Disfunctia respiratorie

S.Copotoiu Curs ATIS.Copotoiu Curs ATI 11

DISFUNCŢIA RESPIRATORIE ACUTĂDISFUNCŢIA RESPIRATORIE ACUTĂ

Conf.Dr. Sanda CopotoiuConf.Dr. Sanda Copotoiu


DISFUNCŢIA RESPIRATORIE ACUTĂDISFUNCŢIA RESPIRATORIE ACUTĂ

DefiniţiaDefiniţia insuficienţei respiratorii acute insuficienţei respiratorii acuteIncapacitatea plămânilor de a menţine homeastazia Incapacitatea plămânilor de a menţine homeastazia

gazelor sanguine: oxigen şi bioxid de carbongazelor sanguine: oxigen şi bioxid de carbon

Criteriile obiective de diagnosticCriteriile obiective de diagnosticPaO2 < 60mmHgPaO2 < 60mmHgPaCO2 > 49mmHgPaCO2 > 49mmHg Subiect în repausSubiect în repaus Altitudinea: nivelul măriiAltitudinea: nivelul mării Amestec gazos inhalat: aerAmestec gazos inhalat: aer


Criteriile obiective de diagnostic ale Criteriile obiective de diagnostic ale disfuncţiei respiratorii acutedisfuncţiei respiratorii acute

PaOPaO2 2 < 60mmHg< 60mmHg

HipoxemieHipoxemie

Valoare relativă, dependentă de:Valoare relativă, dependentă de: FiO2FiO2 Presiunea barometricăPresiunea barometrică Vârsta pacientului PaO2 = 102 – vârsta Vârsta pacientului PaO2 = 102 – vârsta

(ani)/3(ani)/3 Starea anterioară a gazelor sanguineStarea anterioară a gazelor sanguine


Disfuncţia respiratorieDisfuncţia respiratorieCurba de disociere a oxihemoglobinei Curba de disociere a oxihemoglobinei


Curba de disociere a COCurba de disociere a CO22


HipoxiaHipoxia

DefiniţieDefiniţie

Deficit relativ al ODeficit relativ al O22 în sângele arterial în sângele arterial exprimat cantitativexprimat cantitativ

PaOPaO22 < 80mmHg < 80mmHg

SpOSpO22 < 90%, aer ambiental < 90%, aer ambiental


Hipoxia Hipoxia

EtiologieEtiologie

1.1. HipoxicăHipoxică

2.2. Stagnantă- ischemică sau Stagnantă- ischemică sau hipokinetică, hipovolemică, hipokinetică, hipovolemică, DCDC

3.3. Anemică: anemii acute, inactivarea Anemică: anemii acute, inactivarea Hgb (MetHb), Hgb (MetHb), 2,3-DPG 2,3-DPG

4.4. Histotoxică: cauze toxiceHistotoxică: cauze toxice


HipoxiaHipoxia

Tablou clinic, dependent de:Tablou clinic, dependent de: Viteza instalăriiViteza instalării Severitatea Severitatea PaOPaO22

Organele vizateOrganele vizate Eficienţa mecanismelor Eficienţa mecanismelor

compensatoriicompensatorii


HipoxiaHipoxia

3 forme clinice3 forme clinice

1.1. FulminantăFulminantă:: sec, PaO2 20mmHg sec, PaO2 20mmHg

Condiţii: depresurCondiţii: depresuriizări (9000m alt), zări (9000m alt), consum de O2 în spaţiu închis, consum de O2 în spaţiu închis, combustie, înlocuire cu alt gazcombustie, înlocuire cu alt gaz

Inconştienţa: 15-20sec, moartea Inconştienţa: 15-20sec, moartea creierului: 4-5mincreierului: 4-5min


HipoxiaHipoxia

2.2. Acută: Acută: expunere la presiuni reduse, la expunere la presiuni reduse, la altitudini ridicate (PaO2 25-40mmHg, altitudini ridicate (PaO2 25-40mmHg, 5000-7000m)5000-7000m)

Semne clinice: incoordonare, Semne clinice: incoordonare, reflexelor, reflexelor, vorbire dificilă, falsă senzaţie de control, vorbire dificilă, falsă senzaţie de control, inconştienţă (mimează beţia)inconştienţă (mimează beţia)

Comă, deces: minute, oreComă, deces: minute, oreEfecte compensatorii: creşterea travaliului Efecte compensatorii: creşterea travaliului

cardiac, pulmonarcardiac, pulmonarconsumului consumului energetic, cu agravarea stării cliniceenergetic, cu agravarea stării clinice


HipoxiaHipoxia3.3. Hipoxia cronică : expunere îndelungată, presiuni Hipoxia cronică : expunere îndelungată, presiuni

reduse de O2 ambiental (PAO2 40-60mmHg), reduse de O2 ambiental (PAO2 40-60mmHg), 3000-5000m3000-5000m

Semne clinice: oboseală severă, dispnee, aritmii Semne clinice: oboseală severă, dispnee, aritmii respiratorii (mai ales în timpul somnului)respiratorii (mai ales în timpul somnului)

Mec compensatorii: Mec compensatorii: Hb, Hb, 2,3 DPG, 2,3 DPG, DCDC

Rezistenţa la hipoxie a organelor nobile:Rezistenţa la hipoxie a organelor nobile: Creierul 3 min la o rată de consum a O2 de Creierul 3 min la o rată de consum a O2 de

3ml3mlOO22/100g ţesut/min/100g ţesut/min Miocardul indemn Miocardul indemn 5 min5 min

TratamentTratament O2 , scoaterea din mediul ostil O2 , scoaterea din mediul ostil


HiperoxiaHiperoxiaCondiţii de apariţieCondiţii de apariţie: administrarea O2 în : administrarea O2 în

concentraţii mari (FiO2 > 0,6)concentraţii mari (FiO2 > 0,6)Efecte:Efecte: lezarea ţesuturilor prin inactivarea unor lezarea ţesuturilor prin inactivarea unor

enzime, formarea speciilor libere oxidante enzime, formarea speciilor libere oxidante inflamaţie, edem tisularinflamaţie, edem tisular

Oxigenul hiperbar afectează SNC, toxicitatea Oxigenul hiperbar afectează SNC, toxicitatea normobară lezează plămâniinormobară lezează plămânii

Semne clinice: Semne clinice: creşterea iritabilităţii nervoase creşterea iritabilităţii nervoase crize convulsive tip grand mal crize convulsive tip grand mal

Tratament: Tratament: scoaterea din mediul hiperbar, scoaterea din mediul hiperbar, întreruperea excesului de oxigenîntreruperea excesului de oxigen


HipercapniaHipercapniaDefiniţie: PaCO2 > 45mmHgDefiniţie: PaCO2 > 45mmHg, semn patognomonic de , semn patognomonic de

hipoventilaţiehipoventilaţie

Cele mai mari valori tolerate: 80-100mmHg BPOC, Cele mai mari valori tolerate: 80-100mmHg BPOC, hipercapnie permisivăhipercapnie permisivă

Semne cliniceSemne clinice: tahicardie, transpiraţii, HTA, : tahicardie, transpiraţii, HTA, pres pulsului, pres pulsului, disritmiidisritmii

Compensare: Compensare: acută acută hiperventilaţie hiperventilaţie Cronică Cronică renală renală

Tratament:Tratament: Dezobstrucţia căilor respiratoriiDezobstrucţia căilor respiratorii Ventilaţie adecvatăVentilaţie adecvată


HipocapniaHipocapnia

Definiţie: PaCO2 < 35mmHgDefiniţie: PaCO2 < 35mmHg în prezenţa unei rate în prezenţa unei rate constante de producere a CO2 (VCO2), exprimă constante de producere a CO2 (VCO2), exprimă alcaloza respiratorie indusă voluntar alcaloza respiratorie indusă voluntar (hiperventilaţia isterică) sau iatrogen (VM)(hiperventilaţia isterică) sau iatrogen (VM)

Semne cliniceSemne clinice: confuzie : confuzie

TratamentTratament: respiraţie cu reinhalarea CO2, : respiraţie cu reinhalarea CO2, modificare modelului ventilatormodificare modelului ventilator

Efecte favorabile: vasoconstricţia cerebrală cu Efecte favorabile: vasoconstricţia cerebrală cu DSC DSC pt pt edemului cerebral, edemului cerebral, HICHIC


Compoziţia în gaze a Compoziţia în gaze a sângeluisângelui

SubstanţaSubstanţa Sânge Sânge arterialarterial

Sânge Sânge arterialarterial

Sânge Sânge venosvenos

OxigenOxigen HbO2HbO2 18-20ml%18-20ml%

OxigenOxigen DizolvatDizolvat 0,3ml%0,3ml% 0,11-0,18ml0,11-0,18ml%%

Bioxid de Bioxid de carboncarbon

HbCHbCOO22 5%dinCO25%dinCO2 4-8ml%4-8ml%

30%din 30%din CO2CO2

Bioxid de Bioxid de carboncarbon

DizolvatDizolvat 5%dinCO25%dinCO2 2,7ml%2,7ml%


BicarbonatBicarbonat 90%din 90%din CO2CO2

50ml50ml



ConConţinutul în gaze al ţinutul în gaze al organismuluiorganismului

La un consum de oxigen de 250ml/minLa un consum de oxigen de 250ml/min cantitatea totală de oxigen din cantitatea totală de oxigen din

organism = 1,5lorganism = 1,5l <1/2 imediat disponibilă pentru utilizare<1/2 imediat disponibilă pentru utilizare

Producţia de COProducţia de CO22 = 200ml/min = 200ml/min Conţinutul total de CO2 = 120lConţinutul total de CO2 = 120l


Clasificarea insuficienţei respiratorii Clasificarea insuficienţei respiratorii acuteacute

Criterii:Criterii: FiziopatologicFiziopatologic EtiologicEtiologic Timp- duratăTimp- durată


Insuficienţa respiratorie acutăInsuficienţa respiratorie acută- clasificare fiziopatologică- clasificare fiziopatologică

1.1. Normo sau hipocapnicăNormo sau hipocapnică

PaO2 < 55-60mmHgPaO2 < 55-60mmHg

PaCO2 < 40mmHgPaCO2 < 40mmHg

Sinonime: IR nonventilatorie Sinonime: IR nonventilatorie (extrapulmonară), tip I(extrapulmonară), tip I

Substratul fiziopatologic: Substratul fiziopatologic: disproporţie V/Qdisproporţie V/Q Shunt intrapulmonarShunt intrapulmonar


Insuficienţa respiratorie acutăInsuficienţa respiratorie acută- clasificare fiziopatologică- clasificare fiziopatologică

2.2. Hixemică, hipercapnicăHixemică, hipercapnică

PaO2 < 55-60mmHgPaO2 < 55-60mmHg

PaCO2 > 50mmHgPaCO2 > 50mmHg

Sinonime: IP tip II, ventilatorieSinonime: IP tip II, ventilatorie

Tulburarea fiziopatologică:Tulburarea fiziopatologică: Hipoventilaţia alveolarăHipoventilaţia alveolară Disproporţie V/QDisproporţie V/Q


Insuficienţa respiratorie acută Insuficienţa respiratorie acută de tip IIde tip II

Fiziopatologie:Fiziopatologie:

Hipoventilaţia Hipoventilaţia hipercapnie hipercapnie

Hipoxemie

Travaliului

ventilator


Insuficienţa respiratorie - Insuficienţa respiratorie - timptimp

Acută: Acută: min, zilemin, zile Asociată cu acidoza sau alcaloza respAsociată cu acidoza sau alcaloza resp PericlitantăPericlitantă Prognostic infaust în lipsa măsurilor imediate Prognostic infaust în lipsa măsurilor imediate

energiceenergice Dezechilibre rapid instalate, compensarea Dezechilibre rapid instalate, compensarea

fiziopatologică nu are timp de validarefiziopatologică nu are timp de validare modificare modificare acido-bazică criticăacido-bazică critică

Hipoxia Hipoxia hipo/hipercapnie + hipo/hipercapnie + travaliului ventilator travaliului ventilatorCronică:Cronică:

Luni, aniLuni, ani Compensare fiziopatologică cu tamponarea Compensare fiziopatologică cu tamponarea

acidozei respiratoriiacidozei respiratorii


Clasificarea Cournand a Clasificarea Cournand a Insuficienţei respiratorii acuteInsuficienţei respiratorii acute

CriteriiCriterii: etiologic, fiziopatologic, topografic : etiologic, fiziopatologic, topografic utilitate clinicăutilitate clinică

Alterarea aerului ambientalAlterarea aerului ambiental Alterarea ventilaţiei: centrală, toraco-Alterarea ventilaţiei: centrală, toraco-

pulmonară (căi aer, cutie toracică, mm)pulmonară (căi aer, cutie toracică, mm) Alterarea difuziunii alveolo-capilareAlterarea difuziunii alveolo-capilare Alterarea transportului gazosAlterarea transportului gazos Alterareadifuziunii capilaro-tisulareAlterareadifuziunii capilaro-tisulare Alterarea respiraţiei celulare (mitocondriale)Alterarea respiraţiei celulare (mitocondriale)


Clasificare etiologicăClasificare etiologică1.1. Disfuncţie pulmonară primară:Disfuncţie pulmonară primară:

Afecţ pulm obstr şi restrAfecţ pulm obstr şi restr Pierderea stabilităţii cutiei toracicePierderea stabilităţii cutiei toracice

2.2. Disfuncţii cardio-vasculareDisfuncţii cardio-vasculare Şoc hemoragicŞoc hemoragic SepsăSepsă IVSIVS CIVDCIVD Supraîncărcare cu fluideSupraîncărcare cu fluide CECCEC


Clasificare etiologicăClasificare etiologică3.3. Disfuncţii SNCDisfuncţii SNC

HICHIC Supradozajul drogurilor deprimante Supradozajul drogurilor deprimante

respiratoriirespiratorii Hipoventilaţia alveolară centrală (Ondine)Hipoventilaţia alveolară centrală (Ondine)

4.4. Disfuncţii neuro-musculareDisfuncţii neuro-musculare Miastenia gravisMiastenia gravis Sdr de secţiune medulară, guillain-BarreSdr de secţiune medulară, guillain-Barre TetanosTetanos Distrofii mmDistrofii mm Blocante ale plăcii n-m (aminoglicozide)Blocante ale plăcii n-m (aminoglicozide)

5.5. Diverse: pancreatite, peritonite, uremieDiverse: pancreatite, peritonite, uremie


Insuficienţa respiratorie acută de Insuficienţa respiratorie acută de cauză pulmonarăcauză pulmonară

Parametri relevanţiParametri relevanţi Ventilaţia sp mort Ventilaţia sp mort V VDD /V /VT T 0,3 0,3 0,7 0,7

Ventilaţie excesivă comparativ cu Ventilaţie excesivă comparativ cu perfuzia: sindromul de debit cardiac perfuzia: sindromul de debit cardiac scăzut (anestezice, hipovolemie, scăzut (anestezice, hipovolemie, anemie), embolia pulmonară, insuf respanemie), embolia pulmonară, insuf resp

Sp mort fiziologic: 2ml/kgcSp mort fiziologic: 2ml/kgc Vcurent fiziologic: 8-10ml/kgcVcurent fiziologic: 8-10ml/kgc

VVDD/V/VTT =( PaCO2 – P =( PaCO2 – PEECO2)/PaCO2 = 1- PCO2)/PaCO2 = 1- PEECO2 / PaCO2CO2 / PaCO2



Parametri relevanţiParametri relevanţi FracţiaFracţia de shunt Qs/Qt de shunt Qs/QtRaportul dintre cantitatea de sânge pulmonar Raportul dintre cantitatea de sânge pulmonar

contaminat şi debitul sanguin pulmonar totalcontaminat şi debitul sanguin pulmonar totalCuprinde shuntul adevărat (VA/Q = 0)Cuprinde shuntul adevărat (VA/Q = 0)şi efectul de shunt (1 > VA/Q > 0)şi efectul de shunt (1 > VA/Q > 0)Martorul răspunsului la manevrele terapeuticeMartorul răspunsului la manevrele terapeuticeReflectă scurtcircuitarea sângelui din AP direct în Reflectă scurtcircuitarea sângelui din AP direct în

circulaţia mare (vv bronşice, thebesiene)circulaţia mare (vv bronşice, thebesiene)Valoarea Qs/Qt se calculează pentru FiO2 1,0 (elimină Valoarea Qs/Qt se calculează pentru FiO2 1,0 (elimină

contribuţia dezechilibrului V/Q)contribuţia dezechilibrului V/Q)Valori fals Valori fals : atelectazie de resorbţie , creşteri iatrogene: atelectazie de resorbţie , creşteri iatrogeneShuntul fiziologic: 2-5% din DCShuntul fiziologic: 2-5% din DC



Evaluarea complianţei pulmonareEvaluarea complianţei pulmonare Valori normale ale compl pulm 0,2l/cm apăValori normale ale compl pulm 0,2l/cm apă Complianţa toracică 0,1l/cm apăComplianţa toracică 0,1l/cm apă

Ventilaţia spaţiului mort +Ventilaţia spaţiului mort + shuntului shuntului intrapulmonar + intrapulmonar + compl pulmonare compl pulmonare frecvenţei resp, travaliului ventil frecvenţei resp, travaliului ventil consumul de Oconsumul de O22 la 40-50% din aport la 40-50% din aport

Costul de OCostul de O22 al ventilaţiei: 2-3% din aport al ventilaţiei: 2-3% din aport


Insuficienţa respiratorie acută de Insuficienţa respiratorie acută de cauză extrapulmonarăcauză extrapulmonară

din start debitul ventilator din start debitul ventilator hipoxie, hipoxie, PaCOPaCO22 (dar şi eliminarea CO (dar şi eliminarea CO22 este dificilă este dificilă datorită disfuncţiei ventilatorii)datorită disfuncţiei ventilatorii)

Administrarea OAdministrarea O22 are efect evanescent are efect evanescent Hipercapnia solicită travaliul ventilatorHipercapnia solicită travaliul ventilator

acidoză respiratorie acidoză respiratorie epuizare, exit epuizare, exit (metabolism predominant anaerob)(metabolism predominant anaerob)

Iniţial acidoză mixtă, ulterior metabolicăIniţial acidoză mixtă, ulterior metabolică Şansele de compensare în lipsa Şansele de compensare în lipsa

tratamentului: tratamentului: iluzorii!!!iluzorii!!!


Disfuncţia respiratorie acutăDisfuncţia respiratorie acută

Efectele disfuncţiei respiratorii asupra Efectele disfuncţiei respiratorii asupra hemodinamiciihemodinamicii

1.1. Creşterea RVP (rezistenţei vasculare pulmonare) Creşterea RVP (rezistenţei vasculare pulmonare) încărcarea VD ; hipoxia pulmonară încărcarea VD ; hipoxia pulmonară vasoconstricţie (RVP 45-225 dyne/sec/cmvasoconstricţie (RVP 45-225 dyne/sec/cm55))

2.2. Creşterea travaliului ventilator Creşterea travaliului ventilator încărcarea VS, încărcarea VS, costul de O2 al ventilaţiei costul de O2 al ventilaţiei adaptarea DC adaptarea DC

3.3. hipoxia + hipercapnie hipoxia + hipercapnie încărcare biventricularăîncărcare biventriculară4.4. Acidoza Acidoza suferinţa miocarduluisuferinţa miocardului


Insuficienţa respiratorie acutăInsuficienţa respiratorie acutăDiagnosticDiagnosticSemne cliniceSemne clinice

1.1. RespiratoriiRespiratorii: dispnee, tahipnee, respiraţie cu gura : dispnee, tahipnee, respiraţie cu gura deschisă, cianoza buzelor, freamătul nazal, deschisă, cianoza buzelor, freamătul nazal, transpiraţii, exprimarea sternocleidomastoidienilor transpiraţii, exprimarea sternocleidomastoidienilor (mm resp accesori intens solicitaţi), semne (mm resp accesori intens solicitaţi), semne patologice pecutori şi auscultatoricpatologice pecutori şi auscultatoric

2.2. NeurologiceNeurologice (nespecifice>) anixietate, apatie, (nespecifice>) anixietate, apatie, agitaţie (sugari)agitaţie (sugari)

3.3. Cardio-vasculareCardio-vasculare – nespecifice: vasoconstricţie – nespecifice: vasoconstricţie periferică, tahicardie, hipotensiune arterială, periferică, tahicardie, hipotensiune arterială, aritmii, oligurie (DC scăzut)aritmii, oligurie (DC scăzut)

Imagistica pulmonară Rx toracic: atelectazie, iImagistica pulmonară Rx toracic: atelectazie, innfiltrat filtrat pulmonar, fracturi costale, hidro-pneumotorace, etc.pulmonar, fracturi costale, hidro-pneumotorace, etc.

Gazometrie sanguină- în contextul clinicGazometrie sanguină- în contextul clinic


Decizia terapeuticăDecizia terapeutică

Bazată pe:Bazată pe: Gazometrie sanguinăGazometrie sanguină etiologieetiologie Ex clinicEx clinic


Tratamentul insuficienţei respiratorii Tratamentul insuficienţei respiratorii acuteacute

ComplexComplex Interceptează căile patogeniceInterceptează căile patogeniceEx: durerile toracice – blocaje de nervi Ex: durerile toracice – blocaje de nervi

intercostaliintercostali

Colecţiile pleurale: evacuare, drenajColecţiile pleurale: evacuare, drenaj

Insuf cardiacă- trat etiopatogenic Insuf cardiacă- trat etiopatogenic corespunzător stadiului şi cauzeicorespunzător stadiului şi cauzei


Monitorizarea respiraţieiMonitorizarea respiraţiei

Scop: detectarea în timp util a Scop: detectarea în timp util a tulburărilor respiratorii care să tulburărilor respiratorii care să permită intervenţia terapeutică în permită intervenţia terapeutică în timp util şi urmărirea eficienţei timp util şi urmărirea eficienţei tratamentuluitratamentului

Hipoxia severă Hipoxia severă leziuni ireversibile ale leziuni ireversibile ale SNC SNC 6 min 6 min


Monitorizarea respiraţieiMonitorizarea respiraţieiTehniciTehnici

Observarea clinicăObservarea clinică Modelul respirator fiziologic al Modelul respirator fiziologic al

adultului – frecv resp adultului – frecv resp 16/min 16/min FR FR >> 24/min progres IPA 24/min progres IPA FR FR >> 35/min detresă respiratorie 35/min detresă respiratorie

suport mecanicsuport mecanic


Identificarea modelului respiratorIdentificarea modelului respirator

4 parametri4 parametri Frecvenţa Frecvenţa RitmulRitmul Amplitudinea respiraţiilorAmplitudinea respiraţiilor Acustica – sufluri, zgomoteAcustica – sufluri, zgomote


MODELEMODELE RESPIRATORIIRESPIRATORII


Modele respiratoriiModele respiratorii


Monitorizarea modelului respiratorMonitorizarea modelului respirator

Înregistrări poligraficeÎnregistrări poligraficeIndicaţii: Indicaţii:

nn cu respiraţie periodicănn cu respiraţie periodică Adulţi cu sindromul apneei centrale nocturneAdulţi cu sindromul apneei centrale nocturne

Detector al apneei:Detector al apneei:- Baloane esofagieneBaloane esofagiene- Variaţiile impedanţei electrice dintre 2 electrozi Variaţiile impedanţei electrice dintre 2 electrozi

ECGECG- PletismografiaPletismografia- Monitorizarea fluxului de gaze prin analiza Monitorizarea fluxului de gaze prin analiza

variaţiilor de: temp, pres, concentraţie a gazelor variaţiilor de: temp, pres, concentraţie a gazelor implicateimplicate


Oximetria gazelor sanguineOximetria gazelor sanguine

Neinvazivă –mai puţin precisă – Neinvazivă –mai puţin precisă – pulsoximetriapulsoximetriaDezavantaje: Dezavantaje:

presupune existenţa circulaţiei perifericepresupune existenţa circulaţiei periferice Limite legate de artefacte: lac de unghii, unghii Limite legate de artefacte: lac de unghii, unghii

artificiale, mişcare, pigmentările cutanate, coloranţii artificiale, mişcare, pigmentările cutanate, coloranţii injectaţi (verde indocianin, albastru de metilen)injectaţi (verde indocianin, albastru de metilen)

Lipsa discriminării –nu detectează carboxihemoglobinaLipsa discriminării –nu detectează carboxihemoglobina

Invazivă – acurateţe ridicată- Invazivă – acurateţe ridicată- sondă Swan-sondă Swan- Ganz- SvOGanz- SvO2 2 cateter de APcateter de AP, înregistrare , înregistrare continuă, utilizarea O2 la nivel celularcontinuă, utilizarea O2 la nivel celular


Principiul pulsoximetrieiPrincipiul pulsoximetriei


PulsoximetriaPulsoximetria


Insuficienţa respiratorie acutăInsuficienţa respiratorie acută


Insuficienţa respiratorie acutăInsuficienţa respiratorie acută


IPAIPA


Dispozitive respiratoriiDispozitive respiratorii






Laringoscopia Laringoscopia


TS, IOT, INTTS, IOT, INT


TSTS




Fixarea TSFixarea TS

Documents

Disfunctia respiratorie