Mehanizam gutanjaneuroedukacija.com/wp-content/uploads/2017/10/1..pdf · 1. Oralna faza gutanja –a) pripremni (žvačni) dio. usitnjavanje hrane žvakanjem (žvačni mišići) kada

Mehanizam gutanja

Goran Šimić

Neurogena orofaringealna disfagija27. veljače 2015. Zagreb

Gutanje (lat. deglutitio)

Križanje probavnog i respiratornog sustava evolucijska je posljedica

prijelaza kralježnjaka iz života u moru na život na kopnu

slika preuzeta s cnx.org

•

proces prolaska hrane iz usne šupljine do

želuca kroz ždrijelo i jednjak (5‐8 sek pri

stajanju, 8‐10 sek u drugim položajima)

•

Usni i grkljanski dio ždrijela su dio i

probavnog i resp. sustava,

pa je

potrebna

koordinirana aktivnost mišića

usne šupljine, ždrijela, grkljana i jednjaka

da ne bi došlo do aspiracije hrane i

gušenja

•

Za razliku od refleksa gutanja, koji je

dobar primjer pravog refleksa (i može se

izazvati), proces gutanja je složeniji (i ne

može se izazvati dodirivanjem bilo kojeg

dijela usne ili ždrijelne šupljine i nije

povezan s refleksom povraćanja), te je

djelomično pod voljnom kontrolom

(oralna faza), a djelomično refleksan

(orofaringealna i

ezofagealna faza

gutanja) /glavne vrste disfagija/

•

Pred‐oralna

(anticipatorna, cefalička)

faza: izgled i miris hrane aktiviraju

lučenje žlijezda slinovnica, te aktiviraju

i

j

(N

t i

X)

k j

Započinje

sredinom

trudnoće

kad

fetus

počne

gutati

velike

količine

amnijske

tekućine.

Odrasla

osoba

guta

1/min

=

1500/dan

1. Oralna faza gutanja – a) pripremni (žvačni) diousitnjavanje hrane žvakanjem

(žvačni mišići) kada pretežno

vanjski mišići jezika mijenjaju

poziciju jezika

kako bi doveli hranu

na mjesta okluzije zubi, koja se

miješa sa slinom da bi zahvaljujući

pokretima jezika proizvedenim

pretežno djelovanjem unutrašnjih

mišića jezika

na orofaringealnoj

površini jezika nastao bolus koji se

može progutati

U slini se nalaze mucini

koji se

sastoje se od dugog polipeptidnog

lanca s >50% Val, Ser i Thr

(pretežno O‐glikozilacija kratkih

oligosaharidnih lanaca koji vežu

vodu) te Cys (disulfidne veze

između monomera) što im daje

svojstvo sluzavosti koja omogućuje

da bolus (3‐4 ml) lakše klizi

kontrakcije mm. palatoglossus,

styloglossus et palatopharyngeus

drže oropharynx zatvorenim (bolus

se tako zadržava u usnoj šupljini), a

nasopharynx otvoren (disanje)iz

Rubin JS, Broniatowski

M, Kelly JH

(ur.), The swallowing manual, Singular, San Diego, CA, USA, 2000

Podiže jezik i spušta nepce –zatvara ždrijelni otvor (isthmus

faucium)

Podiže stražnji

dio jezika

Kontrakcija stvara

depresiju u središnjem

dijelu jezika

X

XII

XII XSpušta meko nepce prema

jeziku

Obostrana kontrakcijastvara depresiju u središnjem dijelu jezika

1. Oralna faza gutanja –

b) propulzivni (tranzitorni) dio

bolus se pokreće prema korijenu jezika združenim djelovanjem

unutrašnjih (čime se smanjuje volumen jezika) i vanjskih mišića

jezika (mm. genioglossus, hyoglossus), dok kontrakcija

vanjskih mišića jezika pomiče stražnji dio jezika prema naprijed

i gore

Podizanje mekog nepca kontrakcijom m. levator veli

palatini zatvara ulaz u nazofarinks (hoane) tj. sprječava

nazalnu regurgitaciju

i preuranjeni dolazak bolusa u

oropharynx; u tome mu pomažu m. palatopharyngeus i m.

constrictor pharyngis sup.

Ova faza traje oko 1 sekundu

X

Podiže meko nepce

Spušta meko nepce prema

jeziku, podiže ždrijelo

X

X

Podiže i zatvara ždrijelo

iz


M, Kelly JH


Kontrakcijom gornjeg konstriktora ždrijela započinje

„stripping action”

(nije prava peristaltika) „ždrijelnih

sfinktera”

što ide brzinom 2‐4 cm/sek (vanjski cirkularni

mišićni sloj ždrijela) koji stvaraju tlak na bolus od oko 12‐

13 kPaNeka novija istraživanja ukazuju da je za pomicanje

bolusa od konstriktora ždrijela ipak važnije djelovanje

jezika kao „klipa”

(„plunger action of the tongue”, oralna

ekspulzija)


1. Oralna faza gutanja –

b) propulzivni (tranzitorni) dio

Moore et al. Clinically‐oriented anatomy, 2014

X

X

2. Orofaringealna (faringealna) faza gutanja – a) početni dio

započinje zatvaranjem usta tj.

podizanjem mandibule; kad je ona

fiksirana, kontrakcija suprahioidnih

mišića dovodi do podizanja jezične kosti

i grkljana

Sastoji se od slijeda nekoliko povezanih

refleksnih djelovanja koji započinju u

trenutku kada bolus mehanički stimulira

osjetne receptore u nepčanim lukovima,

mekom nepcu i stražnjem dijelu korijena

jezika (a neuroni centra za gutanje u m.

oblongati ih primaju putem osjetnih

vlakana trigeminusa i indirektno iz n.

tractus solitarius)

Kako bi se spriječio ulazak hrane u

dušnik epiglotis se

počinje savijati

preko

gornjeg otvora grkljanaiz


M, Kelly JH

(ur.), The swallowing manual, Singular, San Diego, 2000

pod djelovanjem suprahioidnih mišića jezična kost i

grkljan se pomiču prema gore

Nastupa apnea gutanja

Pritisak jezika i kontrakcije faringealnih konstriktora

pomiču bolus kroz oro‐

i laringofarinks; unutrašnji

mišići ždrijela (longitudinalni): palato‐

(X), salpingo‐

(X) i stylopharygeus (IX) podižu i farinks i larinks

Epiglotis se pomiče prema dolje i naslanja na

cartilago (tuberculum) cuneiformis et corniculatum

Također se kontrahiraju laringealni mišići da bi se

spriječila aspiracija hrane u traheju

I ariepiglotički nabori kao i vestibularni (lažne

glasnice) i vokalni nabori (glasnice) se kontrahiraju

(približavaju) čime se postiže dodatna zaštita dišnih

putova (ako dođe do oštećenja glasnica ili mišića

koji ih približavaju može doći do gušenja hranom,

dok odstranjenje samog epiglotisa obično ne izaziva

veće poremećaje gutanja)

2. Orofaringealna (faringealna) faza gutanja –

b) glavni dio


Moore et al. Clinically‐oriented anatomy, 2014

X + IX

2. Orofaringealna (faringealna) faza gutanja – c) završni dio•

Relaksacija gornjeg ezofagealnog sfinktera

omogućuje ulazak hrane u jednjak

•

Podizanjem

grkljana

rasteže

se otvor

jednjaka.

Gornji

faringoezofagusni

sfinkter

(gornja

3 ‐

4

centimetra

jednjaka) opušta

se omogućujući

hrani

lak

prolaz

u gornji

dio

jednjaka

(kad ne

gutamo

ovaj

je sfinkter

kontrahiran

što

sprječava

ulazak

zraka

u jednjak

tijekom

disanja). Podizanjem

grkljana, epiglotis

se

izdigne

tako

da

hrana

prolazi

pored (u

dešnjaka većinom po lijevoj strani), a ne preko

njega

što

je još

jedna

zaštita

dušnika

•

Istodobno

s podizanjem grkljana

i relaksacijom

faringoezofagusnog

sfinktera, kontrahira

se

gornji

konstriktorni

mišić

ždrijela: tada

započinje

brzi

„peristaltički”

val

niz

muskulaturu

ždrijela

u jednjak

•

Problemi faringo‐ezofagealne granice su rijetki

(oko 5% svih disfagija): ako se krikofaringealni

mišić

ne relaksira pri dolasku bolusa, pa se

hrana može „preliti”

u dušnik (prije se radila

resekcija tog dijela konstriktora – miotomija)

•

Pomicanje jezične kosti prema gore relaksira

m. cricopharyngeus što dovodi do otvaranja

ezofagusa

•

Kad bolus prođe kroz krikofaringealni sfinkter

u ezofagus, sfinkter se zatvori prevenirajući

tako povratak bolusa prema gore iz


M, Kelly JH


3. Ezofagealna faza gutanja – a) početni dio•

Primarna peristaltika jednjaka

nastavlja se na „peristaltički val” ždrijelne faze gutanja.

Ako sva

hrana nije došla u želudac, javljaju se sekundarni

peristaltički valovi

koje stvara Auerbachov pleksus

jednjaka

zbog rastezanja preostalom hranom;

•

Za razliku od primarnog „peristaltičkog”

vala

koji

započinje u ždrijelu, sekundarni val započinje u jednjaku

(refleks

n. X).

Pojača se i sekrecija sluzi iz ezofagealnih žlijezda

Slika preuzeta s cnx.org

Gornji dio:m. thyropharyngeusDonji dio:m. cricopharyngeus

(najjači konstriktor)

X + IX

•

Kad bolus dođe u blizinu

želuca, dođe do refleksne

relaksacije donjeg

ezofagealnog

(gastroezofagusnog)

sfinktera

•

Kad bolus uđe u želudac,

donji ezofagealni sfinkter

se zatvori (što prevenira

gastroezofagealni refluks)

•

zbog gubitka ganglijskih

stanica mijenteričkog

pleksusa u završnom dijelu

jednjaka nastaje ahalazija

(jednjak se širi i hrana sve

teže prolazi u želudac)

3. Ezofagealna faza gutanja – b) završni dio

Figure 22.13d, e

Neuroanatomija gutanja ‐

ukratko•

Gutanje ovisi i o osjetnim i motoričkim funkcijama kranijalnih živaca koji ga posreduju:osjetni dio je neophodan za započinjanje gutanja, a ide preko viscerosenzibilnih vlakana n. V, n.

VII i n. IX; osjetne informacije o pomicanju jezika idu preko mišićnih vretena u mišićnim vlaknima jezika:

Novije studije pokazuju da opća osjetna vlakna koja završavaju u mišićnim vretenima mišića jezika prenose proprioceptivne informacije trigeminalnom sustavu uključenom u refleksnu aktivnost žvakanja: neki istraživači misle da su tijela tih pseudounipolarnih osjetnih neurona u mezencefaličkoj jezgri n. V, dok drugi misle da ta vlakna idu raspršena oko n. XII.

•

Osjetne i motoričke informacije iz svih navedenih izvora odlaze u centar za gutanje, za koji se vjeruje da se nalazi u produljenoj moždini, unutar jezgara retikularne formacije, napose u okviru n. ambiguus (specijalna visceralna eferentna (branhiomotorička) vlakna za inervaciju laringealnih i faringealnih mišića (ali daje i parasimp. vlakna za inervaciju srca)

•

Kad se jednom započne proces gutanja, ovaj centar započinje niz refleksnih djelovanja koja se posreduju putem n. IX, n. X i n. XII (za gutanje se najvažnijim smatra n. IX)

Jezgre u produljenoj moždini i ponsu uključene u proces gutanja u štakora

Niuwenhuys et al. The human central nervous system, Springer, 2008

Lateral medullary sy

Lateral medullary syndrome (Wallenberg’s sy)

•

results from occlusion of the vertebral artery

or one of its medullary branches, e.g. PICA•

affected structures and resultant deficits are:‐

vestibular nuclei: nystagmus, nausea,

vomiting, vertigo

‐

inferior cerebellar peduncle: ipsilat. dystaxia,

dysmetria, dysdiadochokinesia

‐

3. nucleus ambiguus of CN IX, X and XI (SVE

fibers): ipsilat. laryngeal, pharyngeal and

palatal paralysis (loss of the ability to swallow

and of gag reflex –

efferent limb), dysarthria,

dysphagia and dysphonia (voice hoarseness)

‐

CN IX nerve roots (intra‐axial fibers): loss of

the gag reflex –

afferent limb‐

CN X nerve roots (intra‐axial fibers): same as

in 3.

‐

spinothalamic tracts: contralat. loss of pain

and temp. sensation from the trunk and

extremities

‐

spinal trigeminal nucleus and tract: ipsilat.

loss of pain and temp. sensation from the

face

‐

descending sympathetic tract: ipsilat.

Horner’s syndrome

PICA sy

Rohkamm R, Color atlas of Neurology, Thieme, 2004

Brainstem syndromes summary (1)






Addendum

•

Kranijalni živci uključeni u gutanje (ukratko)

•

Mišići mekog nepca (ukratko)

•

Ždrijelni zatoni (u kojima se može zadržavati hrana)

•

Anatomske razlike u građi usta i ždrijela novorođenčeta i odrasle osobe (ukratko)

Kranijalni živci uključeni u gutanje (ukratko)n. V

•Motoričke komponente: -

inervacija žvačnih mišića, inervacija m. tensor veli palatini, pomoć

n. IX u podizanju grkljana•Osjetne

komponente: -

sav osjet osim okusa iz jezika, sve osjetne informacije iz područja lica, usne šupljine i donje čeljusti

n. VII•Motoričke

komponente: -

inervacija mišića usnica, kružnog mišića usta i zigomatikusa; + inervacija bukcinatora•Osjetna

komponenta: -

osjet iz prednje 2/3 jezikan. IX

•Motoričke

komponente: -

inervacija slinovnica u ustima; pomoć

n. X u inervaciji gornjeg faringealnog konstriktora; inervacija m. stylopharyngeus (podiže ždrijelo za vrijeme faringealne faze gutanja, a to također pomaže ralaksaciji krikofaringealnog mišića)•Osjetne komponente: -

sav osjet iz stražnje 1/3 jezika, kao i osjet iz mekog nepca i gornjih dijelova ždrijela (ozljeda može dovesti do unilateralnog gubitka refleksa povraćanja)

n. X•Motoričke

komponente: -

podizanje mekog nepca putem kontrakcije m. levator veli palatini i m. palatoglossus; -

zajedno s n. IX inervira faringealne konstriktore, kao i unutrašnje mišiće ždrijela (palato-, salpingo-

i stilofaringeus) koji podižu ždrijelo tijekom gutanja; također kontrolira ezofagealne mišiće (jedini kranijalni živac koji utječe na strukture ispod razine vrata)•Osjetne komponente: -

prenosi osjet iz područja mekog nepca, stražnjih i donjih dijelova ždrijela, te grkljanan. XI spinalni dio

•Motoričke

komponente: -

inervira m. palatopharyngeus (koji spušta meko nepce i steže ždrijelo); -

inervira m. uvulae koji napinje meko nepce; -

s n. X inervira m. levator veli palatinin. XII

•Motoričke

komponente: -

inervira sve vanjske i unutrašnje mišiće jezika, osim palatoglosusa (koji je zapravo nepčani mišić, a inervira ga n. X)

Velum palatinum (palatum molle)

•

5 mišića kontrolira pomicanje mekog nepca:

‐

m. platoglossus (n. X) i levator veli palatini (n. X) podižu meko nepce

‐

m. tensor veli

palatini

(n. V)

napinje meko nepce

‐

m. palatopharyngeus i m. uvulae (n. XI) spuštaju i skraćuju nepce

Poremećaji inervacije i funkcije navedenih mišića obično nema veliki značaj za proces gutanja

Ždrijelni zatoni (u kojima se može zadržavati hrana)

Vallecula – prostor (depresija) između korijena jezika i epiglotisaSinus pyriformis (parni) –

s lateralnih strana grkljana; oblikuju ga

hvatišta ždrijelnih mišića

Glavne anatomske razlike u građi usta i ždrijela između novorođenčeta i odrasle osobe:

‐Meko nepce i epiglotis se dodiruju u mirovanju (dodatna zaštita dišnih putova)‐Grkljan i hioidna hrskavica se nalaze više u području vrata i bliže epiglotisu (dodatna zaštita dišnih putova)‐Tuba auditiva ima horizontalan tijek od srednjeg uha do nazofarinksa u djeteta (predispozicija za širenje upale)

Documents

Mehanizam gutanjaneuroedukacija.com/wp-content/uploads/2017/10/1..pdf · 1. Oralna faza gutanja –a) pripremni (žvačni) dio. usitnjavanje hrane žvakanjem (žvačni mišići) kada