Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Plan cigna ... · D0220 Radiografías intraorales: periapical, primera imagen radiográfica $0 D0230 Radiografías intraorales: periapical,

856164 b SP 0214 H0354_992009fS Aprobado

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014

guiacutea de informacioacutenPlan cigna dental carereg

introduccioacuten

gracias por su intereacutes en el Plan cigna dental care La prima mensual para el Plan Dental Care es de $20 para clientes de Cigna Medicare Select Plus Rx ndash Standard (HMO) y Cigna Medicare Select Plus Rx ndash Diabetes Heartreg (HMO SNP)

es faacutecil utilizar su plan cigna dental care

Atencioacuten preventiva

La atencioacuten odontoloacutegica preventiva integral es clave para una sonrisa saludable y una buena salud en general Para evitar demoras al inicio del antildeo comience un cronograma de atencioacuten preventiva cuando se inscriba en el plan por primera vez

Encuentre un odontoacutelogo de la red

Atencioacuten especializada

Cuando necesite un especialista (como un cirujano odontoacutelogo) su odontoacutelogo general de la red presentaraacute una derivacioacuten Los costos seguiraacuten siendo los que se indican en el Cronograma de Cargos Odontoloacutegicos del Paciente que comienza en la paacutegina 3 independientemente de si usted recibe atencioacuten en el consultorio de su odontoacutelogo general de la red o en el consultorio de un especialista de la red

Cronograma de Cargos Odontoloacutegicos del Paciente

El Cronograma de Cargos Odontoloacutegicos del Paciente comienza en la paacutegina 3 y enumera los cargos que usted paga por el Plan Cigna Dental Care cuando un odontoacutelogo general o un especialista de la red realiza el tratamiento odontoloacutegico Revise el Cronograma de Cargos para obtener maacutes informacioacuten sobre los servicios cubiertos por el plan asiacute como tambieacuten las exclusiones y limitaciones correspondientes

El Cronograma de Cargos Odontoloacutegicos del Paciente se aplica a la atencioacuten especializada cuando se realiza la derivacioacuten correspondiente a un endodoncista especializado periodoncista ortodoncista o cirujano odontoacutelogo de la red Usted debe verificar con el odontoacutelogo especializado de la red que Cigna Dental Care haya autorizado el pago de su plan de tratamiento No se requiere autorizacioacuten previa en el caso de derivaciones especializadas para servicios de endodoncia

iquestTiene una emergencia odontoloacutegica lejos de su hogar

Si se encuentra lejos de su hogar o no puede comunicarse con su odontoacutelogo general de la red puede recibir servicios de emergencia de cualquier odontoacutelogo con licencia En el caso de servicios de emergencia cubiertos usted seraacute responsable de los cargos del paciente que se indican en su Cronograma de Cargos Odontoloacutegicos del Paciente Cigna Dental Care le reembolsaraacute la diferencia si corresponde entre el cargo habitual del odontoacutelogo por servicios de emergencia cubiertos y el cargo del paciente de acuerdo con su plan de beneficios Para recibir el reembolso comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente de Cigna Dental Care para obtener maacutes informacioacuten

1

r

Usted debe seleccionar un consultorio odontoloacutegicogeneral de la red que sea parte de la red Cigna Dental Care que comienza en la paacutegina 20 Este directorio estaacute actualizado al mes de febrero de 2014 O bien puede localizar odontoacutelogos de la red que le resulten convenientes llamando al Localizadode consultorios odontoloacutegicos al 1-800-367-1037 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a m a 6 p m hora local Tambieacuten puede visitarnos en Internet en wwwcignacom Los mapas y las instrucciones para llegar en automoacutevil tambieacuten se encuentran disponibles a pedido

2

Plan Cigna Dental Care Cronograma de Cargos del Paciente

bull EsteCronogramadeCargosdelPacienteseaplicasolo cuando los servicios odontoloacutegicos cubiertos son realizados por su odontoacutelogo de la red a menos que esteacute autorizado por Cigna Dental Care seguacuten lo descrito en los documentos de su plan No todos los odontoacutelogos de la red prestan todos los servicios y se sugiere que consulte con su odontoacutelogo de la red antes de recibir los servicios

bull EsteCronogramadeCargosdelPacienteseaplicaa la atencioacuten especializada cuando se realiza la derivacioacuten correspondiente a un periodoncista especializado ortodoncista o cirujano odontoacutelogo de la red Usted debe verificar con el odontoacutelogo especializado de la red que Cigna Dental Care haya autorizado el pago de su plan de tratamiento No se requiere autorizacioacuten previa en el caso de derivaciones especializadas para servicios de endodoncia

bull LosprocedimientosNOindicadosenesteCronograma de Cargos del Paciente NO estaacuten cubiertos y son responsabilidad del paciente en los cargos usuales del odontoacutelogo

bull Noestaacutecubiertalaadministracioacutendesedanteintravenoso anestesia general yu oacutexido de nitroacutegeno excepto lo indicado especiacuteficamente en este Cronograma de Cargos del Paciente La aplicacioacuten de anestesia local estaacute cubierta como parte de su tratamiento odontoloacutegico

bull CignaDentalCareconsideraqueelcontroldeinfecciones yo la esterilizacioacuten son incidentales para los cargos por los servicios brindados y para parte de ellos y no se cobran por separado

bull ElCronogramadeCargosdelPacienteestaacutesujetoa cambio anual

bull LosprocedimientosindicadosenelCronogramade Cargos del Paciente estaacuten sujetos a las exclusiones y limitaciones del plan seguacuten se describe en la paacutegina 17

bull Todosloscargosdelospacientesdebencorresponder al Cronograma de Cargos del Paciente en vigor en la fecha en que se inicia el procedimiento

bull LaAmericanDentalAssociationpuedecambiarperioacutedicamente los coacutedigos o las definiciones de CDT Se pueden utilizar diferentes coacutedigos para describir estos procedimientos cubiertos

aspectos destacados importantes

Este Cronograma de Cargos Odontoloacutegicos del Paciente enumera los beneficios del Plan Cigna Dental Care incluidos los procedimientos cubiertos y los cargos del paciente desde el 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014

Llame al Servicio de atencioacuten al cliente del departamento de

servicios odontoloacutegicos para obtener maacutes informacioacuten1-800-367-1037 (TTY711)

De lunes a viernes de 8 a m a 6 p m hora local O bien puede visitarnos en Internet en wwwcignacom

Para problemas de facturacioacuten de primas llame al 1-800-973-2580 opcioacuten 5

3


Coacutedigo Descripcioacuten del procedimientoCargo del paciente

cargo por consulta (por paciente por consulta ademaacutes de cualquier otro cargo aplicable del paciente)

Cargo por consulta $5

diagnoacutesticoprevencioacuten las evaluaciones odontoloacutegicas estaacuten limitadas a un total combinado de 4 de las siguientes evaluaciones durante un periacuteodo de 12 meses consecutivos Evaluaciones odontoloacutegicas perioacutedicas (D0120) evaluaciones odontoloacutegicas integrales (D0150) evaluaciones integrales de periodoncia (D0180) y evaluaciones odontoloacutegicas para pacientes menores de 3 antildeos de edad (D0145) Si su odontoacutelogo de la red certifica a Cigna Dental que debido a una necesidad meacutedica usted requiere ciertos servicios cubiertos con mayor frecuencia que la permitida por las limitaciones Cigna Dental renunciaraacute a las limitaciones aplicables Los servicios cubiertos relevantes estaacuten identificados con una b

D9310 Consulta (servicio de diagnoacutestico proporcionado por un odontoacutelogo o un meacutedico que no sea el odontoacutelogo o meacutedico solicitante)

$0

D9430 Consulta para observacioacuten ninguacuten otro servicio realizado $0

D9450 Presentacioacuten de casos planificacioacuten de tratamiento extensivo y detallado $0

D0120 Evaluacioacuten odontoloacutegica perioacutedica paciente establecido b $0

D0140 Evaluacioacuten odontoloacutegica limitada centrada en el problema $0

D0145 Evaluacioacuten odontoloacutegica para pacientes menores de 3 antildeos de edad y asesoramiento con la persona principal a cargo de su atencioacuten b

$0

D0150 Evaluacioacuten odontoloacutegica integral paciente nuevo o establecido b $0

D0160 Evaluacioacuten odontoloacutegica extensa y detallada centrada en el problema por informe (liacutemite de 2 por antildeo calendario solo se cubre conjuntamente con la evaluacioacuten de articulacioacuten temporomandibular [Temporomandibular Joint TMJ])

$0

D0170 Nueva evaluacioacuten limitada centrada en el problema (visita no postoperatoria)

$0

D0180 Evaluacioacuten periodontal integral paciente nuevo o establecido $33

D0210 Radiografiacuteas intraorales serie completa (incluye aletas de mordida) (liacutemite de 1 cada 3 antildeos) b

$0

D0220 Radiografiacuteas intraorales periapical primera imagen radiograacutefica $0

D0230 Radiografiacuteas intraorales periapical cada imagen radiograacutefica adicional $0

D0240 Radiografiacuteas intraorales imagen radiograacutefica oclusal $0

D0270 Radiografiacuteas (aleta de mordida) una sola imagen radiograacutefica $0

4



diagnoacutesticoprevencioacuten (continuacioacuten)

D0272 Radiografiacuteas (aletas de mordida) 2 imaacutegenes radiograacuteficas $0



D0277 Radiografiacuteas (aletas de mordida verticales) 7 a 8 imaacutegenes radiograacuteficas $0

D0330 Radiografiacuteas (imagen radiograacutefica panoraacutemica) (liacutemite de 1 cada 3 antildeos) b $0

D0368 Captura de TC de haz coacutenico e interpretacioacuten para la serie de TMJ incluidas 2 o maacutes exposiciones (liacutemite de 1 por antildeo calendario solo se cubre conjuntamente con la evaluacioacuten de la articulacioacuten temporomandibular [TMJ])

$240

D0431 Chequeo de caacutencer bucal con una fuente de luz especial $50

D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa $14

D0470 Moldes de diagnoacutestico $0

D0472 Informe patoloacutegico examen macroscoacutepico de una lesioacuten (solo cuando estaacute relacionada con la pieza dental)

$0

D0473 Informe patoloacutegico examen microscoacutepico de una lesioacuten (solo cuando estaacute relacionada con la pieza dental)

$0

D0474 Informe patoloacutegico examen microscoacutepico de una lesioacuten y el aacuterea (solo cuando estaacute relacionada con la pieza dental)

$0

D1110 Profilaxis (limpieza) adulto (liacutemite de 2 por antildeo calendario) b $0

Profilaxis adicional (limpieza) ademaacutes de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por antildeo calendario

$45

D1120 Profilaxis (limpieza) nintildeo (liacutemite de 2 por antildeo calendario) b $0


$30

D1206 Aplicacioacuten toacutepica de esmalte de fluacuteor (liacutemite de 2 por antildeo calendario) Existe un liacutemite combinado de un total de 2 D1206 yo D1208 por antildeo calendario b

$0

Aplicaciones toacutepicas de esmalte de fluacuteor adicionales ademaacutes de cualquier combinacioacuten de 2 D1206 (aplicacioacuten toacutepica de esmalte de fluacuteor) yo D1208 (aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor) por antildeo calendario

$15

D1208 Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor (liacutemite de 2 por antildeo calendario) Existe un liacutemite combinado de un total de 2 D1208 yo D1206 por antildeo calendario b

$0

5




Aplicaciones toacutepicas de fluacuteor adicionales ademaacutes de cualquier combinacioacuten de 2 D1206 (aplicacioacuten toacutepica de esmalte de fluacuteor) yo D1208 (aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor) por antildeo calendario

$15

D1330 Instrucciones de higiene bucal $0

D1351 Sellador por pieza dental $12

D1352 Restauracioacuten preventiva de resina en pacientes con riesgo de caries moderado a alto pieza dental permanente

$12

D1510 Mantenedor de espacio fijo unilateral $110

D1515 Mantenedor de espacio fijo bilateral $170

D1555 Extraccioacuten del mantenedor de espacio fijo $0

reconstituyente (obturaciones incluye pulido)

D2140 Amalgama 1 superficie primaria o permanente $0

D2150 Amalgama 2 superficies primarias o permanentes $0


D2161 Amalgama 4 o maacutes superficies primarias o permanentes $0

D2330 Compuesto basado en resina 1 superficie anterior $0

D2331 Compuesto basado en resina 2 superficies anteriores $0


D2335Compuesto basado en resina 4 o maacutes superficies o bien que impliquen un aacutengulo incisal anteriores

$88

D2390 Corona de compuesto basado en resina anterior $88

D2391 Compuesto basado en resina 1 superficie posterior $47

D2392 Compuesto basado en resina 2 superficies posteriores $59


D2394 Compuesto basado en resina 4 o maacutes superficies posteriores $115

6



corona y puente todos los cargos por corona y puente (proacutetesis dental parcial fija) son por unidad (cada pieza dental de reemplazo o apoyo equivale a 1 unidad) La cobertura para el reemplazo de coronas y puentes estaacute limitada a 1 cada 5 antildeos

Cargo por pieza dental para coronas porcelanas enchapes perno y corona y laminados si el odontoacutelogo usa servicios de CADCAM (ceraacutemica) en el consultorio en el mismo diacutea Los servicios de CADCAM (ceraacutemica) en el consultorio en el mismo diacutea se refieren a las restauraciones odontoloacutegicas que se hacen en el consultorio odontoloacutegico mediante el uso de una impresioacuten digital y un torno CADCAM del consultorio

$150

D2510 Incrustacioacuten metaacutelica 1 superficie $410

D2520 Incrustacioacuten metaacutelica 2 superficies $410

D2530 Incrustacioacuten metaacutelica 3 o maacutes superficies $410

D2542 Enchape metaacutelico 2 superficies $470


D2544 Enchape metaacutelico 4 o maacutes superficies $470

D2710 Corona compuesto basado en resina (indirecto) $245

D2712 Corona 34 de compuesto basado en resina (indirecto) $355

D2720 Corona resina con metal muy resistente $365

D2721 Corona basada en resina predominantemente con metal base $325

D2722 Corona resina con metal resistente $345

D2740 Corona sustrato de ceraacutemicaporcelana $490

D2750 Corona porcelana fusionada con metal muy resistente $450

D2751 Corona porcelana fusionada predominantemente con metal base $400

D2752 Corona porcelana fusionada con metal resistente $425

D2780 Corona 34 de molde de metal muy resistente $460

D2781 Corona 34 de molde predominantemente de metal base $410

D2782 Corona 34 de molde de metal resistente $435

D2783 Corona 34 de porcelanaceraacutemica $490

D2790 Corona molde completo de metal muy resistente $460

D2791 Corona molde completo predominantemente de metal base $410

D2792 Corona molde completo de metal resistente $435

7



corona y puente (continuacioacuten)

D2794 Corona titanio $460

D2799 Corona provisoria $130

D2910 Recementado de incrustacioacuten restauracioacuten de cobertura parcial o enchape $43

D2915 Recementado de moldes o nuacutecleo y pernos prefabricados $43

D2920 Recementado de corona $43

D2929 Corona de ceraacutemicaporcelana prefabricada pieza dental primaria $165

D2930 Corona de acero inoxidable prefabricada pieza dental primaria $105

D2931 Corona de acero inoxidable prefabricada pieza dental permanente $105

D2932 Corona de resina prefabricada $135

D2933 Corona de acero inoxidable prefabricada con carilla de resina $165

D2934 Corona de acero inoxidable cubierta por esteacutetica prefabricada pieza dental primaria

$165

D2940 Restauracioacuten protectora $13

D2950 Reconstruccioacuten dental incluye cualquier perno $135

D2951 Retencioacuten de pernos por pieza dental ademaacutes de la restauracioacuten $13

D2952 Perno y nuacutecleo ademaacutes de la corona fabricada indirectamente $165

D2954 Perno y nuacutecleo prefabricados ademaacutes de la corona $135

D2960 Laminado labial (laminado de resina) en consultorio $94

D6210 Proacutetesis fija molde de metal muy resistente $450

D6211 Proacutetesis fija molde predominantemente de metal base $410

D6212 Proacutetesis fija molde de metal resistente $435

D6214 Proacutetesis fija titanio $460

D6240 Proacutetesis fija porcelana fusionada con metal muy resistente $450

D6241 Proacutetesis fija porcelana fusionada predominantemente con base de metal $410

D6242 Proacutetesis fija porcelana fusionada con metal resistente $435

D6245 Proacutetesis fija porcelanaceraacutemica $455

D6602 Incrustacioacuten molde de metal muy resistente 2 superficies $450

8




D6603 Incrustacioacuten molde de metal muy resistente 3 o maacutes superficies $460

D6604 Incrustacioacuten molde predominantemente de metal base 2 superficies $390

D6605 Incrustacioacuten molde predominantemente de metal base 3 o maacutes superficies $400

D6606 Incrustacioacuten molde de metal resistente 2 superficies $415

D6607 Incrustacioacuten molde de metal resistente 3 o maacutes superficies $425

D6610 Enchape molde de metal muy resistente 2 superficies $440

D6611 Enchape molde de metal muy resistente 3 o maacutes superficies $460

D6612 Enchape molde predominantemente de metal base 2 superficies $390

D6613 Enchape molde predominantemente de metal base 3 o maacutes superficies $400

D6614 Enchape molde de metal resistente 2 superficies $415

D6615 Enchape molde de metal resistente 3 o maacutes superficies $435

D6624 Incrustacioacuten titanio $450

D6634 Enchape titanio $450

D6740 Corona porcelanaceraacutemica $500











Rehabilitacioacuten compleja cargo adicional por unidad por muacuteltiples coronasrehabilitacioacuten compleja (6 o maacutes unidades de coronas yo puentes en el mismo plan de tratamiento requieren una rehabilitacioacuten compleja para cada unidad solicite las pautas a su odontoacutelogo)

$135

9




D6930 Recementado de proacutetesis dental parcial fija $61

endodoncia (tratamiento del conducto radicular excluyendo las restauraciones finales)

D3110 Revestimiento del esmalte dental directo (excluye la restauracioacuten final) $14

D3120 Revestimiento del esmalte dental indirecto (excluye la restauracioacuten final) $14

D3220 Pulpotomiacutea extraccioacuten de la pulpa no parte de un conducto radicular $72

D3221 Desbridamiento pulpar (no para utilizar cuando el conducto radicular se trata el mismo diacutea)

$72

D3222 Pulpotomiacutea parcial para apexogeacutenesis pieza dental permanente con desarrollo incompleto de la raiacutez

$72

D3310 Conducto radicular anterior pieza dental permanente (excluye la restauracioacuten final)

$210

D3320 Conducto radicular bicuacutespide pieza dental permanente (excluye la restauracioacuten final)

$245

D3330 Conducto radicular molar pieza dental permanente (excluye la restauracioacuten final)

$335

D3331 Tratamiento de obstruccioacuten del conducto radicular acceso sin cirugiacutea $97

D3332 Terapia de endodoncia incompleta pieza dental inoperable no restaurada o fracturada

$97

D3333 Reparacioacuten de la raiacutez interna de defectos de perforacioacuten $97

D3346 Nuevo tratamiento de terapia previa del conducto radicular anterior $300

D3347 Nuevo tratamiento de terapia previa del conducto radicular bicuacutespide $345

D3348 Nuevo tratamiento de terapia previa del conducto radicular molar $430

D3410 Apicectomiacuteacirugiacutea perirradicular anterior $275

D3421 Apicectomiacuteacirugiacutea perirradicular bicuacutespide (primera raiacutez) $305

D3425 Apicectomiacuteacirugiacutea perirradicular molar (primera raiacutez) $340

10



endodoncia (continuacioacuten)

D3426 Apicectomiacuteacirugiacutea perirradicular (cada raiacutez adicional) $110

D3430 Relleno retroacutegrado por raiacutez $72

Periodoncia (tratamiento de tejidos secundarios [enciacutea y hueso] de las piezas dentales) Los procedimientos regenerativos periodontales estaacuten limitados a 1 procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental si corresponde) cuando estaacute cubierto en el Cronograma de Cargos del Paciente Los coacutedigos de los procedimientos relevantes son D4263 D4264 D4266 y D4267 La administracioacuten localizada de agentes antimicrobiales estaacute limitada a 8 piezas dentales (u 8 sitios si corresponde) durante 12 meses consecutivos cuando estaacute cubierta en el Cronograma de Cargos del Paciente

D4210 Gingivectomiacutea o gingivoplastia 4 o maacutes piezas dentales por cuadrante $180

D4211 Gingivectomiacutea o gingivoplastia de 1 a 3 piezas dentales por cuadrante $91

D4212 Gingivectomiacutea o gingivoplastia para permitir el acceso para procedimiento de restauracioacuten por pieza dental

$91

D4240 Colgajo gingival (incluye planeacioacuten radicular) 4 o maacutes piezas dentales por cuadrante

$235

D4241 Colgajo gingival (incluye planeacioacuten radicular) de 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

$125

D4245 Colgajo posicionado apicalmente $235

D4249 Alargamiento de la corona cliacutenica tejido duro $255

D4260 Cirugiacutea oacutesea 4 o maacutes piezas dentales por cuadrante $400

D4261 Cirugiacutea oacutesea de 1 a 3 piezas dentales por cuadrante $240

D4263 Injerto de reemplazo oacuteseo primer sitio en el cuadrante $290

D4264 Injerto de reemplazo oacuteseo cada sitio adicional en el cuadrante $225

D4266 Regeneracioacuten de tejidos guiados barrera reabsorbible por sitio $380

D4267 Regeneracioacuten de tejidos guiados barrera no reabsorbible por sitio (incluye extraccioacuten de la membrana)

$430

D4270 Procedimiento de injertos de tejidos blandos del pediacuteculo $300

D4275 Aloinjerto de tejidos blandos $310

D4277 Procedimiento de injertos de tejidos blandos libres (incluye cirugiacutea del sitio donante) primera pieza dental o posicioacuten edeacutentula (faltante) en injerto

$310

11



Periodoncia (continuacioacuten)

D4278 Procedimiento de injertos de tejidos blandos libres (incluye cirugiacutea del sitio donante) cada pieza dental contigua adicional o posicioacuten edeacutentula (faltante) en el mismo sitio del injerto

$155

D4341 Limpieza de sarro periodontal y planeacioacuten radicular 4 o maacutes piezas dentales por cuadrante (liacutemite de 4 cuadrantes durante 12 meses consecutivos)

$83

D4342 Limpieza de sarro periodontal y planeacioacuten radicular de 1 a 3 piezas dentales por cuadrante (liacutemite de 4 cuadrantes durante 12 meses consecutivos)

$42

D4355 Desbridamiento de la boca completa para permitir la evaluacioacuten y el diagnoacutestico (1 de por vida)

$65

D4381 Aplicacioacuten localizada de agentes antimicrobianos por pieza dental $45

D4910 Mantenimiento periodontal (liacutemite de 4 por antildeo calendario) (solo cubierto despueacutes de la terapia periodontal activa)

$53

Proacutetesis (reemplazo de pieza dental extraiacutebles proacutetesis dentales) Incluye hasta 4 ajustes dentro de los primeros 6 meses despueacutes de la insercioacuten Reemplazo limitado a 1 cada 5 antildeos

D5110 Proacutetesis dental superior completa $625

D5120 Proacutetesis dental inferior completa $625

D5130 Proacutetesis dental superior completa inmediata $680

D5140 Proacutetesis dental inferior completa inmediata $680

D5211 Proacutetesis dental parcial superior base de resina (incluye ganchos soportes y piezas dentales)

$525

D5212 Proacutetesis dental parcial inferior base de resina (incluye ganchos soportes y piezas dentales)

$525

D5213 Proacutetesis dental parcial superior armazoacuten de molde de metal (incluye ganchos soportes y piezas dentales)

$715

D5214 Proacutetesis dental parcial inferior armazoacuten de molde de metal (incluye ganchos soportes y piezas dentales)

$715

D5225 Proacutetesis dental parcial superior base flexible (incluye ganchos soportes y piezas dentales)

$605

12



Proacutetesis (continuacioacuten)

D5226 Proacutetesis dental parcial inferior base flexible (incluye ganchos soportes y piezas dentales)

$605

D5410 Ajuste de proacutetesis dental completa superior $43

D5411 Ajuste de proacutetesis dental completa inferior $43

D5421 Ajuste de proacutetesis dental parcial superior $46

D5422 Ajuste de proacutetesis dental parcial inferior $46

reparaciones para proacutetesis

D5510 Reparar base de proacutetesis dental completa rota $88

D5520 Reemplazar piezas dentales faltantes o rotas proacutetesis dental completa (cada pieza dental)

$76

D5610 Reparar base de proacutetesis dental de resina $88

D5630 Reparar o reemplazar gancho roto $110

D5640 Reemplazar piezas dentales rotas por pieza dental $81

D5650 Agregar pieza dental a la proacutetesis dental parcial existente $88

D5660 Agregar gancho a la proacutetesis dental parcial existente $110

realineado de proacutetesis dental (liacutemite de 1 cada 36 meses)

D5710 Reajuste de proacutetesis dental superior completa $250

D5711 Reajuste de proacutetesis dental inferior completa $250

D5720 Reajuste de proacutetesis dental parcial superior $250

D5721 Reajuste de proacutetesis dental parcial inferior $250

D5730 Realineado de proacutetesis dental superior completa en consultorio $145

D5731 Realineado de proacutetesis dental inferior completa en consultorio $145

D5740 Realineado de proacutetesis dental superior parcial en consultorio $145

D5741 Realineado de proacutetesis dental inferior parcial en consultorio $145

D5750 Realineado de proacutetesis dental superior completa en laboratorio $210

D5751 Realineado de proacutetesis dental inferior completa en laboratorio $210

13



realineado de proacutetesis dental (continuacioacuten)

D5760 Realineado de proacutetesis dental superior parcial en laboratorio $210

D5761 Realineado de proacutetesis dental inferior parcial en laboratorio $210

Proacutetesis dentales provisorias (liacutemite de 1 cada 5 antildeos)

D5810 Proacutetesis dental completa provisoria superior $315

D5811 Proacutetesis dental completa provisoria inferior $315

D5820 Proacutetesis dental parcial provisoria superior $280

D5821 Proacutetesis dental parcial provisoria inferior $280

Proacutetesis implantosoportadas todos los cargos por corona y puente (proacutetesis dental parcial fija) son por unidad (cada pieza dental de reemplazo sobre implante(s) de apoyo equivale a 1 unidad) La cobertura para el reemplazo de coronas y puentes y proacutetesis dentales implantosoportadas estaacute limitada a 1 cada 5 antildeos Todos los cargos por una proacutetesis dental implantosoportada se limitan a 1 reemplazo cada 5 antildeos

Cargo por pieza dental para coronas porcelanas enchapes perno y corona y laminados Si el odontoacutelogo usa servicios de CADCAM (ceraacutemica) en el consultorio en el mismo diacutea Los servicios de CADCAM (ceraacutemica) en el consultorio en el mismo diacutea se refieren a las restauraciones odontoloacutegicas que se hacen en el consultorio odontoloacutegico mediante el uso de una impresioacuten digital y una maacutequina CADCAM del consultorio

$150

D6053 Proacutetesis dental extraiacuteble implantosoportada o soportada por pilares para arcos edeacutentulos completos

$925

D6054 Proacutetesis dental extraiacuteble implantosoportada o soportada por pilares para arcos edeacutentulos parciales

$1015

D6058 Coronas de porcelanaceraacutemica soportadas por pilares $790

D6059 Corona de porcelana fusionada con metal (metal muy resistente) soportada por pilares

$750

D6060 Corona de porcelana fusionada con metal (predominantemente de metal base) soportada por pilares

$700

14



Proacutetesis implantosoportadas (continuacioacuten)

D6061 Corona de porcelana fusionada con metal (metal resistente) soportada por pilares

$725

D6062 Corona de molde de metal (metal muy resistente) soportada por pilares $750

D6063 Corona de molde de metal (predominantemente de metal base) soportada por pilares

$700

D6064 Corona de molde de metal (metal resistente) soportada por pilares $725

D6065 Coronas de porcelanaceraacutemica implantosoportadas $790

D6066 Corona de porcelana fusionada con metal (titanio aleacioacuten de titanio metal muy resistente) implantosoportada

$750

D6067 Coronas de metal implantosoportadas (titanio aleacioacuten de titanio metal muy resistente)

$750

D6068 Sujetador soportado por pilares para proacutetesis dentales parciales fijas de porcelanaceraacutemica

$790

D6069 Sujetador soportado por pilares para proacutetesis dentales parciales fijas de porcelana fusionada con metal (metal muy resistente)

$750

D6070 Sujetador soportado por pilares para proacutetesis dentales parciales fijas de porcelana fusionada con metal (predominantemente metal base)

$700

D6071 Sujetador soportado por pilares para proacutetesis dentales parciales fijas de porcelana fusionada con metal (metal resistente)

$725

D6072 Sujetador soportado por pilares para proacutetesis dentales parciales fijas de molde de metal (metal muy resistente)

$750

D6073 Sujetador soportado por pilares para proacutetesis dentales parciales fijas de molde de metal (predominantemente metal base)

$700

D6074 Sujetador soportado por pilares para proacutetesis dentales parciales fijas de molde de metal (metal resistente)

$725

D6075 Sujetador implantosoportado para proacutetesis dentales parciales fijas de ceraacutemica $790

D6076 Sujetador implantosoportado para proacutetesis dentales parciales fijas de porcelana fusionada con metal (titanio aleacioacuten de titanio metal muy resistente)

$750

D6077 Sujetador implantosoportado para proacutetesis dentales parciales fijas de molde de metal (titanio aleacioacuten de titanio metal muy resistente)

$750

15




D6078 Proacutetesis dental fija implantosoportada o soportada por pilares para arcos edeacutentulos completos

$925

D6079 Proacutetesis dental fija implantosoportada o soportada por pilares para arcos edeacutentulos parciales

$1015

D6092 Recementado de coronas implantosoportadas o soportadas por pilares $82

D6093 Recementado de proacutetesis dentales parciales fijas implantosoportadas o soportadas por pilares

$99

D6094 Corona soportada por pilares (titanio) $750

D6194 Corona sujetadora soportada por pilares para proacutetesis dentales parciales fijas (titanio)

$750

Rehabilitacioacuten compleja de procedimientos proteacutesicos implantosoportados cargo adicional por unidad por muacuteltiples coronasrehabilitacioacuten compleja (6 o maacutes unidades de coronas yo puentes en el mismo plan de tratamiento requieren una rehabilitacioacuten compleja para cada unidad solicite las pautas a su odontoacutelogo)

$135

cirugiacutea odontoloacutegica (incluye tratamiento postoperatorio de rutina) extraccioacuten quiruacutergica de la pieza dental impactada

D7111 Extraccioacuten de restos coronales pieza dental de primera denticioacuten $12

D7140 Extraccioacuten pieza dental surgida o raiacutez expuesta elevacioacuten yo extraccioacuten con foacuterceps

$12

D7210 Extraccioacuten quiruacutergica de la pieza dental surgida extraccioacuten del hueso yo seccioacuten de la pieza

$53

D7220 Extraccioacuten de la pieza dental impactada tejido blando $46

D7230 Extraccioacuten de la pieza dental impactada parcialmente oacuteseo $91

D7240 Extraccioacuten de la pieza dental impactada completamente oacuteseo $115

D7241 Extraccioacuten de la pieza dental impactada completamente oacuteseo complicaciones inusuales (se requiere relato)

$125

D7250 Extraccioacuten quiruacutergica de raiacuteces de piezas dentales residuales procedimiento de corte

$53

D7251 Coronectomiacutea extraccioacuten parcial intencional de piezas dentales $91

16



cirugiacutea odontoloacutegica (continuacioacuten)

D7260 Cierre de fiacutestulas oroantrales $125

D7261 Cierre principal de una perforacioacuten sinusal $125

D7270 Estabilizacioacuten dental de piezas dentales desplazadas o perdidas accidentalmente

$14

D7280 Acceso quiruacutergico de una pieza dental no surgida (excluye las muelas de juicio) $14

D7283 Colocacioacuten del dispositivo para facilitar la erupcioacuten de la pieza dental impactada

$8

D7285 Biopsia del tejido bucal duro (hueso pieza dental) (relacionada con las piezas dentales no se permite cuando estaacute en conjunto con otro procedimiento quiruacutergico)

$78

D7286 Biopsia del tejido bucal blando (todos los otros) (relacionada con las piezas dentales no se permite cuando estaacute en conjunto con otro procedimiento quiruacutergico)

$65

D7287 Recopilacioacuten de muestras citoloacutegicas exfoliativas $78

D7288 Biopsia con cepillo recopilacioacuten de muestras transepiteliales $78

D7310 Alveoloplastia junto con extracciones 4 o maacutes piezas dentales o espacios de las piezas por cuadrante

$58

D7311 Alveoloplastia junto con extracciones de 1 a 3 piezas dentales o espacios de las piezas por cuadrante

$33

D7320 Alveoloplastia no junto con extracciones 4 o maacutes piezas dentales o espacios de las piezas por cuadrante

$78

D7321 Alveoloplastia no junto con extracciones de 1 a 3 piezas dentales o espacios de las piezas por cuadrante

$40

D7450 Extraccioacuten de quiste o tumor odontogeacutenico benigno hasta 125 cm $14

D7451 Extraccioacuten de quiste o tumor odontogeacutenico benigno superior a 125 cm $14

D7471 Extraccioacuten de exostosis lateral maxilar superior y mandiacutebula $14

D7472 Extraccioacuten de torus palatinus $14

D7473 Extraccioacuten de torus mandibularis $14

D7485 Reduccioacuten quiruacutergica de tuberosidad oacutesea $78

D7510 Incisioacuten y drenaje de absceso tejido blando intraoral $14

17




D7511 Incisioacuten y drenaje de absceso tejido blando intraoral complicado $20

D7880 Dispositivo ortoacutetico oclusal por informe (liacutemite de 1 por 24 meses solo se cubre conjuntamente con el tratamiento de la articulacioacuten temporomandibular [TMJ])

$330

D7960 Frenulectomiacutea tambieacuten se conoce como frenectomiacutea o frenotomiacutea procedimiento separado no incidental respecto de otro

$14

D7963 Frenuloplastia $20

ortodoncia (movimiento de las piezas dentales) Tratamiento de ortodoncia (beneficio maacuteximo de 24 meses de tratamiento interceptivo yo integral Los casos o casos atiacutepicos maacutes allaacute de 24 meses requieren un pago adicional por el paciente)

D8050 Tratamiento de ortodoncia interceptivo de denticioacuten primaria bandas $480

D8060 Tratamiento de ortodoncia interceptivo de denticioacuten de transicioacuten bandas $480

D8070 Tratamiento de ortodoncia integral de denticioacuten de transicioacuten bandas $500

D8080 Tratamiento de ortodoncia integral de denticioacuten de adolescentes bandas $515

D8090 Tratamiento de ortodoncia integral de denticioacuten de adultos bandas $515

D8660 Consulta por tratamiento de preortodoncia $67

D8670 Consulta por tratamiento de ortodoncia perioacutedica como parte del contrato

Nintildeos hasta los 19 antildeos

Cargo por tratamiento de 24 meses $2040

Cargo por mes durante 24 meses $85

Adultos



D8680 Retencioacuten de ortodoncia extraccioacuten de aparatos estructura y colocacioacuten de sujetador(es)

$345

D8999 Procedimiento de ortodoncia no especificado por informe (plan y registros de tratamiento de ortodoncia)

$195

18



anestesia generalsedacioacuten tipo intravenosa la anestesia general estaacute cubierta cuando la realiza un cirujano odontoacutelogo y es meacutedicamente necesaria para los procedimientos cubiertos indicados en el Cronograma de Cargos del Paciente La sedacioacuten tipo intravenosa estaacute cubierta cuando la realiza un periodoncista o cirujano odontoacutelogo y es meacutedicamente necesaria para los procedimientos cubiertos indicados en el Cronograma de Cargos del Paciente La limitacioacuten del plan para este beneficio es de 1 hora por cita No existe cobertura para anestesia general o sedacioacuten intravenosa cuando se utiliza para los fines de control de la ansiedad o manejo del paciente

D9220 Anestesia general primeros 30 minutos $190

D9221 Anestesia general 15 minutos adicionales $84

D9241 Sedacioacuten consciente intravenosa primeros 30 minutos $190

D9242 Sedacioacuten consciente tipo intravenosa 15 minutos adicionales $73

Servicios de emergencia

D9110 Tratamiento paliativo (emergencia) del dolor dental procedimiento menor $0

D9440 Consulta despueacutes del horario programado habitualmente $55

Servicios varios

D9940 Protector de oclusioacuten por informe (liacutemite de 1 por 24 meses) $205

D9941 Fabricacioacuten de protector bucal deportivo (liacutemite de 1 por cada 12 meses) $110

D9951 Ajuste de oclusioacuten limitado $40

D9952 Ajuste de oclusioacuten completo $210

D9975 Blanqueamiento externo para aplicacioacuten en el hogar por arco incluye materiales y fabricacioacuten de bandejas personalizadas (todos los demaacutes meacutetodos de blanqueamiento no estaacuten cubiertos)

$165

Esto puede contener coacutedigos de CDT yo partes de pasajes o bien pasajes completos de la nomenclatura contenida en la Terminologiacutea Odontoloacutegica Actual una publicacioacuten con derechos de autor proporcionada por la American Dental Association La American Dental Association no aprueba ninguacuten coacutedigo que no esteacute incluido en su publicacioacuten actual

19

Exclusiones y Limitaciones a los Servicios Cubiertos

A continuacioacuten se indican las restricciones a los servicios cubiertos por su plan odontoloacutegico

1 Frecuencia la frecuencia de determinados servicios cubiertos como limpiezas se encuentra limitada El Cronograma de Cargos del Paciente enumera las limitaciones en la frecuencia

2 Cirugiacutea odontoloacutegica la extraccioacuten quiruacutergica de una muela de juicio afectada puede no encontrarse cubierta si la pieza dental no estaacute enferma o si la extraccioacuten es solo por motivos de ortodoncia El Cronograma de Cargos del Paciente enumera las limitaciones en la cirugiacutea odontoloacutegica

3 Servicios periodontales (tejido de enciacutea y hueso de soporte) los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a un procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental si corresponde) cuando se encuentran cubiertos en el Cronograma de Cargos del Paciente

La aplicacioacuten localizada de agentes antimicrobianos se limita a ocho piezas dentales (u ocho sitios si corresponde) durante 12 meses consecutivos cuando se encuentra cubierta en el Cronograma de Cargos del Paciente

4 Evaluaciones odontoloacutegicas cliacutenicas las evaluaciones odontoloacutegicas perioacutedicas evaluaciones odontoloacutegicas integrales evaluaciones periodontales integrales y evaluaciones odontoloacutegicas para pacientes menores de tres antildeos estaacuten limitadas a un total de 4 evaluaciones durante un periacuteodo de 12 meses consecutivos

No se realizaraacuten pagos por gastos incurridos o servicios recibidos

bull Por o en relacioacuten con cualquier lesioacuten derivada de cualquier empleo con sueldo o ganancia o en el transcurso del mismo

bull por cargos que no se hubieran realizado en ninguna instalacioacuten que no fuera un hospital o una institucioacuten correccional de propiedad u operada por el gobierno de los Estados Unidos o por un estado o gobierno municipal en el caso que la persona no tuviera seguro

bull en la medida que el pago sea ilegal en el lugar en que reside la persona cuando se incurra en los gastos o se reciban los servicios

bull por los cargos que la persona no tiene el deber legal de pagar

bull por cargos que no se habriacutean efectuado si la persona no tuviera seguro

bull debido a lesiones autoinfligidas intencionalmente

Servicios no cubiertos en su plan de atencioacuten odontoloacutegica

A continuacioacuten se enumeran los servicios y gastos que NO se encuentran cubiertos en su plan de atencioacuten odontoloacutegica y que son su responsabilidad de acuerdo a los honorarios habituales del odontoacutelogo No existe cobertura para

1 Servicios no enumerados en el Cronograma de Cargos del Paciente

2 Servicios prestados por odontoacutelogo no pertenecientes a la red sin aprobacioacuten previa de Cigna Dental (excepto en el caso de emergencias seguacuten se describe en la Seccioacuten IVF)

20


3 Servicios relacionados con una lesioacuten meacutedico) No existe cobertura para anestesia o enfermedad pagada de acuerdo con las leyes sobre indemnizacioacuten laboral enfermedad laboral o leyes similares

4 Servicios prestados o pagados por o mediante una agencia o autoridad gubernamental federal o estatal subdivisioacuten poliacutetica o programa puacuteblico que no sea Medicaid

5 Los servicios solicitados al momento de prestar servicios en las fuerzas armadas de cualquier paiacutes o autoridad internacional o relacionados con una guerra o actos de guerra declarados o no

6 Odontologiacutea cosmeacutetica o cirugiacutea odontoloacutegica cosmeacutetica (cirugiacutea odontoloacutegica o dental realizada solamente para mejorar la apariencia) a menos que se enumere especialmente en su Cronograma de Cargos del Paciente En el caso de que el blanqueamiento (aclaramiento dental) se encuentre enumerado en su Cronograma de Cargos del Paciente solo estaacute cubierto el uso de gel blanqueador con bandejas para usar en el hogar todos los otros tipos de meacutetodos blanqueadores no estaacuten cubiertos

7 Anestesia general sedacioacuten y oacutexido niacutetrico a menos que se encuentre especialmente enumerado en su Cronograma de Cargos del Paciente Si se encuentran enumeradas en su Cronograma de Cargos del Paciente la anestesia general y la sedacioacuten intravenosa estaacuten cubiertas cuando son meacutedicamente necesarias y son suministradas junto con servicios cubiertos realizados por un cirujano odontoacutelogo o periodontista (Residentes de Maryland La anestesia general estaacute cubierta cuando es meacutedicamente necesaria y autorizada por su

general o sedacioacuten intravenosa cuando se utiliza para los fines de control de la ansiedad o manejo del paciente

8 Medicamentos recetados

9 Procedimientos aparatos o restauraciones si el objetivo principal es a cambiar la dimensioacuten vertical (nivel de separacioacuten de la mandiacutebula cuando las piezas dentales estaacuten en contacto) b diagnosticar o tratar afecciones de la articulacioacuten temporomandibular (TMJ) a menos que la terapia de la articulacioacuten temporomandibular figure especiacuteficamente en su Cronograma de Cargos del Paciente o si su Cronograma de Cargos del Paciente termina en ldquo‑04rdquo o un nuacutemero superior c restaurar piezas dentales dantildeadas por desgaste abrasioacuten erosioacuten yo abfraccioacuten

10 Reemplazo de aparatos fijos yo extraiacutebles (incluyendo los aparatos de ortodoncia fijos y extraiacutebles) perdidos robados o dantildeados debido a un uso abusivo uso incorrecto o negligencia del paciente

11 Colocacioacuten quiruacutergica de un implante dental reparacioacuten mantenimiento o extraccioacuten de un implante dental implante de pilares o cualquier servicio relacionado a la colocacioacuten quiruacutergica de un implante dental

12 Servicios considerados como innecesarios o de caraacutecter experimental o que no cumplen con las normas odontoloacutegicas generalmente aceptadas

13 Procedimientos o aparatos para una pequentildea guiacutea de dientes o para controlar haacutebitos perjudiciales

21


14 Hospitalizacioacuten incluso cualquier cargo adicional asociado debido a servicios odontoloacutegicos realizados en el hospital (Los beneficios estaacuten disponibles para los cargos de dentistas de la red por servicios cubiertos realizados en un hospital No estaacuten cubiertos otros cargos asociados y deben someterse al prestador de servicios meacutedicos para la determinacioacuten del beneficio)

15 Servicios en la medida que usted o su familiar a cargo asociado sea indemnizado de acuerdo con cualquier plan meacutedico para grupo poacuteliza de seguro para automoacuteviles sin culpa o poacuteliza para conductores no asegurados (Residentes de Arizona y Pennsylvania La cobertura por servicios cubiertos en la medida que sean indemnizados de acuerdo con un plan meacutedico para grupo una poacuteliza de seguro para automoacuteviles sin culpa o poacutelizas para conductores no asegurados no estaacute excluida Residentes de Kentucky y Carolina del Norte Los servicios indemnizados de acuerdo con poacutelizas de seguro de automoacuteviles sin culpa o poacutelizas de conductores no asegurados no estaacuten excluidos Residentes de Maryland Los servicios indemnizados de acuerdo con un plan meacutedico para grupo no estaacuten excluidos)

16 La realizacioacuten de coronas puentes proacutetesis dentales tratamientos de conducto radicular o proacutetesis implantosoportadas (incluye coronas puentes y proacutetesis dentales) en curso a la fecha de vigencia de su cobertura Cigna Dental (Residentes de California y Texas Las afecciones preexistentes inclusive la realizacioacuten de coronas puentes proacutetesis dentales tratamientos de conducto radicular o

proacutetesis implantosoportadas (incluye coronas puentes y proacutetesis dentales) ya en curso a la fecha de vigencia de su cobertura no se excluyen si de otro modo se encuentran cubiertas en su Cronograma de Cargos del Paciente)

17 Las consultas yo evaluaciones asociadas con servicios que no estaacuten cubiertos

18 Tratamiento de endodoncia yo cirugiacutea (tejido de enciacutea y hueso de soporte) de las piezas dentales que presenta un pronoacutestico periodontal pobre o pesimista

19 Injerto oacuteseo yo regeneracioacuten guiada de tejidos cuando se realiza en el lugar de extraccioacuten de una pieza dental o cuando se realiza juntamente con una apicectomiacutea o cirugiacutea perirradicular

20 Tratamiento de conducto radicular intencional cuando no hay lesioacuten o enfermedad solamente a los fines de facilitar un procedimiento reconstructivo

21 Servicios realizados por un prostodoncista

22 Aplicacioacuten localizada de agentes antimicrobianos cuando se realiza solo o sin haber terapia periodontal tradicional

23 Cualquier aplicacioacuten localizada de procedimientos de agentes antimicrobianos cuando maacutes de ocho (8) de estos procedimientos se informan en la misma fecha del servicio

24 Control de infeccioacuten yo esterilizacioacuten Cigna Dental los considera incidentales y parte de los cargos por servicios proporcionados y no como cobrables en forma separada

22


25 El recementado de cualquier incrustacioacuten enchape corona perno y nuacutecleo puente fijo o proacutetesis implantosoportadas (incluye coronas puentes y proacutetesis dentales) dentro de los 180 diacuteas de la primera colocacioacuten Cigna Dental considera el recementado dentro de este plazo como incidental y parte de los cargos por la primera restauracioacuten

26 Servicios para corregir las malformaciones congeacutenitas inclusive el reemplazo de piezas dentales congeacutenitamente ausentes

27 El reemplazo de maacutes de un protector oclusal (protector nocturno) durante cualquier periacuteodo consecutivo de 24 meses

28 Coronas puentes yo proacutetesis implantosoportadas que se usan solamente para dar soporte

29 Sujetadores adheridos con resina y poacutenticos asociados

Las afecciones preexistentes no estaacuten excluidas si los procedimientos estaacuten cubiertos de alguacuten otro modo seguacuten el Cronograma de Cargos del Paciente

En el caso de que alguna ley exigiera la cobertura para cualquier servicio indicado arriba no se aplicaraacute la exclusioacuten o restriccioacuten para ese servicio

wwwcignacom wwwcignamedicarecom

23

directorio de consultorios odontoloacutegicos del Plan cigna dental care

Apache Junction

D279882Sunwest Dental Center1601 W Apache Trail 2Apache Junction AZ 85120480-982-4200

D100066Tracey Yamamoto DDS100 W US Highway 60 1Apache Junction AZ 85120480-671-0070

Avondale

D402134Alameda Crossing Dental Group1619 N Dysart Rd 105Avondale AZ 85392623-935-6278

D288794Bright Now Dental ndash Avondale1473 N Dysart Rd 105Avondale AZ 85323623-925-1331

D405091Gateway Dental Group9915 W McDowell Rd 106Avondale AZ 85392623-907-4562

D216185Gentle Dental ndash Avondale10210 W McDowell Rd 140Avondale AZ 85392623-873-0880

D100145Protection Plus Dental1430 N Central Ave AAvondale AZ 85323623-932-0539

Buckeye

D414277Sundance Dental Group946 S Watson Rd 101Buckeye AZ 85326623-386-7319

D422476Sunwest Dental Center III407 N 4th StBuckeye AZ 85326623-327-3206

Chandler

D468280Advanced Dentistry Group290 S Alma School Rd 9Chandler AZ 85224480-857-4900

D445565Associated Dental Care2330 N Alma School Rd 108Chandler AZ 85224480-732-9883

D288843Bright Now Dental ndash Chandler1445 S Arizona Ave 1Chandler AZ 85286480-857-8270

D483248Chandler Bright Family Dentistry1960 W Ray Rd 2Chandler AZ 85224480-855-6300

D440674Chandler Cosmetic amp Implant Center2055 N Alma School Rd 22Chandler AZ 85224480-273-8827

D311535Crossroads Dental Group2880 E Germann Rd 13Chandler AZ 85283480-821-5444

D471575Danny Salem DDS1655 W Chandler Blvd 100Chandler AZ 85224480-899-1288

D152796David S Daley DMD PC1600 W Chandler Blvd 210Chandler AZ 85224480-963-0338

D211109Kyrene Family Dentistry5965 W Ray Rd 27Chandler AZ 85226480-705-9005

D284517Las Tiendas Dental Group2895 S Alma School Rd 8Chandler AZ 85286480-782-1555

Apache Junction ndash Chandler

Usted debe seleccionar un consultorio odontoloacutegico general de la red que sea parte de la red Cigna Dental Care que aparece en las paacuteginas siguientes

Para obtener ayuda para seleccionar un odontoacutelogo comuniacutequese con el Servicio de atencioacuten al cliente de Cigna Dental al 1-800-367-1037 (TTY 711)

de lunes a viernes de 8 a m a 6 p m hora local

24

Chandler ndash Glendale

D100110Liat Furyan-Banach DDS2950 N Dobson Rd 18Chandler AZ 85224480-899-0448

D100116Michael S Catlett DMD1300 N McClintock Dr D-11Chandler AZ 85226480-897-7717

D431158Prime Dental Care2860 S Alma School Rd 26Chandler AZ 85286480-786-8899

D469387Smile Again LLC2745 S Alma School Rd 1Chandler AZ 85286480-917-7645

D147484Southwest Dental Group485 S Dobson Rd 204Chandler AZ 85224480-821-9022

D254611Sunwest Dental Centers2175 N Alma School Rd C108Chandler AZ 85224480-782-6200

D279277Western Dental of Arizona3170 N Arizona Ave 1Chandler AZ 85225480-539-4730

Gilbert

D401130An Elegant Smile Dentistry3336 E Chandler Heights Rd 1-107Gilbert AZ 85298480-840-6556

D397224Dental Elegance at the Islands1425 W Elliot Rd 101Gilbert AZ 85233480-558-7600

D413382Dental Specialty Associates2730 S Val Vista Dr 164Gilbert AZ 85295480-633-9977

D277957Gentle Dental Gilbert1851 E Baseline Rd 103Gilbert AZ 85233480-558-9000

D195081Gilbert Dental Care1515 N Gilbert Rd 104Gilbert AZ 85234480-539-8810

D414677Roberts Dentistry4365 E Pecos Rd 137Gilbert AZ 85295480-507-1943

D411293San Tan Dental Group2483 S Market St 101Gilbert AZ 85295480-857-1044

D419291Smiles by Hanna1355 S Higley Rd 119Gilbert AZ 85296480-279-3700

D451039Southwest Dental Group81 W Guadalupe Rd 101Gilbert AZ 85233480-304-8400

D223360Val Vista Dental Group1395 E Warner Rd 105Gilbert AZ 85296480-558-0212

Glendale

D499064AA Family Dentists9025 N 51st AveGlendale AZ 85302623-915-9700

D423499Aspen Dental ndash Glendale7708 W Bell Rd 103Glendale AZ 85308623-734-1506

D229875Associated Dental Care7200 W Bell Rd D-1Glendale AZ 85308623-487-9494

D445604Associated Dental Care5905 W Bell Rd 6Glendale AZ 85308602-547-9566

D487050Bright Now Dental9230 W Northern Ave 106Glendale AZ 85305623-696-3990

D397323Bright Now Dental8285 W Union Hills Dr 103Glendale AZ 85308623-376-6560

D432471Canyon Trails Dentistry18001 N 79th Ave A8Glendale AZ 85308623-878-8000



25


D100098Doctors of Dentistry5945 W Bethany Home RdGlendale AZ 85301623-931-3794

D216189Gentle Dental ndash Thunderbird5422 W Thunderbird Rd 20Glendale AZ 85306602-439-1400

D216307Glendale Aesthetic Dentistry5700 W Olive Ave 105Glendale AZ 85302623-334-8300

D119568Glendale Gentle Dentistry PC8910 N 43rd Ave 104Glendale AZ 85302623-939-5131

D479547Glenfair Dental Partners6026 N 59th AveGlendale AZ 85301623-931-1601

D264112Northside Family Dental Care7120 N 59th AveGlendale AZ 85301623-915-4545

D505674Protection Plus Dental7025 N 75th Av 101Glendale AZ 85303623-322-6522

D287815Ranch Dental6740 W Camelback RdGlendale AZ 85303623-247-5300

D277493Reel Dental5700 W Olive Ave 104Glendale AZ 85302623-934-7606

D404513Western Dental of AZ5929 W Peoria Ave 101Glendale AZ 85302623-878-5339

D521666Winning Smiles20165 N 67th Ave 103Glendale AZ 85308623-931-5467

Goodyear

D506998Aspen Dental 15530 W Roosevelt St E106Goodyear AZ 85338623-386-8333

D425973Goodyear Smiles amp Orthodontics781 S Cotton Lane 100Goodyear AZ 85338623-882-3636

D425547Katsur Dental of AZ105 N Litchfield RdGoodyear AZ 85338623-932-3200

D276599McDowell Dentistry of Goodyear14122 W McDowell Rd 200Goodyear AZ 85395623-536-2040

D396811Perfect TeethPalm Valley PC14175 W Indian School Rd B6Goodyear AZ 85395623-935-6400

D418234Suncoast Dental2025 N Pebble Creek Pkwy A-11Goodyear AZ 85395623-214-9979

Laveen

D455504Laveen Modern Dentistry5045 W Baseline Rd 135Laveen AZ 85339602-237-0613

D409953Southwest Dental Group5270 W Baseline Rd 130Laveen AZ 85339602-237-8182

Mesa

D255734Accurate Dental Care1731 W Baseline Rd 104Mesa AZ 85202480-755-1200

D380050American Dental Center1050 E University Drive 11Mesa AZ 85203480-610-2401

D218512An Elegant Smile Dentistry1425 S Greenfield Rd 2-110Mesa AZ 85206480-854-3434

D208179Best Dental1010 W University Dr 2Mesa AZ 85201480-833-1040

Glendale ndash Mesa

26

D286054Bright Now Dental ndash Greenfield1762 S Greenfield Rd 103Mesa AZ 85206480-633-7771

D482386Bright Now Dental ndash Mesa1855 S Country Club Dr 101Mesa AZ 85210480-612-6095

D423101Bright Now Dental ndash Signal Butte1804 S Signal Butte Rd 111Mesa AZ 85209480-380-2525

D439228Canyon Lakes Dental amp Ortho2025 N Power Rd 101Mesa AZ 85215480-964-1560

D478718Comfort Dental ndash East Mesa407 N Lindsay RdMesa AZ 85213480-218-9720

D481123Comfort Dental ndash West Mesa1130 S Country Club Dr 101Mesa AZ 85210480-461-9866

D250085CosmeticFamily Dental Clinic1236 E Baseline Rd 103Mesa AZ 85204480-503-3600

D147963Country Club Dental Inc3050 S Country Club Dr 18Mesa AZ 85210480-892-8185

D450068Dental Clinic of AZ657 W University DrMesa AZ 85201480-962-0834

D118971Family Dentistry1830 S Alma School Rd 110Mesa AZ 85210480-834-1317

D413572Gateway Smiles1901 S Signal Butte Rd 107Mesa AZ 85209480-305-0877

D216200Gentle Dental ndash Mesa East1113 S Signal Butte Rd 101Mesa AZ 85208480-986-8013

D507875Mesa Dental Partners1928 E Main StMesa AZ 85203480-729-6090

D489111Mesa Modern Dentistry3440 E Baseline Rd 106Mesa AZ 85204480-926-2350

D213707Perfect Teeth ndash Power amp McDowell2733 N Power Rd 101Mesa AZ 85215480-924-7800

D412698Smile Dental Care10238 E Hampton Ave 105Mesa AZ 85209480-986-2600

D218514Southwest Dental Group4355 E University Dr 103Mesa AZ 85205480-830-0187

D286849Spring Family Dental1423 S Higley Rd 117Mesa AZ 85206480-962-3845

D216163Stapley Dental846 S Stapley DrMesa AZ 85204480-834-8405

D243151Sunshine Dental Care6328 E Brown Rd 101Mesa AZ 85205480-325-5700

D239269Sunwest Dental Center600 E University DrMesa AZ 85203480-610-5100

D259208The Family Tooth Doctor II4435 E Broadway RdMesa AZ 85206480-223-0255

D278947Towne Center Dental Group4996 S Power RdMesa AZ 85212480-840-3600

D259219Tru-Value Denture amp Dental1722 E UniversityMesa AZ 85203480-833-9942

Mesa



27


D459959Western Dental1143 E Main StMesa AZ 85203480-834-1555

Peoria

D412641An Elegant Smile Dentistry14155 N 83rd Ave 113Peoria AZ 85381623-486-5222

D431170Arrowhead Dental Group amp Ortho8085 W Bell Rd 103Peoria AZ 85382623-878-5400

D245101Copper Star Dentistry11001 N 99th Ave 113Peoria AZ 85345623-583-7075

D405073Cosmetic amp Restorative Dentistry of Peoria7545 W Bell Rd 105Peoria AZ 85382623-412-2461

D425548Katsur Dental of Arizona9059 W Lake Pleasant Pkwy A100Peoria AZ 85382623-572-0102

D416466Legacy Smiles28451 N Vistancia Blvd 101Peoria AZ 85383623-218-6638

D424556Pavilion Dental Group9947 W Happy Valley Rd 101Peoria AZ 85383623-572-0893

D246157Peoria Dentistry13660 N 94th Dr B1Peoria AZ 85381623-977-2551

D272595Perfect Teeth ndash Olive PC10613 W Olive Ave 201Peoria AZ 85345623-993-2145

D149615Premier Dentistry9179 W Thunderbird Rd B107Peoria AZ 85381623-933-6010

D268425Southwest Dental Group15182 N 75th Ave 120Peoria AZ 85381623-878-2400

D459960Western Dental8392 W Thunderbird RdPeoria AZ 85381623-334-8778

Phoenix

D415237AGL Dental2525 W Greenway Rd 220Phoenix AZ 85023602-595-7523

D442286Alba Family Dentistry6605 N 19th Ave CPhoenix AZ 85015602-242-9077

D197803Albright Dental Care7617 S Central AvePhoenix AZ 85042602-268-7076

D410200An Elegant Smile4550 E Bell Rd 178Phoenix AZ 85032602-494-3000

D203697An Elegant Smile Dentistry PC702 E Bell Rd 120Phoenix AZ 85022602-867-7700

D506990Aspen Dental Arcadia2641 N 44th St 101Phoenix AZ 85008602-718-1600

D489319Aspen Dental475 E Bell Rd 150Phoenix AZ 85022602-253-5200

D506965Aspen Dental Phoenix Metro2827 W Peoria Av 101Phoenix AZ 85029602-749-1000

D520603Atrium Dental4425 E Agave Rd 130Phoenix AZ 85044480-940-4321

D142262AZ Premiere Dental Group7150 N 7th StPhoenix AZ 85020602-230-0811

Mesa ndash Phoenix

28

D482057Beautiful Smiles1641 W Glendale Ave BPhoenix AZ 85021602-864-6400

D510873Bella Vista Dental432 E Southern Ave 1Phoenix AZ 85040602-268-8808

D503495Best Choice Dental9035 N 43rd Ave HPhoenix AZ 85051623-271-7659

D396721Bright Now Dental ndash Cave Creek20235 N Cave Creek Rd 105Phoenix AZ 85024602-971-6622

D506002Bright Now Dental ndash Camelback2131 E Camelback Rd 102Phoenix AZ 85016602-567-0095

D505902Bright Now Dental ndash Christown1703 W Bethany Home Rd C1Phoenix AZ 85015602-282-0042

D272924Canyon Dental2837 W Northern AvePhoenix AZ 85051602-995-2419

D444211Canyon Vista Dentistry amp Orthodontics25155 N 67th Ave 142Phoenix AZ 85083623-561-6767

D515104Central Valley Dentistry6232 N 7th St 201Phoenix AZ 85014602-246-0385

D280202Chen Yuan DMD PLLC6619 N 19th Ave FPhoenix AZ 85015602-995-6041

D100105Chris Alan Lienau DDS4131 N 32nd St 1Phoenix AZ 85018602-956-0740

D160445Crescent View Family Dental4015 N 15th AvePhoenix AZ 85015602-248-0434

D432083Deer Valley Smiles3414 W Union Hills Dr 14Phoenix AZ 85027623-434-0620

D289974Dental Services1902 N 16th StPhoenix AZ 85006602-253-3459

D443103Dental Specialty Associates3923 E Camelback RdPhoenix AZ 85018602-795-5995

D515300Desert Sky Family Dental7620 W Thomas Rd 102Phoenix AZ 85033602-535-2682

D220723Dr Grieb amp Dr Bipar4611 E Shea Blvd 2-150Phoenix AZ 85028602-494-1448

D460561Foothills Smiles4803 E Ray Rd 103Phoenix AZ 85044480-755-4455

D245395Happy Dental PC4239 W McDowell Rd 22Phoenix AZ 85009602-272-8281

D460409Imagine Dental4802 E Ray Rd 19Phoenix AZ 85044480-893-7733

D262528JJ amp E Dental Group PLLC5501 N 19th Ave 206Phoenix AZ 85015602-249-4465

D279881Katsur Dental of Arizona3227 E Bell Rd 120Phoenix AZ 85032602-923-2400

D409292Kavita Kulkarni DDS1717 W Northern Ave 109Phoenix AZ 85021602-861-3700

D100112Krishnan R Bala DDS2948 E Bell Rd 109Phoenix AZ 85032602-493-1131

Phoenix


29

directorio de consultorios odontoloacutegicos del Plan cigna dental care directorio de consultorios odontoloacutegicos del Plan cigna dental care

D139965Lucian Morse DMD3439 W Northern Ave 2Phoenix AZ 85051602-973-7050

D284798M amp C Community Dental Care521 W Thomas Rd 1st floorPhoenix AZ 85013602-307-5775

D278248Marketplace Smiles21001 N Tatum Blvd 1690Phoenix AZ 85050480-419-9200

D508784Metro Dental Partners10621 N 35th AvePhoenix AZ 85029602-978-9040

D379603Michael Quinn DDS1512 W Bell Rd 6Phoenix AZ 85023602-866-8183

D100127Michael J Wong DDS5400 S Central Ave 2Phoenix AZ 85040602-276-2713

D437350Norterra Dental Group amp Orthodontics2217 W Happy Valley Rd 100Phoenix AZ 85085623-581-7031

D439862Palm Dental of Arizona2030 W Baseline Rd 176Phoenix AZ 85041602-507-6580

D506577Primary Care Dentistry1423 N 16th StreetPhoenix AZ 85006602-232-1980

D459963Primary Family Dentistry2902 W Camelback RdPhoenix AZ 85017602-249-3339

D100107Smile Today1820 W Thunderbird Rd 1Phoenix AZ 85023602-993-6080

D281846Sonora Dental Group5501 N 19th Ave 307Phoenix AZ 85015602-544-2239

D423205Sonoran Sky Dental9515 W Camelback Rd 120Phoenix AZ 85037623-877-8110

D281156Southwest Dental Group4910 E Chandler Blvd 120Phoenix AZ 85048480-785-7600

D218051Sunwest Dental Center2629 W Orangewood AvePhoenix AZ 85051480-777-0956

D399029Tatum Smiles12005 N Tatum Blvd 105Phoenix AZ 85028602-971-0026

D419093Tramonto Dental Group34640 N North Valley Pkwy 104Phoenix AZ 85086623-879-9503

D459962Western Dental530 E McDowell Rd 101Phoenix AZ 85004602-258-2371

D207337Western Dental13651 N 35th AvePhoenix AZ 85029602-548-0056

D207978Western Dental4550 E Thomas RdPhoenix AZ 85018602-808-8855

D418852Western Dental1820 N 75th Ave 112Phoenix AZ 85035623-846-2223

D208998Western Dental3155 W Indian School RdPhoenix AZ 85017602-263-7700

D217254West Thomas Family Dentistry4805 W Thomas Rd APhoenix AZ 85031602-269-5914

D397005Zapata Dental2915 N 59th AvePhoenix AZ 85033623-846-0575

Phoenix

30

Queen Creek

D414727Queen Creek Smiles18550 E Rittenhouse Rd 103Queen Creek AZ 85142480-840-3005

Scottsdale

D100077Accucare Dental Centers PC6865 E Becker Ln 100Scottsdale AZ 85254480-998-8073

D243086Advanced Dental7534 E 2nd St 101Scottsdale AZ 85251480-945-4700

D235537American Family Dentistry14201 N Hayden Rd D-3Scottsdale AZ 85260480-998-4867

D445564Associated Dental Care7425 E Shea Blvd 109Scottsdale AZ 85260480-443-1717

D118504Dr Metarsquos Dental Office6807 E Thomas RdScottsdale AZ 85251480-947-7848

D450069Horizon Modern Dentistry amp Orthodontics14858 N Frank Lloyd Wright Blvd 165AScottsdale AZ 85260480-860-4455

D489949Gregory E Graber DDS PLLC10049 E Dynamite Bld 100Scottsdale AZ 85262480-513-9864

D468132Kevin Guzman DMD PLLC13430 N Scottsdale Rd 100Scottsdale AZ 85254480-922-0600

D509523Lux Cozy Dental Spa34597 N 60th St 101Scottsdale AZ 85266480-488-9655

D178981Signature Dentistry10855 N Frank Lloyd Wright Blvd 105Scottsdale AZ 85259480-451-1215

D157637Southwest Dental Group3030 N 67th PlScottsdale AZ 85251480-949-1950

Sun City

D4595291st Classic Dental13203 N 103rd Ave G1Sun City AZ 85351623-974-6660

D169315Associated Dental Care14650 N Del Webb Blvd 4Sun City AZ 85351623-876-8011

D479421Fox Family Dental10147 Grand Ave A3Sun City AZ 85351623-523-0290

D230583Sunwest Dental Center13000 N 103rd Ave 85Sun City AZ 85351623-583-6666

Sun City West

D425546Katsur Dental of Arizona13925 W Meeker Blvd 15Sun City West AZ 85375623-556-5006

D403807Bright Now Dental ndash Surprise13820 W Bell Rd 5Surprise AZ 85374623-556-5599

Surprise

D465199Canyon Modern Dentistry LLP17081 W Greenway Rd 121Surprise AZ 85388623-546-8400

D443810Gentle Dental ndash Surprise15601 W Bell Rd 202Surprise AZ 85374623-556-2221

D282241Perfect Teeth ndash Waddell PC13856 W Waddell Rd 102Surprise AZ 85379623-544-8353

D287295Southwest Dental Group13375 W Grand Ave 109Surprise AZ 85374623-544-2300

Queen Creek ndash Surprise



31


D426108West Valley Dental16630 W Greenway Rd 319Surprise AZ 85374623-582-9622

Tempe

D208772Acacia Dental7517 S McClintock Dr 106Tempe AZ 85283480-831-7775

D147483Southwest Dental Group6655 S Rural Rd 1Tempe AZ 85283480-831-5200

D218037Sunwest Dental Center1842 E Baseline Rd B2Tempe AZ 85283480-777-0956

D460253Tempe Modern Dentistry1835 E Guadalupe Rd 107Tempe AZ 85283480-345-4017

D216158Yehia Imam DDS2034 E Southern AveTempe AZ 85282480-775-8056

Tolleson

D403802Promenade Dental Group2755 S 99th Ave 105Tolleson AZ 85353623-478-1624

Surprise ndash Tolleson

Esta informacion es disponible gratuitamente en otros idiomas Si necesita informacion adicional por favor hable al departmento del Servicio al Miembro al 1‑800‑627‑7534 (Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 711) Los horarios son de 8 am a 8 pm hora estandar de la montana los 7 dias a la semana (Del 15 de Febrero al 30 de Septiember 2014) El departamento del Servicio al Miembro tiene servicios gratis de interprete disponible para no‑Ingles oradores

This information is available for free in other languages Please call our Customer Service number at 1‑800‑ 627‑7534 for additional information (TTY users should call 711) Hours are 8 am to 8 pm MST 7 days a week (Monday through Friday February 15 ndash September 30 2014) Customer Service also has free language interpreter services available for non‑English speakers

ldquoCignardquo y ldquoCigna Dental Carerdquo son marcas de servicio registradas y el logotipo ldquoTree of Liferdquo y ldquoGO YOUrdquo son marcas de servicio de Cigna Intellectual Property Inc otorgadas bajo licencia para su uso por parte de Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas Todos los productos y servicios son proporcionados exclusivamente por dichas subsidiarias operativas o a traveacutes de ellas y no por Cigna Corporation Dichas subsidiarias operativas incluyen Connecticut General Life Insurance Company (ldquoCGLICrdquo) Cigna Health and Life Insurance Company (ldquoCHLICrdquo) Cigna HealthCare of Connecticut Inc y Cigna Dental Health Inc (ldquoCDHIrdquo) y sus subsidiarias Cigna Dental Health Plan of Arizona Inc proporciona el plan Cigna Dental Care

ldquoCignardquo ldquoCigna Medicare Servicesrdquo ldquoCigna Medicare Select Plus Rxrdquo (HMO) ldquoCigna Medicare Selectrdquo (HMO) ldquoCigna Medicare Select Plus Rx ndash Diabetes Heartrdquo (HMO SNP) el logotipo ldquoTree of Liferdquoy ldquoGO YOUrdquoson marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property Inc y cuentan con licencia de uso por parte de Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas Todos los productos y servicios son proporcionados por dichas subsidiarias operativas o a traveacutes de ellas incluida Cigna HealthCare of Arizona Inc (CHC‑AZ) y no por Cigna Corporation Los planes Cigna Medicare Select Plus Rx HMO los ofrece CHC‑AZ bajo contrato con Medicare La inscripcioacuten en Cigna Medicare Rx depende de la renovacioacuten del contrato A partir de la fecha de publicacioacuten los planes Cigna Medicare Select y Cigna Medicare Select Plus Rx son ofrecidos a empleadores y personas uacutenicamente en el condado de Maricopa y en ciertos coacutedigos postales dentro de la regioacuten de Apache Junction y Queen Creek Arizona Todos los modelos se utilizan uacutenicamente para propoacutesitos ilustrativos

856164 b SP 0214 copy 2014 Cigna Parte del contenido proporcionado bajo licencia

introduccioacuten

gracias por su intereacutes en el Plan cigna dental care La prima mensual para el Plan Dental Care es de $20 para clientes de Cigna Medicare Select Plus Rx ndash Standard (HMO) y Cigna Medicare Select Plus Rx ndash Diabetes Heartreg (HMO SNP)

es faacutecil utilizar su plan cigna dental care

Atencioacuten preventiva

La atencioacuten odontoloacutegica preventiva integral es clave para una sonrisa saludable y una buena salud en general Para evitar demoras al inicio del antildeo comience un cronograma de atencioacuten preventiva cuando se inscriba en el plan por primera vez

Encuentre un odontoacutelogo de la red

Atencioacuten especializada

Cuando necesite un especialista (como un cirujano odontoacutelogo) su odontoacutelogo general de la red presentaraacute una derivacioacuten Los costos seguiraacuten siendo los que se indican en el Cronograma de Cargos Odontoloacutegicos del Paciente que comienza en la paacutegina 3 independientemente de si usted recibe atencioacuten en el consultorio de su odontoacutelogo general de la red o en el consultorio de un especialista de la red

Cronograma de Cargos Odontoloacutegicos del Paciente

El Cronograma de Cargos Odontoloacutegicos del Paciente comienza en la paacutegina 3 y enumera los cargos que usted paga por el Plan Cigna Dental Care cuando un odontoacutelogo general o un especialista de la red realiza el tratamiento odontoloacutegico Revise el Cronograma de Cargos para obtener maacutes informacioacuten sobre los servicios cubiertos por el plan asiacute como tambieacuten las exclusiones y limitaciones correspondientes

El Cronograma de Cargos Odontoloacutegicos del Paciente se aplica a la atencioacuten especializada cuando se realiza la derivacioacuten correspondiente a un endodoncista especializado periodoncista ortodoncista o cirujano odontoacutelogo de la red Usted debe verificar con el odontoacutelogo especializado de la red que Cigna Dental Care haya autorizado el pago de su plan de tratamiento No se requiere autorizacioacuten previa en el caso de derivaciones especializadas para servicios de endodoncia

iquestTiene una emergencia odontoloacutegica lejos de su hogar

Si se encuentra lejos de su hogar o no puede comunicarse con su odontoacutelogo general de la red puede recibir servicios de emergencia de cualquier odontoacutelogo con licencia En el caso de servicios de emergencia cubiertos usted seraacute responsable de los cargos del paciente que se indican en su Cronograma de Cargos Odontoloacutegicos del Paciente Cigna Dental Care le reembolsaraacute la diferencia si corresponde entre el cargo habitual del odontoacutelogo por servicios de emergencia cubiertos y el cargo del paciente de acuerdo con su plan de beneficios Para recibir el reembolso comuniacutequese con el Servicio de Atencioacuten al Cliente de Cigna Dental Care para obtener maacutes informacioacuten

1

r

Usted debe seleccionar un consultorio odontoloacutegicogeneral de la red que sea parte de la red Cigna Dental Care que comienza en la paacutegina 20 Este directorio estaacute actualizado al mes de febrero de 2014 O bien puede localizar odontoacutelogos de la red que le resulten convenientes llamando al Localizadode consultorios odontoloacutegicos al 1-800-367-1037 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a m a 6 p m hora local Tambieacuten puede visitarnos en Internet en wwwcignacom Los mapas y las instrucciones para llegar en automoacutevil tambieacuten se encuentran disponibles a pedido

2

















3







$0






$0



$0


$0



$0





4










$240





$0


$0


$0



$45



$30


$0


$15


$0

5





$15




$12













$88






6





$150























7















$165
















8





























$135

9










$72


$72


$210


$245


$335



$97








10










$91


$235


$125









$430




$310

11





$155


$83


$42


$65



$53







$525


$525


$715


$715


$605

12





$605








$76

















13













$150


$925


$1015



$750


$700

14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








2

















3







$0






$0



$0


$0



$0





4










$240





$0


$0


$0



$45



$30


$0


$15


$0

5





$15




$12













$88






6





$150























7















$165
















8





























$135

9










$72


$72


$210


$245


$335



$97








10










$91


$235


$125









$430




$310

11





$155


$83


$42


$65



$53







$525


$525


$715


$715


$605

12





$605








$76

















13













$150


$925


$1015



$750


$700

14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








3







$0






$0



$0


$0



$0





4










$240





$0


$0


$0



$45



$30


$0


$15


$0

5





$15




$12













$88






6





$150























7















$165
















8





























$135

9










$72


$72


$210


$245


$335



$97








10










$91


$235


$125









$430




$310

11





$155


$83


$42


$65



$53







$525


$525


$715


$715


$605

12





$605








$76

















13













$150


$925


$1015



$750


$700

14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








4










$240





$0


$0


$0



$45



$30


$0


$15


$0

5





$15




$12













$88






6





$150























7















$165
















8





























$135

9










$72


$72


$210


$245


$335



$97








10










$91


$235


$125









$430




$310

11





$155


$83


$42


$65



$53







$525


$525


$715


$715


$605

12





$605








$76

















13













$150


$925


$1015



$750


$700

14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








5





$15




$12













$88






6





$150























7















$165
















8





























$135

9










$72


$72


$210


$245


$335



$97








10










$91


$235


$125









$430




$310

11





$155


$83


$42


$65



$53







$525


$525


$715


$715


$605

12





$605








$76

















13













$150


$925


$1015



$750


$700

14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








6





$150























7















$165
















8





























$135

9










$72


$72


$210


$245


$335



$97








10










$91


$235


$125









$430




$310

11





$155


$83


$42


$65



$53







$525


$525


$715


$715


$605

12





$605








$76

















13













$150


$925


$1015



$750


$700

14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








7















$165
















8





























$135

9










$72


$72


$210


$245


$335



$97








10










$91


$235


$125









$430




$310

11





$155


$83


$42


$65



$53







$525


$525


$715


$715


$605

12





$605








$76

















13













$150


$925


$1015



$750


$700

14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








8





























$135

9










$72


$72


$210


$245


$335



$97








10










$91


$235


$125









$430




$310

11





$155


$83


$42


$65



$53







$525


$525


$715


$715


$605

12





$605








$76

















13













$150


$925


$1015



$750


$700

14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








9










$72


$72


$210


$245


$335



$97








10










$91


$235


$125









$430




$310

11





$155


$83


$42


$65



$53







$525


$525


$715


$715


$605

12





$605








$76

















13













$150


$925


$1015



$750


$700

14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








10










$91


$235


$125









$430




$310

11





$155


$83


$42


$65



$53







$525


$525


$715


$715


$605

12





$605








$76

















13













$150


$925


$1015



$750


$700

14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








11





$155


$83


$42


$65



$53







$525


$525


$715


$715


$605

12





$605








$76

















13













$150


$925


$1015



$750


$700

14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








12





$605








$76

















13













$150


$925


$1015



$750


$700

14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








13













$150


$925


$1015



$750


$700

14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








14





$725



$700




$750


$750


$790


$750


$700


$725


$750


$700


$725



$750


$750

15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








15





$925


$1015



$99



$750


$135




$12


$53





$125


$53


16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








16







$14



$8


$78


$65




$58


$33


$78


$40








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








17






$330


$14













Adultos




$345


$195

18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








18











Servicios varios






$165


19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








19



















20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








20














21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








21














22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








22










23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








23


Apache Junction



Avondale






Buckeye



Chandler















24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








24









Gilbert











Glendale










25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson









25













Goodyear







Laveen



Mesa





Glendale ndash Mesa

26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








26

























Mesa



27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson









27



Peoria













Phoenix











Mesa ndash Phoenix

28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








28

























Phoenix


29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








29


























Phoenix

30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson








30

Queen Creek


Scottsdale












Sun City





Sun City West



Surprise








31



Tempe






Tolleson









31



Tempe






Tolleson













Documents

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Plan cigna ... · D0220 Radiografías intraorales: periapical, primera imagen radiográfica $0 D0230 Radiografías intraorales: periapical,