DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO

BANDUNG

Laporan Kasus : Tatalaksana Alat Bantu Low Vision pada Pasien Moderate

Visual Impairment dengan Atrofi Papil

Penyaji : Grace Setiawan

Pembimbing : Ine Renata Musa, dr., Sp.M(K)

Telah diperiksa dan disetujui oleh Pembimbing

Ine Renata Musa, dr., Sp.M(K)

Rabu, 16 Desember 2020

Pukul 11.00 WIB

1

Low Vision Management for Moderate Visual Impairment with Optic Atrophy

Abstract Introduction: Optic atrophy is the end stage of a disease process affecting the retinogeniculate portion of the visual pathway. It is characterized by a non-specific sign of optic disc pallor and it can cause variable degrees of visual impairment, ranging from mild, moderate, to severe. Based on World Health Organization (WHO) guidelines, moderate visual impairment is an abnormality in visual function with best corrected visual acuity of 6/18 – 6/60. Low vision will affect patient’s quality of life, hence adequate treatment of low vision is important. Purpose: To report the selection of low vision aid for moderate visual impairment in patient with optic atrophy. Case Report: A 64-year old male came to the Low Vision unit at Cicendo National Eye hospital for a routine check-up for his visual aids. He was using a microscopic spectacles of +16.00 D at the moment, but he still felt unsatisfied with his vision especially when he read the footnote in the bible. His left eye showed no light perception, while the visual acuity of his right eye was 3/25 as shown by ETDRS chart. Near visual examination with Bailey-Lovie chart showed the acuity of 4.0 M / 10 cm for his right eye. The patient was previously diagnosed with keratopathy OS, post transscleral cyclophotocoagulation (TSCPC) et causa secondary glaucoma OS, optic atrophy OD, posterior capsular opacity grade I OD, pseudophakia OD, and last eye OD. The patient did not consent to use any visual aids other than spectacles, so he was prescribed with new spectacles correction. Conclusion: Optic atrophy causes mild to severe irreversible visual impairment. Precise treatment based on the patient’s needs, education, and selection of low vision aids can maximise functional vision and eventually improve the quality of life. Keyword: Low vision, optic atrophy, microscopic spectacles.

I. Pendahuluan

Atrofi papil nervus optikus adalah degenerasi saraf optik yang menunjukkan

gambaran papil berwarna pucat akibat hilangnya pembuluh darah kapiler, akson,

dan selubung mielin yang digantikan oleh jaringan glia. Atrofi papil merupakan

suatu proses akhir dari kerusakan yang terjadi pada saraf mata dan dapat

menyebabkan gangguan penglihatan dari ringan hingga berat.1,2

Atrofi papil dapat terjadi pada semua kelompok usia, namun kejadian tertinggi

terjadi pada rentang usia 61-70 tahun. Pria lebih banyak menderita atrofi papil

(54%) daripada wanita. Glaukoma merupakan penyebab tersering dari atrofi papil

2

(58%), diikuti oleh penyebab non-glaukoma seperti trauma, optik neuritis,

sumbatan vena dan retina sentralis, dan papiledema.3,4

Istilah low vision telah dihapuskan dari International Classification of Diseases

11th Revision (ICD-11) dan digantikan dengan visual impairment. Berdasarkan

ICD-11, definisi moderate visual impairment adalah tajam penglihatan <6/18

hingga 6/60 pada mata terbaik dengan koreksi penglihatan terbaik. Gangguan

penglihatan dekat didefinisikan sebagai tajam penglihatan dekat kurang dari N6

(0.8 M) atau N8 (1.0 M) pada jarak 40 cm dengan koreksi terbaik. Berdasarkan data

dari WHO, terdapat sekitar 285 juta orang yang menderita visual impairment di

seluruh dunia, dan 39 juta diantaranya dikategorikan sebagai buta.5,6,7

Gangguan penglihatan pada penderita visual impairment memberikan dampak

terhadap kualitas hidup seseorang. Selain kesulitan dalam melaksanakan aktivitas

sehari-hari, pasien dengan visual impairment seringkali kesulitan untuk

mempertahankan pekerjaan atau melaksanakan hobinya. Tatalaksana secara

holistik diperlukan untuk pasien dengan visual impairment, baik secara medis

berupa terapi serta pencegahan kebutaan lebih lanjut maupun dengan rehabilitasi

dan alat bantu visual.8,9

II. Laporan Kasus

Seorang pria berusia 64 tahun datang ke poliklinik low vision di PMN RS Mata

Cicendo untuk melakukan kontrol kacamata untuk membaca dekat. Pasien terakhir

kali kontrol ke poliklinik low vision dua tahun yang lalu. Pasien mengeluhkan

dengan koreksi kacamata saat ini, penglihatan masih kurang jelas pada saat

membaca catatan kaki yang tertera pada Alkitab dan merasa pusing pada saat

membaca lebih dari dua halaman. Pasien merupakan pensiunan guru, dengan

aktivitas sehari-hari mendengarkan radio dan membaca Alkitab. Pasien tidak

mengalami masalah dengan keterbatasan penglihatan jauhnya, namun pasien

berharap untuk dapat membaca Alkitab dengan lebih jelas.

Pasien memiliki riwayat terkena pentalan tanah pada mata kirinya pada saat

menggunakan mesin pemotong rumput pada tahun 2017 dan tidak melakukan

pengobatan. Mata kanan pasien mulai buram perlahan sejak tahun 2016 setelah

3

minum alkohol oplosan. Pasien juga memiliki riwayat jatuh dari sepeda motor dan

mata kanannya terbentur trotoar pada tahun 2016. Riwayat hipertensi dan darah

tinggi disangkal oleh pasien.

Pasien telah dilakukan tindakan operasi katarak dan pemasangan lensa

intraokular OD pada bulan Agustus 2018, transscleral cyclophotocoagulation

(TSCPC) OD satu bulan setelahnya di PMN RS Mata Cicendo. Pasien pertama kali

dikonsultasikan ke poliklinik low vision pada bulan November 2018.

Pasien mendapatkan kacamata mikroskopis untuk membaca dekat dengan

ukuran +16.00 D pada tahun 2018 dari poliklinik low vision. Pasien merasa nyaman

menggunakannya untuk membaca Alkitab dengan ukuran yang besar, namun

kesulitan saat membaca catatan kaki yang berukuran kecil. Pasien sudah pernah

mencoba menggunakan hand magnifier dan stand magnifier namun pasien tidak

merasa nyaman menggunakan kedua alat tersebut.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal, tekanan

darah 120/90 mmHg, nadi 82x/menit, RR 16x/menit, dan temperatur 36.4o C. Hasil

pemeriksaan refraktometer pada mata kanan adalah S +0.25 C -0.50 X 117 dan no

target pada mata kiri. Pemeriksaan tajam penglihatan jauh menggunakan early

treatment diabetic retinopathy study (EDTRS) menunjukkan visus dasar 3/25 pada

mata kanan yang tidak maju dengan pemberian pinhole dan no light perception

(NLP) pada mata kiri.

Pemeriksaan penglihatan dekat dengan menggunakan kartu baca dekat Bailey

Lovie tanpa menggunakan koreksi jauh adalah 4.0M / 10cm. Penglihatan dekat

dengan menggunakan koreksi terbaik dengan penambahan adisi +3.00 D adalah 3.2

M / 30 cm. Pemeriksaan tajam penglihatan dekat dengan menggunakan kacamata

mikroskopis +20.00 D adalah 0.63 M / 5 cm.

Tabel 2.1 Data Pemeriksaan pasien di Poliklinik Low Vision Tanggal

Periksa

Tajam Penglihatan

Dasar Jauh

Tajam Penglihatan

Dasar Dekat

Tajam Penglihatan Dekat

dengan Koreksi

16/11/18 4/16 ph tidak maju 5 M / 30 cm Adisi +3.00 : 3.2 M / 30 cm

4

Lensa mikroskopis +16.00 D :

1.0 M / 6 cm

23/09/20 4/40 ph tidak maju 4.0 M / 17 cm Adisi +3.00 : 3.2 M / 30 cm

Adisi +4.00 : 3.2 M / 17 cm

Lensa mikroskopis +16.00 D :

1.2 M / 7 cm

04/09/20 3/25 ph tidak maju 4.0 M / 10 cm Adisi +3. 00 : 3.2 M / 30 cm

Lensa mikroskopis +16.00 D :

1.2 M / 7 cm

Lensa mikroskopia +20.00 D :

0. 63 M / 5 cm

Pemeriksaan penglihatan warna dengan menggunakan Ishihara pada mata kanan

adalah 14/14 plate. Pemeriksaan kontras dengan Hiding Heidi menunjukkan nilai

25% pada mata kanan dengan jarak 3 meter. Pemeriksaan amsler grid pada mata

kanan tidak didapatkan skotoma maupun metamorfopsia. Pemeriksaan lapang

pandang dengan Bernel pada kanan ditemukan luas lapang pandang atas 300, bawah

200, medial 200, dan temporal 200.

Pada pemeriksaan segmen anterior, posisi bola mata adalah orthotropia dengan

gerakan bola mata baik ke segala arah. Pemeriksaan tekanan bola mata dengan

menggunakan non-contact tonometer (NCT) pada mata kananan adalah 11 mmHg

dan mata kiri dengan palpasi adalah N. Pemeriksaan dengan menggunakan slitlamp

pada mata kanan dan kiri menunjukkan hasil: palpebra superior dan inferior

tenang/tenang, konjungtiva tenang/tenang, kornea 11mm/sulit dinilai (sdn) dan

jernih/keratopati, kedalaman bilik mata depan Van Herrick grade III dengan

flare/cell -/- pada mata kanan dan sdn pada mata kiri, pupil bulat, refleks cahaya

turun/turun pada mata kanan dan sdn pada mata kiri, sinekia -/sdn, lensa posterior

chamber intraocular lens (PC IOL) +/sdn.

Pasien telah menjalani pemeriksaan ocular coherence tomography (OCT) dan

pemeriksaan USG di PMN RS Mata Cicendo. Hasil dari pemeriksaan OCT

menunjukkan adanya peningkatan average RNFL thickness yakni 60 µm pada mata

kanan, dan hasil USG menunjukkan kesan kekeruhan vitreus ringan et causa sel

radang dengan diagnosis banding fibrosis vitreus.

5

Gambar 2.1 Pemeriksaan OCT Mata Kanan

Gambar 2.2 Pemeriksaan USG Mata Kanan

Pasien didiagnosis dengan moderate visual impairment et causa atrofi papil OD

+ pseudofakia OD + posterior capsular opacity grade I OD + last eye OD +

keratopati OS + post TSCPC et causa glaukoma sekunder OS.

6

III. Diskusi

Atrofi papil nervus optikus adalah degenerasi saraf optik yang menunjukkan

gambaran papil berwarna pucat akibat hilangnya pembuluh darah kapiler, akson,

dan selubung mielin yang digantikan oleh jaringan glia. Atrofi papil dapat terjadi

pada satu ada dua mata, dan derajat keparahannya bergantung pada penyebabnya.

Atrofi papil merupakan suatu proses akhir dari kerusakan yang terjadi pada saraf

mata dan dapat menyebabkan gangguan penglihatan dari ringan hingga berat.

Kerusakan saraf nervus optikus yang disebabkan oleh atropi papil bersifat

ireversibel, namun penyakit yang mendasari kerusakan harus ditangani dengan baik

untuk mencegah kerusakan saraf yang lebih luas.1-4

World Health Organization (WHO) pada ICD 11 membagi derajat visual

impairment menjadi derajat ringan, sedang, berat, dan kebutaan. Mild visual

impairment didefinisikan tajam penglihatan yang lebih buruk atau sama dengan

6/12. Moderate visual impairment didefinisikan dengan tajam penglihatan yang

lebih buruk dari 6/18 dan lebih baik sama dengan 6/60, sedangkan severe visual

impairment didefinisikan dengan tajam penglihatan yang lebih buruk dari 6/60 dan

lebih baik sama dengan 3/60. Tajam penglihatan yang lebih buruk daripada 3/60

didefiniskan sebagai kebutaan. Pada kasus ini, pasien memiliki tajam penglihatan

dengan koreksi terbaik 3/25 pada mata kanan sebagai last eye sehingga dapat

dikategorikan sebagai penderita moderate visual impairment.5,6

Gangguan penglihatan berdampak pada kualitas hidup seseorang sehingga untuk

mengoptimalkan fungsi penglihatan dibutuhkan alat bantu dan rehabilitasi pada

pasien dengan visual impairment. Tujuan dari penatalaksanaan visual impairment

adalah untuk mengoptimalkan fungsi visual seseorang sehingga dapat

meningkatkan kemandirian, patient safety, dan mengembangkan kualitas hidup.

Tatalaksana ditetapkan berdasarkan target dari aktivitas pasien. Target pasien ini

adalah untuk membaca Alkitab dengan menggunakan fungsi visual yang ada

melalui metode magnifikasi dan peningkatan kontras.

Tajam penglihatan dasar dekat pada pasien ini adalah 4.0 M pada jarak 10 cm.

Untuk memenuhi kebutuhan membaca catatan kaki di Alkitab dengan target ukuran

1.0 M, pasien harus memiliki reserved acuity sebesar 0.63 M, sehingga magnifikasi

7

yang dibutuhkan untuk pasien ini adalah sebesar 6 kali. Alat bantu membaca dekat

untuk pasien visual impairment antara lain adalah kacamata baca, handheld

magnifier, dan stand magnifier.7,9,10,11

Kacamata baca merupakan cara yang paling sederhana untuk mendapatkan

bayangan di retina tampak lebih besar dan lebih dekat ke mata. Sebagian besar

pembesaran akan membentuk jarak pembesaran relatif, karena addisi yang lebih

tinggi akan membutuhkan jarak baca yang lebih dekat.9,10

Pada pasien ini, dengan pemberian adisi S +3.00 pasien dapat membaca tulisan

ukuran 3.2 M pada jarak 30 cm. Dengan menggunakan rumus M = F/4 +1, dimana

M adalah magnifikasi dan F adalah kekuatan dioptri, maka pasien membutuhkan

lensa dengan kekuatan +20.00 D. Lensa dengan kekuatan +20.00 D membutuhkan

jarak baca 5 cm. Pasien telah diberikan pilihan untuk menggunakan handheld

magnifier maupun stand magnifier, namun penggunaan alat ini membutuhkan

posisi tertentu yang membuat pasien kurang nyaman. Pasien sudah merasa cukup

menggunakan kacamata baca untuk melakukan kegiatan yang membutuhkan

penglihatan dekat.9,12

Selain gangguan fungsi tajam penglihatan, pasien mengalami gangguan

sensitivitas kontras. Penatalaksanaan dari gangguan ini adalah dengan

meningkatkan kontras pada tulisan yang akan dibaca, yaitu dengan memilih tulisan

yang lebih hitam dan dasar tulisan yang lebih putih. Selain itu, dengan pencahayaan

yang baik akan meningkatkan kontras sehingga membantu pasien yang terganggu

sensitvitas kontrasnya.10-13

Tatalaksana yang diberikan untuk penurunan fungsi penglihatan yang dialami

pasien di atas adalah dengan konseling perihal penyakit pasien, gangguan fungsi

penglihatan yang dialami, prognosis penyakit serta peresepan kacamata

mikroskopis untuk penglihatan dekat. Pasien ini tidak diberikan alat bantu low

vision untuk jarak jauh, karena dari hasil pemeriksaan refraksi tidak didapatkan

peningkatan yang signifikan. Pasien dianjurkan kontrol 6 bulan mendatang untuk

mengevaluasi manfaat dan ukuran kacamata yang telah diberikan kepada pasien.8

Penanganan pada pasien visual impairment mencakup fungsi penglihatan, efek

terhadap perekonomian, aspek fungsional yang berhubungan dengan aktivitas

8

pasien sehari-hari, interaksi sosial, psikososial, dan hubungan interpersonal.

Penanganan yang tepat sesuai kebutuhan pasien visual impairment akan dapat

mengoptimalisasi fungsi penglihatan pasien yang masih tersedia sehingga pasien

visual impairment dapat mandiri dan berkarya.8-12

Prognosis pada pasien ini adalah quo ad vitam dubia ad bonam, quo ad

fungsionam dubia ad malam, karena atrofi papil merupakan kondisi yang

ireversibel.

IV. Simpulan

Atrofi papil nervus optikus adalah degenerasi saraf optik yang menunjukkan

gambaran papil berwarna pucat akibat hilangnya pembuluh darah kapiler, akson,

dan selubung mielin yang digantikan oleh jaringan glia. Atrofi papil merupakan

suatu proses akhir dari kerusakan yang terjadi pada saraf mata dan dapat

menyebabkan gangguan penglihatan dari ringan hingga berat. Penanganan pasien

visual impairment selain dengan optimalisasi visus menggunakan alat bantu optik

dan non-optik adalah dengan konseling agar pasien tetap mampu mempertahankan

interaksi sosial, psikososial, dan interpersonalnya. Penanganan yang tepat sesuai

kebutuhan pasien dapat mengoptimalisasi sisa fungsi penglihatan pasien sehingga

pasien dengan visual impairment dapat mandiri, selamat, dan berkarya.

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Rose FC. Optic Atrophy. Postgrad Med J. 1964;40(470):692–5. 2. Mbekeani JN, Fattah MA, Poulsen DM, Al Hazzaa SA, Dababo MA, Eldali

A, et al. Etiology of optic atrophy: A prospective observational study from Saudi Arabia. Ann Saudi Med. 1 Mei 2017;37(3):232–9.

3. Lee JY, Han J, Yang M, Oh SY. Population-based Incidence of Pediatric and Adult Optic Neuritis and the Risk of Multiple Sclerosis. Ophthalmology. 1 Maret 2020;127(3):417–25.

4. Ishikawa H, Kezuka T, Shikishima K, Yamagami A, Hiraoka M, Chuman H, et al. Epidemiologic and Clinical Characteristics of Optic Neuritis in Japan. In: Ophthalmology. Elsevier Inc.; 2019. hal. 1385–98.

5. World Health Organization. Blindness and Vision Impairment [Internet]. 2018. Dari: https://www.who.int/news- room/fact-sheets/detail/blindness-and-visual- impairment

6. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems (ICD-10). 10th revis. Vol. 1. World Health Organization. Switzerland; 2016. hlm.403

7. Şahlı E, İdil A. A common approach to low vision: Examination and rehabilitation of the patient with low vision. Turkish J Ophthalmol. 1 April 2019;49(2):89–98.

8. Flaxman SR, Bourne RRA, Resnikoff S, Ackland P, Braithwaite T, Cicinelli M V., et al. Global causes of blindness and distance vision impairment 1990–2020: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Heal. 1 Desember 2017;5(12):e1221–34.

9. Altınbay D, İdil ŞA. Current approaches to low vision (re)habilitation. Turkish J Ophthalmol. 1 Juni 2019;49(3):154–63.

10. Wilkinson ME, Shahid KS. Low vision rehabilitation: An update. Vol. 32, Saudi Journal of Ophthalmology. Elsevier B.V.; 2018. hal. 134–8.

11. A D. Current Perspectives in Low Vision and its Management. Open Access J Ophthalmol. 2017;2(3).

12. Nollett C. Depression: A guide for eye care practitioners part 1. Optician; 2016. 230–41 hlm.210.

13. Brodie S, Gupta P, Irsch K, Jackson M Lou, Mauger T, Strauss L. Basic and Clinical Science Course: Clinical optics. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2019. 358–84 hlm.358-82.