabetesom neophodna je sistematska inspekcija stopala kod bilo kog tipa primarnog medicinskog pregleda i trebalo bi sprovesti detaljnu kliničku i dijagnostičku evaluaciju donjih ekstremiteta najmanje jednom godišnje. Pacijenti sa tegobama u stopalima bilo koje vrste bi trebalo da se pregledaju i češće.

1.3. Dijagnostičke procedure

Dijagnostičke procedure su neophodne u proceni stepena oštećenja stopala kod osoba sa dijabetesom i veoma su važne su u definivnoj odluci načina lečenja.

1.3.1. Laboratorijske analize

Kliničke laboratorisjke analize koje mogu zatrebati kod pacijenta sa dijabetskim stopalom su: serumska glikemija, glikohemoglobin (HbA1C), sedimentacija eritrocita, elektroliti, C-reativni protein, alkalna fosfataza, hemokultura, mikrobiološke analize i analiza urina. Posebnu pažnju trebalo bi obratiti na tumačenje rezultata, obzirom da neke studije objavljuju odsustvo leukocitoze kod pacijenata sa ozbiljnim infekcijama dijabetskog stopala.

1.3.2. Radiološke procedure

Dijabetsko stopalo je predisponirano uobičajenim i specifičnim infekcijama, delimično zbog prirode dijabetesa, a delom i zbog udruženih vaskularnih i neuropatskih komplikacija. Radiografija bi trebalo da bude inicijalna dijagnostička procedura kod bolesnika sa dijabetskim stopalom.

Rendgenoram može otkriti osteomijelitis, ostelizu, frakture, disklokacije kod neuropatske artropatije, arterijske kalcifikacije, prisustvo gasa u mekim tkivima, prisustvo stranih tela, strukturalnih deformiteta stopala, artritisa i biomehaničke alteracije. Kod akutnog osteomijelitisa koštane promene ne moraju biti vidljive na rendgnengramu i do 14 dana.

1.3.3 Vaskularna evaluacija

Neuropatski i vaskularni faktori donjih ekstremiteta moraju biti evaluirani kod ososba sa dijabteskim stopalom. Dok pozitivan nalaz u neurološkom statusu ne obično ne zahteva dalju evaluaciju, pozitivna vaskularna insuficijencija zahteva dopunsku dijagnostiku. Indikacije za vaskularnu konsultaciju su pedo-brahijalni indeksi manji od 0.7, krvni pritisak stopala manji od 40 mmHg ili transkutana koncentracija kiseonika manja od 30mmHg.

2

Ukoliko istorija bolesti i klinički nalaz ukazuju na ishemiju ekstremiteta (npr. odsutne predalne pulzacije), neophodna ja dalja neinvazivna dijagnostika koja podrazumeva segmentne arterijske pritiske, pedo-brahijalne indekse i merenje transkutane koncentracije kiseonika. Vaskularnu konsultaciju bi trebalo učiniti u slučaju odstupanja rezultata neinvazivne vaskularne dijagnostike od referentnih vrednosti i prisustva ulceracija koje ne zarastaju. Arteriografija sa jasnim prikazom distalnog run-off-a, pruža jasnu procenu za eventualnu arterijsku revaskularizaciju. Magnetna rezonanaca (MR) ili CT angiografija su dobre alternative procene distalne arterijske perfuzije.

1.3.4 Neurološka evaluacija

Periferna senzorna neuropatija je jedan od faktor rizika nastanka ulceracija dijabetskog stopala. Prethodna istorija bolesti i detaljan klinički neurološki pregled su obično dovoljni za identifikaciju rizika od pojave ulceracije. Sofisticiranije metode, kao dijagnostika nervne kondukcije, retko su potrebne za dijagnostiku periferne senzorne neuropatije.

1.3.5. Procena plantarnog pritiska stopala

Visok plantarni pritisak stopala je značajan faktor rizika za razvoj ulceracije i predstavlja vrlo značajan dijagnostički modalitet. Nekoliko kompjuterizovanih sistema mogu pružiti kvantitativno merenje plantarnog pritiska. Iako ove metode mogu biti važne u identifikaciji područja gde se ulceracije mogu pojaviti, uglavnom se koriste u kliničkim istraživanjima vezanim za dijabetsko stopalo.

1.4. Stratifikacija rizika

U okviru ispitivanja dijabetskog stopala, pacijente je moguće klasifikovati po kategorijama kumulativnog rizika. Stratifikacija rizika omogućava adekvatan dizajn i plan lečenja, kao i procenu predisponiranosti pacijenata za razvoj ulceracije ili kasnije amputacije. Faktori rizika koju igraju važnu ulogu su periferna neuropatija, arterijska insuficijencija, deformiteti, visoki planatarni pritisak i prethodna istorija ulceracije i/ili amputacije.

2 ) ZDRAVO DIJABETSKO STOPALO – STRATEGIJE PREVENCIJE

Zdravo, intaktno dijabetsko stopalo, se najbolje održava upornim i rekurentnim merama preventivne strategije, a to se najbolje realizuje multidisciplinarnim pristupom tima specijalista i osoblja koju pružaju odgovarajući proces zaštite. Članovi tima su specijalisti interne medicine, oftalmologije, endokrinologije, infektivnih bolesti, kardiologije, nefrologije, vaskularne hirurgije i ortopedije.

Edukacija pacijenata i njihovih porodica imaju glavnu ulogu u prevenciji, a ona podrazumeva instrukcije u načinu i količini administracije glukoze, ordiniranja insulina, dijete, svakodnevne nege i inpekcije stopala, nošenja odgovarajuće obuće i neophodnost brzog delovanja u slučaju nastanka lezije.

3

Stopa komplikacije dijebetskog stopala se povećeva sa trajanjem bolesti. Identifikacijom visoko-rizičnih bolesnika i adekvatnim sprovođenjem programa prevencije, incidenca ulceracija i amputacije donjih ekstremiteta modu biri redukovane u velikoj meri. Terapeutska obuća sa ulošcima koji redukuju pritisak je vrlo važna u prevnciji ulceracija, ali nije dovoljna ukoliko nisu sprovedene sve mere prevencije.

Osobe sa deformitetima stopala bi trebalo da imaju specijalnu obuću za prevenciju ulceracija, a ukoliko to nije moguće hirurška korekcija deformiteta može biti jedna od opcija. Osobe sa dijabetesom sa rizikom od nastanka od ulceracija moraju biti edukovani o faktorima rizika i važnosti nege stopala, samoinspekciji, praćenju temperature stopala, odgovarajućoj svakodnevnoj higijeni stopala, upotrebi odgovarajuće obuće, adekvatnoj kontroli glikemije i brzom prepoznavanju i reagovanju u slučaju pojave novih lezija na stopalu.

Udružena sa opsežnim pristupom preventivne strategije stopala, edukacija pacijenata u velikoj meri može redukovati učestalost i morbiditet po ekstremitete ugrožavajućih lezija dijabetskog stopala.

3) ULCERACIJE DIJABETSKOG STOPALA

3.1. Evaluacija ulceracija Faktori rizika za razvoj ulceracije dijabetskog stopala su multipli. (Slika 1) Inicijalna evaluacija ulceracija dijabetskog stopala mora biti sveobuhvatna i sistematična kako bi doprinela što bržem zarastanju rana. Posebno je važna procena vaskularne perfuzije (ishemije), infekcije/osteomijelitisa i neuropatije. Inicijalni opis ulceracija je od izuzetnog značaja u procesu praćenja zarastanja ulceracije. Trebalo bi definisati etiologiju ulceracija (mehanička ili hemijska) i karakteristike lezije (neuropatska, ishemična ili neuroishemična). Evaluacijom bi trebalo detaljno opisati veličinu i dubinu ulceracije, ivice, dno i tačnu topografsku lokalizaciju na stopalu. Sterilnim probama bi trebalo ispitati eventualnu komunikaciju ulceracije ili disekciju ka tetivama, kostima ili zglobovima. Pozitivne probe obično govore u prilog osteomijelitisa. Bris rane bi trebalo uzeti u slučaju kliničke manifestacije inflamacije ulceracije.

4

3.2. Klasifikacija ulceracija

Najjednostavniji način klasifikacije ulceracija su opis etiološkog uzroka, neuropatske, ishemične ili neuroishemične, sa opisom veličine ulceracije, dubine i eventualnim znacima infekcije. Jednostavne radiografske dijagnostičke procedure ugraju važnu ulogu u evaluaciji dijabetične ulceracije. Kliničke promene ulceracije ili nemogućnost zarastanja mugu indikovati dodatne dijagnostičke procedure, magnetnu rezonancu (MR) ili komjuterizovanu tomografiju (CT). Detaljan opis etiologije i karakteristika ulceracije igraju važnu ulogu u načinu lečenja i krajnjem ishodu.

3.3. Lečenje ulceracija dijabetskog stopala

Primarni cilj lečenja ulceracija dijabetskog stopala je što brže zarastanje, prevencija recidiva i redukcija stope apmutacije ekstremiteta. Najvažniji terapijski pristupi su: lečenje komorbiditeta, evaluacija vaskularnog statusa i odgovarajući tretman, procena stila života i psiho-socijalnog faktora, evaluacija ulceracija, treman tkiva i redukcija lokalnog pritiska. (Slika 2)

5

3.3.1. Lečenje komorbiditeta Dijabetes je multi-organska sistemska bolest te je neophodan multidisciplinaran pristup u lečenju dijabetskih ulceracija. Najčešća udružena stanja su hiperglikemija i vaskularna oboljenja kao što su cerebralni vaskularni događaji, tranzitorni ishemični atak, infarkt miokarda, angina pektoris, oboljenja srčanih zalistaka, atrijalna fibrilacija, aneurizme, bubrežna disfunkcija, hipertenzija, hiperholesterinemija i hiperlipidemija. Adekvatnim lečenjem komorbiditeta u mnogome se poboljšava krajnji ishod lečenja pacijenata sa dijabetskim stopalom.

3.3.2. Evaluacija vaskularnog statusa

Arterisjka perfuzija je od vitalnog značaja u zarastanju ulceracija i mora biti rano i detaljno evaluirana. Simptomi vaskularne insuficijencije se mogu manifestovati kao edem, dermatološke alteracije (nedostatak dlaka, oboljenja noktiju, alteracija vlažnosti), sporo zarastanje, hladnoća ekstremiteta i oslabljene arterijske pulzacije. Vaskualrni rekonstruktivni zahvati u velikoj meri poboljšavaju prognozu zarastanja ulceracija i prevencije amputacije esktremiteta. 3.3.3. Procena stila života i psiho-socijalnih faktora

Stil života i psiho-socijalni faktori mogu uticati na zarastanje ulceracija. Pušenje u velikoj meri utiče na sporiji proces zarastanja ulceracija obzirom da utiče na vazokonstrikciju i smanjen dotok kiseonika. Drugi faktori (upotreba alkohola i narkotika, način ishrane, malnutricija i stepen aktivnosti) su takođe od velikog značaja. Depresija i duševna bolest mogu uticati na ishod lečenja, obzirom na njihov direktni uticaj na odgovornost pacijenta na preporuke i savete lečenja ulceracija.

3.3.4. Procena i evaluacija ulceracija

Inicijalna evaluacija podrazumeva opis lokalizacije, veličine, dubine, oblika, prisustva inflamacije, otoka, kvantiteta i kvaliteta eksudata, prethodnog lečenja i trajanja ulceracija. Ivice ulceracije bi trebalo okarakterisanti u odnosu na prisustvo kalusa, maceracije ili crvenila. Prisustvo lokalnog crvenila udruženog sa groznicom i povišenom telesnom temperaturom mogu ukazati na infekciju. Trebalo bi opisati i kvalitet tkiva (vlažnost, granulacije, prisustvo nekroze ili ishemije, prisustvo kominukacija ili abcesa).

3.3.5. Debridman tkiva

Debridman nekrotičnog tkiva je od velikog značaja u procesu zarastanja ulceracija. Obezbeđuje nekoliko funkcija: uklanjanje nekrotičnog tkiva i kalusa, redukcija pritiska, evaluacija dna rane, evaluacija dubokih tkivnih komunikacija i redukcija bakterijske intoksikacije. Debridman omogućava drenažu rane i stimuliše process zarastanja, ali

6

može biti kontraindikovan kod arterijskih ulceracija. Od pet tipova debridmana (hirurški, enzimski, autolitički, mehanički i biološki) samo hiruški debridman ima dokazanu efikasnost u kliničkim studijama. 3.3.5.1. Hirurški debridman

Hirurški debridman je od velikog značaja u lečenju dijabetičnih ulceracija. Ekcizija nekrotičnog tkiva je neophodna sve do pojave zdravog, krvarećeg mekog tkiva. Svaki kalus u okolini ulceracije se mora ukloniti. Cilj hirurškog debridmana je da ulceraciju pretvori u akutnu, svežu ranu sa dobrim izgledima za zarastanje. Dijabetične ulceracije sa dubokim apcesima zahtevaju hitnu hospitalizaciju, inciziju i drenažu. Resekcija zgloba ili parcijalna amputacija ekstremiteta je neophodna u slučaju osteomijelitisa, infekcije zglobova ili gangrenoznih promena. Hirurški debridman se može ponovljati sve dok se verifikuje prisustvo novog nekrotičnog tkiva. Ulceracije vaskularne etilogije mogu imati benefit od enzimskog debridmana, a posebno bolne rane od autolitičkog debridmana. Mehanički debridman obično prethodi hirurškom debridmanu.

3.3.6. Kontrola vlažnosti Jedna od najvećih prekretnica u lečenju rana u poslednjih 50 godina je činjenica da vlažnost poboljšava re-epitelizaciju rana, doprinosi bržoj granulaciji i podstiče autolitičke procese. Previjanje rane se može okarakterisati kao pasivno, aktivno ili interaktivno. Pasivna previjanja primarno obezbeđuju protektivnu funkciju. Aktivna i interaktivna previjanja menjaju lokalnu fiziogiju rane stimulišući celularni odgovor i oslobađanje faktora rasta.

3.3.7. Inflamacija i infekcija

Kod hroničnih rana inflamacija perzistira zbog rekurentne trauma tkive i prisustva kontaminirajućih uzročnika. Infekcija se mora okarakterisati kao lokalna (mekog tkiva ili koštano-zglobnog sistema), ascedentna i-ili sistemska. Kod osoba sa dijabetesom uobičajeni znaci infekcije (groznica, bol, leukocitoza) mogu biti odsutni, kada teško regulisana glikemija može biti koristan indikator zapaljenskog procesa. Neophodno je učiniti analizu tipa uzročnika radi ordiniranja odgovarajuće antimikrobne terapije.

3.3.8. Redukcija lokalnog pritiska Redukcija pritiska na dijabetsko stopalo je vrlo važna komponentna lečenja. Odgovarajuća obuća redukuje pritisak na stopalo i utiče na prevenciju nastanka ulceracija, obzirom da i najmanja trauma može dovesti do lezije. Po zaršetku lečenja pacijent može ponovo nositi regularnu obuću, ali nikada više onu koja je dovela do nastanka ulceracije.

3.3.9. Rane koje ne zarastaju

Rane koje ne zarastaju i nakon svih primenjenih terapijskih mera moraju biti re-evaluirane. Najčešće je u pitanju inflamacija ili infekcija rane koje usporavaju process

7

zarastanja. Prisustvo infekcije se mora okarakterisati kao infekcija mekog tkiva, koštano-zglobnog sistema ili oboje. Kada je kost vidljiva ili palpabilna u okolini ulceracije, verovatnija je infekcija kosti. Neprepoznata ishemija može biti jedan od razloga sporog zarastanja rane, kada je neophodna reevaluacija i konsultacija vaskularnog hirurga. Drugi razlozi sporog zarastanja rana mogu biti: bubrežna insuficijencija, elektrolitni i biohemijski disbalans, hronična anemija, nutritivna insuficijencija ili ulceracije nedijabetične etiologije (radijacija, malignitet …).

4) INFEKCIJE DIJABETSKOG STOPALA

Infekcija stopala je načešći razlog hospitalizacije bolesnika sa dijabetesom i najčešći uzročnik amputacije donjih ekstremiteta.

4.1. Klasifikacija infekcija dijabetskog stopala

Infekcije stopala mogu biti klasifikovane po stepenu oštećenja tkiva, kliničkoj prezentaciji, lokalizaciji i etiologiji. Opšte prihvaćena podela infekcija je na ogrožavajuće i ne-ugrožavajuće po ekstremitete. (Slika 3) Pacijenti sa ne-ugrožavajućim infekcijama su klinički stabilni i obično nemaju znake i simptome sistemske infekcije. Kod bolesnika sa ugrožavajućim infekcijama nephodna je hitna hospitalizacija. Pacijenti sa insuficijentnim vaskularnim statusom i ishemijom imaju veći rizik od moguće amputacije ekstremiteta i, ukoliko je to moguće, zahtevaju hitnu vaskularizaciju.

8

4.2. Procena infekcije dijabetskog stopala

Detaljna istorija bolesti i pažljiv klinički pregled pacijenta su neophodni kod procene stepena infekcije dijabetskog stopala. Prethodna istorija bolesti obuhvata neurološki, kardiovaskularni, bubrežni i dermatološki status. Kriterijum bola ne bi trebalo smatrati pouzdanim simptomom kod pacijenata sa perifernom neuropatijom. Pacijenta treba detaljno ispitati u o prethodnim ulceracijama, infekcijama, traumama i prethodnim hirurškim intervencijama na mestu infekcije. Opšti simptomi (mučnina, malaksalost, povraćanje, groznica) su važni klinički pokazatelji kada su udruženi sa infekcijom dijabetskog stopala i tom slučaju se mora posumnjati na ozbiljnu sistemsku infekciju ili septično stanje. Kod 50% pacijenata sa dijabetesom odsutni su klinički i laboratorijski znaci infekcije, a jedini pokazatelj teško regulisana glikemija.

Kod infektivne ulceracije bi trebalo opisati dubinu i veličinu, količinu drenaže, oticanje, boju, karakteristiku mirisa i prostiranje infekcije. Neophodno je evaluirati širenje procesa na okolna meka tkiva, zglobove, tetive i koštane strukture i precizirati smer širenja infekcije proksimalno i distalno. Bris sa površine rane se ne smatra pouzdanim, posebno u prisustvu osteomijelitisa i meko-tkivnih komunikacija. Zasejavanje mikrobiološke kulture uzročnika rane je neophodno radi ordiniranja odgovarajuće terapije. Radiografski snimci mogu ukazati na generalnu procenu infekcije, prisustvo koštane erozije ili prisustvo gasa u mekim tkivima. Kod osteomijelitisa radiografski snimci ne moraju pokazati bilo kakve promene do 14 dana od početka procesa. Magnetna rezonanca (MR) pokazuje mnogo bolje rezultate u ranoj dijagnostici osteomijelitisa od kompjuterizovane tomografije (CT) zbog boljeg kontrasta tkiva i mogućnosti da detektuje infekcije i mekih tkiva i koštane srži.

4.3. Lečenje infekcije dijabetskog stopala

Lečenje infekcije dijabetskog stopala mora imati multidisciplinaran pristup. Neophodna je hospitalizacija pacijenata sa ugrožavajućim infekcijama.

4.3.1. Lečenje ne-ugrožavajućih infekcija

Lečenje infekcija dijabetskog stopala zavisi od težine infekcije. Ne-ugrožavajuće infekcije podrazumevaju površne ulceracije bez značajnih znakova ishemije i ne zahvataju okolne tetive, zglobove i koštane strukture. Celulitis ne zahvata više od 2cm od ivica ulceracije i odsutni su simptomi sistemske infekcije. Najčešći uzročnici ne-ugrožavajućih infekcija su Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis i streptococcus. Peroralni antibiotici su obično dovoljni za suzbijanje infekcije i prvo bi trebalo pokriti gram-pozitivnu floru. Iako se uzuzetno povećala učestalost Meticilin-rezistentnog-Stafiloccocuss-aureusa (MRSA), ipak je meticili-senzitivni-stafiloccocuss-aureus (MSSA) najčešći patogen kod infekcija dijabetskog stopala. Stoga, primarni

9

antibiotik bi trebalo usmeriti ka MSSA, ukoliko iz brisa rane nisu izolovani drugi uzročnici (MRSA, Pseudomonas, enteroccocus…).

Količinu i način administracije antibiotika bi trebalo pratiti zbog mogućnosti rezistencije. Većina celulitisa se povlači nakon 3-5 dana od administracije odgovarajućeg antibiotika. Samo antibiotska terapija nije dovoljna u izlečenju infekcije dijabetskog stopala. Neophodno je svakodnevno previjanje i odgovarajući, indikativni debridman. Ukoliko 48-72 časa od započetog antibiotskog tretmana i debridmana ne dolazi do poboljšanja lokalnog statusa rane, pacijenta bi trebalo hospitalizovati i razmotriti administraciju intravenskih antibiotika.

4.3.2. Lečenje ugrožavajućih infekcija Ugrožavajuće infekcije su mnogo opasnije i komplikovanije nego ne-ugrožavajuće infekcije dijabetskog stopala. Neuropatija obično doprinosi ovom oboljenju, obzirom na odsustvo bola i kasnom prepoznavanju infekcije rane. Ugrožavajuće infekcije mogu imati po život opasne komplikacije, naročito ako nisu adekvatno lečene. Oko 50% pacijenata ne mora imati znake sistemske infekcije i leukocitozu zbog imunosupresivnog dejstva dijabetesa. Ipak, drugi pacijenti se klinički prepoznaju po sistemskoj intoksikaciji, groznici, febrilnosti, gubitku apetita i malaksalosti. Često se primećuje i teško kontrolisana glikemija.

Ugrožavajuća infekcija se karakteriše jednim od sledećih parametara: celulitis koji zahvata više od 2cm od ivica ulceracije, limfangitis, nekroza mekog tkiva, fluktuacija, neprijatan miris, gangrena ili osteomijelitis. Kada se primeti neki od ovih znakova neophodna je hitna hospitalizacija. Važno je ispitati kardiovaskularne, bubrežne i neurološke rizike zbog sekundarnih komplikacija infekcije i komplikacija udruženih oboljenja. Potrebno je detaljno ispitati vaskularni status da se ne bi previdela arterijska insuficijencija. Ukoliko je perfuzija insuficijentna, vaskularizaciju bi trebalo učiniti pre definitivne rekonstrukcije rane.

Radiografija je potrebna zbog evaluacije osteomijelitisa ili prisustva gasa u mekim tkivima. Neophodno je učiniti i analizu hemokulture ukoliko klinički i laboratorijski nalaz ukazuje na septikemiju. Adekvatna regulacija glikemije je poželjna radi optimalizacije metaboličkog poremećaja i poboljšanja funkcije leukocita. Konsultativni pregledi endokrinologa, kardiologa i nefrologa su potrebni radi optimalne nege pacijenta sa infekcijom dijabetskog stopala. Pregledi vaskularnog hirurga i specijaliste infektivnih bolesti su potrebni kada su u pitanju kompleksne infekcije ili zanačajna ishemija.

Brza hiruška intervencija u vidu hirurškog denridmana, široke ekcizije i drenaže pedalnih kompartmenta ili amputacije, neophodna je radi eradikacije i sprečavanja širenja infekcije. Anestezija za ovakve procedure može biti lokalna, regionalna ili opšta, dok se spinalni blok izbegava kod pacijenata koji mogu biti septični.

Antibiotska terapija bi trebalo da pokriva širok spektar mikroba (gram pozitivne koke, gram negativne štapićaste bakterije, gljivice i anaerobne mikroorganizme) (Slika 4), dok

10

se analizom brisa rane ne izoluje definitivni uzročnik i ordinira odgovarajuća terapija. Ukoliko se tokom terapije registruje ponovna infekcija, novi bris bi trebalo uzeti radi definisanja potencijalne superinfekcije. Meticillin-rezistentni-staphylococcus aureus (MRSA) bi trebalo detektovati u ranoj fazi infekcije radi sprečavanja širokog prostiranja infekcije. Ukoliko rana ne pokazuje znake zarastanja, vaskularni i nutritivni status bi trebalo reevaluirati.

Kada je infekcija pod kontrolom, može se razmatrati definitivna rekonstrukcija rane ili amputacija stopala. Ukoliko se dijagnostikuje osteomijelitis ili infekcija zgloba, radiografske procedure su neophodne kao i mikrobiološka i histopaloška analiza koštanog tkiva. Dijagnoza osteomijelitisa se postavlja ukoliko se registruje pozitivan nalaz biopsije, uključujući i nekrozu, hronični inflamatorni infiltrat i prisustvo bakterija. Resekcija inficirane kosti, sa ili bez lokalne amputacije, uz odgovarajuću antimokrobnu terapiju, indikovana je u slučaju osteomijelitisa. Ukoliko deo koštanog tkiva i dalje perzistira u rani i nakon resekcije, neophodna je antibiotska terapija 4-8 nedelja u zavisnosti od uzročnika.

5) ŠARKOOVO DIJABETSKO STOPALO

5.1. Klinička dijagnoza akutne Šarkoove neuropatske artropatije

Inicijalna dijagnoza akutne Šarkoove artropatije je obično bazirana na klinčkoj slici profuznog unilateralnog otoka, povišene temperature kože, crvenila, izliva u zglobovima uz resorpciju koštanog tkiva u stopalu. Navedene karakteristike, u slučaju intaktne kože, su patognomonične za neuropatsku artropatiju. O oko 75% slučajeva bol je prisutan. Nekada je detekcija otežana u slučaju udružene infektivne ulceracije i diferencijalne dijagnostike sa ostemijelitisom. Radiografija i kompletna laboratorijska evaluacija je neophodna u tom slučaju.

11

Povišene vrednosti sedimentacije, C-reaktivnog proteina i leukocita govore u prilog akutnog osteomijelitisa, ali je za definitivnu dijagnostiku neophodna biopsija koštane srži.

5.2. Lečenje akutne Šarkoove neuropatske artropatije

Imobilizacija i redukcija lokalnog pritiska su ključni pristupi u lečenju Šarkoove artropatije. (Slika 5) Razna ortropedska pomagala mogu doprineti bržem oporavku bolesnika sa Šarkoovom artropatijom. Prosečno vreme imobilizacije ekstremiteta je oko 4-6 meseci.U slučaju kada postoji deformitet koji se ne može kontrolisati imobilizacijom rekonstruktivna hirurgija se može razmotriti. U akutnoj fazi hiruški zahvati se ne savetuju zbog ekstremne hiperemije, otoka i osteopenije, osim u slučaju akutne subluksacije bez osteohondronalne fragmentacije.

12

6) HIRURŠKI TRETMAN DIJABETSKOG STOPALA

Hirurški tretman donjih ekstremiteta kod osoba sa dijabetesom može biti veoma kompleksan, ali u slučaju pažljivog odabira pacijenata i procedura može biti veoma korisno rešenje. Hirurgija dijabetskog stopala u odsustvu kritične ishemije ekstremiteta se bazira na tri fundamentalne varijable: prisustvo ili odsustvo neuropatije, prisustvo ili odsustvo otvorene rane i prisustvo ili odsustvo ugrožavajuće infekcije ekstremiteta.6.1. Hirurška klasifikacijaTip I: Elektivna hirurgija stopala (lečenje bolnih deformiteta kod pacijenata bez gubitka protektivnih senzacija)

Tip II: Profilaktična hirurgija stopala (redukuje rizik nastanka ulceracija ili recidiva ulceracija kod pacijenata sa gubitkom protektivnih senzacija, ali bez otvorenih rana)

Tip III: Kurativna hirurgija stopala (učinjena u cilju bržeg zarastanja otvorene rane)

Tip IV: Hitna hirurgija stopala (učinjena u cilju eradikacije i sprečavanja širenja akutne infekcije) (Slika 6)

Za bilo koji tip hirurške intervencije, u slučaju kritične ishemije ekstremiteta, neophodna je evaluacija eventualne vaskularne hirurške rekonstrukcije pre ili posle odgovarujuće hirurgije stopala.

13

6.2. Razmatranje amputacije ekstremiteta

Amputacija, kao dobro poznata posledica dijabetskog stopala, se može učiniti zbog brojnih razloga, a može se karakterisati kao kurativna ili hitna. Faktori rizika za amputaciju ekstremiteta su mnogobrojni (Slika 7). Indikacije za amputaciju ekstremiteta podrazumevaju uklanjanje gangrenoznog ili inficiranog tkiva, odtstranjivanje dela stopala ne kom se često javljaju ulceracije, sprečavanje širenja unfekcije, kreacija funkcionalnog dela stopala koje može funcionisati u normalnoj ili modifikovanoj obući. Generalno, nivo amputacije bi trebalo da sačuva odgovarajuću dužinu i funkcionalnost ekstremiteta, ali sa izgledima lokalnog statusa da rana zaraste primarno. Poznato je da je pacijentima potrebno mnogo više energije za svakodnevno funkcionisanje, ukoliko je nivo amputacije proksimalniji. Distalna perfuzija tibijalnih, peronealnih i pedalnih arterija, endovaskularnim i bypass procedurama, u mnogome je doprinela distalnijem nivou amputacije ekstremiteta.

Ciljevi selekcije nivoa amputacije ekstremiteta:

Kreacija patrljka koji bi odgovarao modifikovanoj obući, ortotičkim pomagalima ili ortopedskim protezama.

Kreacija patraljka koji je dugotrajan i koji se neće deformisati usled egzogenog pritiska.

Kreacija patrljka koji neće izazvati mišićni ili drugi dinamski disbalans.

14

Primarno zarastanje rane Generalno, preporučuje se najdistalniji nivo amputacije ekstremiteta koji ima najbolje izglede za primarno zarastanje.

6.3. Kurativna i hitna hirurgija

Iako je poželjno amputaciju učiniti u elektivnim, kontrolisanim uslovima, to nije uvek moguće. Kada je prisutna infekcija, nekrotizirajući fascitis ili gasna gangrena, amputacija mora biti hitno učinjena. Kada se amputacija izvodi u bezbednim, elektivnim uslovima, podrazumeva primarno zarastanje rane i smatra se kuratuvnom. Kada se izvodi u urgentnim uslovima, amputaciju bi trebalo učini proksimalno od svih nivoa nekroze tkiva.

Prevencija amputacije se najbolje ostvaruje kroz multidisciplinaran pristup koji ne podrazumeva samo pacijente sa dijabetesom i lezijama ili infekcijama stopala već i periodičan skrining svih pacijenata sa dijabetesom, identifikacija visoko-rizičnih pacijenata, edukacija o faktorima rizika i nege stopala i uticaj na kreaciju adekvatne modifikovane obuče.

KATEGORIJE VODIČA

Dijagnoza Evaluacija Tretman Prevencija Lečenje

KLINIČKI ZNAČAJ U MEDICINISKIM GRANAMA

Vaskularna hirurgija, Kardiologija, Endrokrinologija, Infektivne bolesti, Interna medicina, Nefrologija, Ortopedija.

CILJEVI VODIČA

Da prezentuje smernice dijagnoze, prevencije i lečenja poremećaja kod dijabetskog stopala.

Vodič je koncipiran na bazi koncenzusa trenutnih kliničkih vodiča i pregledu kliničke literature.

15

LITERATURA :

1) Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J, Edwards A, Kravette M, Kravitz S, Ross C, Stavosky J, Stuck R, Vanore J. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. American College of Foot and Ankle Surgeons. J Foot Ankle Surg 2000;39 (5 Suppl):S1-60.

2) Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR, Giurini JM, Kravitz SR, Landsman AS, Lavery LA, Moore C, Schuberth JM, Wukick DK, Andersen C, Vanore JV. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. J Foot Ankle Surg 2006 Sep-Oct;45(5):S2-66.

3) Robert G. Frykberg, DPM, MPH; Thomas Zgonis, DPM; David G. Armstrong, DPM, PhD; Vickie R. Driver, DPM, MS; John M. Giurini, DPM; Steven R. Kravitz, DPM; Adam S. Landsman, DPM, PhD; Lawrence A. Lavery, DPM, MPH; J. Christopher Moore, DPM; John M. Schuberth, DPM; Dane K. Wukich, MD; Charles Andersen, MD; and John V. Vanore, DPM. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. American College of Foot and Ankle Surgeons - Medical Specialty Society. National Guideline Clearinghouse, Mar 2008.

4) International Diabetes Federation and International Working Group on the Diabetic Foot . Diabetes and Foot Care: Time to Act, International Diabetes Federation, Brussels, 2005.

5) Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, 2005.

6) Centers for Disease Control and Prevention. Data and Trends: National Diabetes Surveillance System, Vol. 2006, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Atlanta, 2005.

16

SADRŽAJ

1 EVALUACIJA DIJABETSKOG STOPALA

1.1. Istorija 1.2. Klinički pregledi 1.3. Dijagnostičke procedure

1.3.1 Laboratorijske analize

1.3.2 Radiološke procedure

1.3.3 Vaskularne procedure (neinvazivne arterijske studije)

1.3.4.Neurološke procedure

1.3.5. Procena plantarnog pritiska stopala

1.4. Stratifikacija rizika

2 ZDRAVO DIJABETSKO STOPALO – STRATEGIJE PREVENCIJE

3 ULCERACIJE DIJABETSKOG STOPALA

3.1 Evaluacija ulceracija

3.2. Klasifikacija ulceracija

3.3. Lečenje ulceracija dijabetskog stopala

3.3.1. Lečenje komorbiditeta

3.3.2. Evaluacija vaskularnog statusa

3.3.3 Procena stila života i psiho-socijalnog faktora

3.3.4. Procena i evaluacija ulceracije

17

3.3.5. Debridman tkiva

3.3.5.1 Hirurški derbridman

3.3.6. Kontrola vlažnosti

3.3.7. Infekcija i inflamacija

3.3.8. Redukcija lokalnog pritiska

3.3.9 Rane koje ne zarastaju

4 INFEKCIJE DIJABETSKOG STOPALA 4.1. Klasifikacija infekcija dijabetskog stopala 4.2. Procena infekcije dijabetskog stopala 4.3. Lečenje infekcije dijabetskog stopala 4.3.1. Lečenje ne-ugrožavajućih infekcija 4.3.2. Lečenje ugrožavajućih infekcija

5 ŠARKOOVO DIJABETSKO STOPALO

5.1. Klinička dijagnoza akutne Šarkoove neuropatske artropatije5.2. Lečenje akutne Šarkoove neuropatske artropatije

6 HIRURŠKI TRETMAN DIJABETSKOG STOPALA

6.1. Hirurška klasifikacija6.2. Razmatranje amputacije ekstremiteta6.3. Kurativna i hitna hirurgija

18