DISFUNCTIA VENTILATORIE OBSTRUCTIVA 1

8/12/2019 DISFUNCTIA VENTILATORIE OBSTRUCTIVA 1

1/44

DISFUNCTIA VENTILATORIE

OBSTRUCTIVA


2/44


3/44

MECANISMELE OBSTRUCTIEI

BRONSICE

Factorii care pot determina obstrucia cilor aeriene pot fifoarte variabili, mergnd de la cauze anatomice pnla cauze funcionale:

1. Factori parietali: ingrosarea peretelui prin hiperplaziecelulara si glandulara, remaniere fibroasa a peretilorcailor aeriene, atrofia peretilor bronsici, spasmulmusculaturii bronsice

2. Factori intraluminali: tulburari de secretie si structuraale mucusului, edem al mucoasei

3. Factori parenchimatosi: alterarea parenchimuluipulmonar, cu diminuarea retractiei elastice


4/44


BRONSICE

Mecanismele obstructiei bronsice se imaprt in douacategorii:

Mecanisme potential reversibile:

Tulburari ale aparatului mucociliar (hipersecreia de

mucus i creterea vscozitii mucusului afecteazmobilitatea cililor vibratili astfel nct transportulmucociliar este perturbat favoriznd apariiamecanismelor de obstrucie bronic)

Bronhospasmul (poate apare prin mecanisme imune,

prin mecanisme neurogene mediate de nervul vag sauprin iritani direci ai mucoasei bronice)

Edemul mucoasei (poate apare ca rspuns la reacialocal alergic sau n cadrul unui proces infecioslocalizat n mucoasa bronic. Edemul mucoasei

scade calibru bronic, determin creteri importanteale rezistenei la flux)


5/44


BRONSICE

Mecanisme ireversibile:

Hipertrofia si hiperplazia celulelor secretorii (hipertrofiaglandulara care apare in sindromul obstructiv ngroaperetele bronic. Fenomenele de hiperplazie alcelulelor calciforme n cile respiratorii mici determindirect sau indirect fenomene obstructive prinmodificarea epiteliului, dar mai ales prin mucusul

secretat, aderent la suprafaa acestuia) Atrofia peretelui bronsic cuprinde total sau partial

structurile peretelui bronic.Acest proces explic nspecial sindromul obstructiv din emfizemul pulmonar


6/44


BRONSICE

Mecanisme ireversibile:

Distrugerea de cai aeriene(apare in emfizemul

pulmonar avansat si in procese supurative)

Fibroza bronsica si peribronsica cu scaderea recululuielastic - ca urmare a strilor inflamatorii repetate i

prelungite, n cile aeriene mici se dezvolt procesefibroase care determin obstruciiale cilor aeriene.Aceste procese fibroase pot fi cauzate de infeciibacteriene, virale i de iritaia produs de fumul deigar


7/44


8/44

EFECTELE SINDROMULUI

OBSTRUCTIV

2. Perturbarea volumelor pulmonare:

Creste volumul rezidual (VR) si capacitatea rezidualafunctionala (CRF)

Afecteaza volumele de aer mobilizabile: VEMS,volumul expirator de rezerva (VER) si ventilatiamaxima pe minut

Obiectivele terapeutice:

- Marirea diametrului bronsic

- Scaderea obstructiei dinamice din expir


9/44


OBSTRUCTIV

3. Perturbarea distributiei intrapulmonara a aerului:

Intr-un plaman normal, aerul inspirat se distribuie incote egale la toate unitatile morfofunctionale respiratorii

Intr-un plaman cu sindrom obstructiv cotele de aer

primite sunt foarte diferite in functie de posibilitatile dedestindere

Cu cat frecventa respiratiei este mai ridicata, cu atatdistributia aerului va fi mai neuniforma deoarececomplianta dinamica depinde de frecventa respiratiei


- Reeducarea ritmului respirator

- Reeducarea raportului inspir/expir


10/44


OBSTRUCTIV

4. Perturbarea schimburilor gazoase alveolare:

Un schimb gazos fiziologic la nivelul membraneialveolocapilare este dependent de normalitatea celor 2factori determinanti : ventilatia alveolara si circulatia

capilara Tulburarile de distributie altereaza acest raport

hipoventilatie alveolara; sangele care trece prin acestcompartiment nu va fi complet oxigenat, ajungand lacord in amestec cu sangele bine oxigenat. In functie de

valoarea in O2 a acestui amestec - scadere mai maresau mai mica a SaO2 (insuficienta pulmonara mai multsau mai putin severa)


- corectarea inegalitatii de distributie-


11/44


OBSTRUCTIV

5. Perturbarea travaliului ventilator:

Sindromul obstructiv mareste rezistenta la flux aaerului

Rezistenta crescuta in caile aeriene necesita o crestere

de presiune a coloanei de aer pentru a invinge aceastarezistenta

Pentru a genera aceasta presiune este necesar camusculatura respiratorie sa-si mareasca travaliul

Obiectivele terapeutice:- Tonifierea musculaturii respiratorii

- Reeducarea respiratiei (ritm, frecventa,etc)

- Scaderea obstructiei


12/44


OBSTRUCTIV

6. Perturbarea gazelor sanguine:

Gazele sanguine parcurg mai multe trepte, dovada aagravarii starii pacientului:

Etapa I: valori normale (repaus/efort)

Etapa II: scade PaO2 in efort; PaCO2normala/crescuta/scazuta

Etapa III: scade PaO2 si in repaus

Etapa IV: scade in continuare PaO2, scade si SaO2,dar PaCO2 este normala

Etapa V: hipoxemie severa cu hipercapnie

Obiectivele terapeutice: oxigenoterapie; scaderea travaliuluiventilator; ameliorarea sindromului obstructiv/a

distributiei intrapulmonare


13/44


OBSTRUCTIV

7. Perturbari cardiocirculatorii:

Hipertensiunea arteriala pulmonara cu afectareaconsecutiva a cordului drept (cordul pulmonar)

HAP este reversibila daca administram O2scadehipoxemiascade vasoconstrictia capilarascadeHAP

CPC (OMS 1961):

Insuficienta ventriculara dreapta determinata de HAPexclusiv de cauza pulmonara (hipertensiunea activa,prin rezistenta precapilara)

Profilaxia CPC:

Ameliorarea rezistentei la flux, (a distributiei raportuluiV/Q si a hipoventilatiei)


14/44

ENTITATI NOSOLOGICE ALE DVO

In acest grup intra:

Bronsita cronica

Emfizemul pulmonar

Astmul bronsic

Alte afectiuni respiratorii - Bronsiolita (boala obstructivaa cailor mici)


15/44


16/44

EMFIZEMUL PULMONAR

Emfizemul pulmonar:

Varsta de debut50-75 ani

Debut cu dispnee Expectoratieabsenta sau redusa

Infectii respiratoriirare

Auscultatoricmurmur diminuat

CPC si decompensarirare, apar terminal Evolutiedispnee invalidanta, evolutie lunga, final

insuficienta cardiaca


17/44

EMFIZEMUL PULMONAR

Emfizemul pulmonar:

Radiologichipertransparenta, disparitia desenuluivascular in 1/3 externa (periferie), cord mic

Volum rezidualfoarte crescut VEMSscazut, la bronhodilatatie nu creste

Distributie intrapulmonarafoarte neuniforma

Gaze sanguinerepaus (hipoxemie moderata); efort(hipoxemia se accentueaza)

Debit cardiacnormal

Presiunea in artera pulmonaranormala

Toleranta la efort este relativ buna


18/44

BRONSITA CRONICA

Bronsita cronica:

Este o boala a bronsiilor mari si mici care secaracterizeaza clinic printr-un sindrom bronsitic cronic,cu o vechime de cel putin 2-3 ani, ale carui semne

clinice (tusea si sputa) sunt prezente cel putin 3 luni pean

Hipersecretia de mucus in bronsii reprezinta unelement definitoriu al bolii

Productia crescuta de mucus se datoreaza alterarii

structurilor bronsice care secreta mucusul: glandelesubmucoase si celulele caliciforme

Prezenta unei cantitati excesive de mucus in caileaeriene se asociaza in bronsita cronica cu inflamatiacailor aeriene si obstructia lor permanenta si

progresiva


19/44

BRONSITA CRONICA

Bronsita cronica:

Varsta de debut40-50 ani

Debut cu tuse Expectoratie abundenta

Infectii respiratorii frecvente

Auscultatoric raluri bronsice

CPC si decompensarifrecvente Evolutieondulanta, cu decompensari respiratorii si

cardiace


20/44

BRONSITA CRONICA

Bronsita cronica:

Radiologictransparenta pulmonara normala, desenperibronhovascular accentuat, cord mare

Volum rezidualusor crescut VEMSscazut, la bronhodilatatoare creste

Distributie intrapulmonaramoderat neuniforma

Gaze sanguinerepaus (hipoxemie-hipercapnie); efort(hipoxemia se reduce)

Debit cardiacmare

Presiune in artera pulmonaraHAP

Toleranta la efort este scazuta


21/44

BRONSITA CRONICA SI EMFIZEMUL

PULMONAR (BPOC)

BPOC reprezinta o asociere intre bronsita cronicaobstructiva si emfizemul pulmonar

Elemente definitorii:

Clinic se caracterizeaza prin sindrom bronsitic cronic sidispnee progresiva, cu debutul dupa 40 ani

Fiziopatologic se caracterizeaza printr-un sindromobstructiv de cai aeriene intrapulmonare, evolutiv siputin reversibil

Anatomic sunt prezente leziuni de bronsita cronica,emfizem pulmonar si leziuni obstructive cronice,ireversibile in caile aeriene mici


22/44

ASTMUL BRONSIC

Boala a cailor respiratorii caracterizata prin crestereareactivitatii (responsivitatii) traheobronsice la diferitistimuli si manifestata fiziopatologic prin ingustareadifuza a cailor aeriene, care cedeaza spontan sau printratament

Caracteristici ale AB: prezenta unui proces inflamator incaile aeriene; existenta unei obstructii, posibil completsau incomplet reversibila; prezenta uneihiperreactivitati a cailor aeriene la diversi stimulialergici si nonalergici

Obstructia este de tip OAFAprin cronicizare apare

OCFA Clinic: crize paroxistice de dispnee si/sau wheezing

pana la stari de rau astmatic

Mecanismul crizei: bronhospasmul+edemul pereteluibronsic+hipersecretie mucoasa


23/44

ASTMUL BRONSIC

Factorii care declanseaza crizele de astm, sunt diferiti defactorii etiologici care au initiat boala si care adesearaman necunoscuti

Factori alergicimajoritatea alergenilor se gasesc in

praful de camera, polenuri, alergenii domestici,alimente, etc

Factori infectiosiinfectia acuta de cai respiratorii

Efortul fizic poate produce accese de astm, in general

la 5-10 minute dupa incetarea efortului Factori psihologici

Alti factori (poluarea atmosferica, boli sinusale saunazale, factori ocupationalifermieri, etc)


24/44

BOALA OBSTRUCTIVA A CAILOR MICI

Reprezinta afectarea bronsiolelor mici cudiametrul


25/44

EVALUAREA PACIENTULUI

Anamneza pacientului

AHC de boala pulmonara

Istoricul exacerbarilor Tratamentul medicamentos

Examen obiectiv

Examen radiologic

Gaze sanguine Teste respiratorii

Teste de efortcovor rulant, bicicleta ergometrica,ergometru pentru membrele superioare


26/44

EVALUAREA PACIENTULUI

Testul de efort se opreste cand:

S-a atins frecventa cardiaca maxima pentru varsta (220-varsta)

Apar modificari Ecg

Durere in piept

Dispnee severa

Fatigabilitate severa

Analiza gazelor sanguine si oximetria sunt necesare pentru a determinanecesarul suplimentarii cu oxigen


27/44

ECHIPA DE RECUPERARE

Medic specialist de recuperare medicala

Pneumolog

Kinetoterapeut

Psiholog

Terapeut ocupational

Asistent social

Dietetician


28/44

OBIECTIVE

1. Indepartarea factorilor de risc bronhopulmonari (poluanti fizico-chimici ai aerului, poluanti biologici, factori meteorologici, infectiiacute ale CRS, regimul de viata)

2. Corectarea factorilor patologici extrapulmonari de intretinere sau

agravare DVO (afectiuni acute/cronice ORL; afectiuni ortopedo-reumatice ale toracelui; obezitatea; boli cardiovasculareconcomitente; nevroze anxioase sau depresive)

3. Dezobstructia bronsica (bronhodilatarea, dezinflamarea pereteluibronsic, evacuarea secretiilor bronsice)

4. Scaderea costului ventilatiei si tonifierea musculaturii respiratorii

5. Ameliorarea distributiei intrapulmonare a aerului6. Readaptarea la efort

7. Reinsertia socio-profesionala


29/44

MASURI IGIENODIETETICE SI

EDUCATIONALE

Dieta echilibrata, bogata in vitamine, usor hipercalorica dacapacientul nu este supraponderal

Hidratare orala corespunzatoare

Regim hiposodat in cazul pacientilor cu CPC sau subcorticoterapie

Hipofosfatemia, hipomagneziemia, hipocalcemia, hipokaliemia(diuretice) pot determina scadere de forta musculara (mrespiratori) care este reversibila la corectarea deficitelor

Se interzic (astmatici) alimentele conservate, cele cu potentialimportant alergogen, consumul de alcool, fumatul

Evitarea atmosferei poluate, schimbarile bruste de temperatura,infectiile respiratorii intercurente

Trebuie pastrat un echilibru intre activitatea fizica si repaus in asafel incat bolnavul sa-si mentina o capacitate de efort foarte buna


30/44

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Bonhodilatatoare:

Agonisti beta 2 selectivi (terbutalina, salbutamol) se

administreaza preferabil inhalator, se pot administra siper os

Anticolinergice (bromura de ipatropium) administratape cale inhalatorie

Teofilina se administreaza oral, parenteral sau rectal;

efecte pozitive asupra oboselii diafragmatice, fractieide ejectie a cordului, degranularii mastocitelor,clearance-ului mucociliar


31/44


Corticoterapia:

Se prefera administrarea pe cale inhalatorie

Administrarea orala sau parenterala esterezervata cazurilor severe de acutizare

Atentie la corticodependenta si la efecteleadverse ale corticoterapiei pe termen lung

Expectorante:

bromhexin, acetilcieteina


32/44


Antibiotice:

Au rol important cand infectia bronsica este cauza sau contribuiela procesul inflamator obstructiv bronsic atat in bronhiile mari cat siin caile mici

Se administreaza oral sau parenteral Tratamentele prelungite cu antibiotice determina candidoze ale

cailor respiratoriise asociaza antifungice (diflucan, orungal)

Tonicardiace:

Se administreaza in cazul instalarii CPC decompensat digoxin


33/44


Preventia crizelor:

Cromoglicatul disodic pe cale inhalatorie util in astmul cueozinofilie si in astmul indus de efort

Ketotifenul se administreaza per os; are efecte similarecromoglicatului

Diuretice:

Obligatoriu in CPC (furosemidatentie la hipopotasemie)

Utilizarea diureticelor trebuie facuta cu discernamant pe de o partepentru ca usuca secretiile bronsice (se mareste umidificareabronsica), pe de alta parte pentru ca scad volemia pe un sange cupoliglobulie compensatorie (pericol de tromboze si embolii)


34/44


Antidepresive:

Multi pacienti dezvolta tulburari depresive

Au efect redus asupra ventilatiei

Potenteaza medicatia beta 2 agonista

Determina o usoara bronhodilatatie (doxepin, amitriptilina)Anxiolitice:

Desi majoritatea pacientilor sunt anxiosi se prefera alte tehnici descadere a anxietatii (relaxare, psihoterapie) deoarece aceastamedicatie deprima respiratia

Cand este totusi nevoie, se adapteaza dozelein general 1/3 sau

chiar mai mici (hidroxizin, meprobamat) neurolepticele (clorpromazin, haloperidol) si barbituricele suntcontraindicate

Vaccinarea antigripala se recomanda la acesti pacienti, iar la cei cu risccrescut se recomanda si vaccinarea antipneumococica


35/44

TRATAMENTUL FIZICAL IN OBSTRUCTIA

CRONICA A FLUXULUI AERIAN (OCFA)

Reprezint metoda de baz pentru recuperarea funcional a deficieneirespiratorii obstructive

Starea clinico-functionala a bolnavului determina metodologia

Formele severe, spitalizate:

De obicei acesti bolnavi prezinta si insuficienta respiratorie (hipercapnie), dispnee accentuata (grad IV sau V), cord pulmonar

La acesti pacienti medicatia are un rol determinant

1. Repausul si pozitionarea corecta a bolnavului in pat este primamasura ce trebuie luata pentru a scadea consumul de O2

- Urmaresc relaxarea musculaturii abdominotoracice, facilitarearespiratiei abdominale, a tusei, a drenajului bronsic

- Repausul la pat nu trebuie prelungit prea mult (favorizeazahipoventilatia, stagnarea secretiilor, scaderea fortei musculaturiirespiratorii, scaderea reflexului de tuse, pierderea capacitatiiadaptative, creste pericolul trombozelor, incurajeaza tendinta deinactivitate a bolnavului, etc)


36/44




2. Drenajul postural:

Se repeta de 2-4 ori/zi

3. Tusea controlata: bolnavul va executa la comanda o tuse cu glotasi gura deschisa nedand atentie inspirului (inspirul profundmobilizeaza toracele blocand diafragmul)

4. Oxigenoterapia:

In prezenta hipercapnieiideal este sa se administreze

concomitent cu ventilatia asistata; prin sonda nazala 1-2 l/min; exercitii respiratorii toracoabdominale

In lipsa hipercapnieiadministrare continua pe sonda nazala


37/44




5. Reeducarea respiratorie trebuie s se fac cu atenie, deoareceorice intervenie asupra modalitii de respiraie a pacientuluidetermin dispnee

Se va urmari executarea unei respiratii abdominale fara sa seintervina asupra ritmului si profunzimii respiratiei

In paralel se va instrui pacientul asupra modului de dirijare aaerului: inspir pe nas si expir cu buzele stranse. Rarirea ritmuluirespirator si cresterea profunzimii respiratiei se va incepe maitarziu

Reeducari respiratorii costale regionalecrescand ventilatia inzona pulmonara respectiva - faciliteaza evacuarea secretiilorbronsice


38/44




7. Readaptarea la efort:

Trecerea de la repausul total la starea de micare este o etap cuatt mai dificil cu ct repausul la pat a fost mai prelungit

Reluarea mersului se va face atunci cand ortostatismul poate fimentinut cu usurinta de pacient

Odata ortostatismul reluat se incepe antrenamentul la mers

Evolutia antrenamentului se va face prin marirea distantei demers, prin cresterea numarului de antrenamente la mers pe zi

Concomitent se va incepe antrenamentul bolnavului si la eforturilerealizate prin activitati uzuale

8. Psihoterapia - susine orice manevr executat n cadrulprogramului de recuperare.


39/44



Forma medie de boala ( pacienti cu insuficienta respiratorie manifestasau doar latenta, fara hipercapnie, dispneea nu depaseste gradulIII):

1. Stabilirea diagnosticului complet (examenul clinic si paraclinic)2-3 zile

2. Programul de recuperare propriu-zis cu respectarea parametrilorprescrisi (nr de exercitii, durata, intensitate, etc)


40/44



Forma medie de boala:

1. Drenajul de postura asociat cu controlul tuseiasigura evacuareasecretiilor participand astfel la dezobstructie

2. Aerosoloterapia de cameraumidifica tractul respirator facilitanddrenarea secretiilor

3. Oxigenoterapianecesara eventual in timpul antrenamentului laefort pe bicicleta ergometrica sau pe covorul rulant


41/44




5. Antrenamentul la efort:

Reprezinta elementul central, se face dupa testarea la efort

Mersul ramane cea mai simpla metoda

Intensitatea exercitiului este de 50-80% din frecventa cardiacamaxima; pot fi utilizate scale subiectivescala de dispnee, BORG

6. Reantrenarea respiratiei:

Pacientii dispneici si anxiosi prezinta respiratii superficiale, cufrecventa crescuta. Acest tip ventilator creste travaliul. Deasemeni, pacientii cu boala obstructiva cronica au un patternalterat de recrutare a musculaturii ventilatorii in care contributiamajora este a musculaturii cutiei toracice si nu a diafragmului

Se antreneaza respiratia diafragmatica

De cateva ori pe ora este utila o apnee postinspiratorie cu duratade 5 secunde


42/44




7. Kinetoterapia:

Toate metodele descrise (posturi de relaxare, gimnasticacorectoare, reeducare respiratorie, exercitii de relaxare)

In combinatie cu bronhodilatatoarele amelioreaza dispneea mai

bine decat bronhodilatatoarele singure Lipsa raspunsului se datoreaza:

- Lipsei cooperarii

- Prezentei oboselii cronice a musculaturii inspiratorii

- Statusului nutritional inadecvat

- Medicatiei (betablocante) Antrenamentul musculaturii inspiratorii amelioreaza nu numai forta

si rezistenta acesteia ci si simptomele astmului, spitalizarile,internarile de urgenta, lipsa de la serviciu/scoala, diminuaconsumul de medicamente

In ciuda efectelor pozitive, nu scade exacerbarile acute, nu scade

riscul de complicatii si nici mortalitatea


43/44




8. Masajul:

Efecte:

Antalgic

Decontracturant-miorelaxant

Tonifiant

Ameliorare vasculotrofica

Psihologic

Prin vibratie si percutie se amelioreaza drenajul bronsic

Tehnica: se incepe cu zona cervicala si a umerilor si se continua cuperetele toracic


44/44




9. Reflexoterapia:

Ultrasunetul aplicat paravertebral intre T1-T12 (0,2W/cm), apoiintecostal spatiile 6-7, 7-8 (0,4W/cm), apoi subclavicular

(0,2W/cm) Baile ascendente Hauffeefect bronhodilatator si decongestiv

Proceduri calde pe torace

Ultraviolete in doza eritem aplicate pe torace

10. Proceduri de antrenare-calire:

Pulmonarii au o capacitate redusa de a se adapta la schimbarilebruste de temperatura si in special la frig

Se utilizeaza frictiuni, dusuri alternante, miscarea in aer liber

Documents

DISFUNCTIA VENTILATORIE OBSTRUCTIVA 1