Diagnostico y Tratamiento de La Enfermedad Hemolítica Perina

Prof.Dr.Carlos A.QuirogaJefe del Departamento Materno Infanto Juvenil Hospital Juan A. FernndezBuenos Aires ArgentinaTratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE ISOINMUNIZADA

DOSAJE DE ANTICUERPOS

SUBCLASES DE Ig G

SEGUIMIENTO ECOGRAFICO

ESPECTROFOTOMETRIA DEL L.A.

MONITOREO ELECTRONICO FETALIsoinmunizacion Rh

ANEMIA FETALDiagnstico

ANEMIA FETALDiagnsticoAmniocentesisCordocentesis

Antes de la CordocentesisAmniocentesis

Lquido Amnitico

CariotipoEnfermedad metablicasIsoinmunizacinSufrimiento fetalMadurez pulmonar

ANEMIA FETALDiagnsticoAmniocentesisCordocentesis

Despus de CordocentesisCordocentesis

Sangre Fetal

CariotipoDesrdenes genticosInfecciones congnitasAloinmunizacinRCIU - Prpura trombocitopnica idiopticaTransfusin intravascular - Drogas

Cordocentesis:Antes y DespusAntes Despus

AmniocentesisCordocentesis

Lquido DiagnsticoSangreAmniticoFetal

Tratamiento

Mtodos Invasivos en PerinatologaCordocentesis - Complicaciones VariasComplicacinAutor%Hemorr.Umbil.Daffos41Boulot42Weiner53Weiner29

BradicardiaLoudomirsky17Weiner6.6Boulot3.5

InfectionMaxwel1.0Loudomirsky1.0Weiner0.5Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

Mtodos Invasivos en PerinatologaCordocentesis - Complicaciones VariasComplicacinAutor%Hemorr.fetomatNicolini(plac.ant)65.5Nicolini (plac.post)16.6Feldman40

Parto PrematuroOrlandi6Daffos5Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

Mtodos Invasivos en PerinatologaCordocentesis - Incidencia de Muerte FetalAutorn%Daffos, 198514/6762.1Bovicelli, 198917 / 2466.9Boulot, 199017 / 4214.0Orlandi, 199016 / 3704.3Maxwell, 199152 / 27519Weiner, 19919 / 7951.1

Voto y col, 19948 / 3082.5Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

Diagnstico de anemia fetalMtodos no invasivos

Ultrasonido-Doppler

Mtodos invasivos

Amniocentesis-Cordocentesis

Hemodinamia fetal en la anemia aguda y crnicaAdaptacin

Anemia aguda: Aumento de flujo sanguneo cerebral y cardaco y disminucin en riones, intestino , msculo y piel

Hemodimamia en la anemia fetal aguda y crnicaAdaptacin Anemia crnica: Disminucin de la resistencia en todos los tejidos excepto placenta. Aumento del retorno venoso. Aumento del ouput cardaco y de la circulacin coronaria, artica y cerebral.

Valor del Eco Vascular DopplerLa disminucin de la viscosidad lleva a un incremento de la velocidad del pico sistlico.Se han reportado claras relaciones entre el pico sistlico de la arteria cerebral media y de la aorta.Del mismo modo, entre la velocidad de flujo del ductus venoso y el hematocrito fetal.

Anemia Fetal

Vascular Echo-Doppler.

Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

Eco Vascular DopplerEn fetos no hidrpicos este mtodo no invasivo puede detectar moderadas o severas anemias fetales, basados en el incremento del pico sistlico del flujo de la arteria cerebral media

Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

ANEMIA FETAL Nuestro grupo contina trabajando en el hallazgo de un mtodo no invasivo para el correcto manejo de la anemia fetal La velocimetra doppler para el manejo de la anemia fetal es an un tema controvertido

ANEMIA FETALSignosPolihydramniosDerrame pericardicoHepatomegaliaAscitisEdema

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizadaTratamientos que actan sobre los anticuerpos maternos circulantes Inmunosupresores Plasmafresis Corticodes Inmunoglobulina EV

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Inmunosupresores: Prometazina Accin: interfiere en la fagocitosis y opsonizacin de los glbulos rojos Dosis: Inicial 150mg/da a partir de la semana 14 aumentar 25mg/da. Mxima: 225-300mg/da Resultados: beneficio marginalTratamientos que actan sobre los anticuerpos maternos circulantes

Plasmafresis Accin: descenso del ttulo de AC circulantes Empleo: 2-3 veces por semana a partir de la semana 14 Complicaciones: hormigueo-hipotensin-lipotimia-hepatitis no A no B - taquicardia - urticaria - eritema - hipoproteinemia - descenso de factores de coagulacin Resultados: controvertidosTratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actan sobre los anticuerpos maternos circulantes

Corticodes Empleo: anemias hemolticas autoinmunes Accin: reduccin de la formacin de AC, inhibicin de la fagocitosis, inhibicin de la unin AC-glbulo rojo Dosis: Prednisona 50mg/da + ACTH a partir de la semana 17 Resultados: controvertidosTratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada


IGIV a altas dosis Mecanismo de accin: Idiotipo, anti-idiotipo Bloqueo de receptores Fc Feed-Back negativo Dosis: 400mg/kg/da en dosis repetidas c/21 dasTratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada


Transfusin fetal intrauterina


Tratamientos que actan sobre la anemia fetal

Transfusin fetal intrauterina

Va intraperitoneal

Va intravascularTratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actan sobre la anemia fetalAGUJAABD. FETAL


Tratamientos que actan sobre la anemia fetal Transfusin fetal intrauterina

Va intraperitoneal

Va intravascularABD. FETALASCITISCORDON UMBILICAL

N =167Va TIU 1 2 3 4 5TOTAL IP 64572411 1157IV 100724419 10245IC 3200 0 5407Muertes Perinatales 31( 18.6 % )Sobrevida Perinatal136( 81.4 % )Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Tratamientos que actan sobre la anemia fetal

Nosotros postulamos que el tratamiento con altas dosis de gamaglobulina EV administrada antes de las 20 semanas de gestacin prevendra el desarrollo temprano de anemia fetal severa y mejorara las condiciones del feto al momento de ser indicada la primera transfusinGamma + TIU vs. TIU - HipotesisTratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Pacientes con historia de isoinmunizacin severa por Rh en los embarazos anteriores y que hallan concurrido a su primer control prenatal antes de las 20 semanas.Gamma + TIU vs. TIUMaterial y Mtodos (1/3)Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Un total de 69 pacientes tratadas entre el 1o de Enero de 1991 y el 31 de marzo de 1995 fueron estudiadas en forma retrospectiva.30 pacientes recibiern gammaglobulina + transfusin intratero (grupo Gamma) y 39 recibiern slo transfusin intratero (grupo TIU). Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIUMaterial y Mtodos (2/3)

Criterio de inclusin: primera consulta prenatal antes de las 20 semanas de gestacin e historia previa de muerte fetoneonatal debido a enfermedad hemoltica por anti D en embarazos previos.Dosis de gammaglobulina: 400 mg/kg/da durante 5 das, en series repetidas cada 15 a 21 das segn evolucin de la enfermedad. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIUMaterial y Mtodos (3/3)

Grupo Gamma + TIU (Grupo Gamma)n = 30 pacientes.Grupo TIU (Grupo TIU)n = 39 pacientes.Gamma + TIU vs. TIUPoblacin EstudiadaTratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

VariableGrupoGrupop Gamma TIU

> 1 prdida22 / 30 22 / 390.14perinatal(73.3%) (56.4%)

Titulo 14 / 28 26 / 370.09> 1/256(50.0%) (70.3%)Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIUAntecedentes

VariableGrupo Grupo RR Gamma TIU (IC95%)

Zona C8 / 23 14 / 280.70(34.8%)(50.0%)(0.36 - 1.36)

Presencia de 8 / 30 28 / 380.36hidrops 1a TIU(26.6%)(73.7%) (0.19 - 0.67)Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIUMedidas de Resultados (1/2)


Hematocrito fetal8 / 2019 / 290.611a TIU < 16% (40.0%)(65.5%)(0.31 - 1.11)

> 2 TIU13 / 3022 / 390.77(43.3%)(56.4%) (0.47 - 1.26)Gamma + TIU vs. TIUMedidas de Resultados (2/2)Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada


Muerte6 / 3020 / 390.39Fetal(20.0%)(51.3%)(0.18 - 0.85)

Hto 12 / 2413 / 170.65neonatal < 30 % (50.0%)(76.5%) (0.40 - 1.06)Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIUResultados Perinatales (1/2)


Exanguineo-10 / 2410 / 180.75transfusines(41.7%)(55.6%)(0.40 -1.41)

Muerte Neonatal 2 / 244 / 190.40(8.3%)(21.0%) (0.08 - 1.94)Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIUResultados Perinatales (2/2)

En la enfermedad hemoltica severa por anti D La severidad de la hemolsis fetal en las primeras 20 semanas de gestacin aumenta el riesgo de muerte fetal. El comienzo temprano de terapia fetal es parcialmente efectiva y potencialmente riesgosa. Aqullos pacientes que reciben altas dosis de gammaglobulina endovenosa en las primeras 20 semanas de embarazo tienen un mejor resultado en trminos de sobrevida fetoneonatal.Gamma + TIU vs. TIUResumenTratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

El inicio temprano del tratamiento con gamma globulina a altas dosis, complementado por transfusiones intrauterinas, reducira la severidad de la anemia, el desarrollo de hdrops e incrementara la sobrevida fetal. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Gamma + TIU vs. TIUConclusiones

VariableGrupo GrupoRR Gamma TIU (IC95%)

Presencia de8 / 3028 / 380.36hidrops en(26.6%) (73.7%)(0.19 - 0.67)1ra TIU

Muerte6 / 30 20 / 390.39Fetal(20.0%) (51.3%)(0.18 - 0.85)


Tratamientos que actan sobre la anemia fetal IGIV a altas dosis + TIU


Cronograma de decisionesCon prueba de coombs indirecta positivaRepetir cada 21 das

< 1 / 32 1 / 64 - 1 / 128 > 1 / 256

Eco: cada 21 das Eco: s/clnica paciente Eco: s/clnica paciente

Monitoreo fetal: 36s Amniocentesis con Amniocentesis con hasta el trmino eco: 28 sem. Eco: 24 / 25 sem.

Parto acorde a salud fetalEsquema de Liley

Zona A Zona B1-BM Zona B2 y CSin Antecedentes de hidrops precoz o feto muerto intratero


Zona A Zona B1-BM Zona B2 y C

AmniocentesisAmniocentesis con Confirmar valora los 28 dascada 14 - 21 das Feto Feto inmaduro maduro

TIUs

Controles de vitalidad Cesrea CesreaTerminacin del embarazo por la alcanzada lava que corresponda una vez alcanzada madurez pulmonarla madurez fetal Cronograma de decisiones (cont.)


Antecedentes de hidrops precoz o feto muerto intratero u otros antecedentes

Cualquier ttulo de Test de Coombs (generalmente son altos)

Pareja homocigota Pareja heterocigota

Antes 20 sem Despus 20 sem Antes 20 sem Despus 20 sem

IGIUTIU IGIU TIUCronograma de decisiones

EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

HEMOLITICA PERINATAL ES LA INDICACION

CORRECTA Y OPORTUNA DE LA PROFILAXIS

CON GAMAGLOBULINA ANTI-DIsoinmunizacion Rh

Prevenir es el mejor TratamientoTratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada

Muchas Gracias por su Atencin ! Muchas Gracias por su Atencin !

Documents

Diagnostico y Tratamiento de La Enfermedad Hemolítica Perina