Disfagija – simptom bolesti ili stanja

Zdravko Kolundžić

Opća županijska bolnica Požega

Logopedija: jučer, danas, sutra znanstveno-stručni simpozij povodom 20 godina Hrvatskog

logopedskog društva Zagreb, 9. studenoga 2012.

Gutanje

• Funkcija koja uključuje voljnu i refleksnu sastavnicu, omogućava ju

složen senzomotorni mehanizam kontroliran od strane SŽS

• Tijekom rasta i razvoja gutanje se mijenja uslijed promjena struktura

uključenih u gutanje, te prehrambenih navika

• Gutanjem osiguravamo unos hrane i vode u organizam

• Patološke promjene mehanizama gutanja dovode do disfagije,

prehrambenih i socijalnih posljedica

Gutanje

• Pravovremena senzorna integracija – odgovarajući mišićni odgovor

• Programiranje gutanja prema podacima oralnih aferentnih receptora:

• Volumen

• Konzistencija

• Veličina

• Oblik

• pH vrijednost

• Temperatura

• Tekstura

• Miris

• Poznatost

Glad i žeđ

• Prazan želudac

• Neravnoteža elektrolita

• Miris hrane

• Pobuđivanje aktivnosti lateralnih jezgara hipotalamusa

Ciklus disanje -gutanje

• Biološka podjela vremena – dob, spol, veličina bolusa

• Jezgre traktusa solitariusa

• Uspješna komunikacija centara disanja i gutanja omogućena je

odgovarajućim senzornim sustavom (vagus, glosofaringeus)

Disfagija

• Uključuje:

• teškoće pripreme bolusa

• teškoće sa započinjanjem gutanja

• otežan prolazak bolusa na putu od usta do želuca

• Teškoće gutanja, osim što dovode do smanjenog unosa hrane potrebne

za normalno održavanje života, mogu u značajnoj mjeri naškoditi

zdravlju i dovesti do smrti

• U svim dobnim skupinama, veća prevalencija u starijoj dobi

Put gutanja:

• Oralna faza

• Orofaringealna faza

• Ezofagealna faza

Oralna faza

• Uzimanje hrane/pića u usnu šupljinu

• Žvakanje i formiranje bolusa

Orofaringealna faza

• Podizanje jezika i pomicanje bolusa u farinks

• Aktivacija mekog nepca

• Hiolaringealno podizanje

• Prestanak disanja

• Zatvaranje epiglotisa

• Skraćivanje farinksa

Ezofagealna faza

• Otvaranje GES-a

• Prolazak bolusa u ezofagus

• Započinjanje ezofagealna peristaltike

• Otvaranje DES-a

• Ulazak bolusa u želudac

Biološka osnova gutanja potječe od:

- medule u kojoj je smještena refleksna aktivnost

- korteksa u kojemu su smješteni međusobno povezani centri (bilateralno

predstavljeno)

• Kortikalne i supkortikalne aktivacije tijekom gutanja zabilježene

funkcionalnim slikovnim prikazima mozga (Preuzeto iz GI Motility

online 2006)

Područja mozga PET fMRI MEG

Sensorimotor cortex + + +

Insula + +

Anterior cingulate + + +

Posterior cingulate + +

Supplementary motor cortex + + +

Basal ganglia + +

Cuneus + +

Precuneus + + +

Temporal pole + +

Orbitofrontal cortex + +

Cerebellum + +

Brainstem + +

• Funkciju gutanja omogućuju kranijalni živci (5), mišići

(25) i strukture

• Trigeminus

• Facijalis

• Glosofaringeus

• Vagus

• Hipoglosus

• Prikaz aktivacije mozga tijekom gutanja sline (Zald i sur. 2009)

Etiologija orofaringealne disfagije (najčešći uzorci):

• Mehaničke:

• Infekcije

• Tiromegalija

• Limfadenopatija

• Zenkerovi divertikuli

• Promjene mišićnog tonusa

• Tumori glave i vrata

• Cervikalni osteofiti

• Ostale:

• KOPB

• Neuromuskularne:

• Bolesti SŽS

• CVI

• Parkinson

• Demencije

• Bolesti kranijalnih živaca

• Bolesti motornih neurona

• Multipla skleroza

• Mijastenija gravis

• Ozljede SŽS

• ALS

Ezofaringealna disfagija (najčešći uzroci):

• Bolesti sluznice:

• Promjene zbog GERB-a

• Tumori

• Oštećenja (kemijska,

radijacijska)

• Infektivni ezofagitis

• Bolesti medijastinuma:

• Tumori

• Infekcije

• Kardiovaskularne bolesti

• Bolesti glatkih mišića i njihove

inervacije:

• Ahalazija

• Sklerodermija

• Bolesti motiliteta jednjaka

• Stanja nakon kirurških

intervencija

Simptomi oralne disfagije

• Teškoće:

• zadržavanja hrane

• žvakanja

• formiranja bolusa

• pokretanja bolusa

• zadržavanje ostataka hrane

Simptomi orofaringealne disfagije

• Teškoće započinjanja gutanja

• Nazalna regurgitacija

• Kašalj

• “Vlažan” glas

• Znakovi gušenja (laringealna penetracija/aspiracija)

• Teškoće laringealnog čišćenja

• Smanjeno hiolaringealno podizanje

Disfagija u pedijatriji

• Anatomske razlike:

• Manja usna šupljina

• Viši položaj jezika

• Masni jastučići

• Kraći farinks

• Viši larinks

Veći broj uključenih refleksa

Disfagija u pedijatriji

• Potreba procjene zbog:

• Sigurnosti oralnog hranjenja

• Odgovarajućeg prehrambenog unosa

• Učinkovitog i koordiniranog oralnog hranjenja

Gestacijska dob tijeka razvoja sisanja i gutanja (Arvedson,

2006)

Funkcija gutanja Gestacijska dob (tj)

Faringealno gutanje 10-14

Početno sisanje 18-24

Užljebljavanje jezika 28

Prehrana isključivo oralno 34-37

Etiologija disfagija u pedijatriji

• Neurogena (senzorna, motorna)

• Kronične bolesti

• Strukturalne promjene

• Negativna iskustva

Prijevremeno rođenje

• Nezrelost refleksa

• Smanjena koordinacija sisanja (disanje, neurološka nezrelost)

• Smanjena izdržljivost

• Smanjena snaga

• Teškoće promjena stanja budnosti i spavanja

• Koordinacija sisanja, gutanja i disanja predstavlja najsloženiju

senzomotričku aktivnost novorođenčeta kojom mora ovladati

Značajke oralno hiperosjetljive djece (Arvedson i Brodsky,

2002)

• Preosjetljivost:

• Izbjegavanje obroka (odbijaju, povlače se)

• Odbijanje dojke

• Odbijanje ili izazivanje nagona na povraćanje na dudu

• Odbijanje igračaka za usta/predmeta

• Odbijanje različitih tekstura

• Izbjegavanje određenih okusa/tekstura

• Nema igre s hranom

• Slaba spremnost za samostalno hranjenje

Redoslijed prioriteta

• Disanje

• Održavanje ravnoteže

• Hranjenje

Alzheimerova bolest

• Neurogena disfagija

• Simptomi ovise o kognitivnom i funkcionalnom stanju pacijenta

• Simptomi u mnogome ovise o mogućnostima samoregulacije,

percepcije i kontrole rizičnih čimbenika

• Od samog početka bolesti može doći do slabije aktivacije pre-

postcentralnog girusa, frontalnog operkuluma, antero-medijalnog

dijela temporalnog režnja (Humbert i sur. 2010)

• Promjene u hiolaringealnom podizanju

• Nema aktivacije područja kao rezultat nadomjesnih strategija (Martin i

sur. 2001)

Alzheimerova bolest

• Slabljenje mirisa

• Faringealna disfagija

• Slabljenje oralne praksije

• Teškoće orofaringealnog čišćenja

• Pseudobulbarna disfagija

• Agnozija za hranu

• Produljeno vrijeme obroka (Kovacs, 2004)

• Značaj pravovremenog otkrivanja disfagije u ovoj populaciji:

• Prevencija neuhranjenosti, aspiracijske pneumonije, socijalne izolacije

• Ranija dijagnostika i liječenje osnovne bolesti

Parkinsonova bolest

• 40-100% neurogene teškoće gutanja (Baijens i sur. 2009)

• Prvi simptomi bolesti

• Oralne teškoće:

• Zadržavanje hrane

• Priprema bolusa

• Nekontrolirani bolus

• Sijaloreja

Parikinsonova bolest

• Faringealna faza

• Sporije hiolaringealno podizanje

• Dulje vrijeme prolaska bolusa, ostaci hrane u valekulama i

piriformnim sinusima

• Aspiracija/penetracija

• Nazalna/oralna regurgitacija

Parkinsonova bolest

• Ezofagealna faza

• Sporije vrijeme prolaska

• Regurgitacija hrane u farinks

• Teškoće otvaranja i zatvaranja sfinktera

Parkinsonova bolest

• Značaj pravovremenog otkrivanja disfagije:

• Prevencija gubitka težine, aspiracijske pneumonije, socijalne izolacije,

• Raniji početak liječenja osnovne bolesti

CVI

• Ishemije/hemoragije koje dovode do komplikacija u vidu disfagija:

• Vertebralne i stražnje donje cerebralne arterije

• Arterije basilaris

• Arterije koje oprskrbljuju lateralnu medulu, moždano deblo,

cerebelum, unutrašnju kapsulu i pons

• Značajke disfagije:

• Kašnjenje/odsustvo refleksa

• Teškoće kontrole jezika

• Slabije hiolaringealno podizanje

CVI

• Većina teškoća nestaje u prvih tjedan dana

• Prvih šest mjeseci nakon CVI disfagija prisutna u 6-8% pacijenata

• Nakon šest mjeseci prisutna u oko 3% pacijenata (Robbins, 2004)

• Presudna površina oštećenja

• Najveća incidencija aspiracije u osoba s desnostranim CVI (Roobins i

sur., 1993)

• Lijevostrani CVI - češće teškoće u oralnoj fazi (Carota i sur. 2003)

• Subkortikalni CVI – kašnjenje u oralnoj i faringealnoj fazi zbog

oštećenja motornih i senzornih putova (Hamdy i sur. 1998)

CVI

• CVI moždanog debla – teškoće organizacije i koordinacije gutanja

(područje medule – jezgre traktusa solitariusa i nukleusa ambiguousa)

• Češće faringealne teškoće u smislu sporijega prolaska bolusa,

zadržavanje ostataka hrane, slabije hiolaringealno podizanje

• Remećena koordinacija disanja i gutanja (Logemann, 1998)

Čimbenici koji pojačavaju disfagiju nakon CVI

• Poremećaj obrasca disanje - gutanje

• Umor

• Depresija

• Impulzivnost

• Kognitivna oštećenja

• Emocionalna nestabilnost (Carota i sur. 2003)

CVI

• Značaj pravovremenog otkrivanja disfagije:

• Prevencija neuhranjenosti, aspiracijske pneumonije, dehidracije

• Odabir odgovarajuće teksture hrane

KOPB

• Opstrukcija disanja (Martin-Harris, 2000)

• Disfagija u oko 70-80% bolesnika

• Penetracija i aspiracija kod više od 50% bolesnika (Good-Fraturelli,

2000)

KOPB

• Aerofagija

• Anksioznost

• Dispneja

• Hipoksija

• Smanjenje apetita

• Iskašljavanje sluzi

• Umor

• Smanjena respiratorna rezerva

KOPB

• Kašnjenje refleksa

• Odgođeno zatvaranje/prerano otvaranje larinksa

• Poremećaj obrasca disanje - gutanje

• Ostaci hrane u farinksu

• Sporija priprema bolusa

• Usmjeravanje hrane u piriformne sinuse

• Sporije čišćenje ezofagusa (Martin-Harris, 2000)

Važnost pravovremene dijagnoze disfagije u oboljelih od

KOPB-a

• Prevencija:

• neuhranjenosti

• rekurentnih aspiracijskih pneumonija

• socijalne izolacije