DIET PADA PENDERITA GAGAL GINJAL

Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Ilmu Gizi

Dosen PembimbingBapak Thoha BSc, SKM, M.Si.Tahun Akademik 2011/2012

Disusun Oleh :Ahmad NurudinAnna Dwi PawestriDwi SetyawatiPandu Eka NugrahaYushi Hariyani Pitang

Kelompok : IV (Empat)Tingkat : I B (Satu B)

POLTEKKES KEMENKES BANDUNGPROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANGTANGERANG - BANTEN2011/2012

iKATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb.Penyusun mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT. Yang telah mengaruniakan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Salawat dan salam selalu di limpahkan kepada Nabi Muhammad SAW, dan para sahabatnya, mudah-mudahan kita mendapatkan manfaatnya.Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Agama dan untuk memperdalam pengetahuan penulis tentang Diet Hipertensi dan Garam . Dalam penyusunan makalah ini, penulis dibantu oleh beberapa pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada : 1. Bpk. Drs. H. Nasihin M.Kes. selaku Ketua Program Studi Keperawatan Tangerang sekaligus koordinator Mata Kuliah Agama.2. Bpk. Bapak Thoha BSc, SKM, M.Si selaku Dosen Pembimbing Mata Kuliah Agama Ilmu gizi3. Teristimewa bagi orang tua dan keluarga penulis yang tiada hentinya memberikan dukungan baik secara moril maupun materil;4. Teman - teman tingkat I tahun akademik 2011/2012 yang telah membantu dalam pembuatan makalah ini.Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu untuk mencapai kesempurnaan, penulis mengharapkan kritik serta saran dari Ibu/Bapak Dosen serta pembaca.Semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua, khususnya bagi penulis. Amin.

Tangerang, November 2011

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................................ iDAFTAR ISI...................................................................................................................... iiBAB I PENDAHULUAN1.1. Latar Belakang Masalah............................................................................... 11.2. Rumusan Masalah........................................................................................ 11.3. Tujuan Penulisan.......................................................................................... 1BAB II PEMBAHASAN 2.1. Pengertian Gagal Ginjal............................................................................... 2 2.2. Penyebab Gagal Ginjal ............................................................................... 3 2.3. Protein Energi Malnutrisi............................................................................. 4 2.4. Penyebab Malnutrisi.................................................................................... 5 2.5....................................................................................................................... 2.6. ..................................................................................................................... 2.7. Diet Rendah Garam Penderita Hipertensi............................................... 2.8. Makanan yang dianjurkan dan Tidak dianjurkan....................................BAB III PENUTUP 3.1. Kesimpulan.................................................................................................. 143.2. Saran............................................................................................................ 14DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................... 15

BAB IPENDAHULUANPemahaman tentang penatalaksanaan diet secara umum bagi penderita penyakit ginjal penting untuk diketahui, tak hanya bagi mereka yang telah menderita gangguan ginjal, namun baik bagi mereka yang bertekad untuk menurunkan resiko terhadap gangguan ginjal.Fungsi utama ginjal adalah memelihara keseimbangan homeostatik cairan, elektrolit,dan bahan-bahan organik dalam tubuh. Hal ini terjadi melalui proses filtrasi, reabsorpsi, dansekresi. Disamping itu, ginjal mempunyai fungsi endokrin penting. Saat organ ginjalterganggu, ia tak lagi menjalani fungsinya dengan baik. Penyakit ginjal menyebabkanterjadinya gangguan pembuangan kelebihan zat gizi yang diperoleh dari makanan. Penetapanterapi nutrisi diklasifikasikan berdasarkan jenis gangguan ginjal yang ada.Seperti gagal ginjal akut, gagal ginjal kronis, penyakit ginjal tahap akhir (gagal ginjalterminal), sindroma nefrotik dan batu ginjal. Mengingat fungsi ginjal telah terganggu, penatalaksanaan diet difokuskan pada pengaturan dan pengendalian asupan energi, protein,cairan dan elektrolit natrium, kalium, kalsium dan fosfor.

2BAB IIA. PENGERTIAN GAGAL GINJALGinjal merupakan organ penting dari tubuh manusia karena ginjal mempunyai fungsi regulasidan ekskresi, serta mengekskresikan kelebihannya (sisa metabolisme) sebagai kemih. Ginjal juga mengeluarkan sisa metabolisme (seperti urea, kreatinin, dan asam urat) dan zat kimiaasing. Akibat suatu hal ginjal dapat mengalami ganguan fisiologis, salah satunya adalah gagalginjal.Gagal ginjal dapat terjadi secara langsung (akut) atau dalam jangka waktu yang lama(kronis). Gagal ginjal akut terjadi akibat penurunan fungsi glomerular dan tubular yangterjadi secara mendadak, berakibat pada kegagalan ginjal untuk mengekresikan pro-duk sisanitrogen dan menjaga homeostasis cairan dan elektrolit.Gagal ginjal akut dapat disebabkan karena terjadinya penurunan aliran darah, yangdapat merupakan akibat dari infeksi yang parah (serious injury), dehidrasi, daya pompa jantung menurun (kegagalan jantung), tekanan darah yang sangat rendah (shock), ataukegagalan hati (sindroma hepatorenalis). Gagal ginjal akut juga dapat dikarenakan olehadanya zat-zat yang menyebabkan kerusakan atau trauma pada ginjal, seperti kristal, proteinatau bahan lainnya dalam ginjal. Penyebab gagal ginjal akut lainnya yaitu terjadi penyumbatan yang menghalangi pengeluaran urin dari ginjal, misalnya karena adanya batuginjal, tumor yang menekan saluran kemih, atau pembengkakan kelenjar prostat.Berdasarkan penyebabnya, gagal ginjal akut dapat dibagi menjadi prerenal, intrarenaldan postrenal. Klasifikasi faktor penyebab prerenal adalah akibat turunnya aliran darah yangmendadak ke ginjal seperti gagal jantung, shock atau kehilangan darah akibat lesi atautrauma. Faktor intrarenal yang dapat menyebabkan gagal ginjal akut antara lain infeksi,racun, obat atau trauma langsung yang dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan ginjal.Sedangkan faktor postrenal yang dapat menyebabkan gagal ginjal akut adalah berbagai faktor yang dapat mencegah pengeluaran urin (retensi urin) akibat dari obstruksi (sumbatan) padasaluran kencing.Penyakit Ginjal kronis adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan, berdasarkan kelainan patologis atau petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria. Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju filtrasiglomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2Kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atautanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan :- Kelainan patologik - Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria, atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan.- Laju filtrasi glomerulus 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal 3Penyebab dari gagal ginjal kronis secara umum disebabkan oleh diabetes melitus danhipertensi yang diperkirakan menyebabkan 26-43% dari gagal ginjal kronis. Kondisi lainyang dapat menyebabkan gagal ginjal kronis adalah adanya inflamasi (radang),immunological (autoimmun) atau penyakit keturunan yang berhubungan dengan ginjal. Pada beberapa kasus, pasien dengan gagal ginjal kronis diikuti dengan gagal ginjal akut.Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, klasifikasi stadium ditentukan oleh nilailaju filtrasi glomerulus, yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukkan nilai laju filtrasiglomerulus yang lebih rendah, seperti terlihat pada tabel 2. Klasifikasi tersebut membagi penyakit ginjal kronik dalam lima stadium.Gagal ginjal Pada pasien dengan gagal ginjal kronis akan terjadi beberapa kelainan metabolik seperti :1.Gangguan elektrolit dan hormonGangguan cairan dan elektrolit jarang terjadi kecuali pada tahap akhir dari gagal ginjal.Akibat turunnya GFR, peningkatan aktivitas oleh beberapa nefron menjadi hal yang pentingdalam ekskresi elektrolit. Beberapa hormon juga membantu dalam pengaturan level elektrolit,akan tetapi hal ini juga dapat menyebabkan gangguan pada sistem hormon tersebut.Peningkatan sekresi hormon aldosteron dapat membantu mencegah peningkatan kadar kaliumserum tetapi dapat menyebabkan hipertensi. Peningkatan sekresi hormon paratiroid dapatmembantu pencegahan dari peningkatan kadar phosphate serum akan tetapi daapt berdampak pada renal osteodystrophy. Ketidakseimbangan elektrolit dapat menyebabkan penurunan GFR ketika aktivitas dari hormon tidak adekuat atau ketika konsumsi air dan elektrolitdibatasi atau berlebihan.2.Renal osteodystrophy Merupakan gangguan pada tulang yang disebabkan akibat dari aktivitas dari hormon paratiroid. Hormon paratiroid akan menyebabkan keluarnya phosphate ke dalam urine tetapimenyebabkan pembongkaran kalsium dari dalam tulang. Selain itu hormon ini juga dapatmenyebabkan turunnya kadar kalsium dalam serum, asidosis, dan gangguan aktifasi vitaminD di dalam ginjal.3.Sindrom uremiaUremia timbul pada saat level terakhir dari penyakit gagal ginjal kronis ketika GFR ginjalsudah dalam kondisi dibawah 15 mL/menit dan B U N melebihi dari 60 mg/dl. Beberapagangguan, gejala dan komplikasi yang berkembang akibat kondisi ini disebut dengansindroma uremia.Uremia dapat menyebabkan disfungsi mental dan perubahan padaneuromuskuler seperti kram pada otot, kelemahan pada otot lengan dan nyeri. Komplikasilainnya akibat dari uremia adalah:- Gangguan sintesis atau pembentukan hormon. Gangguan ini meliputi gangguan pembentukan hormon pengaktif vitamin D dan erythropoietin yang berfungsi pada pembentukan sel darah merah. Akibatnya akan terjadi anemia dan osteoporosis akibathilangnya kalsium dari tulang.

- Gangguan degradasi hormon. Gangguan pada perkembangan hormon dapat berakibat pada pertumbuhan, reproduksi, keseimbangan cairan, pengaturan kadar glukosa darah danmetabolisme zat gizi.- Abnormalitas pendarahan. Turunnya fungsi platelet dan faktor pembekuan dapatmenyebabkan pembekuan darah akibat luka yang lama yang dapat berkontribusi padaanemia dan pendarahan pada saluran cerna.- Peningkatan resiko penyakit kardiovaskuler. Faktor resiko ini antara lain hipertensi, peningkatan kadar insulin (resistensi insulin) dan kadar lipid darah yang tidak normal.- Penurunan fungsi imunitas tubuh. Pasien dengan uremia memiliki imunitas yang rendah dansangat berpotensi untuk terjadinya infeksi yang lebih sering menyebabkan kematian pada pasien.

4.Protein Energi MalnutrisiPasien dengan gagal ginjal kronis biasanya akan berkembang PEM dan wasting.Beberapa studi memperkirakan bahwa pasien dengan gagal ginjal akan memiliki asupanenergi dan protein yang tidak cukup bahkan pada saat awal berkembangnya penyakit.Anoreksia merupakan salah satu faktor penyebab dari rendahnya konsumsi makanan dandapat berakibat pada gangguan hormonal. Faktor penyebab lainnya adalah nausea danvomiting, pembatasan diet, uremia dan pengobatan. Kehilangan zat gizi dapat memberikankontribusi pada malnutrisi dan disebabkan akibat dari vomiting, diare, pendarahangastrointestinal, concurrent catabolic illness dan dialisis.

Tidak seperti pada gagal ginjal akut yang penurunan fungsi ginjal terjadi secara cepatatau tiba-tiba, pada gagal ginjal kronis dikarakteristik dengan penurunan fungsi ginjal secara bertahap dan irreversible. Pada penderita gagal ginjal kronis, penderita tidak menunjukkan

gejal-gejala yang tampak seperti pada pasien dengan gagal ginjal akut. Gejala ini baru timbulsetelah ginjal mengalami penurunan fungsinya sebesar 75%. Oleh karena itu, pengkajianklinik sangat bergantung pada pemeriksaan penunjang, meski anamnesis yang teliti sangatmembantu dalam upaya menegakkan diagnosis yang tepat. Sebagian besar individu denganstadium dini penyakit gagal ginjal kronik tak terdiagnosis. Deteksi dini kerusakan ginjalsangat penting untuk dapat memberikan pengobatan segera, sebelum terjadi kerusakan dankomplikasi lebih lanjut.

Pengkajian klinik menentukan jenis penyakit ginjal, adanya penyakit penyerta, derajat penurunan fungsi ginjal, komplikasi akibat penurunan fungsi ginjal, faktor resiko untuk penyakit kardiovaskuler.

Pengelolaan meliputi terapi penyakit ginjal , pengobatan penyakit penyerta, penghambatan penurunan fungsi ginjal, pencegahan dan pengobatan penyakitkardiovaskular, pencegahan dan pengobatan komplikasi akibat penurunan fungsi ginjal, sertaterapi pengganti ginjal dengan dialisis atau transplantasi jika timbul gejala dan tanda uremia.

B. PENYEBAB MAL NUTRISI PADA GAGAL GINJALTingginya angka prevalensi malnutrisi terjadi pada pasien dengan gagal ginjal.Beberapa survey menunjukkan bahwa 40% pasien dengan gagal ginjal mengalami malnutrisiterutama Protein-Energi malnutrisi. Penyebab malnutrisi ini disebabkan oleh berbagai faktor (multifaktor), akan tetapi survey menunjukkan bahwa penyebabnya adalah intake makananyang kurang. Indikator status gizi seperti turunnya intake makanan dan masa otot merupakansalah satu penyebab secara independent terhadap kematian 12 bulan lebih dini. Komplikasigastrointestinal (saluran cerna) sering terjadi pada pasien yang menyebabkan turunnya intakemakanan dan malnutrisi. Pengobatan komplikasi gastrointestinal dapat memperbaiki statusgizi pada pasien.Meskipun secara tradisional indikator malnutrisi, seperti turunnya masa otot atauserum protein dihubungkan dengan peningkatan kematian, beberapa penelitian dilakukanuntuk menunjukkan apabila status gizi baik, maka tingkat kematian pasien dapat dicegah.Penurunan masa otot atau protein serum dapat menyebabkan respon fase akut yang berhubungan dengan kondisi kesakitan. Sebagai tambahan, kondisi kesakitan dapatmenyebabkan meningkatnya sitokin penyebab inflamasi dan menyebabkan malnutrisi serta peningkatan angka kematian. Peningkatan status gizi pada pasien gagal ginjal dari beberapa penelitian menunjukkan perbaikan pada pasien dan memperlama umur pasien. Malnutrisi pada pasien gagal ginjal dapat disebabkan oleh beberapa faktor (multifaktor).Penurunan intake protein dan kalori merupakan penyebab dari malnutrisi pada pasien.Beberapa studi menunjukkan bahwa penurunan nilai GFR ()Kondisi co-morbid selalu memberikan kontribusi pada penurunan intake danmalnutrisi. Gastroparesis (gangguan motilitas lambung) merupakan faktor yang paling seringmenyebabkan turunnya intake pada pasien gagal ginjal dengan komplikasi diabetes melitus.Akan tetapi, sekarang gastroparesis dapat juga terjadi pada pasien tanpa komplikasi diabetes.Beberapa studi menemukan tingginya insidensi dari gangguan motilitas lambung pada pasienyang mengalami cuci darah. Pada pasien non-diabetik yang dibantu dengan dialisis danmengalami hipoalbuminemia serta gastroparesis akan meningkat status gizinya esteladiberikan erythromicin yang berfungsi sebagai agen prokinetik.Pengaturan diet yang terlalu ketat pada pasien gagal ginjal dapat menyebabkanmalnutrisi pada pasien gagal ginjal. Diet ginjal; yang membatasi asupan protein, garam,kalium, phosphor dan air semakin menyebabkan malnutrisi dan rendahnya intake makanan.Intervensi diet seharusnya tidak terlalu ketat sebelum status gizi dan kebiasaan makandiketahui serta pasien gagal ginjal sudah jelas membutuhkan

pembatasan diet. Selain itu, beberapa hal perlu diperhatikan dalam menyebabkan abnormalitas elektrolit sepertirendahnya kontrol terhadap glukosa, penggunaan kalium dalam pengganti garam, atau obatyang menyebabkan hyperkalemia. Sehingga pembatasan diet harus memperhatikan beberapafaktor diatas.Pasien dengan dialisis biasanya akan menyebabkan peningkatan serum leptin danserum mediator fase akut seperti IL-6 dan TNF (Tumor Necrosis Factor). Mediator inidihubungkan dengan anorexia dan penurunan intake makanan pada pasien dengan gagalginjal. Selain itu, uremia juga merupakan faktor lainnya yang dapat menyebabkan turunnyanafsu makan dan intake makanan.Penyebab malnutrisi lainnya pada pasien gagal ginjal adalah meningkatnyakehilangan zat gizi. Pada pasien dialisis, akan terjadi kehilangan asam amino sebanyak 6-12gram, 2-3 gram peptida dan sedikit protein per sesi dialisis. Selama dialisis peritoneal, pasienakan mengalami kehilangan asam amino sebesar 2-4 gram, tetapi pada realitanya kehilanganini meningkat menjadi 8-9 gram (termasuk 5-6 gram albumin). Pasien dengan dialisis peritoneal akan mengalami kehilangan protein total sebesar 15 gram per sesi dialisis.Pengeluaran ini akan terus meningkat sampai peritonitis diobati.Pasien dengan dialisis juga dapat kehilangan protein akibat dari sampling darah untuk check laboratorium. Pasien dengan kadar Hb yang normal, akan mengalami kehilangan protein sebesar 16 gram setiap 100 mL darah diambil dari tubuh.Malnutrisi pada pasien gagal ginjal juga dapat disebabkan karena aktivitas bakteri pada usus dan meningkatnya katabolisme tubuh. Studi kohort yang dilakukan pada 22 pasiendengan dengan gagal ginjal kronis, 36% pasien mengalami overgrowth bakteri di dalam usus.Pasien dengan gagal ginjal selalu dihadapkan dengan "anabolism challanged". Meningkatnyareactan acute-phase pada pasien gagal ginjal dan dialisis akan menghambat produksi albumindari hati dan meningkatkan katabolisme dari jaringan otot. Asidosis merupakan faktor tambahan yang menggambarkan katabolisme dalam tubuh pasien. Beberapa data hasil penelitian menunjukkan aktivitas dari ubiquitine-proteasome akan menyebabkan proteolitik pada jaringan otot yang merupakan jalur primer dalam katabolisme protein. Acidosis pada pasien gagal ginjal akan menghambat aktivitas osteoblast dan meningkatkan aktiovitasosteoclast yang menyebabkan osteodystrophy pada pasien gagal ginjal.

D. KEBUTUHAN NUTRISI PASIEN GAGAL GINJAL1.Kebutuhan EnergiBeberapa studi menemukan kebutuhan kalori untuk pemenuhan pasien dengan hemodialisisdalam kondisi metabolik yang seimbang. Menurut National Kidney Foundation's, kebutuhankalori pada pasien gagal ginjal pada hemodialisis dalam kondisi metabolik yang seimbangadalah 30-35 kalori/Kg. Sedangkan pada pasien yang dihemolisis dengan menggunakanmetode CAPD, sekitar 200-300 kalori dari dekstrose dalam larutan diasylate. Sehingga kaloriini perlu diperhatikan. Sedangkan pada pasien dengan gagal ginjal akan mengalami edema,sehingga perlu diketahui berat badan aktual pasien agar pemenuhan kebutuhan energi dapatdiketahui. Berdasarkan National Kidney Foundation dan data NHANES II apabila berat pasien 115%, maka berat badan perkiraan (berdasarkan perhitungan rumus)digunakan dalam menentukan energi. Rumus untuk mengetahui berat badan perkiraan adalahsebagai berikut:berat badan ideal+[(aktual edema-free weight-ideal weight)x0,25].

2.Kebutuhan ProteinKebutuhan protein pada pasien gagal ginjal sangat bergantung pada jenis gagal ginjalyang dialami oleh pasien dan jenis dialisis yang dilakukan oleh pasien. Pada pasien dewasa dengan gagal ginjal kronis yang tidak menerima dialisis, maka konsumsi nitrogen per kilogram bahan makanan adalah 0,6 gram apabila kebutuhan kalori terpenuhi dan proteinyang dikonsumsi harus berasal dari protein dengan nilai biologis yang tinggi. Penurunanasupan protein dapat mereduksi sindrom uremik dan menghambat dialisis pada pasien dengangagal ginjal kronis yang stabil. Akan tetapi, penurunan asupan protein ini tidak diharapkankarena dapat menimbulkan malnutrisi atau intake kalori yang tidak adekuat.

Kebutuhan protein pada pasien dengan gagal ginjal akut adalah sekitar 0,6- 0,8 gram per kilogram berat badan tubuh apabila fungsi ginjal sudah menurun dan tidak mengalamidialisis. Sedangkan apabila fungsi ginjal sudah membaik dan terdapat perlakuan dialisis makalebutuhan protein adalah 1,2-1,3 gram per kilogram berat badan.

Pada pasien dengan hemodialisis, maka lebutuhan kalori sebesar 1,2 gram per kilogram berat badan per hari untuk pasien dengan dialisis yang stabil dan sebesar 1,2-1,3gram untuk pasien dengan heodialisis peritoneal yang stabil. Pasien dengan malnutrisi, acutecatabolic illness atau luka postoperatif sebaiknya mendapat protein lebih dari 1,3 gram per kilogram berat badan per hari. Sebuah studi menunjukkan konsumsi protein sebesar 2-2,5gram per kilogram berat badan per hari dapat memperbaiki keseimbangan Nitrogen pada pasien dengan gagal ginjal akut. Akan tetapi, konsumsi protein diatas 1,5-1,6 gram per hari per kilogram berat badan akan meningkatkan frekuensi dari dialisis.

3.Kebutuhan VitaminPasien dengan gagal ginjal sangat riskan untuk defisiensi beberapa mikronutient.Pasien dengan dialisis dapat kehilangan vitamin larut air seperti thiamine, asam folate, pyridoxine dan asam askorbat (vitamin C). Akan tetapi, pasien dengan gagal ginjal akanmenyebabkan turunnya ekskresi vitamin A dan menyebabkan hypervitaminosis A. Sehingga konsumsi vitamin A perlu mendapat perhatian. Vitamin E sangat dibutuhkan sebagaiantioxidant sehingga mencegah asidosis pada pasien. Konsumsi vitamin E sebesar 300-800IU dapat mencegah oksidasi pada sel. Akan tetapi, hal ini masih menjadi sesuatu yang controversial.Vitamin D merupakan vitamin yang mengalami defisiensi karena salah satu fungsiginjal adalah untuk aktivasi dari vitamin D. Selain itu, meningkatnya level PTH (PituitaryHormon) akan menyebabkan vitamin D menurun. Pasien dengan penurunan fungsi ginjalkronis (GFR 20-60 mL/min) yang disertai dengan meningkatnya level PTH harus dilakukan pengecekan vitamin D dalam bentuk 25-Hidroksi kolekalsiferol atau 25-OH vitamin D.Pasien dengan kadar 25-OH vitamin D 4.Kebutuhan Minerala (Kalsium)Kalsium adalah mineral yang sangat penting untuk pembentukan tulang yang kuat. Namun makanan yang mengandung kadar kalium yang baik biasanya juga mengandungkadar fosfat yang tinggi.Untuk itu cara terbaik untuk mencegah hilangnya kalsium adalahdengan membatasi asupan makanan yang mengandung fosfat yang tinggi.Untuk menjagakeseimbangan kadar kalsium dan fosfat biasanya penderita diminta mengkonsumsi obat pengikat fosfat (phosphate binder) dan bijaksana dalam mengkonsumsi makanan.Pemasukan kalsium sebanyak 1000 mg/hari diperlukan untuk mencegah atau menundakemajuan dari osteodistrofi ginjal atau demineralisasi tulang, akibat dari asidosis kronis dangangguan metabolisme vitamin D. Karena pemasukan susu biasanya dibatasi hanya 1mangkuk sehari untuk mengurangi pemasukan protein dan fosfat, maka diperlukan suplementambahan kalsium. Suplemen kalsium tidak boleh diberikan bila kadar fosfat serum tidak terkontrol, karena bahaya terjadinya presipitasi kalsium dalam ginjal.

b. FosfatSeperti juga ureum, ginjal yang rusak tidak lagi mampu untuk membuang fosfat daridarah yang menyebabkan tingginya kadar fosfat dalam darah. Kadar fosfat yang tinggi dapatmenyebabkan tubuh kehilangan kalsium dari tulang. Efeknya adalah tulang menjadi sangatlemah dan mudah patah.Untuk mengontrol kadar fosfat dalam darah, penderita seyogyanyamengkonsumsi makanan yang mengandung kadar fosfat yang rendah. Fosfat terdapat disebagian besar makanan namun pada beberapa jenis makanan berikut ini terkandung kadar fosfat yang tinggi yaitu :- Produk susu seperti susu, keju, pudding, yogurt,dan ice cream- Kacang kacangan, selai kacang- Minuman seperti bir, cola maupun jenis soft drink lainnyaProgresivitas dari insufisiensi ginjal tampak lebih lambat dengan diet yang mengandungfosfat kurang dari 600 mg/hari. Dengan mengurangi jenis makanan yang disebutkan diatascukup untuk membatasi protein yang masuk, dan memungkinkan tercapainya kadar pemasukan yang diinginkan.Antasida aluminium hidroksida diberikan secara oral bila diperlukan untuk mengikatfosfat makanan dan mencegah absorpsinya. Aluminium hidroksida ini dapat ditambahkandalam adonan kue supaya dapat lebh mudah diterima oleh pasien. Namun, kecenderungansaat ini adalah lebih banyak menurunkan kadar fosfat dari makanan dan minuman daripada penggunaan zat pengikat secara rutin. Penggunaan aluminium hidroksida yang menahundapat mengakibatkan keracunan aluminium dengan gejala ataksia, demensia, danmemperburuk osteodistrofi tulang.

c. KaliumKalium merupakan salah satu mineral yang penting bagi tubuh kita terutama untuk membantu otot dan jantung bekerja dengan baik.Kalium dengan kadar yang cukup tinggi banyak ditemukan pada sebagian besar makanan seperti :- Beberapa buah dan sayuran : pisang, alpukat, melon, jeruk, kentang- Susu dan YoghurtMakanan yang banyak mengandung protein yang tinggi seperti daging sapi, daging babi,dan ikan.Terlalu banyak kalium atau terlalu sedikit akan berbahaya bagi tubuh. Tiap penderita gagal ginjal mempunyai kebutuhan kalium yang berbeda beda, ada yangmembutuhkan banyak kalium, sementara ada juga yang harus membatasi kalium. Semua itutergantung dari tingkat kerusakan ginjal dari penderita.

d. SodiumPenderita gagal ginjal stadium awal disarankan untuk membatasi asupan sodium. Hal inidisebabkan adanya keterkaitan antara asupan sodium, penyakit ginjal dan hipertensi. Sodium juga banyak ditemukan pada makanan namun pada beberapa jenis makanan berikut initerkandung kadar sodium yang tinggi yaitu :- Garam meja, dan makanan dengan tambahan garam seperti snack - Makanan jenis fast food

E. DIET PADA GAGAL GINJAL1. TUJUAN DIET

Gagal Ginjal Akut :1.Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi ginjal.2.Menurunkan kadar ureum darah.3.Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.4.Memperbaiki dan mempertahankan status gizi optimal dan mempercepat penyembuhan.

Gagal Ginjal Kronis :1.Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal dengan memperhitungkan sisafungsi ginjal, agar tidak memberatkan kerja ginjal.2.Mencegah dan menurunkan kadar ureum yang tinggi.3.Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.4.Mencegah atau mengurangi progresivitas gagal ginjal, dengan memperlambat penurunan laju filtrasi glomerulus.Gagal Ginjal dengan Dialisis :1.Mencegah defisiensi gizi serta mempertahankan dan memperbaiki status gizi, agar pasien dapat melakukan aktivitas normal.2.Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.3.Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolisme tidak berlebihan.

2. SYARAT DIETGagal Ginjal Akut :1.Energi cukup untuk mencegah katabolisme, yaitu 25 35 kkal/kg BB.2.Protein disesuaikan dengan katabolisme protein, yaitu 0,6 1,5 g/kgBB. Pada katabolik ringan kebutuhan protein 0,6 1 g/kgBB, katabolik sedang 0,8 1,2 g/kgBB, dankatabolik berat 1 1,5 g/kgBB.3.Lemak sedang, yaitu 20 30 % dari kebutuhan energi total, atau antara 0,5 1,5g/kgBB.Untuk katabolisme berat dianjurkan 0,8 1,5 g/kgBB.4.Karbohidrat sebanyak sisa kebutuhan energi setelah dikurangi jumlah energi yangdiperoleh dari protein dan lemak. Apabila terdapat hipertrigliseridemia, batasi penggunaan karbohidrat sederhana atau gula murni.5. Natrium dan kalium batasi bila ada anuria.6.Cairan, sebagai pengganti cairan yang keluar melalui muntah, diare, dan urin + 500 ml.7.Bila kemampuan untuk makan rendah, makanan diberikan dalam bentuk formulaenteral atau parenteral. Bila diperlukan, tambahan suplemen asam folat, vitamin B6,C, A dan K.

Gagal Ginjal Kronis :1.Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB.2.Protein rendah, yaitu 0,6 1,5 g/kgBB. Sebagian harus bernilai biologik tinggi.3.Lemak cukup, yaitu 20 30 % dari kebutuhan energi total. Diutamakan lemak tidak jenuh ganda4. Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energi total dikurangi jumlah energi yangdiperoleh dari protein dan lemak.5. Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema, asites, oliguria, atau anuria. Banyaknyanatrium yang diberikan antara 1 3 g.6.Kalium dibatasi (40 70 mEq) apabila ada hiperkalemia (kalium darah > 5,5 mEq),oliguria, atau anuria.7. Cairan dibatasi, yaitu sebanyak jumlah urin sehari ditambah pengeluaran cairan melaluikeringat dan pernafasan ( 500 ml).8. Vitamin cukup, bila perlu diberikan tambahan suplemen asam folat, vitamin B6, C, danD.

Gagal Ginjal dengan Dialisis :1.Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB ideal/hari pada pasien Hemodialisis (HD) maupunContinous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD). Pada CAPD diperhitungkan jumlah energi yang berasal dari cairan dialisis. Bila diperlukan penurunan berat badan, harus dilakukan secara berangsur (250 500 g/minggu) untuk mengurangirisiko katabolisme massa tubuh tanpa lemak (Lean Body Mass).2.Protein tinggi, untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan mengganti asamamino yang hilang selama dialisis, yaitu 1 1,2 g/kgBB ideal/hari pada HD dan 1,3g/kgBB ideal/hari pada CAPD. 50% protein hendaknya bernilai biologik tinggi.3.Lemak normal, yaitu 15 30 % dari kebutuhan energi total.4. Karbohidrat cukup, yaitu 55 75 % dari kebutuhan energi total.5. Natrium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar/24 jam, yaitu : 1 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tip liter urin(HD)1 4 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tiap liter urin (CAPD)6.Kalium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar/24 jam, yaitu :2 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tip liter urin(HD) 3 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk tiap liter urin(CAPD)7.Kalsium tinggi, yaitu 1000 mg/hari. Bila perlu diberikan suplemen kalsium.8.Fosfor dibatasi9.Cairan dibatasi, yaitu jumlah urin/24 jam ditambah 500 750 ml.10. Bila kemampuan untuk makan rendah, makanan diberikan dalam bentuk formulaenteral atau parenteral. Bila diperlukan, tambahan suplemen terutama vitamin larut air seperti asam folat, vitamin B6, dan C.

3. JENIS DIET DAN INDIKASI PEMBERIANGagal Ginjal AkutJenis diet yang diberikan adalah :1). Diet gagal ginjal akut lunak 2). Diet gagal ginjal akut cair Apabila pasien makan per oral, semua bahan makanan boleh diberikan; batasi penambahan garam apabila ada hipertensi, edema, dan asites, serta batasi makan sayur dan buah tinggi kalium bila ada hiperkalemia.

Gagal Ginjal KronisAda tiga jenis diet yang diberikan menurut berat badan pasien, yaitu:1). Diet Protein Rendah I : 30 g protein. Diberikan pada pasien dengan berat badan 50 kg.2). Diet Protein Rendah II : 35 g protein. Diberikan pada pasien dengan berat badan 60kg.3). Diet Protein Rendah III : 40 g protein. Diberikan pada pasien dengan berat badan 65kg.Karena kebutuhan gizi pasien penyakit ginjal kronik sangat tergantung pada keadaan dan berat badan perorangan, maka jumlah protein yang diberikan dapat lebih tinggi atau lebih rendah daripada standar. Mutu protein dapat ditingkatkan dengan memberikan asam amino essensial murni.

Gagal Ginjal dengan DialisisDiet pada dialisis bergantung pada frekuensi dialisis, sisa fungsi ginjal, dan ukuran badan pasien. Diet untuk pasien dengan dialisis biasanya harus direncanakan perorangan.Berdasarkan berat badan dibedakan 3 jenis diet dialisis:1. Diet dialisis I, 60 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat badan 50 kg2. Diet dialisis II, 65 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat badan 60 kg3. Diet dialisis III, 70 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat badan 65 kg Atau secara spesifik menyatakan kebutuhan gizi perorangan ( termasuk kebutuhan natriumdan cairan)

F. DIET SINDROMA NEFROTIK PENGERTIAN SINDROMA NEFROTIK Sindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuria masif (lebih dari 3,5 g/1,73 m luas permukaan tubuh per hari), hipoalbuminemia(kurang dari 3 g/dl), edema, hiperlipidemia, lipiduria, hiperkoagulabilitas. Berdasarkanetiologinya, SN dapat dibagi menjadi SN primer (idiopatik) yang berhubungan dengankelainan primer glomerulus dengan sebab tidak diketahui dan SN sekunder yang disebabkanoleh penyakit tertentu.Saat ini gangguan imunitas yang diperantarai oleh sel T didugamenjadi penyebab SN. Hal ini didukung oleh bukti adanya peningkatan konsentrasi neopterinserum dan rasio neopterin/kreatinin urin serta peningkatan aktivasi sel T dalam darah perifer pasien SN yang mencerminkan kelainan imunitas yang diperantarai sel T.

Kelainan histopatologi pada SN primer meliputi nefropati lesi minimal,nefropatimembranosa, glomerulo-sklerosis fokal segmental, glomerulonefritis membrano-proliferatif.Penyebab SN sekunder sangat banyak, di antaranya penyakit infeksi, keganasan, obat-obatan, penyakit multisistem dan jaringan ikat, reaksi alergi, penyakit metabolik, penyakit herediter-familial, toksin, transplantasi ginjal, trombosis vena renalis, stenosis arteri renalis, obesitasmassif. Di klinik (75%-80%) kasus SN merupakan SN primer (idiopatik).

Pada anak-anak ( (75%-85%) dengan umur rata-rata 2,5 tahun, 80% (30%-50%), umur rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1. Kejadian SNidiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada dewasa 3/1000.000/tahun. Sindromnefrotik sekunder pada orang dewasa terbanyak disebabkan oleh diabetes mellitus.

Pada SN primer ada pilihan untuk memberikan terapi empiris atau melakukan biopsiginjal untuk mengidentifikasi lesi penyebab sebelum memulai terapi. Selain itu terdapat perbedaan dalam regimen pengobatan SN dengan respon terapi yang bervariasi dan sering terjadi kekambuhan setelah terapi dihentikan.

1. TUJUAN DIET- Tujuan Diet Sindroma Nefrotik adalah untuk :1. Mengganti kehilangan protein terutama albumin.2. Mengurangi edema dan menjaga keseimbangan cairan tubuh.3. Memonitor hiperkolesterolemia dan penumpukan trigiserida.4. Mengontrol hipertensi.5. Mengatasi anoreksia.

2. SYARAT DIET- Syarat-syarat Diet Sindroma Nefrotik adalah :1.Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitroge positif, yaitu 35kkal/kgBB per hari.2. Protein sedang, yaitu 1,0 g/kg BB, atau 0,8 g/kgBB ditambah jumlah protein yangdikeluarkan melalui urin.Utamakan penggunaan protein bernilai biologik tinggi.3. Lemak sedang, yaitu 15 20% dari kebutuhan energi total. Perbandingan lemak jenuh,lemak jenuh tunggal, dan lemak jenuh ganda adalah 1 : 1 : 1.4. Karbohidrat sebagai sisa kebutuhan energi. Utamakan penggunaan karbohidratkompleks.5. Natrium dibatasi, yaitu 1 4 g sehari, tergantung berat ringannya edema.6. Kolesterol dibatasi 7. Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urin ditambah500 ml pengganti cairan yang dikeluarkan melalui kulit dan pernafasan.

3. JENIS DIET dan CARA PEMBERIANKarena gejala penyakit bersifat individual, diet disusun secara individual pula denganmenyatakan banyak protein dan natrium yang dibutuhkan di dalam diet.

- Pendidikan PasienPrinsip diet tinggi protein, rendah natrium dan diet rasional. Pasien harus dianjurkan untuk makan 2 3 sajian daging, ikan, ayam atau leguminosa(untuk anak-anak 56,6 84,9 g persajian, dan untuk remaja serta dewasa 113,2 141,5 g), dan 3 4 sajian susu, keju, atau yoghurt setiap hari.Untuk mengurangimasukan kolesterol dan lemak jenuh dianjurkan untuk makan daging tanpa lemak,ikan dan ayam yang sudah dibuang kulitnya, dan menggunakan susu skim. Dagingsegar yang belum diproses dengan garam, keju tidak asin ini dapat digunakan untuk mengurangi natrium pada diet. Pasien harus diterangkan bahwa keinginan akan makanan asin akan menurun setelah 3 bulan mengikuti diet dengan pembatasan natrium

- Pemantauan retensiPasien harus diajarkan untuk memeriksakan berat badannya setiap hari, serta memeriksa adanya odema, terutama pada tungkai bawah dan sekitar mata.DAFTAR PUSTAKAAlmatsier, S. Penuntun Diet. Edisi Baru. Jakarta: Gramedia PustakaUtama. 2005. budiboga.blogspot.com/.../ diet -bagi-penderita- penyakit ginjal .html Burgess DN, Bakris GL. Renal and electrolyte disorders. In : Stein JH (ed). Internal Medicine.Diagnosis and Therapy. Norwalk : Appleton and Lange; 1993. p. 134-6.Fauci, A. S., Kasper, D. L., Longo, D. L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J.L., et al.Harrison s Principles of Internal Medicine. 17 thed. New York: The McGraw-HillCompanies, 2008harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/.../ gagal ginjal kronik M Oore M.C. Buku Pedoman Terapi Diet dat dan Nutrisi. Edisi II. Jakarta : Hipokrates. 1997.Nahas AM. Chronic Kidney Disease: the global challenge. Lancet 2005, p. 365:331-340.Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 1202-10.Sukandar E, Sulaeman R. Sindroma nefrotik. Dalam : Soeparman, Soekaton U,Waspadji S etal (eds). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta : Balai Penerbit FK UI; 1990. p. 282-305.