Embed Size (px)
Citation preview
Depresión AnsiosaNuevas miradas sobre un viejo
problema Dr Armando Policella
Médico Psiquiatra Profesor Estable Maestría de Psiconeurofarmacología Universidad Favaloro
Secretario Científico de APNAMiembro CD de CAPyN
Coordinador de Docencia – Fundación PROSAM-OSDE
Dra Andrea Lopez Mato yo
Años de vida sana perdidos en sujetos jóvenes
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
ANEMIA
ESQUIZOFRENIA
VIOLENCIA
GUERRAS
Trastorn
o Bipolar
AUTOLESIONES
ALCOHOL
Accidentes de Tráfic
o
Tuberculosis
Depresióm Mayor
Lopez Ad ,Murray Cl. Nat Med 1998
Es la 2° causa de discapacidad entre
todas la enfermedades .
Organización Mundial
de la Salud (OMS)
Consultan los pacientes depresivos ?
• 2/3 de los pacientes no consulta
• Del 1/3 que consulta solo 1/3 tercio consulta a un especialista.
• De ese 1/3 solo el 50 % recibe tratamiento.
• De cada 100 pacientes depresivos solo 17 recibirán tratamiento
• El 50 % lo abandona ¡
Vazquez G 2007 ,AAP 2000 , Gunn j 2006, Geller et 2001
T. Depresivos:metas del tratamiento
T. Depresivos:metas del tratamiento
TratamientoTratamiento
Reducir/quitarSignos y Síntomas
Reducir las recaidas/riesgo de recurrenciasRestaurar
Roles/Funciones
Adapted from WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders
Dr.Armando Policella 2014
Objetivos de los tratamientos en la Depresión mayor .
• Remisión del Episodio agudo.
• Evitar recurrencias.
• Control de Síntomas Residuales Interepisódicos.
• Prevención de nuevos casos.
LopezMato 2013
de las “R”respuestaremisiónrecuperación
a las “F”funcionalidadfelicidad
Objetivos del tratamiento ATD
No solo disminuir la hipertimia displacentera sino aumentar la hipotimia
• Como nos está yendo con el tratamiento de los trastornos depresivos ?
Dr.Armando Policella 2014
Dr.Armando Policella 2014
.
60%
33%
0
10
20
30
40
50
60
% pacientes
Respuesta Remisión
60%
33%
0
10
20
30
40
50
60
% pacientes
Respuesta Remisión
Resultado de Tratamiento con Resultado de Tratamiento con Antidepresivos.Antidepresivos. Nemeroff Ch, 2006-Fawcet et al 1997.O´Reardon et al Nemeroff Ch, 2006-Fawcet et al 1997.O´Reardon et al 19981998 El 50 % de los
respondedores tienen síntomas residuales significativos .
Los síntomas residuales aumentan 3 veces la posibilidad de recurrencia.
Nemeroof Ch 2006- Judd LL ,Akiskal H, Maser JD et al 1998 -Tranter R, O¨Donnovan 2002.
• Elegir ATD correcto
• Usar dosis completa terapeutica
• Sea pacienteel indice de remision aumenta con el tiempo
• Sea audazuse dosis altas de ATD duales TCA hasta 200 or 300 mg/d (!!!)Venlafaxine hasta 225 mg/d (!!!)Duloxetina hasta 120 mgs
• Sea creativo Sea creativo •Use tecnicas de aumentacion o combinacionUse tecnicas de aumentacion o combinacion
Mejorando remisionMejorando remision
Lopez Mato 2008
Algoritmo para la decisión terapéutica
Algoritmo para la decisión terapéutica
Monoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Monoterapia con antidepresivos
(1 prueba)
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantención
Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantención
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades
Continua• incremento de dosis
Continua• incremento de dosis
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Cambio de antidepresivos• de diferente clase
Tratar con TECTratar con TEC
Potenciación* / combinación†
con un segundo agentePotenciación* / combinación†
con un segundo agente
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial /no respuesta
Parcial /no respuesta
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
Parcial / no respuestaParcial / no respuesta
STAR DSequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression
(%) Remisión por niveles
32,9
30,6
27
3513,6
10,3
19,1
14,7
0 5 10 15 20 25 30 35
Remission Rates (%) By QIDS-SR-16_ 5 at level exit
level 1
level 2
level 2 switch
level 2 augment
level 3
level 3 switch
level 3 augment
level 4
32,9
30,6
27
3513,6
10,3
19,1
14,7
0 5 10 15 20 25 30 35
Remission Rates (%) By QIDS-SR-16_ 5 at level exit
level 1
level 2
level 2 switch
level 2 augment
level 3
level 3 switch
level 3 augment
level 4
Potenciales Consecuencias de no lograr la Remisión de la Depresión
Paykel et al 1995- Judd et al 1998- Thase et al 1992
• Continuación y agravamiento de limitaciones psicosociales.
• Riesgo de suicidio y abuso de sustancias.
• Incremento de morbimortalidad médica y psiquiátrica
• Incremento en el costo de salud.
• Incrementa el riesgo de recaídas , recurrencias y resistencia al tratamiento.
Tratamiento de la Depresión
• ESTAMOS HACIENDO LAS COSAS BIEN ?
• Estos porcentajes tan bajos de remisión son los que tenemos en nuestra práctica ?
• Podemos mejorarlos ?
Que factores que inciden en la eficacia terapéutica en las depresiones ???
• 1)Diagnóstico erróneo.(Depresión secundaria o TBP)
• 2)Comorbilidad con trastorno mental .
• 3)Comorbilidad con T de Personalidad.
• 4)Comorbilidad con Enfermedad Médica .
• 5)Estresantes Psicosociales.
• 6)Falta de Adherencia .
• 7)Inadecuación del tratamiento.
• 8)“Subtipo” y “Gravedad” del EDM
• 9)Personalidad del Terapeuta. (Dra. A. L opez Mato)
Obstáculos para adherencia adecuada
Retraso en la Retraso en la respuesta respuesta
sintomáticasintomática
Efectos Efectos secundariossecundarios
Características de la Características de la enfermedadenfermedad
(ej, desesperanza,(ej, desesperanza,pesimismo)pesimismo)
Estigma y discriminaciónEstigma y discriminaciónal diagnóstico y tratamientoal diagnóstico y tratamiento
Personalidad del paciente
y del TERAPEUTA (ALM))
Falta de Falta de adherenciaadherencia
WPA/PTD Programa Educacional de los Tratsornos AfectivosWPA/PTD Programa Educacional de los Tratsornos Afectivos
Depresion refractaria
• Diagnóstico• Duración • Droga• Dosis• Disposición• Desorden de personalidad• Dinero Lopez Mato, 02
•
CON CORRECTO DIAGNOSTICO, SUFICIENTE DURACION CON EXCELENTES DROGAS A SUFICIENTES DOSIS, CON BUENA DISPOSICION Y SUFICIENTE DINERO
CONTINUARA HABIENDO DEPRESION REFRACTARIA?
Lopez Mato 2002
Clinical factors associated with treatment resistance in major depressive disorder:
results from a European multicenter study.Souery, J et al J of Clin Psychiatry (2007):1062-70
• Comorbilidad con T de Pánico (Or 3,2) *
• Comorbildad con S de Ansiedad (Or 2,6) *
• Comorbilidad con Fobia social (OR 2,0) *
• Comienzo antes de los 18 años (OR 2,0) *
• Subtipo Melancólico (OR 1,7)
• Gravedad Severa vs Moderada (OR 1,7)
• Mas de 1 hospitalización (OR1,6) *
• Episodios recurrentes (OR1,5) *
SIN DIAGNÓSTICO CORRECTO NO HAY
TRATAMIENTO EFICÁZ Como estamos
diagnosticando la Depresiones ?
Que lugar tienen los síntomas ansiosos?
Dualidad diagnostica es historica
• ORGANICA vs REACTIVA (DSM I 1952)
• NEUROTICA vs PSICOTICA (DSM II 1968)
• MAYOR vs MENOR (RDC 1978)
• UNICO vs MULTIPLE (DSM III 1970)
• EXOGENA vs ENDOGENA (1970 endoreac)
• UNIPOLAR vs BIPOLAR (DSM III) (IIAC)
• ANSIOSA vs INHIBIDA (APA 1980)
• Subtipos y niveles de gravedad (DSM IV)
Depresión Mayor DSM
ENDÓGENAREACTIVA
NEURÓTICA
PSICÓGENA
VITAL
PSICÓTICA ,.MELANCOLÍA
ATÍPICA
DISFORIA HISTERÓIDE
Con el DSM IV el Constructo Depresión Mayor se convierte en una gran bolsa de gatos ¡¡¡¡
ANSIOSAINHIBIDA
“No es suficiente con decir el paciente reúne criterios de TDM , hay cientos de formas de Depresión Mayor..
“ La DM representa un amplio espectro de estados depresivos y el primer paso es describir detalladamente los síntomas”
“Desafortunadamente el DSM III que se
propuso principalmente “Mejorar la ciencia de la Nosología ha llevado a la Muerte de la Fenomenología”
Andreasen NC.
DSM and the death of phenomenology in America: an example of unintended consequences. Schizophr Bull 2007:33(1):108 –12.
Los diferentes “Subtipos Depresivos”” parecen ser en realidad “Diferentes
Trastornos” con:• Diferente psicopatología• Diferente fisiopatología• Diferente curso y evolución • Diferente genética• Diferente porcentaje de conversión a
trastorno bipolar
Dr.Armando Policella 2014
Podemos pretender que todas
esas diferentes “Depresiones”
respondana todos los fármacos de la misma manera?
ORDENANDO los
DESORDENES AFECTIVOS
www.ipbi.com.ar
CLINICA y BIOLOGIA DIFERENCIAL
Depresión melancólica Depresión reactiva
Depresión psicótica Depresión atípica Depresión bipolar
Distimia Depresión estacional
Lopez Mato 2002
DEPRESIÓN MELANCÓLICA Biología
•Alteración de monoaminas y catabolitos•Disminución de FCN y aumento NMDA
•Hiperactividad eje CHHA con DST positivo, cortisol (v) y CRH aumentado.
•Avance de fase de secreción hormonal con aumento de cortisol vespertino
•Alteraciones de otros ejes PINE
•Disminución respuesta inmune
•Disminución latencia REM Lopez Mato 2002
DEPRESIÓN PSICOTICA.Biología
• > alteración de monoaminas
• > hiperactividad eje CLHH adrenal
•> plasma H.V.A.( dopaminergia)
•< actividad de la dopamine-β- HL hydroxylase
•> disminución latencia REM
Lopez Mato 2002
DEPRESIÓN ATÍPICABiología
•Alta concordancia en monocigotas
•DST hipersupresor
•Cortisol bajo con CRH bajo
•Alteraciones PINE menos frecuentes
•Latencia REM normal
•Alteraciones indólicas menores
Lopez Mato 2002
DISTIMIA Biología
• Menor alteración de eje CLHHA• Menor alteración curvas tiroideas• Latencia REM acortada• Disminución serotonina• Alteración variable MOPEG• Alteración FEA y AFA• Alteracion inmune más crónica y
grave
Lopez Mato 2002
DEPRESIÓN REACTIVA.Biología
no alteracion MOPEG urinario > alteración 5-HIAA en LCR ans > cortisol plasmático matinal ans
< respuesta alterada TRH-TSHlatencia REM normal>alteración prolactínica por stress ans
<alteración respuesta inmune
Lopez Mato 2002
DEPRESIÓN BIPOLAR. Biología
• Menor recaptación de 5HT plaquetaria• Hiperrespuesta TRH-TSH• Menor NE plasmatica• Menor MOPEG urinario
Lopez Mato 2002
DSM 5: Que esperábamos con respecto a la Depresión Mayor?
• Claridad en la diferenciación de diferentes Enfermedades (Trastornos) , no subtipos de la misma enfermedad .
• Criterios diagnósticos que tengan en cuenta : fenomenología-evolución y curso- fisiopatología-patrón familiar y respuesta al tratamiento.
• Clarificar la presencia de Ansiedad cono Epifenómeno o como Trastorno Comórbido .
• Inclusión del Subtipo Mixto.
• Inclusión del Subipo “Puro “
• Criterios diferenciales con la Depresión Bipolar.
• Mayor Fiabilidad y Validez
El DSM 5 y Depresión Mayor . Cumple con las expectativas ?
Bueno…¡¡¡ Este….
Emmm ..,.
DSM III comienza a buscar fiabilidad criterios
diagnósticos
• La fiabilidad refleja si distintas personas pueden estar de acuerdo en como definir un trastorno .
EL DSM 5 resuelve los problemas de fiabilidad (la
bolsa de gatos ) de la categoría Depresión Mayor DSM IV ?
No ¡
Depresión Mayor fiabilidad cuestionable ¡¡¡
•
Espectro de la
Esquizofrenia y otros
Trastornos Psicóticos
Trastornos Depresivos
Trastorno Bipolar y
Trastornos Relacionados
Dr.Armando Policella 2014
DSM 5 y Trastornos DepresivosPretende ser el paso previo a una nosología más dimensional
TRASTORNOS DEPRESIVOS DSM 51. Trastorno Disruptivo de Disregulación Emocional
2. Trastorno Depresivo Mayor
3. Trastorno Depresivo Persistente (Incluye Distimia)
4. Trastorno Disfórico Premenstrual.
5. T. Depresivo inducido por sustancias-medicamentos.
6. T. Depresivo debido a otra condición Médica.
7. Otros t. depresivos específicos Depresión Breve Recurrente Episodio Depresivo de Duración Breve. Episodio Depresivo con Síntomas Insuficientes
Dr.Armando Policella 2014
Depresión Mayor DSM 5- Criterios centrales A) Presencia de 5 o más de los siguientes síntomas durante
un período de 2 semanas ,que representan un cambio con respecto a la actividad previa , uno de los síntomas debe ser 1 o 2
1-Estado de ánimo deprimido
2-Disminución acusada del interés o capacidad para el placer.
3-Pérdida o aumento de peso (5% en 1 mes)sin hacer dieta.
4-Insomnio o hipersomnia
5-Agitación o enlentecimiento psicomotriz.
6-Fatiga o pérdida de energía.
7-Sentimientos de inutilidad o culpa inapropiados o delirantes.
8-Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión.
9-Pensamientos recurrentes de muerte, ideación o tentativa suicida
B) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social ,laboral académico o de otra áreas importantes de la actividad del individuo.
C) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia medicamentos o una otra enfermedad médica
D) La ocurrencia del episodio depresivo no es mejor explicado por un trasorno esquizoafectivo, esquizofrenia,trastorno delirante u otro trastorno psicótico
E) Nunca presentó episodios maníaco o hipomaníacos
Parte de la poca fiabilidad
del Constructo DM
deriva de utilizar únicamente
losCriterios Centrales
sin “Tipificar”
Especificaciones Para Depresión Mayor DSM 5
Características
Con Síntomas Ansiosos
Con Síntomas Mixtos
Con Síntomas Melancólicos
Con Síntomas Atípicos
Con Síntomas Psicóticos congruentes con el ánimo.
Con Síntomas Psicóticos no congruentes con el ánimo
Con Catatonía
Severidad y Curso LeveModeradoGrave No especificado
Remisión Parcial Remisión Total
Episodio unico o recurrente Comienzo Periparto
Patrón EstacionalSe dejó de considerar
los síntomas psicóticos como
un nivel de gravedad
Se dejó de usar el término post parto
Subtipo Melancólico DSM 5
• A Presencia de uno de los siguientes síntomas :
• 1) pérdida de placer
• 2) falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros
• B. Tres (o más) de los siguientes:
• 1) una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo
• • 2) la depresión es habitualmente peor por
la mañana • • 3) despertar precoz • 4) enlentecimiento o agitación
• 5) anorexia significativa o pérdida de peso
• • 6) culpabilidad excesiva o inapropiada
• 18 % de los casos
• mayor edad , mayor edad de comienzo,
menos mujeres
• más unipolares -menos bipolares II
• mas deterioro funcionamiento
• más síntomas de EDM
• más síntomas psicóticos
• disminución latencia REM
• no supresor TEST Dexametasona
• mayor respuesta a ISSN, ATDT , y TEC
• no repuesta a placebo
• 57% respuesta aumentación con litio
versus 27% en no melancólicos
• Más síntomas de ansiedad severos
Subtipo Atípico DSM 5
A Reactividad del estado de ánimo
B. Dos (o más) de los síntomas siguientes:
1) aumento significativo del peso o del apetito
2) hipersomnia
3) abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o inertes) (parálisis plúmbica)
4) patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado a episodios de alteración del estado de ánimo) que provoca un deterioro social o labor.
C) No se cumplen los criterios para “con características melancólicas”
o “con catatonía” durante el mismo episodio.
Prevalencia 20 %
Más frecuente en jóvenes
Sintomatología fluctuante
Alto % de conversión a Bipolaridad y T por Dolor y Fibromialgia
Mayor tendencia a Apatía Y aumento de peso por IRS
Los síntomas ansiosos son frecuentes pero inespecíficos
No es sólo una forma menor de depresión mayor.
Evolución persistente y crónica
. (Dra A Lopez Mato)
FisIopatología diferente a Melancolía
Alta concordancia en monocigotas
DST hiper RESPUESTA
Cortisol bajo con CRH bajo
Latencia REM normal
Craving de H De C
Depresión con Síntomas Mixtos DSM 5
Si está predominantemente Deprimido(Episodio Depresivo Mayor) A) al menos 3menos 3 de los siguientes síntomas: 1-1-Animo elevado o expansivo 2-2-Autoestima elevada o grandiosidad 3-3- Más hablador que lo habitual o presión del habla 4-4-Fuga de ideas o experiencia de pensamientos acelerados 5-5-Incremento de energía o actividades 6-6-Incremento o envolverse en actividades con alto potencial de riesgo o consecuencias dolorosas
compras compulsivas negocios o inversiones inapropiados , indiscreciones sexuales . 7-7- Disminución de la necesidad de dormir ( no insomnio)
B)B).. Los síntomas mixtos son observables por los otros y representa un cambio en la conducta habitual del individuo.
C)C) Cuando se cumple criterios de Manía y Depresión simultáneamente , debe diagnosticarse Manía Mixta.
D) D) Los síntomas mixtos pueden aplicarse como especificador de Trastorno Depresivo Mayor, Bipolar I o Bipolar II.
E)E) Los síntomas mixtos nos son debidos a los efectos de una sustancia
Nota. Los Síntomas Mixtos han sido encontrados ser un significativo factor de riesgo
para desarrollar TBP I y TBP II. Es clínicamente importante notar la presencia de
este especificador para la planificación y monitoréo del tratamiento.
Un porcentaje importante de Trastornos Depresivos Mayores no
cumple ningún criterio específico de Subtipo.
• Ansioso • Mixto • Melancólico• Atípico • Catatónico • Puro o Depresión Simple
Dr.Armando Policella 2014
Que pasa con los episodios Depresivos que no reúnen ninguna característica
específica ?• No son mencionados en ningún DSM • • Son Un porcentaje importante (20 %
30%??) de los Episodios Depresivos Mayores.
• Suelen acompañarse de Ansiedad inespecífica.
• N Gahemi los llamó primero Típicos y luego Episodios puros .
• “La hipótesis de los autores es que este es el grupo en el cual los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son más eficaces”
• S. Nassir Ghaemi, Paul A. Vöhringer, Derick E. Vergne, a
Trastorno Depresivo Con
Ansiedad
Episodio Depresivo Mayor DSM 5Especificación Con síntomas de
Ansiedad• Se define por la presencia de 2 o más de los
siguientes síntomas la mayor parte de los días durante el Episodio Depresivo Mayor:
• 1 sentimientos de tensión o excitación
• 2 sentimientos de inquietud inusual
• 3 dificultad para concentrase debido a la preocupación
• 4 miedo de que algo horrible suceda
• 5 sensación de que puede perder el control
• Leve- 2 síntomas –Moderada: 3 síntomas –Moderada/severa: 4 o5 síntomas- Severa: 4 o 5 síntomas y agitación motriz
Dr.Armando Policella 2014
Depresión Con Síntomas de Ansiedad DSM 5
• Reconoce de la importancia clínica de los síntomas de ansiedad durante el EDM aunque estos no constituyan un Trastorno específico de Ansiedad ( TA generalizada – T Ansiedad Social –T. Pánico etc)
• Está planteado como Aspecto Dimensional más que como una Categoría en si misma .
• Permite evaluar el nivel de Ansiedad en los diferentes “Subtipos “: Atípico – Melancólico- Mixto-Catatónico y Puro.
HipócratesHipócrates(Corpus Hipocraticum,
Epidemias III)
“Los pacientes con temor durante mucho tiempo,
son susceptibles a la melancolía ”
Gentileza Dr R Liceaga
S. Freud (Obras completas, Tomo I, pag. 71,Biblioteca Nueva, Madrid, 1997)
“Los casos más puros de neurosis de angustia son también casi siempre los más marcados. De todos modos, es más frecuente la aparición conjunta y simultánea de síntomas de neurosis de angustia y otros de neurastenia, histeria, melancolía o neurosis obsesiva.”
Gentileza Dr R Liceaga
E.Cascardo
A pesar de que muchos estudios señalanA pesar de que muchos estudios señalan que la depresión y el TAG que la depresión y el TAG
comprometen el mismo genotipo, la expresióncomprometen el mismo genotipo, la expresión
de estos trastornos parece depender dede estos trastornos parece depender de influencias influencias
ambientales (no solo familiares), únicasambientales (no solo familiares), únicas para cada individuopara cada individuo
DEPRESION COMO ENFERMEDAD SISTEMICA
www.ipbi.com.ar
Antidepresivos: Eventos a corto y largo plazo
Señalización
sinaptica Regulación receptor/
transportador
Señales Intracelulares
Expresión Genica
EV. AGUDOEV. AGUDO
TITULACIONTITULACION
Neuroplasticidad: Neurogénesis
Sinaptogénesis Supervivencia
celular
EV. SUBCRONICOEV. SUBCRONICO EV. CRONICOEV. CRONICO
TTO AGUDOTTO AGUDO TTO TTO CONT./MANT.CONT./MANT.
HorasHoras DíasDíasDíasDías Semanas
DíasDías Semanas MesesMeses años
Modificado de Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress: 2002Modificado de Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress: 2002
Acción sobre eventos Presi-nápticos que regulan la liberación del NT
Cascadas intracelulares que aumentan la expresión de BDNF (resiliencia, neurogénesis hipocampal, arborización dendrítica hipocampal)
Acción sobre eventos postsinápticos:R postsinápticosR 5HT1a – 5HT1d
FUNCIONES y SÍNTOMAS MODILADOS POR MONOAMINAS
Morilak D.A., Frazer A. Antidepressants and brain monoaminergic systems: a dimensional approach to understanding their behavioural effects in depression and anxiety disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology 2004; 7:193-218.
Inhibición de la unión a transportadores de la recaptación de la monoamina humana (Ki*, nM)
Wong D.T., Bymaster F.P. Dual serotonin and noradrenaline uptake inhibitor class of antidepressants, potential for greater efficacy or just hype?. Progress in Drug Research 2002; 58: 171-222.
FÁRMACO NE 5-HT Tasa
Duloxetina 7.5 0.8 9
Milnacipram 200 123 1.6
Desmetil-venlafaxina 558.4 40 13.9
Venlafaxina 2480 82 30
Clomiprimina 38 0.3 136
Fluoxetina 240 0.8 296
Paroxetina 40 0.1 308
Fluvoxamina 1300 2.2 591
Sertralina 420 0.3 1448
Citalopram 4070 1.2 3,392
Escitalopram 6514 1.2 5,428
POTENCIA DIFERENCIAL PARA INHIBIR LOS TRANSPORTADORES (AFINIDAD)
MEDICAMENTOS APROBADOS
IRD=Inhibidor Selectivo de Recaptura de Dopamina; IRN=Inhibidor Selectivo de Recaptura de Noradrenalina; IRS=Inhibidor Selectivo de Recaptura de Serotonina; IRSD=Inhibidor de Recaptura de Serotonina - Dopamina; IRSN=Inhibidor de Recaptura de Serotonina – Noradrenalina; IRDN=Inhibidor de Recaptura de Dopamina – Noradrenalina; TRIP=Triple Inhibidor de Recaputra.
*
DesipraminaReboxetinaMaprotilinaViloxazinaAtomoxetina *
DuloxetinaVenlafaxinaMilnacipran
DA
TRIP
ISSNIRSD
ISRS
ISRD ISRN
FluoxetinaCitalopramEscitalopramFluvoxaminaParoxetinaSertralina
Bupropion
*
NE
5-HT
Chen Z, Skolnick P. Triple uptake inhibitors: therapeutic potential in depression and beyond. Expert Opin Investig Drugs. 2007 Sep;16(9):1365-77.
La ansiedad aparece como un síntoma frecuente en los
episodios depresivos .• Puede entenderse como:
• Síntoma de una hiperactivación biológica.
• Manifestación de la indefensión de un yo minusválido frente a la realidad.
• La respuesta emocional a las ideas deliroides afectivas.
• Diferentes Combinaciones de las anteriores
La ansiedad secundaria a la depresión mejora al mejorar el estado anímico
Los pacientes primariamente ansiosos tienen mayor dificultad en reconocer
su mejoría anímica
Comorbidity of major Comorbidity of major depression with anxiety depression with anxiety
disorders in the communitydisorders in the community• National Comorbidity Survey: 12 meses
• Depresión Mayor comorbida con:– Cualquier trastorno de ansiedad
53.7%
– T de Panico 9.9%– Fobia Social 31.3%– Fobia Simple 26.2%– T. Ansiedad generalizada 16.9%
Kessler et al 1994
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR VS TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
TRASTORNO DE ANSIEDAD
TRASTORNO DEPRESIVO
• Animo deprimido• Anhedonia•Pérdida de interés• Desesperanza• ↑ ó ↓ de peso• Culpa• ↓ Deseo sexual
• Hipervigilancia• Agorafobia• Ideas obsesivas• Compulsiones
• Aprensión• Miedo• Pánico• Preocupación• Sx físicos• Agitación• ↓ Atención• Insomnio• Irritabilidad• Fatiga
Modificadode Herrera I., Gudayol E., Jarne A., Herrera J.E., Herrera D., Pero M., Guardia J. Comorbidity of anxiety disorders in major depressive disorder. A clinical trial to evaluate neuropsychological deficit. Eur J Psychiat 2009; 23(1):5-18.
Morilak D.A., Frazer A. Antidepressants and brain monoaminergic systems: a dimensional approach to understanding their behavioural effects in depression and anxiety disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology 2004; 7:193-218.
La ansiedad puede agregar desesperación a la desesperanza depresiva
La Ansiedad como síntoma residual de la Depresión
• La Ansiedad (síntomas cognitivos y somáticos son frecuentes síntomas residuales luego del episodio depresivo agudo 1
• Los pacientes que presentan ansiedad luego de la remisión del EDM presentan recaídas o recurrencias más rápidamente 2
1. Opdyke KS, et al. Depress Anxiety. 1996;4(6):312-319.2. Flint AJ, Rifat SL. Psychiatry Res. 1997;66(1):23-31.
Posibles Tipos de Síntomas Residuales
Post Episodio Depresivo • Asténico• Apático• Ansioso• Disfórico• Cognitivo• Dolor
Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders in the National
Comorbidity SurveyReplication
• 65 % de los Trastornos Depresivos Mayores padecieron previamente un Trastorno de Ansiedad
Kessler et al.Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):617-627.
Implicancias Terapéuticas
Debido a que el inicio del TAG tiene lugar frecuentemente antes que el comienzo de la
Depresión Mayor, una intervención precoz del TAG podría servir de prevención de la enfermedad
depresiva.
Hay insuficientes datos que avalen esta posibilidad ya que son pocos los pacientes con TAG puro que
buscan tratamiento.
Rodolfo. Liceaga 2007
Secuencia evolutiva de Depresión Mayor Melancólica
asociada a TAGA Policella 2003
Síntomas ansiosos aislados
TAG Depresión
Mayor + TAG
Depresión Mayor Melancolica
+ TAG
EVOLUCIÓN
Depresión Mayor Melancolica
Agitada
EVOLUCIÓN
TRASTORNO MIXTO ANSIOSO DEPRESIVO DSM IV trresumido
A . Estado de ánimo disfórico persistente o recurrente que dura por lo menos 1 mes.
B) el estado disfórico se acompaña al menos durante 1 més de un mínimo de 4 de los siguientes síntomas:
1- dificultades para concentrarse o tener la mente en blanco 2-trastornos del sueño 3-fatiga o falta de energía 4-Irritabilidad 5-preocupaciones 6-llanto facil 7- hipervigilancia 8- anticipación de peligro 9-desesperanza (permanente pesimismo frente al futuro )
E)Se cumplen las tres condiciones siguientes.1-nunca se han cumplido criterios de trastorno depresivo mayor, distímico , angustia o
ansiedad generalizada2-en el momento actual no se cumplen los criterios diagnósticos para cualquier otro
trastorno de ansiedad do ánimo aunque se encuentren en remisión parcial3- los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
Trastorno Depresivo Ansioso acuerdo inaceptable¡¡¡
Depresión Ansiosa en el STAR* DSequenced Treatment Alternatives to Relieve
Depression
44- 46% reunían criterio de Depresión Ansiosa definida como HAMD
factores de ansiedad /somatización igual o mayor que 7
Menor educación
Mayor edad
Mayor desempleo
Mas severidad
Mayor frecuencia de Subtipo Melancólico menos de Atípico
Aumento de riesgo de comorbilidad con PA (or.1.3)
Trastorno Somatomorfo (or. 1.5)
Hipocondriasis (or .1.4)
Mayor % de trastornos de ansiedad
Mayor suicidabilidad
Dr. Armando Policella 2008
Elevados porcentajes de intentos de suicidio TB en comorbilidadcon T. de Ansiedad
Simon et al.. Am J Psychiatry 2004
25%
21%
60%
52%
72%
53%
60%
55%55%
52%
75%
65%62%
52%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
% d
e p
acie
nte
s
sin ansiedad con TA PD SAD OCD PTSD GAD
current
lifetime
Depresión Ansiosa en el STAR* D
• Tuvieron mayor % de síntomas ansiosos residuales
• Los análisis de los resultados plantean la conveniencia de considerar la ansiedad más dimensionalmente que como un subtipo
Diferencias en los resultados de los tratamientos de pacientes ambulatorios con Depresión Ansiosa vs Depresión no Ansiosa en el STAR* D (Am J Psychiatry 2008; 165:342–
351)
Menores tasas de remisión en HAM.D (22.2% versus 33.4%)
Menos tasa de respuesta (41.7% versus 52.8%).
Diferencias en los resultados de los tratamientos de pacientes ambulatorios con Depresión Ansiosa vs
Depresión no Ansiosa en el STAR* D (Am J Psychiatry 2008; 165:342–351)
Los pacientes depresivo- ansiosos tiene grandes problemas con la adherencia al
tratamiento .
• Más pendientes de E. adversos y Colaterales .(mayor frecuencia de aparición)
• Menos tolerantes al tiempo de latencia a la respuesta y a la falta de respuesta
• Más preocupados por el estigma de tomar medicación psiquiátrica .
• Miedo a “dependencia”
• Necesaria la Psicoeducación y evaluar la titulación lenta .
• Considerar Uso de BZD al comienzo de tratamiento.
Depresión Ansiosa en el STAR* D
• Los pacientes con D Ansiosa tuvieron en relación a los No Ansiosa:
• Mayor frecuencia , intensidad y deterioro generado por efectos colaterales.
• Más hospitalizaciones por problemas médicos 40 vs 18 %.
• Más síntomas somáticos en general
• Mas síntomas adversos somáticos.
Subtipos de Depresión Mayor
Pura Atípica Mixta Melancólica
LEVE
MODERADA
GRAVE
Con Ansiedad
Con Síntomas Psicóticos Congruentes con el Ánimo
Con Síntomas Psicóticos No Congruentes con el Ánimo
Con síntomasCatatonicos
La depresiones “Ansiosas” se relacionan con:
• Mayor severidad • Mayor riesgo suicida• Mayor duración de la enfermedad• Mayor resistencia , menores tasas de respuesta• Dificultades en la adherencia • Más síntomas residuales • Más recaídas y recurrencias• Más síntomas somáticos y dolor
Depresiones “Ansiosas”
• Está en discusión si los Síntomas Ansiosos deberían considerase como una dimensión o como una categoría en si misma.
• No obstante parece mejorar la posibilidad la remisión que el tratamiento considere los síntomas de ansiedad en el contexto de :
• Subtipo Predominante (Melancólico- Atípico – Mixto- Puro )
• Gravedad .
• Presencia o no de Síntomas Psicóticos.
