Teškoće gutanja (disfagija) i  moždani udar

Zdravka Poljaković,

JIL Klinike za neurologiju

KBC Zagreb

“procesuiranje” gutanja, regulacija

motorike, izvršna motorika

Planiranje, senzorno “procesuiranje”

•

Sensory impulses reach the brainstem primarily through the 7th, 9th, and 10 cranial nerves, while the efferent (motor) function is mediated through the 9th, 10th, 12th cranial nerves.Cricopharyngeal sphincter opening is reflexive, relaxation occurring at the time when the bolus reaches the posterior pharyngal wall prior to reaching this sphincter.

•

Cranial Nerves•

CN V --

Trigeminal –

contains both sensory and motor fibers that innervate the face –

important in chewing •

CN VII --

Facial –

contains both sensory and motor fibers–

important for sensation of oropharynx & taste to anterior 2/3 of

tongue•

CN IX --

Glossopharyngeal –

contains both sensory and motor fibers–

important for taste to posterior tongue, sensory and motor functions of the pharynx

•

CN X --

Vagus –

contains both sensory and motor fibers –

important for taste to oropharynx, and sensation and motor function to larynx and laryngopharynx.

–

important for airway protection •

CN XII --

Hypoglossal –

contains motor fibers that primarily innervate the tongue

Cerebralni pedunkuli –

moždano deblo

Descendentni putevi (korteks –

deblo)

Generator potrebnih pokreta /regulacija gutanja

Oštećenje motoričkog korteksa / centara  za gutanje ili centara u moždanom deblu = 

smetnje gutanja (ACM, VB sliv)

Najčešći uzrok disfagije je moždani udar

Komplikacije mogu biti fatalne  (malnutricija, aspiracija –

pneumonija)

GB – dodatni troškovi oko 400 mil  funti/god

Često dokumentirana

Vrlo različita učestalost u različitim studijama

Rano otkrivanje i rehabilitacija disfagije kod  bolesnika s MU smanjuje broj komplikacija i  dužinu boravka bolesnika u bolnici

Ciljane studije o učestalosti disfagije – posljedicama disfagije

Mali broj studija

Mali broj bolesnika u studiji (manje od  100)

Različiti ulazni kriteriji – različita  kategorija bolesnika

Početak i vrijeme praćenja  nekomparabilni

Težina MU

Komorbiditet

Metode identifikacije NODa

„Screening”

–

metoda uz krevet bolesnikaliječnik/MS/logoped

Uzimanje tekućine – dispraksija – gutanje –

aspiracija – mišići koji sudjeluju u gutanju –

aspiracija –

nedostatak zraka 

– kašalj –

glas....

Faringealni refleks – nema značaj

Subjektivna, ovisi o iskustvu –

znanju kliničara

INCIDENCIJA

23 –

51%14 –

81%

Dizajn studije, način identifikacije odnosno  postavljanja dijagnoze

(klinički „screening”, dijagnostičkim  metodama, kombinacija)

STUDIJE...

22% unutar 2 dana15% unutar mjesec dana

VFS – 64% unutar deset dana / 22% aspiracijske  pneumonije

Nakon 6 mj –

čak 80% bolesnika je imalo različite  smetnje gutanja, ipak ¾ se vratilo na prehranu prije 

MU

Sensitivity and specificity for aspiration assessed with bedsideSensitivity and specificity for aspiration assessed with bedside

swallow testsswallow tests

compared with videofluoroscopycompared with videofluoroscopy

Researchers 

Patients studied 

Sensitivity ( %) 

Specificity (%)

Smithard et al 

83 

47 

86

DePippo et al 

44 

76 

59

Splaingard et al 

87  

42 

91

Smith et al 

53 

86 

69

Daniels et al 

59 

92 

67

McCullough et al 

60 

91 

47

Nishiwaki 

61 

72 

67

.

DA LI JE DISFAGIJA KLINIČKI ZNAČAJAN  POREMEĆAJ?

Pregledna studija na 14000 bolesnika u SAD – trostruki rizik za fatalni ishod ako bolesnik s MU 

razvije pneumoniju

Mortalitet za bolesnike koji imaju MU i disfagiju: 27  –

37%

Statistički značajno veća smrtnost unutar prvih 6 mj  kod onih koji imaju disfagiju

PEG

Nije zamjena za rehabilitaciju

126 bolesnika s PEGom u praćenju od 31 mj – 57% fatalni ishod, 

29% nakon 3 mj bez PEGa,....

Moguć

oporavak i nakon više godina od MU

Anatomija orofarinksa:Anatomija orofarinksa:1.Ramus mandibule2.Tvrdo nepce3.Meko nepce4.Farinks5.Epiglotis6.Laringealni vestibulum7.Glasnice8.Trahea9.Gornji ezofagealni sfinkter10.Početak ezofagusa

CerebrumCerebrumCerebelumCerebelum

MoMožždano deblodano deblo

Hemisferični MU – prekid voljne kontrole žvakanja i prenosa zalogaja u  oralnoj fazi.

Precentralni girus –

kontralateralno oštećenje lica, jezika, motoričke 

kontrole, peristaltike farinksaKognitivne funkcije –

koncentracija, selektivna pažnja

Moždano deblo –

najteža oštećenja (osjet jezika, usta, obrada, vremenski slijed potrebnih pokreta,

laringealna 

elevacija, zatvaranje glotisa, krikofaringealna relaksacija)

Dob bolesnika nije zanemariva!

Oštećenja uglavnom unilateralna

40% bolesnika s disfagijom –

unilateralno  oštećenje

Korteks desne hemisfere = oštećenje farinksa

Trankranijalna magnetska stimulacija (TMS) – ispitivanje uloge motoričkog korteksa kod 

zdravih osoba i kod MU(bezopasna (?), sigurna, neinvazivna metoda 

stimulacije žarišnih točaka u korteksu – mapiranje)

Snaga učinka stimulacije (korteks – izvršni  mišić) mjeri se elektromiografski

Inicijalne studije kod zdravih  dobrovoljaca – medijalni 

mišići žvakači imaju  bilateralnu prezentaciju u 

motoričkom korteksu

Postoji li „dominantna” hemisfera za gutanje? Ako je ona pogođena – teže su smetnje 

gutanja...?

Kod 20 bolesnika s MU učinjena je TMS i EMG na faringealnom mišiću.8 ih je imalo disfagiju

Stimulacija bolesne hemisfere rezultirala je jednako niskim EMG odgovorima i kod bolesnika s 

disfagijom i kod onih bez nje.Stimulacija zdrave hemisfere rezultirala je isto tako nižim odgovorom u obje grupe, ali daleko 

lošijim u grupi s disfagijom

Desni orbito‐F korteks

Lijevi mezijalni 

premotorni korteks i 

cingulum

Desni i lijevi 

kaudolateralni 

senzomotorni korteks

Desna inzula

Desna amigdala

Lijevi medijalni dio 

cerebelarne hemisfere

Dorzalni dio debla

Figure 4 Graphical representation ofthe changes in cortical maps after a lefthemisphere stroke over a period ofthree months. Reprinted from Hamdy

S,Aziz Q, Rothwell

JC, et al. Recovery ofswallowing after dysphagic strokerelates to functional reorganization inthe intact motor cortex.Gastroenterology 1998;115:1104–1112 with permission from AmericanGastroenterological Association.

OPORAVAK prati kortikalna reorganizacija OPORAVAK prati kortikalna reorganizacija ––

ali ali  zdrave polovice korteksazdrave polovice korteksa

(TMS/EMG)Bolesnici koji su se oporavili pokazali su rast 

odgovora u kortikalnim mapama kontralateralne  hemisfere, oni koji se nisu oporavili nisu imali takav 

nalaz

Postulated mechanisms for recovery after stroke haveincluded restoration of function within viable cortex in

the damaged hemisphere and/or functional reorganization

within cortex of the undamaged hemisphereMost current neuro‐rehabilitative treatments available

for stroke lack objective scientific evidence tosupport their eficacy

. Furthermore, while neuroprotectiveagents in the acute phase of the stroke have

shown promise,

the majority of stroke victims areunlikely to benefit from such interventions due to thelimited `time window' for therapeutic effect. There is,therefore, a clear need to develop novel approaches to

neuro‐rehabilitation, based on objective scientificmethods, and centred

around an understanding of howhuman neuroplasticity

can be manipulated.

Zdrava hemisferaZdrava hemisfera

– izrazito važna uloga u oporavku gutanjaOvisnost o plastičnosti zdravog dijela mozga

TerapijaTerapija

–

aktivirati reorganizaciju korteksa zdrave strane

Senzorni eferentni put u Senzorni eferentni put u žždrijelu tijekom gutanja drijelu tijekom gutanja = glavni senzorni  „input”

u centre za gutanje u području moždanog debla ali i korteksa

Stimulacija n X i nV Stimulacija n X i nV –

prolongirana električna stimulacijaMogućnost bržeg oporavka?