Rok Vengust

DEGENERATIVNE BOLEZNILEDVENE HRBTENICE

IN OPERATIVNO ZDRAVLJENJE

Degenerativne bolezni ledvene hrbtenice in operativno zdravljenje

Avtor: doc. dr. Rok Vengust, dr. med.Lektorica: Marija Končina, prof.Recenzenta: prof. dr. Vane Antolič, dr. med., višji svetnik in doc. dr. Uroš Rot, dr. med.Založba: Mavrica d.o.o., CeljeZa založbo: Marjan FurlanNaklada: 1000 izvodovLeto izdaje: 2009

Vse pravice pridržane: Rok Vengust in Mavrica d.o.o., Celje

CIP - Kataložni zapis o publikacijiNarodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616.711-089.8

VENGUST, Rok Degenerativne bolezni ledvene hrbtenice in operativno zdravljenje / Rok Vengust. - Celje : Mavrica, 2009

ISBN 978-961-6282-51-2

247443968

Spremna beseda

Degenerativne bolezni hrbtenice se pojavljajo pri slehernem človeku po drugem desetletju življenja. Gre v bistvu za eno bo-lezen, katere posledice kot so diskus hernija, spinalna steno-za ali zdrs vretenca privedejo do bolečin in drugih bolezenskih simptomov. Pred dvema desetletjema, ko je bila s tega podro-čja izdana zadnja pregledna knjiga v slovenskem jeziku, je bilo operativno zdravljenje v veliki meri usmerjeno v smer dekom-presije utesnjenih živčnih struktur. V zadnjem desetletju pa se pojavljajo vedno novi koncepti operativnega zdravljenja hrbte-nice in s tem povezane nove kirurške tehnike, s katerimi lahko obvladujemo širok spekter patologije ledvene hrbtenice.

Knjiga »Degenerativne bolezni ledvene hrbtenice in operativ-no zdravljenje« v prvem delu podaja, ob anatomiji in osnovnih značilnostih bolečine v križu, prikaz nastanka degenerativnih sprememb, ki lahko vodijo v različna bolezenska stanja. Speci-fi čna patologija je nato opisana v nadaljevanju, skupaj s sodob-nimi načini kirurškega zdravljenja.

Knjiga je namenjena v prvi vrsti študentom medicine in pred-stavlja študijsko gradivo za izpit iz Ortopedije. Zanimiva bo tudi za specializante Ortopedije in predvsem za specialiste splošne medicine oz. družinske zdravnike, ki se vsakodnevno srečuje-jo z bolniki z bolečinami v križu. Po knjigi bodo lahko posegali tudi bolje poučeni laiki, saj razen v delu, ki opisuje operativno zdravljenje, na strokoven vendar še vedno dovolj razumljiv na-čin odgovarja na vprašanja, ki si jih zastavlja vsakdo z bolečina-mi v križu.

Vir vsega slikovnega materiala predstavlja arhiv Ortopedske klinike v Ljubljani. Vse operacije, katerih slikovno gradivo je predstavljeno v knjigi, so delo avtorja knjige.

Za pomoč pri nastanku knjige se zahvaljujem lektorici, go-spe Mariji Končina, prof., recenzentoma prof. dr. Vanetu Anto-liču in doc. dr. Urošu Rotu, za pripravo štirih skic gospe Nadi Madžarac, akademski slikarki. Za nasvete pri pisanju knjige se lepo zahvaljujem prim. Vilibaldu Vengustu.

Izid knjige je sponzorirala Ortopedska klinika v Ljubljani.

Rok Vengust

5

Kazalo

Spremna beseda 3

Kazalo 5

1. Funkcionalna anatomija ledvene hrbtenice 9

2. Nevroanatomija ledvene hrbtenice 13

3. Patogeneza nastanka degenerativnih sprememb ledvenehrbtenice 15

4. Bolečina v križu 19

Epidemiologija 19Dejavniki tveganja 20Naravni potek 21

5. Klinični pregled in diagnostične preiskave pri bolniku zbolečino v križu 23

Anamneza 23Klinični pregled 28Diagnostične preiskave 37

Rtg 37Magnetnoresonančna tomografi ja (MRT) 44Računalniška tomografi ja (CT) in CT/mielografi ja 48

6

Scintigrafi ja okostja 50Igelna elektromiografi ja 51Diskografi ja 52Blokada fasetnega sklepa 53

6. Hernija medvretenčne ploščice 54

Sindrom kavde ekvine 56Operativno zdravljenje 57

7. Spinalna stenoza 63

Operativno zdravljenje 67Dekompresija 68Dekompresija, stabilizacija in zatrditev 71Indirektna dekompresija z interspinoznim vsadkom 73

8. Simptomatska degenerativna bolezen medvretenčneploščice 74

Operativno zdravljenje 75Različne vrste rigidne stabilizacije in zatrditve 75Kostni presadki pri zatrditvi gibalnega segmenta 78Endoproteza medvretenčne ploščice 79Dinamična stabilizacija 80

9. Segmentna nestabilnost 82

Operativno zdravljenje 83

7

10. Spondilolisteza in spondiloliza 84

Displastična spondilolisteza 86Operativno zdravljenje 87

Istmična spondilolisteza 88Operativno zdravljenje 90

Degenerativna spondilolisteza 92Operativno zdravljenje 93

11. Zapleti operativnih posegov ledvene hrbtenice 95

Stvarno kazalo 101

Literatura 104

9

1. Funkcionalna anatomija ledvene hrbtenice

Ledveno hrbtenico sestavlja pet vretenc in medvretenčnih ploščic. Medvretenčne ploščice delujejo kot blažilci in skupaj s parnima fasetnima sklepoma tvorijo trisklepni kompleks med sosednjima vretencema, imenovan tudi funkcionalni segment (Slika 1.1).

Slika 1.1: Funkcionalni segment, ki ga sestavljajo dve sosednji vretenci, medvretenčna ploščica (prekinjena puščica) in fasetna sklepa (puščica).

Višina medvretenčnih ploščic se veča v kraniokavdalni sme-ri, pri čemer je disk L4L5 največji, lumbosakralni disk pa je manjši od diska L4L5 in večji kot L3L4. Za vratno hrbtenico je ledveni segment hrbtenice najbolj gibljiv, pri čemer znaša raz-merje med medvretenčno ploščico in višino telesa vretenca 1:3 (razmerje v bolj gibljivi vratni hrbtenici je 2:5 in v manj giblji-

10

vem prsnem delu 1:5). Telesa vretenc in medvretenčne ploščice sestavljajo sprednji steber hrbtenice, ki je odgovoren za noše-nje 80 odstotkov aksialnih obremenitev. Ostalih 20 odstotkov aksialne obremenitve prevzema zadnji steber hrbtenice, ki ga sestavlajajo loki vretenc, stranski in trnasti odrastki ter pri-padajoči fasetni sklepi. Medtem ko ima sprednji steber pred-vsem podporno funkcijo, je zadnji steber odgovoren za gibanje funkcionalnega segmenta. Fasetni sklepi so sinovialni sklepi, orientirani od 120 do 150 stopinj glede na sagitalno ravnino. Položaj fasetnih sklepov omejuje gibanje ledvene hrbtenice. Tako je aksialna rotacija ledvene hrbtenice omejena le na 5 sto-pinj v eno smer (5 odtotkov aksialne rotacije celotne hrbtenice), medtem ko je odklon v stran mogoč do 20 stopinj, kar znaša 25 odstotkov odklona celotne hrbtenice. Fleksija v ledveni hrbteni-ci znaša 60 stopinj (55 odstotkov), ekstenzija pa 35 stopinj (25 odstotkov ekstenzije cele hrbtenice). Zaradi anatomije medvre-tenčne ploščice in položaja ligamentov ob odklonu hrbtenice v stran pride do hkratne rotacije hrbtenice v smer, nasprotno smeri odklona.

Medtem ko so vretenca štirikotne oblike, so medvretenčne ploščice ledvene hrbtenice v sprednjem delu širše kot zadaj in so odgovorne za lordotično obliko ledvene hrbtenice. Dve tre-tjini ledvene lordoze odpadeta na medvretenčni ploščici med četrtim in petim ledvenim vretencem in med petim ledvenim vretencem ter križnico. Lordoza, ki v ledveni hrbtenici normal-no meri od 25 do 60 stopinj, pomeni ukrivljenost hrbtenice s konveksiteto naprej in je posledica vzravnane hoje. Pri sesalcih, ki hodijo štirinožno, je oblika ledvene hrbtenice kifotična. Gre za vzorec, ki se pojavlja tudi pri razvoju človeka, saj je krivina ledvene hrbtenice konveksna nazaj oz. kifotična do konca prve-ga leta starosti. Govorimo o ponavljanju fi logeneze skozi onto-genezo.

11

Medvretenčna ploščica, odgovorna za prenašanje večine aksialne obremenitve, je sestavljena iz pulpoznega jedra (nu-kleus pulpozus) in zunanjega vezivnega obroča (anulus fi bro-zus). Kranialno in kavdalno medvretenčna ploščica meji na ko-stno krovno ploščo, ki je na obodu sestavljena iz trde kortikalne kosti, v centralnem delu pa iz spongioze. Na obodni, kortikalni del se pripenja zunanji del vezivnega obroča. Na notranjih 70 odstotkov krovne ploče se narašča notranji del anulusa in z rahlim vezivom hrustančna krovna plošča. Preko hrustančne krovne plošče poteka difuzija, ki je edini vir prehrane za pul-pozno jedro in večino vezivnega obroča. Kolagenska vlakna ve-zivnega obroča so orientirana 30 stopinj glede na horizontalno ravnino in tvorijo koncentrične lamele, ki v smeri od sredine diska proti obodu izmenjujejo svojo orientacijo. Anulus je na ta način odlično prilagojen tenzijskim in torzijskim obremeni-tvam, ki jim je izpostavljena medvretenčna ploščica. Tenzijske in torzijske obremenitve zaradi svoje orientacije pomembno zmanjšujeta tudi fasetna sklepa.

Nukleus pulpozus je poltekoče, nestisljivo jedro medvretenč-ne ploščice. Pulpozno jedro leži dorzalno od sredine diska na mestu središča rotacij funkcionalnega segmenta. Celična kom-ponenta jedra je sestavljena iz hondrocitov in fi broblastnega tipa celic, ki oboji tvorijo ekstracelularni matriks. Glavne kom-ponente ekstracelularnega matriksa so kolagen in proteoglika-ni, ki skupaj tvorijo 50 odstotkov suhe teže pulpoznega jedra in so odgovorni za viskoelastične lastnosti medvretenčne plošči-ce. Proteoglikani so sestavljeni iz proteinskega jedra, na kate-ro so vezani hidrofi lni glikozaminoglikani, pretežno hondroitin sulfat in keratan sulfat. Proteoglikani vežejo relativno veliko ko-ličino vode, tako da le-ta predstavlja kar 70-90 odstotkov mo-kre teže medvretenčne ploščice. Proetoglikani vežejo vodo do te mere, da obstaja v disku, tudi ko ta ni obremenjen, pozitiven pritisk. Intradiskalnemu pritisku se nasprotno upira trdnost

12

kolagenskih vlaken vezivnega obroča, tako da je medvretenč-na ploščica v stanju tako imenovane prednapetosti. Zato se je medvretenčna ploščica sposobna upirati velikim fi ziološkim obremenitvam, ki jim je izpostavljena ob pokončni hoji člove-ka. Aksialne obremenitve, ki so jim izpostavljeni diski, dosegajo tudi desetkratnik sile teže telesa. Tolikšne obremenitve nasta-nejo tako pri dvigovanju bremen in teku, le nekaj manjše so obremenitve pri sedenju brez opore za ledveno hrbtenico. Hrb-tenica je še manj aksialno obremenjena pri stoji in sedenju ob opori za ledveno hrbtenico in najmanj pri ležanju (Slika 1.2).

Slika 1.2: Aksialne obremenitve hrbtenice glede na različne položaje te-lesa. Pri sedenju na stolu brez opore za ledveno hrbtenico so obremenitve večje kot pri dvigu lažjega bremena.

13

2. Nevroanatomija ledvene hrbtenice

Živčevje ledvene hrbtenice sestoji iz kavdalnega dela hrb-tenjače, živčnih korenin, ki tvorijo kavdo ekvino, in spinalnih živcev, ki zapuščajo hrbtenico skozi intervertebralne foramne. Hrbtenjača in kavda ekvina sta obdani s hrbtenjačno ovojnico (dura mater spinalis). Duralna vreča kavdalno navadno sega do nivoja med prvim in drugim križničnim segmentom. S fi bro-znim trakom (v kokcigealni ligament ovit fi lum terminale, ki je proksimalno pripet na konus medule) se končni del duralne vreče pripenja na trtico.

Konus medularis, končni del hrbtenjače leži pri odraslem človeku v nivoju vretenca L1 ali v nivoju diska L1L2.

Kavdo ekvino tvorijo tanke koreninice, ki zapuščajo ventro-lateralni in dorzolateralni del hrbtenjače in se v nadaljnjem po-teku povezujejo med seboj s tankimi fi broznimi pregradami ter tvorijo sprednje in zadnje korenine.

Sprednja, motorična in zadnja, senzorična, korenina zapu-ščata duralno ovojnico vsaka posebej. V skupni duralni ovoj-nici, ločeni s pregrado, potekata proti foramnu. Obe korenini s skupno ovojnico od mesta, kjer zapustita duralno vrečo, pa do združitve imenujemo radikularni živec (pogosto, vendar nepra-vilno imenovan kot živčna korenina ali le korenina). Kot, pod katerim radikularni živci izstopajo iz duralne vreče, in dolžina radikularnih živcev se kraniokavdalno spreminjata. Radikular-ni živci L1 do L4 so kratki in zapuščajo duro približno pod ko-tom 40 stopinj, pod nivojem odgovarjajočega diska (npr. L3 pod nivojem diska L2L3). Radikularni živec L5 je dolg 25 milime-trov in izhaja nad kavdalnim delom diska L4L5 pod kotom 35 stopinj. Radikularni živec S1 je še daljši, meri 30 milimetrov, iz duralne vreče pa izhaja pod kotom 25 stopinj nad sredino diska L5S1. Posterolateralna diskus hernija na nivojih L2L3 in L3L4

14

tako povzroča utesnitev korenin v lateralnem delu duralne vre-če medtem ko na nivojih L4L5 in L5S1 utesnjuje pripadajoči radikularni živec.

Senzorični nevroni, potekajoči v dorzalni korenini, imajo te-lesa v makroskopskih živčnih zadebelitvah – ganglijih. Gangliji dorzalnih korenin so kraniokavdalno postopoma vse večji. Med-tem ko je ganglij L2 dolg 7 milimetrov in širok 5 milimetrov, je gangliji dorzalne korenine S1 dolg kar 13 milimetrov in širok 6 milimetrov. Gangliji na nivojih L3 do L5 ležijo večinoma intrafo-raminalno na nivoju S1 pa so ponavadi intraspinalno.

Lateralno od ganglija se ventralna in dorzalna korenina združita, radikularni živec pa spremeni ime v spinalni živec. Po združitvi obeh korenin duralna ovojnica preide v perinevrij kot ga poznamo pri perifernih živcih. Spinalni živci so povprečno dolgi 15 milimetrov. Na distalnem koncu se razdelijo v močnejši ventralni in šibkejši dorzalni ramus. Ventralni ramusi tvorijo lumbalni in sakralni pleksus ter s senzoričnimi in motoričnimi vlakni oživčujejo spodnji okončini. Dorzalni ramusi motorično oživčujejo paravertebralno mišičje, senzorično pa kožo ob hrb-tenici. Senzorično oživčenje dorzalnih ramusov sega distalno do glutealnega predela in v nekaterih primerih celo do velikega trohantra stegnenice.

Sprednji del hrbtenice oživčuje sinovertebralni živec (Luschov živec), ki izhaja iz ventralnega ramusa distalno od spinalnega ganglija in v rekurentnem poteku preko foramna vstopa v spi-nalni kanal. Pridruži se mu nitje ramus komunikansa, izhaja-joče iz simpatičnega trunkusa. Sinovertebralni živec oživču-je posteriorni longitudinalni ligament in posteriorni del vezivnega obroča. Dorzalni del hrbtenice oživčuje medialna veja dorzalnega ramusa, ki med drugim oživčuje sklepno ovojnico fasetnih sklepov.

15

3. Patogeneza nastanka degenerativnih sprememb ledvene hrbtenice

Ledvena hrbtenica je podvržena degenerativnim procesom, ki se pričnejo po puberteti in so povezani z nezadostnim me-tabolizmom medvretenčne ploščice. Stopnja degeneracije je odvisna od prirojene, genetske nagnjenosti in od pridobljenih, večinoma mehaničnih in deloma biokemičnih dejavnikov.

Medvretenčna ploščica je največje avaskularno tkivo v člo-veškem telesu. Po drugem letu starosti je prehrana odvisna izključno od difuzije, tako da je metabolizem v večjem delu že primarno v anaerobnem področju. Subhondralna skleroza krovnih plošč, ki nastane zaradi povečanih obremenitev, je ra-zlog za zmanjšanje površine por, skozi katere poteka difuzija. Posledica je zmanjšanje že tako nizke koncentracije kisika in nabiranje mlečne kisline, kar vodi v večjo kislost ekstracelular-nega matriksa. Hrustančna krovna plošča kalcinira (povečana vsebnost kolagena tipa X, ki veže kalcij na račun v fi zioloških pogojih prisotnega kolagena tipa II), kar ob hkratnem nabiranju velikih razgradnih biomolekul dodatno oži pore, skozi katere poteka difuzija. Vzpostavi se začaran krog, katerega posledica je zmanjšano število celic in zmanjšana ter hkrati spremenjena produkcija matriksa. Poveča se razmerje koncentracije kera-tan sulfata proti hondroitin sulfatu. Ker keratan sulfat slabše veže vodo, medvretenčna ploščica dehidrira. Do degenerativnih sprememb na celičnem nivoju pride tudi v vezivnem obroču, kjer se prav tako zmanjša število celic in tako kvantitativno kot kvalitativno tudi tvorba matriksa. Pride do dezorganizacije v strukturi lamel in kolagenskih vlaken. Med posameznimi lame-lami se pojavljajo razpoke.

Na molekularnem nivoju proces degeneracije vzpodbudi na-stanek mediatorjev katabolizma, ki razgrajujejo ekstracelular-

16

ni matriks. Poveča se koncentracija encimov metaloproteinaz (kolagenaze) in vnetnih citokinov (interlevkin-1 in 6, prosta-glandin E2).

Morfološko je posledica dehidracije medvretenčne ploščice zmanjšanje njene višine, pri čemer nukleus pulpozus izgublja svoje elastične lastnosti. Radialna obremenitev vezivnega obro-ča se delno spremeni v aksialno obremenitev, ki povzroči na-stanek razpok med posameznimi lamelami, v katere se vriva pulpozno jedro. To še dodatno zniža višino medvretenčne plo-ščice, pojavi se lahko izbočenje medvretenčne ploščice ali dis-kus hernija (Slika 3.1).

Slika 3.1: MRT posnetek diskus hernije medvretenčne ploščice L5S1 (puščica).

17

Ob zmanjšani višini medvretenčna ploščica izgubi fi ziološko prisotno prednapetost, pride lahko do zdrsa vretenca (spondilo-listeza) (Slika 3.2), prekomernih premikov gibalnega segmenta ali celo do jasno izražene nestabilnosti, kar še dodatno meha-nično poškoduje vezivni obroč. Ob hipermobilnosti nastanejo, kot posledica draženja, na obodu medvretenčne ploščice kostni izrastki (osteofi ti).

Slika 3.2: Degenerativen zdrs vretenca L3 nazaj glede na L4 (degene-rativna retrolisteza). Videti je tudi zdrs vretenca L4 pred L5 (istmična spondilolisteza).

Ob izgubi višine diska fasetni sklepi oz. zgornji in spodnji sklepni odrastek izgubita normalen medsebojen anatomski od-nos. Poleg tega se ob znižanju diska premakne središče rotacij dorzalno, pri čemer več aksialne obremenitve preide na fasetne sklepe. Oboje vodi v spondiloartrozo z izgubo sklepnega hru-stanca in pojavom izrastkov.

18

Tako izrastki korpusov vretenc in fasetnih sklepov kot tudi izguba višine diska in izguba hrustanca fasetnih sklepov pri-peljejo do zmanjšane gibljivosti gibalnega segmenta. Tovrstna stabilizacija je odgovor na hipermobilnost, s katero imamo opravka ob začetku degenerativnih procesov. Občasno pride do popolne kostne zatrditve ali ankiloze sosednjih segmentov. Posledica izrastkov, ki rastejo v spinalni kanal ali foramne, je centralna (Slika 3.3) ali foraminalna stenoza.

Slika 3.3: MRT posnetek stenoze spinalnega kanala (centralna stenoza) na nivoju L4L5 (A), v primerjavi z normalno širino spinalnega kanala pri istem bolniku na nivoju L5S1 (B).

19

4. Bolečina v križu

Epidemiologija

Prevalenca bolečine v križu (lumbalgije) za časa življenja zna-ša od 70 do 80 odstotkov, prevalenca v enem letu znaša od 25 do 45 odstotkov, vsak trenutek pa občuti bolečino v križu od 15 do 20 odstotkov ljudi. V četrtini primerov je bolečini v kri-žu pridružena bolečina v nogi. Radikularna bolečina v spodnji okončini je pridružena bolečini v križu le v 5 odstotkih prime-rov. Večinoma je bolečina v križu epizodna, zmerne jakosti in kratkega trajanja. Približno 5 odstotkov ljudi trpi za kronično bolečino v križu, vsak stoti pa ima izrazito kronično bolečino, ki onemogoča normalne vsakodnevne aktivnosti. Najpogosteje se lumbalgija pojavlja med 35. in 55. letom starosti.

Ob tako visoki prevalenci je bolečina v križu pomemben soci-alno ekonomski dejavnik. Štejemo jo za najpogostejši razlog za bolniško odsotnost z dela pri populaciji mlajši od 45 let. Hkrati je bolečina v križu drugi najpogostejši razlog za obisk pri zdrav-niku, tretji najpogostejši razlog za operativno zdravljenje na-sploh in peti najpogostejši razlog za hospitalizacijo. V ZDA je delež za delo sposobnih ljudi, ki v enem letu uporabijo bolniški dopust zaradi bolečine v križu, med 15 in 20 odstotkov. Ocenju-jejo, da v ZDA stroški, nastali zaradi bolečine v križu, vsako leto presegajo 100 milijard dolarjev, pri čemer 80 odstotkov vsega denarja porabi le 10 odstotkov bolnikov, ki imajo hudo kronič-no bolečino v križu. Največ, 25 odstotkov porabljenega denarja, gre na račun diagnostičnih postopkov, po 20 odstotkov pa od-pade na operativno zdravljenje in fi zioterapijo.

20

Dejavniki tveganja

Rizični dejavniki na delovnem mestu, ki pripomorejo k na-stanku bolečine v križu, so ponavljajoče se sklanjanje, rotacij-ske obremenitve ledvene hrbtenice, dvigovanje bremen, dalj časa trajajoče prisilne drže, predvsem ob nagibu naprej. Neka-tere študije kažejo na to, da se lumbalgija pogosteje pojavlja pri poklicnih voznikih in pri zelo pogosti vožnji avtomobila. Sedeč poklic po zadnjih dognanjih ne vpliva na nastanek bolečine v križu, lahko rečemo celo, da ima rahlo preventiven učinek, kar zadeva pojavnost bolečine v križu. Če bolniška odsotnost z dela zaradi lumbalgije traja več kot eno leto, je verjetnost vrnitve na delo ocenjena na 25 odstotkov, po dveh letih bolniške odsotnosti pa se na delovno mesto ne vrne praktično nihče več.

Prekomerno telesno težo in kajenje štejemo le za šibka ri-zična dejavnika pri pojavu bolečine v križu. Kadar pa je lum-balgija že prisotna, prekomerna telesna teža poveča možnost, da bolečina postane kronična. Tveganje za nastanek bolečine v križu povečujejo tudi različni psihocialni dejavniki med kate-re sodijo čustvena napetost, nezadovoljstvo z delovnim mestom in po nekaterih podatkih tudi nizka stopnja izobrazbe. Anksio-znost in depresija sta prav tako pomembna dejavnika tveganja za nastanek lumbalgije.

Redna športna aktivnost vpliva na manjšo obolevnost za kardiovaskularnimi boleznimi, medtem ko odnos med aktiv-nostjo oz. dobro fi zično kondicijo in bolečino v križu ni jasen. Jasno je, da dobra fi zična pripravljenost zmanjšuje verjetnost prve epizode bolečine v križu, hkrati pa je res, da imajo špor-tniki več radiološko vidnih obrabnih sprememb hrbtenice. Prav tako je znana povezava med simptomatsko spondilolizo (največ-krat utrujenostni zlom interartikularnega dela loka vretenca) in športi, pri katerih prihaja do pogostega iztegovanja ledvene hrbtenice (gimnastika, dviganje uteži, nekatere discipline pri

21

atletiki).Nosečnost povečuje možnost nastanka bolečine v križu. Kar

68 odstotkov nosečnic navaja bolečino v križu, ki v 21 odstotkih traja še najmanj dve leti po rojstvu otroka. Rizična dejavnika za kronifi kacijo bolečine sta višja obporodna starost in prekomer-na telesna teža.

Bolečina v križu se pojavlja tudi pri otrocih. Prevalenca v starosti 11 let znaša 12 odstotkov, v starosti 15 let pa kar 50 odstotkov. Bolečina navadno ni zelo izrazita in ne moti fi zičnih aktivnosti. Dejavniki tveganja so dvigovanje težkih bremen, pri-silne drže in psihosocialna neprilagojenost. Teža šolske torbe ni zanesljivo povezana z bolečino v križu pri otroku. Ugotovlje-no je bilo, da bolečina v križu v mladosti poveča možnost, da se pojavi tudi v odrasli dobi.

Naravni potek

Bolečina je eden najpogostejših bolezenskih simptomov. Po pogostnosti pojavljanja je bolečina v križu na drugem mestu za glavobolom. Glede na to, da se tako pogosto pojavlja, jo lahko štejemo za običajno življenjsko izkušnjo. Večinoma je bolečina v križu nespecifi čna in ima dobro prognozo.

Nespecifi čna bolečina v križu se praviloma epizodno pona-vlja preko daljšega časovnega obdobja, kar 42 odstotkov ljudi ima po prvi epizodi bolečinsko epizodo vsaj enkrat letno. Pro-gnoza za spontano prenehanje bolečine ob kateremkoli recidi-vu je dobra. Prav tako je ugodna prognoza nespecifi čne bole-čine v križu tudi na dolgi rok, saj gre v večini primerov le za recidive, medtem ko do trajne bolečine ne pride. V nasprotju s prognozo bolečine v križu napoved prizadetosti zaradi boleči-ne v križu ni tako ugodna. Upoštevati je potrebno vpliv več de-javnikov, med katerimi imajo največjo težo prirojeni dejavniki

22

(karakterne lastnosti), različni vplivi okolja (socialni dejavniki) pa tudi morebitna bolezenska stanja (nekatere psihiatrične bo-lezni, sistemske bolezni).

Če gre ob lumbalgiji ali lumboishialgiji za dokazano hernijo medvretenčne ploščice, je verjetnost, da bo ob konzervativnem zdravljenju v 3 mesecih prišlo do pomembnega zmanjšanja simptomov 90 odstotna.

23

5. Klinični pregled in diagnostične preiskave pri bolniku z bolečino v križu

Anamneza

Anamneza je prvi in najpomembnejši korak pri postavitvi pravilne diagnoze. Kar se tiče patologije ledvene hrbtenice, lah-ko na podlagi zgodovine bolezni v 90 odstotkih defi niramo, v kateri sklop sodi bolnikova aktualna težava. Na podlagi tega nato opravimo usmerjeni status, ki v večini primerov pripelje do delovne diagnoze. Le v manjšem odstotku zahteva bolečina v križu natančnejšo diagnostiko (MRT, EMG…).

Bolečina v križu in/ali nogi lahko nastopi zaradi nekaj te-meljnih vzrokov, ki jih moramo anamnestično ločiti. Razlikuje-mo med mehanično bolečino, bolečino zaradi utesnitve živčnih struktur, bolečino ob poškodbah oz. ob patoloških (najpogoste-je osteoporotičnih) zlomih vretenc ter bolečino vnetne geneze. Redkeje imamo opraviti z bolečino zaradi bakterijskega oz. tu-berkuloznega vnetja ali pa bolečino ob neoplazmah. Diferenci-alno diagnostično ne smemo pozabiti na bolečino, ki izvira iz notranjih organov.

Najpogosteje je vzrok za bolečino ledvene hrbtenice mehani-čen. Gre za ostro, lahko tudi pekočo, na premike telesa in fi zič-ne aktivnosti vezano bolečino. Bolečina se lahko širi v spodnji okončini, vendar praviloma le do kolen. Daleč najpogosteje se pojavlja povsem nenevarna mišično-vezivna bolečina, pogosta je bolečina zaradi obrabe fasetnih sklepov, redkeje pa do bole-čine pride ob segmentni nestabilnosti (npr. pri spondilolistezi) (Tabela 5.1).

24

Vrsta mehanične bolečine

Značilnosti Vzrok

mišično-vezivnapekoča ali topa, veza-

na na aktivnostipreobremenitev,

poškodba

fasetnaostra, vezana na aktiv-nosti (najizrazitejša v

zaklonu)

obraba fasetnih sklepov

diskalnatopa, globoka (najizra-

zitejša v predklonu)

degeneracija medvretenčne

ploščice

ob spondilolizi

ostra, (najizrazitejša v zaklonu), pogosto pri-družena klavdikacij-

ska bolečina po odgo-varjajočem spinalnem

živcu

največkrat stres zlom pars inte-

rartikularis loka vretenca

ob segmentni ne-stabilnosti

ostra, z občutkom pre-skakovanja

spondilolisteza, jatrogena (po la-

minektomiji)

Tabela 5.1: Vrste ter značilnosti mehanične bolečine v križu in vzroki nji-hovega nastanka.

Živčne strukture v ledveni hrbtenici so najpogosteje utesnje-ne zaradi hernije medvretenčne ploščice in spinalne stenoze. V teh primerih je bolečini v križu večinoma pridružena tudi bolečina v spodnjih okončinah. Tipično se simptomi pri herni-ji medvretenčne ploščice pričnejo kot bolečina v križu, ki se v nekaj tednih razširi v eno ali obe spodnji okončini (ishialgija). Temu sledi pojav senzoričnih in motoričnih nevroloških simp-tomov; mednje štejemo slabši ali odsoten občutek za dotik (hi-postezija ali anestezija), spontane občutke (parestezije) in izgu-

25

bo moči mišic (pareze), ki jih oživčuje prizadeta korenina. Ko se pojavi pareza, pogosto popusti tako bolečina v križu kot tudi v spodnji okončini. Gre za tipično, vendar ne najpogostejšo pre-zentacijo. Najpogostejši simptom hernije diskusa je ishialgija, t.j. bolečina, ki se širi po zadnji strani stegna pod koleno. Kadar gre za hernijo v zgornji ledveni hrbtenici, se pojavlja bolečina v sprednjem delu stegna do kolena vzdolž femoralnega živca. Bo-lečina se širi v spodnjo okončino glede na prizadeto korenino po specifi čnem sklerotomu. Do hernijacije najpogosteje pride v jutranjih urah, ko je vsebnost vode v medvretenčni ploščici največja. Bolečina ob herniji je intenzivnejša pri napenjanju (npr. kihanje). Če se pri napenjanju pojavi bolečina v križu, je to posledica diskoduralnega, če v spodnji okončini pa diskoradi-kularnega konfl ikta. Pri spinalni stenozi se pojavlja nevrogena klavdikacija, to je bolečina v spodnjih okončinah, ali celo odpo-vedovanje le-teh; ta je tem bolj izrazita, čim dlje bolnik hodi. Po določeni razdalji, ki lahko znaša od nekaj metrov do enega kilo-metra, se mora bolnik zaradi težav ustaviti in prikloniti naprej ali usesti. Bolniki povedo, da jih pri hoji vleče naprej (Slika 5.1), lažje hodijo po hribu navzgor kot navzdol. Pri kolesarjenju na-vadno nimajo večjih težav. Gre za prilagoditev bolnika utesnitvi živcev, saj se spinalni kanal in nevroforamni nekoliko razširijo pri fl eksiji ledvene hrbtenice navzpred. Bolnika s spinalno ste-nozo tako lahko vidimo npr. v trgovini, ko kupuje, naslonjen na nakupovalni voziček.

26

Slika 5.1: Bolnik s spinalno stenozo stoji in hodi nagnjen naprej.

Slabši občutek za dotik v predelu zadnjika, spolnih organov

in notranjega dela stegen se skupaj z motnjami v odvajanju vode in blata pojavlja ob izraziti utesnitvi več korenin, tudi niž-jih sakralnih, tako pri herniji diskusa kot tudi pri spinalni ste-nozi. Mikcijske motnje so razlog za urgentno diagnostično obdelavo in operativno zdravljenje.

Nenadne bolečine v križu ali spodnji prsni hrbtenici, poveza-ne z nastankom kifoze in zmanjševanjem telesne višine pri sta-rostniku, so lahko posledica osteoporotičnih zlomov vretenc. Do zloma navadno pride ob minimalni poškodbi ali celo ob normalni obremenitvi, kot sta recimo predklon ali zasuk telesa. Bolečina je izrazito ostra in se praviloma ne širi. Intenzivnej-ša je ob premikih telesa. Karakteristično se bolečina sčasoma zmanjšuje in povsem mine v nekaj tednih do nekaj mesecih. Ne smemo pozabiti, da pomemben odstotek osteoporotičnih zlo-

27

mov vretenc mine povsem brez bolečine. V tem primeru sta edi-na simptoma, ki kažeta na zlom, hitro, nepričakovano zmanj-šanje telesne višine in nastanek ukrivljenosti hrbtenice naprej. Na morebiten osteoporotičen zlom vretenca je potrebno misliti tudi pri mlajšem bolniku, ki prejema dolgotrajno terapijo s kor-tikosteroidi.

Bolečina v križu je lahko prvi simptom ene od vnetnih bolezni (ankilozantni spondilitis, enteropatska spondiloartropatija). Na vnetno genezo bolečin posumimo, če je bolečina intenzivnejša zjutraj in se po fi zični aktivnosti umiri. Bolniki navajajo jutra-njo okorelost, ki zajema poleg hrbtenice tudi velike sklepe rok in nog in traja praviloma nad 30 minut. Pri tovrstni patologiji bolečina izvira iz sakroiliakalnih sklepov in se lahko širi vse do spodnje tretjine goleni.

Od neoplazem so v hrbtenici daleč najpogostejše metastaze karcinomov pljuč, dojke, ledvice, prostate in ščitnice. Na lum-balgijo, ki bi lahko bila posledica zasevkov, posumimo, če gre za hudo, globoko, topo bolečino pri starejšem človeku, ki je izrazi-tejša ponoči. Tipična bolečina sčasoma postaja vedno hujša in se ne zmanjša pri spremembi položaja telesa. Pomemben opo-zorilni simptom je tudi nepričakovano izrazito hujšanje. Bolnik z zasevki v ledveni hrbtenici navaja ob nestabilnosti tudi ostro, mehanično bolečino, vidna je lahko deformacija hrbtenice, lah-ko pa so prisotni tudi nevrološki izpadi.

V zadnjih letih diagnosticiramo vedno več bakterijskih vnetij hrbtenice. Gre za t.i. spondilodiscitis, ki prizadene medvretenč-no ploščico in sosednji vretenci. Najpogosteje pride do vnetja hematogeno ali pa po predhodni hrbtenični operaciji. Vnetja so pogostejša pri imunsko kompromitiranih bolnikih in pri bolni-kih s sistemskimi boleznimi (diabetes mellitus, revmatoidni ar-tritis). Bolečina je navadno topa, dokaj dobro lokalizirana, ni pa nujno da je zelo intenzivna, tako da je pravilna diagnoza nema-lokrat postavljena z zakasnitvijo. Bolečino navadno spremljajo

28

splošni simptomi vnetja, kot sta povišana telesna temperatura in občutek utrujenosti. Lokalni znaki vnetja so pri spondilodi-scitisu odsotni.

Klinični pregled

Klinični pregled ortopedskega bolnika je nadaljevanje ana-mneze in je natančno usmerjen k težnji po potrditvi diagnoze. Med pregledom ledvene hrbtenice mora biti bolnik slečen do spodnjega perila.

Najprej opazujemo bolnikovo hojo in stojo. Pripogib naprej pri hoji kaže na morebitno spinalno stenozo. Petelinja hoja se pojavi pri parezi dorzifl eksorjev stopala. Nagib zgornjega telesa na stran obremenjene noge kaže na slabost abduktorjev kol-ka (okvara korenine L5); govorimo o pozitivnem Duchennovem znaku. Ob parezi abduktorjev kolka je pozitiven Trendelenbur-gov znak, pri katerem se medenica povesi na stran neobreme-njene spodnje okončine, hoja je racajoča (Slika 5.2)(Trendelen-burgov znak je pozitiven tudi pri boleznih kolka, npr. pri priro-jenem izpahu kolka).

Do kifoze ledvene hrbtenice ali prsnoledvenega prehoda pri-de pri starostnikih zaradi osteoporotičnih zlomov vretenc. Devi-acija ledvene hrbtenice na stran je posledica protektivnega mi-šičnega krča pri mehanični utesnitvi korenine ali spinalnega živca. Telo se avtomatsko nagne na stran, ki korenino ali spinal-ni živec delno razbremeni, pri čemer je deviacija navadno oči-tnejša pri predklonu, ko je živec v foramnu dodatno utesnjen. Opazujemo prisotnost izrazitejše poraščenosti spodnje ledvene hrbtenice, ki kaže na spino bifi do. Opazujemo obliko stopal in prstov. Pri poškodbi korenin S2, S3 in S4 (oživčujejo intrinzič-no muskulaturo stopala) pride do kavusne deformacije stopala in krempljaste deformacije prstov. Stopnica v vrsti trnastih od-

29

rastkov se pojavi pri zdrsu vretenca (spondilolistezi). Opazuje-mo prisotnost brazgotin po operativnih posegih ledvene hrbte-nice. Običajno je brazgotina na sredini, razen v primeru opera-cije ekstraforaminalne hernije, ko se nahaja paravertebralno. Brazgotina nad grebenom črevnice kaže na odvzem avtolognih kostnih presadkov. Prečni rez pod spodnjim rebrnim lokom je posledica lumbotomije pri stranskem pristopu do ledvene hrb-tenice, medtem ko ima bolnik brazgotino po spodnji laparato-miji zaradi sprednjega dostopa do ledvene hrbtenice.

Slika 5.2: Trendelenburgov znak je pozitiven, če se medenica pri stoji na eni nogi povesi na kontralateralno stran (puščica).

Predel ledvene hrbtenice palpiramo, ko bolnik leži sproščen na trebuhu. Določimo oba črevnična grebena. Če povežemo najvišjo točko obeh grebenov, povezava navadno seka srednjo linijo v višini trnastega odrastka L4. Tako lahko orientacijsko določimo nivo hrbtenice, ki ga preiskujemo. Z otipom ocenimo morebiten mišični krč, pri katerem so mišice izraziteje napete in na gnetenje boleče. Palpatorna bolečina črevničnega grebe-

30

na, zadnjega zgornjega trna črevnice ali zadnje površine križni-ce je znak entezopatske bolečine distalnega narastišča obhrbte-ničnih mišic. Če se bolnik dobro sprosti, lahko z manipulacijo trnastega odrastka vretenca izzovemo ostro bolečino, ki izvira iz fasetnih sklepov. Do ostre bolečine ob manipulaciji trnov so-sednjih vrtenc pride tudi pri segmentni nestabilnosti. Že ob srednje močnem pritisku na trn pride do izrazite bolečine, če gre za osteoporotični zlom vretenca. Ob ishialgiji je na pritisk boleče izstopišče ishiadičnega živca pri izhodu skozi foramen infrapiriforme.

Naslednji korak pri kliničnem pregledu je ocena gibljivosti ledvene hrbtenice. Najpomembnejša je ocena predklona. Vedeti moramo, da pri predklonu sodelujejo tako ledvena hrbtenica kot kolki, pri čemer je za prvih 60 odstotkov predklona odgo-vorna hrbtenica. Govorimo o lumbopelvičnem ritmu. Če zara-di bolečine nastopi mišični krč, kolki sodelujejo pri predklonu že v začetnem delu, na kar nam kaže nespremenjena razdalja med trnastimi odrastki ob začetku pripogiba. Kvantitativno so-delovanje ledvene hrbtenice pri predklonu ocenimo s testom po Schobru. V stoječem položaju označimo nad trni ledvene hrbte-nice 10-centimetrsko razdaljo. Ugotavljamo, koliko se razdalja poveča pri maksimalnem predklonu, pri čemer štejemo pove-čanje razdalje za 5 centimetrov kot normalno. Merjenje razdalje med prsti in tlemi ob maksimalnem predklonu zaradi sodelova-nja kolkov pri pregledu ledvene hrbtenice nima pomembnega mesta. Zaklon in odklona ocenjujemo le kvalitativno z: neome-jen, omejen, izrazito omejen in neizvedljiv. Zaklon je tipično za-vrt pri obrabi fasetnih sklepov in pri spinalni stenozi, medtem ko sta odklona nesimetrično omejena pri stranski deviaciji led-vene hrbtenice zaradi utesnitve živčnih struktur.

Specifi čni testi nam pomagajo pri odkrivanju točno določe-ne patologije v predelu ledvene hrbtenice. Test predklona nam potrdi morebitno skoliotično ukrivljenost hrbtenice. Pri pred-

31

klonu se namreč stran oledja, kjer je krivina konveksna, dvigne nad nasprotno, konkavno stran (Slika 5.3).

Slika 5.3: Test predklona pri dekstrokonveksni skoliozi prsne hrbteni-ce. Pri predklonu se dvigne konveksna, desna stran (puščica) nad levo stran prsnega koša.

V več kot desetih odstotkih je vzrok za bolečino v križu bole-zen sakroiliakalnega sklepa. Bolečino, ki izvira iz sakroiliakal-nega (SI) sklepa, lahko dokažemo s pomočjo Menellovega testa. Bolnik leži na trebuhu, pri čemer preiskovalec hiperekstendira spodnjo okončino na strani prizadetega SI sklepa in z drugo roko hkrati stabilizira ledveno hrbtenico (Slika 5.4). Test je po-zitiven, če se bolečina pojavi nad SI sklepom. Tipično bolečino nad prizadetim sakroiliakalnim sklepom lahko izzovemo tudi s testom kompresije in distrakcije medenice, pri katerem v legi na hrbtu sprednja črevnična trna izmenjaje razmikamo in pri-mikamo.

32

Slika 5.4 Menellov test za dokaz bolečine sakroiliakalnega sklepa. Ek-stenzija v kolku SI sklep podvrže translacijski obremenitvi.

Klinični pregled ledvene hrbtenice vedno vključuje tudi ne-vrološki pregled spodnjih okončin. Najprej opravimo testa za nateg ishiadičnega in femoralnega živca. Test za nateg ishiadi-kusa imenujemo tudi Lasegueov (Lazarevićev) znak, ki je pozi-tiven v primeru radikulopatije korenin L5 ali S1. Test izvedemo tako, da dvignemo iztegnjeno spodnjo okončino od podlage pri legi na hrbtu (Slika 5.5).

Slika 5.5: Izvedba Lasegueovega znaka. Dvig iztegnjene spodnje okon-čine povzroči nekajmilimetrski premik korenin v interverte-bralnih foramnih zaradi natega ishiadičnega živca.

33

Test vrednotimo kot pozitiven, če bolnik pod določenim ko-tom spodnje okončine glede na podlago začuti bolečino vzdolž ishiadičnega živca (npr. Lasegue pozitiven pri 50 stopinjah). Pri ishialgiji je pozitiven tudi Bragardov znak; pri kotu, kjer je Lasegue pozitiven, dorzifl ektiramo stopalo, pri čemer pride do izrazitega pojačanja bolečine vzdolž ishiadičnega živca. Kadar se bolečina pri izvabljanju Lasegueovega znaka pojavi le v kri-žu, govorimo o pozitivnem psevdo Lasegueovem znaku. Gre za nespecifi čen znak, ki nima povezave z ishialgijo. Poznamo še drugo izpeljanko Lasegueovega znaka, t.i. kontralateralni Lase-gue. Gre za to, da se ob dvigu neboleče spodnje okončine pojavi bolečina vzdolž ishiadikusa na prizadeti strani. Test je visoko specifi čen in senzitiven za hernijo medvretenčne ploščice pri bolnikih, mlajših od 50 let. V primeru radikularne prizadeto-sti korenin L2, L3 ali L4 je pozitiven test za nateg femoralisa. Bolnik leži na trebuhu, pri tem pa preiskovalec maksimalno fl ektira koleno pri iztegnjenem kolku. Test je pozitiven, če se ob tem pojavi bolečina po femoralnem živcu, to je v sprednjem delu stegna.

Pregled nadaljujemo z oceno mišične moči, refl eksov in sen-zibilitete spodnjih okončin. Bolezni ledvene hrbtenice se v pri-meru mehaničnega pritiska lahko kažejo z okvaro živčevja po tipu spodnjega motoričnega nevrona. Prizadete mišice so pa-retične, pri kronični prizadetosti atrofi rane, pojavljajo se fasci-kulacije. Oslabljeni ali ugasli so proprioceptivni refl eksi, priso-tna je hipestezija ali anestezija po specifi čnih dermatomih. Moč ocenjujemo ročno, v primerjavi s kontralateralno stranjo, z oce-nami od 0 do 5 (Tabela 5.2).

Funkcionalno ocenjujemo moč posameznih mišičnih sku-pin tako, da naročimo preiskovancu, naj hodi po petah (dorzi-fl eksorji in evertorji stopala), po prstih (plantarni fl eksorji sto-pala) oz. da stopi na pručko (ekstenzorji kolena).

34

Ocena mišič-ne moči

Opis

0 paraliza1 brez giba, vidna mišična kontrakcija2 popoln gib, če je gravitacija izključena3 popoln gib proti gravitaciji4 popoln gib proti zmernemu uporu5 normalna groba mišična moč

Tabela 5.2: Gradacija mišične moči v okviru nevrološkega pregleda.

Razporeditev mišične prizadetosti je odvisna od nivoja pa-tologije ledvene hrbtenice in posledične specifi čne koreninske okvare (Tabela 5.3). Glede na to, da posamezne mišice navadno oživčuje več korenin hkrati, in glede na to, da se ta razporeditev med posamezniki pomembno razlikuje, določanje nivoja kore-ninske okvare na podlagi razporeditve parez ni vedno enostav-no. Pomagamo si s poznavanjem mišic, za katere je znano, da so večinoma oživčene le z eno korenino (npr. mišico ekstenzor hallucis longus oživčuje pretežno korenina L5). Pri sumu na okvaro spodnjih križničnih korenin z rektalnim pregledom oce-nimo tonus in moč zunanjega analnega sfi nktra.

Korenin-ska okvara

Prizadetost mišic

L1, L2 M. IliopsoasL3 Adduktorji kolkaL4 M. Quadriceps

L5Abduktorji kolka, Peronealne mišice, M. Tibialis anterior, M. Ekstenzor hallucis longus

S1 M. Gluteus maximus, M. GastrocnemiusS2 Intrinzične mišice stopala

Tabela 5.3: Pomembnejše mišice spodnjih okončin in korenine, ki jih najpogosteje dominantno oživčujejo.

35

Miotatične refl ekse ocenjujemo v primerjavi s kontralateral-no stranjo. Oslabljen ali odsoten refl eks govori v prid poškodbi spodnjega motoričnega nevrona, živahnejši refl eks, sploh če ga ugotavljamo v kombinaciji s klonusom, lahko govori o poškodbi zgornjega motoričnega nevrona. Zavedati se moramo, da lahko s starostjo refl eksi fi ziološko oslabijo, tako da neizvabljiv Ahilov refl eks pri starostniku ni nujno posledica patologije periferne-ga živčevja. Na spodnji okončini preizkušamo patelarni refl eks (korenini L3, L4) in ahilov refl eks (korenina S1). Pri visoki radi-kularni okvari (L1, L2) je ugasel kremastrov refl eks. Pri radiku-lopatiji S2 do S4 je ugasel analni refl eks, ki ga testiramo tako, da z iglo rahlo zbodemo perianalni predel. Refl eks je prisoten, če takoj po vbodu zaznamo kontrakcijo zadnjika.

V okviru nevrološke preiskave testiramo občutek za dotik (z vato) in redko tudi bolečino (z iglo). Ugotavljamo območja kože, kjer je občutek za dotik slabši (hipestezija) ali odsoten (anestezi-ja). Posamezne korenine oživčujejo določene dele kože spodnjih okončin; govorimo o dermatomih (Slika 5.6). Žal se tudi der-matomska razporeditev izrazito prekriva, prav tako pa je pre-krivanje zelo individualno, tako da ima določanje nivoja okvare na podlagi hipestetičnega območja omejeno vrednost. Obstaja-jo področja kože, ki so večinoma oživčena z določeno korenino. Tako radikulopatija L4 daje hipestezijo v področju notranjega gležnja, radikulopatija L5 se kaže s hipestezijo na notranji stra-ni palca, medtem ko pri prizadetosti korenine S1 ugotavljamo hipestezijo v področju mezinca. V primeru poškodbe spodnjih križničnih korenin (S2, S3, S4) ugotavljamo slabši ali odsoten občutek za dotik v obliki jahalnih hlač.

Pri sumu na spinalno stenozo je potrebno izključiti ishemič-no arterijsko bolezen spodnjih okončin. Tipamo pulze arterije tibialis posterior in arterije dorzalis pedis ter preverimo kapi-larno polnitev prstov na stopalih.

36

Slika 5.6: Razporeditev dermatomov spodnjih okončin.

Precejšnje število bolnikov z bolečinami v križu zaradi raz-ličnih razlogov namenoma prikazuje stanje, ki je slabše kot v resnici. Manj izkušen preiskovalec tako zlahka posumi ali celo zaključi, da gre za pomembno patologijo. Da bi se temu izognili, se poslužujemo petih t.i. neorganskih Waddellovih znakov. Če so pozitivni trije znaki ali več, lahko z veliko verjetnostjo trdi-mo, da gre za bolnika, ki agravira oz. simulira. Najbolj poveden znak je izvabljanje Lasegueovega preizkusa sede. Bolniku naro-čimo, da se usede iz ležečega položaja z iztegnjenimi spodnjimi okončinami. Če se zmore usesti in je poprej poročal o bolečini pri Lasegueovem znaku pri 40 stopinjah, je očitno, da agravira. Naslednji znak je poročanje o slabšem občutku za dotik, ki ne odgovarja dermatomski porazdelitvi, na primer hipestezija v ce-lotni spodnji okončini. Nekateri bolniki poročajo o neznosni bo-lečini že ob povsem rahlem, povrhnjem pritisku na anatomsko strukturo (trn enega od ledvenih vretenc) ali pa celo na mesto, ki nikakor ne more biti boleče ob patologiji ledvene hrbtenice

37

(simfi za). Na verjetno simulacijo kaže tudi poročanje o bolečini v križu, ko preiskovalec pasivno izvaja rotacije v sicer zdravem kolku.

Diagnostične preiskave

Z diagnostičnimi preiskavami nadaljujemo klinični pregled na poti do postavitve pravilne diagnoze. Najpomembnejše me-sto pri diagnostiki ledvene hrbtenice zavzemajo radiološke pre-iskave, med njimi nativno rentgensko slikanje (RTG) in magne-tnoresonančna tomografi ja (MRT). Natančen vzrok bolečinam v križu kljub širokemu naboru diagnostičnih metod uspemo ugotoviti le v 20 odstotkih primerov.

Rtg

Ob dobri prognozi nespecifi čne bolečine v križu rentgenska diagnostika, če bolečine trajajo manj kot 6 tednov, ni potreb-na. Nativne rentgenske posnetke opravimo takoj le v primeru pomembne poškodbe, ob anamnezi rakavega obolenja ali če je podan sum na vnetje v hrbtenici. Rentgenogrami so potrebni takoj tudi pri zgodovini osteoporoze za izključitev morebitnih patoloških zlomov vretenc. Rutinsko opravimo slikanje v an-teroposteriorni in stranski projekciji; na tej podlagi določimo anatomijo ledvene hrbtenice. Ugotavljamo število ledvenih se-gmentov. Dogovorno štejemo ledvena vretenca navzdol od L1, ki je prvo vretence brez rebra. Če vidimo le štiri vretenca, je peto ledveno vretence sakralizirano. Pogosteje ob lumbalizaciji prve-ga križničnega vretenca ugotavljamo šest ledvenih segmentov. Šesti segment je lahko le delno lumbaliziran (Slika 5.7).

38

Slika 5.7: Delna lumbalizacija vretenca S1. Med prvim in drugim vreten-cem križnice je rudimentaren disk (puščica), na desni strani stranski odrastek S1 artikulira s križnico (prekinjena pušči-ca), levi stranski odrastek pa je samostojen.

Rentgenski AP posnetek mora vključevati tudi SI sklepa, ki sta nemalokrat vzrok za bolečino v križu. Pri ankilozantnem spondilitisu (Mb. Behterjev) sta sakroiliakalna sklepa ankilozi-rana, na posnetkih hrbtenice pa ugotavljamo marginalne spon-dilofi te, ki preraščajo segmente (podoba bambusove palice) in ankilozozo fasetnih sklepov (Slika 5.8).

Slika 5.8: Ankilozantni spondilitis; ankiloza sakroiliakalnih sklepov. Marginalni spondilofi ti povsem preraščajo segmente spodnje ledvene hrbtenice, višina medvretenčnih ploščic je ohranjena.

39

Rentgenogrami nam dobro pokažejo degenerativne spre-membe ledvene hrbtenice, med katere sodijo znižanje višine medvretenčne ploščice (hondroza) (Slika 5.9), znižanje višine medvretenčne ploščice s sklerozo krovnih plošč (osteohondro-za), izrastki teles vretenc (spondiloza, trakcijski osteofi ti) in ob-raba fasetnih sklepov (spondiloartroza).

Slika 5.9: Degenerativne spremembe medvretenčne ploščice L5S1 (hon-droza - kolaps diska brez rentgensko vidnih sprememb krov-nih plošč).

Izrazite paramarginalne spondilofi te, ki v napredovani fazi segmente lahko povsem preraščajo, vidimo pri diseminira-ni idiopatski skeletni hiperostozi (DISH; Mb. Forestrier) (Slika 5.10).

40

Slika 5.10: DISH; paramarginalni spondilofi ti preraščajo, z izjemo se-gmenta L4-L5, celotno ledveno hrbtenico.

Rentgensko vidne degenerativne spremembe ponavadi ugotavljamo pri večini bolnikov, starih nad 40 let. Pogosto opisane spremembe nimajo zveze z bolnikovimi simptomi. Drugače je z zapleti degenerativnih sprememb, ki so lahko ali pa tudi ne simptomatski. Mednje prištevamo zdrs vretenca na-prej (anterolisteza) (Slika 5.11) ali nazaj (retrolisteza) (Slika 3.2), pride lahko do nesimetrične obrabe medvretenčne ploščice, kar lahko vodi v stranski zdrs vretenca ali v degenerativno skoliozo ledvene hrbtenice (Slika 5.12).

41

Slika 5.11: Funkcionalni stranski posnetki ledvene hrbtenice kažejo na nestabilnost L3L4 ob degenerativni spondilolistezi.

Lahko pride do segmentne nestabilnosti (Slika 5.11), ki jo ugotavljamo na funkcionalnih posnetkih v stranski projekciji. Bolnik se pri slikanju maksimalno pripogne naprej in nazaj.

Slika 5.12: Degenerativna skolioza ledvene hrbtenice z vrhom L2L3 in stransko listezo L3L4 za 10 milimetrov.

42

V primeru suma na spondilolizo (defekt pars interartikula-ris loka vretenca) opravimo polstranske posnetke ledvene hrb-tenice (Slika 5.13).

Slika 5.13: Spondiloliza L5 na polstranskem rentgenskem posnetku led-vene hrbtenice (puščica).

Na nativnih rentgenogramih lahko prepoznamo osteopenijo, ki najpogosteje kaže na osteoporozo. Vidne so tudi litične lezije kostnine, največkrat zaradi kostnih metastaz, vendar le, če je ob osteolizi uničenih vsaj 50 odstotkov trabekularne kosti. Pra-viloma je prizadeto le vretence, ne pa tudi medvretenčna plo-ščica (Slika 5.14), kar nam v večini primerov že na podlagi rtg posnetkov omogoča razlikovati neoplazmo od vnetja.

43

Slika 5.14: Rentgenski posnetki metastaze karcinoma pljuč v petem prsnem vretencu. Na AP posnetku se ne diferencira pedikel TH5 (puščica), na stranskem posnetku pa je viden zlom kor-pusa Th5 s klinasto deformacijo.

Pri vnetju (spondilodiscitis) sta prizadeta diskus in kostni-na sosednjih krovnih plošč ali pa v napredovalem stadiju sose-dnjih korpusov v celoti (Slika 5.15).

Slika 5.15: Spondilodiscitis L4L5 z erozijo krovnih plošč in listezo L4L5 I. stopnje.

44

Magnetnoresonančna tomografi ja (MRT)

Preiskava se je uveljavila kot zlati standard pri diagnostici-ranju patologije ledvene hrbtenice. Deluje na podlagi vzbujanja in relaksacije vodikovih jeder (vezanih v vodi) v močnem ma-gnetnem polju. Za svoje delovanje ne uporablja potencialno škodljivega rentgenskega sevanja. Prednost pred vsemi drugi-mi radiološkimi preiskavami se kaže tudi v zelo dobrem prika-zu in razlikovanju različnih tkiv. V praksi na podlagi različnih relaksacijskih časov protonov uporabljamo T1 in T2 obtežene sekvence. T1 poudarjene posnetke uporabljamo za vrednote-nje sprememb kostnine pri tumorjih, vnetjih in degenerativnih spremembah ter za vrednotenje foraminalne stenoze, medtem ko so T2 poudarjeni posnetki primernejši za oceno hrbtenjače, korenin in dimenzij spinalnega kanala (vrednotenje centralne stenoze). V nekaterih primerih opravimo MRT slikanje z dodat-kom kontrastnega sredstva (Gadolinij). Kontrast uporabljamo pri sumu na neoplazmo in vnetje in pri pooperativnih stanjih, pri katerih je z Gadolinijem bistveno lažje ločiti med pooopera-tivnimi zarastlinami in recidivantno diskus hernijo.

MRT odlično prikaže degenerativne procese medvretenčne ploščice. Tako vidimo pri hondrozi znižanje višine in na T2 po-udarjenih slikah hipointenziven signal, ki ga opisujemo tudi s terminom »black disc« (Slika 5.16).

45

Slika 5.16: Hipointenziven signal medvretenčne ploščice L5S1 na T2 ob-teženi MRT sliki kaže na dehidracijo (black disc). Posnetek je ekvivalenten hondrozi na rentgenskem posnetku (Slika 5.9).

Klinično pomembno je MRT razlikovanje med različnimi sto-pnjami sprememb krovnih plošč (rentgensko osteohondroza), ki nastanejo kot odgovor na degeneracijo diska. Po Modicu po-znamo tri tipe sprememb:

x� Tip I - žilni vzorec: kostni mozeg pod terminalnimi plo-ščami je na T1 poudarjenih slikah hipointenziven in na T2 poudarjenih slikah hiperintenziven (Slika 5.17). Hi-stološko gre za prisotnost vezivnožilnega tkiva. Gre za vnetno fazo degeneracije, pri čemer so lahko spremembe reverzibilne ali pa napredujejo v tip II. Tip I spremembe sosednjih vretenc povezujemo z bolečino v križu.

46

Slika 5.17: MRT posnetki Modic I sprememb krovnih plošč ob degenera-ciji medvretenčne ploščice L5S1.

x� Tip II – maščevni vzorec: signal pod terminalnima plošča-ma je hiperintenziven na T1 in na T2 poudarjenih slikah (Slika 5.18). Histološko je prisotna preobrazba aktivnega hematopetskega kostnega mozga v neaktivnega, maščev-nega. Gre za kronične degenerativne spremembe. Spre-membe po tipu II štejemo kot klinično nepomembne.

Slika 5.18: MRT posnetki Modic II sprememb krovnih plošč ob degenera-ciji medvretenčne ploščice L5S1.

47

x� Tip III – sklerotični vzorec: področja pod terminalnima ploščama so hipointenzivna na T1 in T2 poudarjenih sli-kah. Histološko je prisotna kortikalna kost brez kostnega mozga. Tudi te spremembe nimajo kliničnega pomena.

Z bolečinami v križu povezujemo tudi raztrganino zadnjega dela vezivnega obroča, ki jo na MRT vidimo kot predel poveča-nega signala na T2 poudarjenih posnetkih (high intensity zone - HIZ) (Slika 5.19).

Slika 5.19: Območje povečane intenzivnosti signala posteriornega anu-lusa (HIZ) na T2 poudarjenih posnetkih na nivoju L4L5.

Frekvenca pomembnih MRT sprememb se bistveno poveča s starostjo. Patologija vidna na MRT še ne pomeni, da ima zaradi tega bolnik klinične težave, tako da je rezultate ma-gnetnoresonančne preiskave nujno potrebno vrednotiti v po-vezavi s klinično sliko. Izkazalo se je namreč, da kar pri 35

48

odstotkih asimptomatskih preiskovancev v starosti od 20 do 40 let na MRT lahko najdemo degenerativne spremembe, kot sta degeneracija diska, bulging oz. protruzija medvretenč-ne ploščice. Ugotovljeno je bilo tudi, da je pri 20 odstotkih asimptomatskih bolnikov mlajših od 60 let na MRT videti her-nijo diskusa.

Magnetnoresonančna tomografi ja je preiskava izbora tudi pri sumu na neoplazmo ali vnetje hrbtenice (Slika 5.20).

Slika 5.20: MRT T2 obtežen posnetek spondilodiscitisa L4L5 z destruk-cijo priležnih krovnih plošč.

Računalniška tomografi ja (CT) in CT/mielografi ja

Računalniška tomografi ja je pomembna diagnostična meto-da, pri kateri je sevanje bistveno večje kot pri nativnih rentge-nogramih. Omogoča nam prereze struktur v aksialni, sagitalni in koronarni ravnini, po potrebi pa tudi tridimenzionalno re-konstrukcijo kostnih struktur. CT nam odlično prikaže kostne strukture, slabše pa mehko tkivo. Bolje kot MRT nam prikaže

49

kostno stenozo spinalnega kanala in foramnov, pa tudi stopnja obrabe fasetnih sklepov je na CT najbolje vidna (Slika 5.21). Uporabljamo ga v primeru, da MRT zaradi kakršnega koli razlo-ga ni mogoče izvesti. Računalniška tomografi ja je diagnostična metoda prvega izbora za oceno zaraščanja po zatrditvi (fuziji) hrbtenice.

Slika 5.21: Obraba fasetnih sklepov na nivoju L3L4 z vakuum fenome-nom intraartikularno (puščica).

Mielografi ja (lumbosakralna radikulografi ja – LSR) je inva-zivna diagnostična preiskava, pri kateri subduralno vbrizgamo radioopačno kontrastno sredstvo (Slika 5.22). V kombinaciji s CT preiskava zagotavlja podobno senzitivnost in specifi čnost pri odkrivanju hernije diskusa in stenoze ledvene hrbtenice

50

kot MRT, vendar jo zaradi invazivnosti uporabljamo le, če ma-gnetnoresonančna preiskava iz kakršnega koli razloga ni indi-cirana. V primeru izrazite stenoze na enem od nivojev ledvene hrbtenice pride do t.i. stopa kontrasta tako, da mielografski pri-kaz patologije distalno od okluzije ni mogoč. Nativni stranski posnetek in funkcionalni posnetki ledvene hrbtenice po mie-lografi ji so vedno indicirani pri oceni stenoze ob degenerativni skoliozi ledvene hrbtenice.

Slika 5.22: Lumbosakralna mielografi ja prikazuje stenozo na treh zapo-rednih nivojih ledvene hrbtenice (puščice).

Scintigrafi ja okostja

Gre za nuklearno medicinsko preiskavo, ki pokaže povečano presnovo kosti. Med preiskavo bolniku vbrizgamo radiofarmak z radioaktivnim tehnecijem (Tc-99), ki se veže na kostnino. Ra-diofarmak oddaja gama žarke, katerih gostota je tem večja, čim bolj metabolno aktivna je kost. Z gama kamero detektiramo se-vanje, ki je povečano pri zlomih, tumorjih in vnetjih kosti (slika 5.23). Scintigrafi jo uporabljamo kot metodo izbora za določitev razširjenosti karcinomskih zasevkov v okostju in za potrditev

51

vnetja (spondilodiscitisa). S trodimenzionalno scintigrafi jo (SPECT) lahko dokažemo prisotnost akutne spondilolize.

Slika 5.23: Scintigrafi ja okostja; povišano kopičenje pri svežem osteopo-rotičnem zlomu Th9 in nekoliko manj izrazito kopičenje pri zlomih Th12 in L1 starejšega datuma.

Igelna elektromiografi ja

Igelna elektromiografi ja je nevrofi ziološka preiskava, ki jo uporabljamo za dokazovanje okvare perifernega živčevja. V nevrologiji se uporablja tudi pri diagnostiki nekaterih drugih bolezni kot so miopatije (mikro EMG). Z igelno elektrodo, ki jo vbodemo v mišico beležimo električno aktivnost mišice v miro-vanju in med različnimi stopnjami kontrakcije. Na podlagi raz-ličnih parametrov, ki jih dobimo na ta način, ocenjujemo sto-pnjo in kroničnost okvare, razporeditev mišic, pri katerih pri-haja do odstopanj od normale, pa nam pove, na katerem nivoju so okvare. Elektrofi ziološke spremembe se pojavijo šele 7–10 dni potem, ko je prišlo do poškodbe živca, in še to najprej v pa-ravertebralnih mišicah. To praktično pomeni, da je preiskava na mestu šele 14 dni po pričetku simptomatike.

52

Diskografi ja

Diskografi ja je invazivna diagnostična metoda, pri kateri pod rentgensko kontrolo v medvretenčno ploščico skozi iglo pod pri-tiskom vbrizgamo radioopačno kontrastno sredstvo. Opravlja-mo jo, če sumimo, da bolečina v križu izvira iz določene med-vretenčne ploščice (IDD – internal disc disruption). Kvalitativno vrednotimo diskogram, tj. razporeditev kontrastnega sredstva znotraj diska, kot degeneriran in nedegeneriran (Slika 5.24). Uhajanje kontrasta epiduralno kaže na razpoko v vezivnem obroču, ki je že sama po sebi lahko vzrok za bolečine. Več kot diskogram nam pove provokativna diskografi ja, ko kontrastno sredstvo pod pritiskom injiciramo v medvretenčno ploščico in ocenjujemo odziv bolnika na pritisk. Če pritisk izzove bolečino, ki je prisotna tudi sicer, lahko z veliko gotovostjo rečemo, da je preiskovana medvretenčna ploščica vzrok za bolnikove težave. Rezultat diskografi je vedno vrednotimo v povezavi s klinično sliko in slikovnimi diagnostičnimi metodami, pri čemer mora-mo upoštevati psihosocialni status preiskovanca. V veliki meri je rezultat odvisen tudi od izkušenj preiskovalca.

Slika 5.24: Intraoperativni posnetek diskografi je medvretenčnih ploščic L3L4, L4L5 in L5S1. Normalna diskograma na nivojih L3L4 in L4L5.

53

Blokada fasetnega sklepa

Fasetni sklepi so pravi sinovialni sklepi in poleg medvretenč-ne ploščice v gibalni segment povezujejo dve sosednji vretenci. Ob pogosti degeneraciji diska so izrazito podvrženi obrabnim spremembam. Tako je fasetni sklep eden od mnogih potenci-alnih izvorov bolečine ledvene hrbtenice. Ker je fasetni sklep majhna anatomska struktura, najprej pod kontrolo RTG v sklep vbrizgamo kontrastno sredstvo in napravimo artrogra-fi jo. Tako se prepričamo, da leži igla v sklepu nato pa v sklep vbrizgamo lokalni anestetik (Slika 5.25). Če v nekaj minutah po vbrizganju anestetika bolečina mine, dokažemo, da je vzrok za bolečino preiskovani fasetni sklep. Blokada fasetnega sklepa ima tudi terapevtski učinek, kadar lokalnemu anestetiku doda-mo še dolgo delujoči kortikosteroid.

Slika 5.25: Blokada fasetnih sklepov L4L5 in L5S1 pod kontrolo RTG.

54

6. Hernija medvretenčne ploščice

Hernija medvretenčne ploščice ledvene hrbtenice je pogosta, saj se v populaciji pojavlja v 2 do 4 odstotkih. Od vseh hernij hrbtenice jih na ledveni del odpade kar 90 odstotkov. Patomor-fološko gre pri herniji diska za vrivanje pulpoznega jedra v raz-poke vezivnega obroča, ki nastanejo kot posledica degenerativ-nih sprememb. Najpogosteje pride do hernije na nivoju L4L5, nekoliko manj pogoste so hernije na nivoju L5S1, medtem ko so hernijacije na višjih segmentih ledvene hrbtenice redkejše. Medvretenčna ploščica se izboči najpogosteje v posterolateral-ni smeri, kjer je vezivni obroč najšibkejši, in hkrati na mestu takoj lateralno od posteriornega longitudinalnega ligamenta. Redkejše so hernijacije povsem dorzalno in intra ter ekstrafora-minalno. Od lokacije hernije je odvisno, katera korenina je/so prizadete. Pri večji hernijaciji dorzalno je lahko prizadetih več korenin ali pa kar celotna kavda ekvina. Če gre za najpogostej-šo, paracentralno hernijacijo, pride do prizadetosti prehodne korenine (traversing root), npr. pri hernijaciji L4L5 korenine L5. V primeru intra ali ekstraforaminalne hernije pa je prizade-ta izstopajoča korenina (exiting root), kar pomeni, da ekstrafo-raminalna hernija L5S1 prizadene spinalni živec L5 (Slika 6.1).

Ekstraforaminalna hernijacija je pogostejša pri starejših (povprečna starost ob pojavu ekstraforaminalne hernije je 60 let). Najpogosteje se pojavlja na nivoju L4L5 in nato na nivoju L3L4, predstavlja pa od 5 do 10 odstotkov vseh hernijacij diska ledvene hrbtenice.

Poznamo več vrst hernijacij medvretenčne ploščice :x� Protruzija-pri tej gre za ekscentrično izbočenje diska ob

makroskopsko nepoškodovanem vezivnem obroču.

55

Slika 6.1: Intraforaminalna hernija L5S1, ki utesnjuje spinalni živec L5.

x� Ekstruzija-del pulpoznega jedra prebije vezivni obroč, vendar je še v kontinuiteti z jedrom medvretenčne plo-ščice (Slika 6.2).

x� Sekvestracija-zanjo je značilno, da del medvretenčne ploščice ni v stiku z jedrom. Govorimo o prostem fra-gmentu, sekvestru.

Slika 6.2: MRT posnetek hernije L5S1, ki je ekstrudirana za korpus L5.

56

Sindrom kavde ekvine

Sindrom kavde ekvine pomeni skupek simptomov in zna-kov, ki nastanejo pri stiskanju dveh ali več živčnih korenin v ledvenem delu hrbteničnega kanala. Klinično gre za akutno ali postopoma razvijajočo se bolečino v križu, ki lahko seva v eno ali obe nogi. Pojavi se lahko tudi oslabelost mišičja z motnja-mi senzibilitete v obliki jahalnih hlač. Zaradi okvare spodnjih križničnih korenin navadno pride do motenj v odvajanju vode in/ali blata. Zastoj urina večinoma ne povzroča bolečin, tako da pride do neboleče retence urina in pozneje do t.i. »overfl ow« inkontinence urina.

Slika 6.3: Zelo velika centralna hernija na nivoju L5S1, ekstrudirana za korpus L5 s klinično prezentacijo sindroma kavde ekvine.

Do sindroma kavde ekvine pride ob veliki dorzalni hernija-ciji diska pod nivojem konusa hrbtenjače (Slika 6.3). Tipična klinična slika se razvije, če hernijacija v kratkem času zavzame

57

najmanj tretjino preseka spinalnega kanala. V primeru suba-kutnega poteka imajo intraduralno korenine relativno veliko prostora, da se pritisku umaknejo, tako da mora biti hernijacija temu primerno večja. Pogosto je ob sindromu kavde ekvine za-radi hernije diskusa prisotna tudi stenoza spinalnega kanala.

Sindrom kavde ekvine je absolutna indikacija za ope-rativno zdravljenje. Operacija mora biti opravljena največ 24 ur po začetku simptomov. Čim dlje odlašamo z operacijo, tem manj je možnosti, da se bodo nevrološki izpadi po operaciji popravili (predvsem to velja za sfi nktrske motnje).

Operativno zdravljenje

Kljub temu da so indikacije za operacijo hernije diskusa ja-sne, pa odločitev za operacijo nemalokrat ni enostavna. Upošte-vati moramo več dejavnikov. Prvi je ta, da študije kažejo popol-noma enak klinični rezultat ob herniji diska, ne glede na to, ali je bil bolnik operiran ali pa zdravljen konzervativno. Podatek se nanaša na opazovalno obdobje enega leta, res pa je, da je večja verjetnost uspešnosti konzervativnega zdravljenja v primeru, če gre za protruzijo, majhno ekstruzijo ali majhno sekvestraci-jo ali če ob herniji ni prisotna spinalna stenoza. Po drugi stra-ni govori v prid operativnemu zdravljenju, v primerjavi z neo-perativnim, bistveno manjša bolečina prvih nekaj mesecev po operaciji. V tem času je kvaliteta življenja pomembno boljša po operaciji kot ob konzervativnem zdravljenju. Vedeti je potrebno tudi, da se pri veliko hernijacijah sčasoma zmanjša volumen diskalnega materiala, vendar je čas, v katerem se bo to zgodi-lo, nemogoče napovedati. Pri nekaterih hernijah do zmanjšanja volumna in s tem pritiska na živčne strukture sploh ne pride. To nas navaja na misel, da operativno zdravljenje hernije veli-kokrat ne bi bilo potrebno, vendar je po drugi strani znano, da

58

je uspeh operativnega zdravljenja hernije tem boljši, čim manj časa pred operacijo traja simptomatika. Splošno vodilo pri odločanju o operaciji hernije je tako naslednje: želimo se izogniti predolgemu konzervativnemu zdravljenju pred-vsem zaradi slabših rezultatov ob bolečini, ki traja dlje kot nekaj mesecev, pa tudi zavoljo predolge odsotnosti iz aktivnega življenja. Po drugi strani hernijacije, ki sodijo v skupino tistih z dobrim odgovorom na konzervativno zdravljenje, ne operiramo prezgodaj. Predvsem želimo ob benigni naravi hernije medvretenčne ploščice bolnikove simptome odpraviti kar se da hitro in v celoti.

Poznamo absolutne in relativne indikacije za operacijo her-nije diskusa ledvene hrbtenice. Med absolutne indikacije šteje-mo:

x� sindrom kavde ekvine x� napredujoč nevrološki izpad z oslabelostjo pomembnih

mišic spodnjih okončin x� neznosno bolečino, ki ne reagira na konzervativno zdra-

vljenje.Potrebo po operativnem zdravljenju pri bolnikih s hernijo, ki

ne izpolnjujejo absolutnih indikacij, presojamo individualno. Med relativne indikacije sodijo:

x� nevrološki izpad, ki se s časom ne popravljax� ponovna ishialgična bolečina po uspešnem konzervativ-

nem zdravljenju prvega zagona bolečinx� bolečina v križu in nogi, ki ne reagira na več kot trimeseč-

no neoperativno zdravljenje.Na voljo imamo več tehnik operacije hernije medvretenčne

ploščice ledvene hrbtenice. Vsem je skupno to, da na ta ali drug način odstranimo mehanični pritisk medvretenčne ploščice na živčne strukture. To storimo tako, da odstranimo izbočen del diska v celoti (Slika 6.4), hkrati pa tudi večji ali manjši del pul-poznega jedra, ki ni izbočen.

59

Slika 6.4: Sekvestra (prosta fragmenta) hernije medvretenčne ploščice.

Od količine odstranjenega pulpoznega jedra je odvisno, do kakšne mere bo lahko medvretenčna ploščica tudi po operaciji opravljala funkcijo blažilca gibalnega segmenta. Po drugi stra-ni je ob operaciji potrebno upoštevati dejstvo, da je pogostnost ponovnega nastanka diskus hernije obratnosorazmerna s ko-ličino odstranjenega jedra. Ob upoštevanju obeh dejavnikov je klinična praksa takšna, da odstranimo le tisti del jedra, ki ni vezan na anulus, tako da hkrati zmanjšamo možnost rehernija-cije ob tem, da disk ohrani karseda neokrnjeno funkcijo.

Najinvazivnejša metoda operacije hernije diska, ki je bila v uporabi pred desetletji, je odstranitev hernije ob laminektomiji

60

ali hemilaminektomiji. Gre za to, da ob pristopu v hrbtenični kanal odstranimo zadnji del vretenca (lamino, trnasti odrastek in pripadajoče ligamente) delno ali v celoti. Tako gibalni se-gment pomembno destabiliziramo.

Za operativni zlati standard velja klasična discektomija. V hrbtenični kanal pristopimo skozi interlaminarno okno, pri čemer odstranimo del rumenega ligamenta in po potrebi tudi del priležnih lamin (laminotomija). Resekcija kostnih struktur je minimalna, tako da do morebitne segmentne nestabilnosti ne pride. Nekateri hrbtenični kirurgi pri operaciji zaradi boljše vidljivosti uporabljajo mikroskop (mikrodiscektomija), vendar uporaba le-tega ne zagotavlja boljših pooperativnih rezultatov. Ugotovljeno je namreč bilo, da se rezultati po operaciji herni-je ledvene hrbtenice ne razlikujejo, ne glede na to, ali je kirurg med operacijo uporabil mikroskop ali ne. V zadnjem desetletju se je razvilo veliko minimalno invazivnih kirurških tehnik, pri čemer pa nobena od njih ne zagotavlja pomembno boljšega po-operativnega rezultata kot klasična discektomija.

Pri perkutani discektomiji skozi majhno, dober centimeter dolgo kožno incizijo preko tubularnega delovnega kanala vsto-pimo v hrbtenični kanal. Pristop opravimo interlaminarno ali transforaminalno, pri čemer je intraoperativna poškodba tkiv manjša kot pri klasični discektomiji. Operativno polje je manjše in manipulacija težja, tako da metoda ni indicirana pri sekve-striranih hernijah in če hernijo spremlja tudi spinalna stenoza.

V zadnjem času so se pojavili endoskopski pristopi k opera-ciji diskus hernije. Gre za metodo, ki nam omogoča dekompre-sijo živčnih struktur ob minimalni poškodbi mehkih struktur, pri čemer mišic praktično ne poškodujemo, kosti pa sploh ne odstranjujemo. Poznamo transforaminalen (Slika 6.5A) in in-terlaminaren dostop (Slika 6.5B) k herniji. Medtem ko transfo-raminalni dostop uporabljamo pri hernijacijah od nivoja L4L5 kranialno, uporabljamo interlaminarni dostop za operacijo

61

hernij lumbosakralne medvretenčne ploščice, kjer transfora-minalni dostop zaradi grebena črevnice ni mogoč.

Slika 6.5: Rentgenski posnetek transforaminalne endoskopskopske operacije hernije diska L4L5 (A). Rentgenski posnetek interla-minarne endoskopskopske operacije hernije diska L5S1 (B).

Endoskopska tehnika omogoča izvedbo posega z enim sa-mim vstopnim mestom, pri čemer incizija kože ne meri več kot pol centimetra. Pod rentgensko kontrolo z delovnim kanalom vstopimo do epiduralnega prostora. Takrat s pomočjo izpiranja z vodo začnemo z endoskopiranjem. Prikažemo si živčne struk-ture (Slika 6.6) in hernijacijo diska, ki jo odstranimo s posebni-mi mikroinštrumenti. Metoda, podobno kot perkutana tehnika, ni primerna za sekvestrirane hernije in za spinalno stenozo.

Ekstraforaminalno hernijo (Slika 6.7) odstranjujemo s po-močjo posterolateralnega, Wiltsejevega pristopa. Incizija kože poteka približno 3 do 4 centimetre lateralno od srednje linije. Za dostop do hrbtenice uporabimo prostor, ki ga napravimo z razmikom mišic multifi dus in longisimus. Med stranskima od-rastkoma sosednjih vretenc vstopimo v nevroforamen, kjer si prikažemo izstopajoči spinalni živec in pod njim ležečo medvre-tenčno ploščico. Herniiran del pulpoznega jedra leži navadno v višini korpusa, kranialno od medvretenčne ploščice.

62

Slika 6.6: Endoskopski posnetek hernije diskusa (interlaminarni pri-stop), ki se boči pod korenino S1 (puščica).

Slika 6.7: Ekstraforaminalna hernija L4L5 z utesnitvijo spinalnega živ-ca L4. Puščica prikazuje smer operativnega pristopa.

63

7. Spinalna stenoza

Spinalna stenoza pomeni zožitev spinalnega kanala in/ali foramnov, skozi katere izstopajo spinalni živci. Pojavnost spi-nalne stenoze je približno 5 odstotna, pri čemer ima manj kot polovica bolnikov zaradi stenoze klinično pomembne težave. S starostjo se pojavnost spinalne stenoze povečuje. Po 65. letu starosti je stenoza najpogostejši razlog za operativno zdravlje-nje ledvene hrbtenice.

Poznamo več vrst spinalne stenoze (Tabela 7.1), med kateremi je daleč najpogostejša stenoza zaradi različnih degenerativnih sprememb. Med najpogostejše vzroke utesnitve živčnih struk-tur sodijo hipertrofi čne spremembe fasetnih sklepov in rume-nega ligamenta, redkeje bulging oz. protruzije medvretenčnih ploščic. Kot posledica degenerativnih sprememb diska lahko pride do degenerativnega zdrsa vretenca ali do degenerativne skolioze ledvene hrbtenice (Sliki 5.11, 5.12). Obe stanji dodatno utesnjujeta spinalni kanal in intervertebralne foramne.

Do stenoze spinalnega kanala lahko pride tudi po zatrditvi hrbtenice. Gibalni segment neposredno ob zatrjenem delu hrb-tenice je podvržen nadfi ziološkim obremenitvam in s tem tudi izrazitejšim degenerativnim spremembam; govorimo o bolezni sosednjega segmenta. Neredko se stenoza pojavi po poškodbah (prelomih vretenc). Največkrat so poškodovani segmenti tora-kolumbalnega prehoda, tako da je popoškodbena stenoza naj-večkrat prisotna prav na tem mestu. Poznamo tudi prirojen tip spinalne stenoze, ki ga srečujemo redko in ob odsotnosti dege-nerativnih sprememb običajno ne zahteva kirurškega zdravlje-nja.

64

Prirojena stenoza

pri ahondroplaziji

idiopatska

Pridobljena stenoza

zaradi degenerativnih sprememb

ob degenerativni listezi

ob degenerativni skoliozi

bolezen sosednjega segmenta (po zatrditvi)

po poškodbi

ob Pagetovi bolezni

Kombinacija prirojene in pridobljene stenoze

Tabela 7.1: Vrste spinalne stenoze.

Spinalni kanal doseže maksimalno velikost v starosti štirih let. Lahko ima ovalno, trikotno ali trefoilno obliko (slika 7.1). Trefoilna oblika kanala se pojavlja v 15 odstotkih in najpogo-steje vodi v nastanek stenoze.

Slika 7.1: Oblike spinalnega kanala: trikotna (A), trefoilna (B) in ovalna (C).

65

Normalne dimenzije spinalnega kanala opisujemo na več na-činov. Najbolj verodostojna, vendar v praksi težje izvedljiva, je meritev preseka spinalnega kanala na določenem nivoju. Šteje se, da kavda ekvina za normalno funkcijo potrebuje približno 100 mm2 površine. Če je presek spinalnega kanala manjši od 100 mm2, govorimo o relativni stenozi, če je manjši kot 70 mm2, pa gre za absolutno stenozo. Bolj praktična, vendar manj ustre-zna je meritev sagitalnega premera spinalnega kanala v srednji liniji. Navadno le-ta meri od 12 do 20 milimetrov. Če je sagitalni premer med 10 in 12 milimetrov, je stenoza relativna, pod 10 milimetri pa absolutna. Širina spinalnega kanala in interver-tebralnih foramnov je večja v fl eksiji ledvene hrbtenice. To je razlog, da bolniki s stenozo hodijo in stojijo priklonjeni naprej.

Poleg centralne stenoze poznamo še stenozo lateralnega re-cesusa in foraminalno stenozo. Lateralni recesus je anatomsko omejen posteriorno z zgornjim sklepnim odrastkom spodnjega vretenca, anteriorno s posterolateralnim delom korpusa in de-lom diska ter lateralno s pediklom (Slika 7.2). Intervertebralni foramen omejujeta kranialno in kavdalno pedikla, posteriorno fasetni sklep in rumeni ligament, anteriorno pa del telesa vre-tenca in medvretenčne ploščice (Slika 7.2). Normalna interpe-dikularna razdalja znaša 20 do 30 milimetrov, višina foramna v anteroposteriorni smeri pa 8 do 10 milimetrov. Foraminalno stenozo lahko najbolje ocenimo s sagitalnimi MRT T1 obteže-nimi posnetki (Slika 7.3). Stenoza lateralnega recesusa na nivoju L4L5 prizadene korenino L5, medtem ko stenoza intervertebralnega foramna na nivoju L4L5 prizadene spinalni živec L4.

Centralna stenoza je najpogostejša na nivojih L4L5, nato L3L4 in L2L3. Izjemno redko se stenoza spinalnega kanala po-javlja na nivoju L5S1. V nasprotju s tem je foraminalna stenoza najbolj pogosta na nivojih L5S1 in L4L5.

66

Slika 7.2: Shematski prikaz anatomije spinalne kanala, foramnov in izvenforaminalnega dela.

Slika 7.3: T1 obtežen MRT posnetek, ki kaže na foraminalno stenozo L5S1 desno pri spondilolistezi (utesnjen je spinalni živec L5 desno, puščica). Prikazana sta tudi spinalna živca na nivojih L3L4 in L4L5, kjer utesnitve ni.

67

Patofi ziološko gre pri spinalni stenozi za kronični pritisk in posledično ishemijo kavde ekvine in/ali spinalnih živcev. Teža-ve so izrazitejše ob fi zični aktivnosti (pri hoji), popustijo pa v mirovanju. Nekateri bolniki s spinalno stenozo so v mirovanju povsem brez težav. Značilen simptom stenoze ledvene hrbteni-ce je nevrogena klavdikacija. Pri centralni stenozi je nevrogena klavdikacija mnogokrat edini simptom, medtem ko je pri steno-zi lateralnega recesusa ali pri foraminalni stenozi lahko priso-tna tudi radikularna simptomatika. Lasegueov znak in test za nateg femoralisa sta pri spinalni stenozi kljub morebitnim ra-dikularnim simptomom večinoma negativna. Bolečina v križu ni simptom spinalne stenoze. Največkrat gre za mehanično bolečino, ki nima direktne povezave s spinalno stenozo in je po-sledica različnih degenerativnih sprememb ledvene hrbtenice (obraba fasetnih sklepov, degenerativna spondilolisteza).

Operativno zdravljenje

Odločitev o operativnem zdravljenju spinalne stenoze ledve-ne hrbtenice je relativno enostavna, težja pa je odločitev o vrsti operativnega posega. Indikacije za operativni poseg so:

x� več kot šest mesecev neuspešnega konzervativnega zdra-vljenja

x� izrazita bolečina, ne glede na trajanje simptomovx� nevrološka simptomatika (pareza pomembnih mišic

spodnjih okončin).Absolutna indikacija za operativni poseg je sindrom kavde

ekvine, ki se pri stenozi ledvene hrbtenice razvije počasi in je na srečo redek.

V veliki večini primerov gre pri spinalni stenozi za elektiv-no operacijo. Pretehtati je potrebno težo morebitne komorbi-dnosti in temu primerno izbrati tudi čas posega. Načeloma je

68

operacija spinalne stenoze kratka, primerna tudi za bolnike s pomembno komorbidnostjo. Z operacijo namreč izrazito iz-boljšamo funkcionalno stanje bolnika. Pri odločitvi o operaciji spinalne stenoze se moramo zavedati, da bolezen z naravnim tokom postopoma napreduje. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da so rezultati operacije tem slabši, čim dlje pred operacijo so tra-jali simptomi. Če k temu dodamo še dejstvo, da se po operaciji funkcionalne sposobnosti starejšega bolnika izrazito popravi-jo, lahko ugotovimo, da odlašanje z operacijo nima pravega smi-sla. Kljub temu da se gibalna sposobnost po operaciji bistveno izboljša, pa nemalokrat simptomi ne izzvenijo v celoti. To še po-sebej velja za mehanične bolečine v križu, ki se po enostavni dekompresiji praviloma ne zmanjšajo.

Kirurško zdravljenje stenoze ledvene hrbtenice zajema več različnih posegov. Primarno je potrebno utesnjene živčne struk-ture dekomprimirati. Če so izpolnjeni nekateri pogoji, hrbtenico tudi fi ksiramo in zatrdimo. Dostikrat se poslužujemo kombina-cije obeh kirurških metod. V zadnjih letih se je uveljavila indi-rektna dekompresija s pomočjo t.i. interspinoznih vsadkov.

Dekompresija

Dekompresija utesnjenih živčnih struktur mora biti zado-stna, hkrati pa mora biti cilj ohranitev čimveč kostnoligamen-tarnih struktur, da bi po dekompresiji ne prišlo do nestabilno-sti. Spinalna stenoza v približno polovici primerov prizadene en nivo, v drugi polovici pa je prizadetih več segmentov. V primeru večsegmentne stenoze je potrebno dekompresijo napraviti na vseh nivojih. Dekomprimirati je potrebno tako centralno steno-zo, stenozo lateralnih recesusov kot tudi foraminalno stenozo. Osnovni operaciji sta laminektomija (Slika 7.4), s katero odstra-nimo lamino skupaj s trnastimi odrastki ter pripadajočimi li-

69

gamenti, in hemilaminektomija pri kateri odstranimo polovico lamine. Laminektomije se zaradi destabilizacije hrbtenice poslužujemo le izjemoma.

Slika 7.4: Laminektomija L4 in L5 z duralno vrečo (puščica). Videti je korenino L5 desno (prekinjena puščica).

Največkrat opravimo t.i. laminotomijo, pri kateri z interlami-narnim pristopom odstranimo rumeni ligament in deloma tudi kostnino priležnih lamin (Slika 7.5).

Slika 7.5: Laminotomija L4L5 z anomalno korenino L5, ki se v foramnu razcepi (puščica) lateralno (normalen potek) in medialno proti duralni vreči.

70

S tem lahko v skoraj vseh primerih z ene strani sprostimo centralno stenozo in stenozo lateralnih recesusov, in sicer tako ipsilateralno kot tudi kontralateralno. Kontralateralno dekom-presijo opravimo potem, ko smo naredili kontralateralno lami-noplastiko, to je delno resekcijo lamine z ventralne strani. Late-ralni recesus sprostimo lateralno do medialnega dela pedikla, pri čemer fasetni sklep (zgornji sklepni odrastek) ohranimo, ko-likor je mogoče, intakten. Če stenoza prizadene več nivojev, la-minotomijo opravimo na več segmentih. V nekaterih primerih zaradi izrazite stenoze ali anatomskih razmer kontralateralne dekompresije lateralnega recesusa ni mogoče napraviti. V tem primeru izvedemo laminotomijo še z druge strani. Foraminal-no stenozo sprostimo ipsilateralno tako, da delno ali v celoti od-stranimo pars interartikularis loka vretenca. Če pars odstrani-mo v celoti, izgubimo ipsilateralni fasetni sklep, kar ob ohranje-ni višini medvretenčne ploščice lahko vodi v nestabilnost. Če je disk ohranjen, pars le stanjšamo in ohranimo njegovo posteri-orno in lateralno kortikalno steno. Največkrat do foraminalne stenoze pride ob kolabiranem disku (interpedikularna razdalja se zmanjša). V tem primeru lahko žrtvujemo fasetni sklep, ne da bi prišlo do pooperativne nestabilnosti. Foraminalno steno-zo lahko dekomprimiramo tudi z lateralne strani (Wiltsejev pri-stop). Pristop uporabljamo v primeru foraminalne stenoze ob ohranjeni višini medvretenčne ploščice. Dekompresijo živčnih struktur izvajamo s posebnimi ščipalkami ali z vrtalko. Neka-teri kirurgi ob dekompresiji zaradi boljše vidljivosti uporabljajo mikroskop.

Protruzija ali bulging medvretenčne ploščice le redko po-membno prispeva k utesnitvi živčnih struktur. Pomembno je, da med sprostitvijo stenoze ne poškodujemo medvretenčne plo-ščice. Nukleotomija bi namreč lahko pomembno prispevala k pooperativni nestabilnosti. V redkih primerih bolnik s spinal-no stenozo in znanimi težavami začuti nenadno bolečino vzdolž

71

noge. Gre za redek pojav lahko tudi zelo majhne diskus hernije ob spinalni stenozi. Klinični problem lahko nastopi zato, ker ob spinalni stenozi hernije na MRT največkrat ni videti. Revizija medvretenčnih ploščic mora biti zaradi tega sestavni del opera-cije spinalne stenoze.

Dekompresija, stabilizacija in zatrditev

Stabilizacija z zatrditvijo je po tem, ko smo opravili dekom-presijo, potrebna v primerih, ko je spinalni stenozi pridružena

x� degenerativna spondilolisteza,x� degenerativna skolioza,x� segmentna nestabilnost,x� popoškodbena deformacija

ali pa x� če je mehanična bolečina v križu vsaj tako izrazita kot

simptomi zaradi spinalne stenoze.Na voljo imamo dva načina fi ksacije. Po prvem načinu gibal-

ni segment fi ksiramo s pedikularnimi vijaki (Slika 7.6A), po drugem pa pedikularnim vijakom dodamo tudi podporo spre-dnjega stebra, tako da med telesi vretenc vstavimo ustrezno kletko-cage (Slika 7.6B).

Slika 7.6: Pedikularni vijak s povezovalno palico (A), kletka za podporo sprednjega stebra hrbtenice (B).

72

Ob fi ksaciji gibalnega segmenta vedno napravimo tudi zatrdi-tev (spondilodezo). Če smo vretenca fi ksirali le s pedikularnimi vijaki, je zatrditev posterolateralna, kar pomeni, da kostne pre-sadke ali kostne nadomestke naložimo med stranske odrastke in v fasetne sklepe, ki smo jim prej odstranili hrustančni skle-pni površini. V primeru fi ksacije z vijaki in medvretenčno klet-ko pa kostnino naložimo v izpraznjen medvretenčni prostor, potem ko smo pred tem napravili dekortikacijo krovnih plošč (interkorporealna spondilodeza). Alternativa kletki je vstavitev trikortikalnega avtolognega kostnega presadka iz črevnice. Na-men fi ksacije in zatrditve je eliminacija gibanja funkcionalnega segmenta in korekcija morebitne deformacije (Slika 7.7).

Slika 7.7: Degenerativna skolioza ledvene hrbtenice s stenozo pred de-kompresijo (A) in po njej ter po korekciji deformacije (B).

Do kostnega preraščanja navadno pride tri do šest mesecev po spondilodezi. Do tedaj stabilnost, ki je za zaraščanje nujna, zagotavlja osteosintetski material. Ko se segmenti prerastejo, osteosintetski material izgubi svojo vlogo, vendar ga glede na inertnost (vijaki so narejeni iz titanijeve zlitine) ne odstranjuje-mo.

73

Indirektna dekompresija z interspinoznim vsadkom

V zadnjem času pri spinalni stenozi vedno pogosteje upora-bljamo indirektno dekompresijo živčnih struktur. Med trnaste odrastke stenotičnih segmentov vstavimo poseben vsadek, ki zagotovi segmentno kifozo, hkrati pa gibalni segment do neke mere tudi stabilizira. Poseg je kratek in učinkovit. Lahko ga opravimo ambulantno v lokalni anesteziji. Primeren je za bol-nike, pri katerih stenoza ne zajema več kot dveh nivojev ledvene hrbtenice. Ob posegu, če je to potrebno, lahko opravimo tudi dekompresijo živčnih struktur. Velika prednost te operacije je, da ne odpiramo spinalnega kanala ali pa ga dekomprimiramo bistveno manj, kot če vsadka ne bi uporabili. Tako se izognemo epiduralni krvavitvi in nastanku vezivnih sprememb, ki so ne-malokrat razlog za slab pooperativni rezultat.

Rezultati operacije spinalne stenoze so ne glede na vr-sto posega ob pravilnih indikacijah odlični ali dobri v več kot 80 odstotkih primerov.

74

8. Simptomatska degenerativna bolezen medvretenčne ploščice

Medvretenčna ploščica podlega degenerativnim spremem-bam že v drugem desetletju življenja (Poglavje 3). Najpomemb-nejši razlog je nezadostna prehrana diska, saj postane povsem avaskularen že po drugem letu starosti. Proces degeneracije ni pri vsakem posamezniku enak in je odvisen od različnih priro-jenih in pridobljenih razlogov. Medvretenčna ploščica sama po sebi med procesom degeneracije povzroča bolečine pri majhnem odstotku bolnikov. Gre za bolečine, ki se prevajajo po nociceptorjih zadnjega dela vezivnega obroča. Pojavljajo se v zgodnji fazi degeneracije.

Klinično gre pri simptomatski degenerativni bolezni diska (DDD - degenerative disc disease; painful disc) za globoko, topo bolečino, ki je izrazitejša pri fl eksijskih obremenitvah ledvene hrbtenice. Za bolečo medvretenčno ploščico so značilne MRT Modic I spremembe krovnih plošč (Slika 5.17) in v nekaterih primerih ojačanje signala posteriornega anulusa na T2 pou-darjenih posnetkih (Slika 5.19).

Bolečino, ki izvira iz medvretenčne ploščice, lahko dokažemo z diskografi jo (Slika 5.24). Če se pri provokativni diskografi ji pojavi tipična bolečina, sklepamo, da je preiskovana medvre-tenčna ploščica dejansko vzrok za težave. Uspešnost diskogra-fi je je v veliki meri odvisna od izkušenj preiskovalca.

Naravni potek bolečine, ki izvira iz medvretenčne ploščice, je ugoden. Diskalna bolečina v bolj napredovanem stadiju de-generacije navadno postopoma mine, lahko pa se kasneje, kot posledica degenerativnih sprememb diska, pojavi bolečina drugih skeletnih elementov (fasetna bolečina, bolečina ob de-generativni listezi). Pride lahko do stanja, ko imamo ob artrozi fasetnih sklepov izrazito zožen disk. Če je v takšnem gibalnem

75

segmentu še vedno prisotno gibanje, se lahko mehanična bole-čina pojavlja tako s strani diska kot tudi fasetnih sklepov.

Zdravljenje simptomatske degenerativne bolezni diska je pri-marno konzervativno. V primerih, kjer s 6 do 12 meseci kon-zervativnega zdravljenja ne dosežemo izboljšanja simptomati-ke, je na mestu operativno zdravljenje.

Operativno zdravljenje

Na voljo imamo več različnih operativnih metod zdravljenja simptomatske degenerativne bolezni diska.

Različne vrste rigidne stabilizacije in zatrditve

Pri fi ksaciji in spondilodezi gibalni segment najprej na različ-ne načine fi ksiramo in nato napravimo spondilodezo. Pri opera-ciji moramo odstraniti, razen povsem zunanjega dela anulusa, medvretenčno ploščico v celoti. To lahko napravimo s sprednje ali zadnje strani. Če pristopamo od spredaj, napravimo spodnjo laparatomijo in preko transperitonealnega ali pogosteje retro-peritonealnega pristopa disk odstranimo ter vstavimo med te-lesi vretenc kletko in napravimo spondilodezo (ALIF – Anterior Lumbar Interbody Fusion)(Slika 8.1). Praviloma dodamo spre-dnji fi ksaciji in zatrditvi še fi ksacijo s pedikularnimi vijaki.

Z zadnje strani lahko odstranimo medvretenčno ploščico in izvedemo fi ksacijo ter dezo na dva načina. Napravimo bodisi PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion), pri čemer izvede-mo hemilaminektomijo, ali pa TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion)(Slika 8.2); tu pristopamo lateralno skozi fo-ramen. Prednost foraminalnega pristopa je v tem, da ne vsto-pamo v spinalni kanal. Zaradi manjše intraoperativne travme

76

napravimo PLIF ali TLIF le z ene strani. Obstaja tudi možnost perkutane vstavitve pedikularnih vijakov in kletke. Metoda je nekoliko zamudnejša, vendar omogoča manjšo poškodbo meh-kih tkiv glede na klasične odprte pristope.

Slika 8.1: Istmična listeza druge stopnje s popolnim kolapsom L5S1 (A). Pooperativni posnetek po sprednjem pristopu, distrakciji, pod-pori sprednjega stebra, interkorporealni dezi s sprednje strani (ALIF) in posteriorni fi ksaciji s pedikularnimi vijaki (B).

Slika 8.2 Transpedikularna fi ksacija z interkorporealno spondilodezo tipa TLIF. Dve leti po operaciji je prišlo do rentgensko vidnega zaraščanja med segmentoma L4L5.

77

Tako po metodi ALIF kot tudi PLIF in TLIF je cilj napraviti medvretenčno distrakcijo (indirektna razširitev nevrofora-mnov) in funkcionalni segment zatrditi v lordozi.

Na voljo imamo novo, minimalno invazivno obliko zatrditve segmenta L5S1 (redkeje L4S1). Gre za t.i. transaksialno fi ksa-cijo (AksialLIF), pri kateri telesi vretenc L5 in S1 povežemo z vijakom premera 1 centimeter. Pristopamo po sprednjem delu križnice (Slika 8.3), najprej s tankim topim inštrumentom in nato postopoma z vedno večjimi delovnimi kanali.

Slika 8.3: Vodilni inštrument, s katerim pristopamo po sprednjem delu križnice in K. žica v korpusu S1.

Medvretenčno ploščico s posebnimi instrumenti odstranimo in namesto nje v medvretenčni prostor preko delovnega kanala potisnemo avtologne kostne presadke oz. kostne nadomestke. Fiksacijski vijak ima posebno razporeditev navojev, ki funkci-onirajo kot obratni Herbertov vijak (Herbertov vijak se upora-blja pri osteosintezi s kompresijo navikularne kosti v zapestju), tako da lahko napravimo tudi medvretenčno distrakcijo.

Če je medvretenčni prostor ožji kot tri do pet milimetrov, upo-rabljamo transaksialni vijak samostojno, v primeru, da je širši kot pol centimetra, pa dodamo aksialnemu vijaku še perkutano

78

transartikularno fi ksacijo ali ob spondilolizi transpedilkularno fi ksacijo (Slika 8.4).

Slika 8.4: Transpedikularna in transaksialna fi ksacija segmenta L5S1.

Kostni presadki pri zatrditvi gibalnega segmenta

Po različnih vrstah fi ksacij spondilodez med telesi vretenc je odstotek zaraščanja visok. Giblje se med 90 in 95 odstotki, če je bila zatrditev napravljena z avtologno kostjo iz črevnice. Do zaraščanja pride praviloma tri do šest mesecev po zatrditvi. Kar zadeva vir kostnine, ki ga potrebujemo za zatrditev, imamo na voljo več možnosti:

x� avtologna kost (npr. spongiozni presadki iz črevnice pri isti osebi)

x� homologni presadki (npr. kadaverski)x� kostni nadomestki

◊ osteokonduktivni◊ osteokonduktivni in osteoinduktivni.

79

Največji odstotek kostnega preraščanja lahko pričakujemo po uporabi spongioznih avtolognih presadkov, vendar pa se po odvzemu iz črevnice srečujemo s problemom bolečine odvze-mnega mesta. Kar 20 odstotkov bolnikov ima namreč kronične bolečine v predelu odvzemnega mesta; te so pri nekaterih na dolgi rok celo bolj izrazite kot težave zaradi osnovne bolezni. Za-radi tega vedno pogosteje uporabljamo kostne nadomestke. Ti so največkrat le osteokonduktivni. Da bi pridobili osteinduktiv-nost in ostegenezo, lahko nadomestkom dodamo punktat ko-stnega mozga (intraoperativno iz črevnice) ali različne rastne faktorje (BMP2, BMP7).

Endoproteza medvretenčne ploščice

Po zatrditvi gibalnega segmenta lahko zaradi nadfi zioloških obremenitev pride do t.i. bolezni sosednjega segmenta. Gre za hitro napredujoče degenerativne spremembe, ki lahko več let po zatrditvi pripeljejo do spinalne stenoze, zdrsa vretenca ali nestabilnosti sosednjega gibalnega segmenta. Bolezen sose-dnjega segmenta se 10 let po zatrditvi pojavlja v petini prime-rov. Da bi se izognili bolezni sosednjega segmenta, je bila v kli-nično prakso vpeljana operacija vstavitve umetne medvretenčne ploščice (Slika 8.5).

Slika 8.5: SB Charitee umetni disk je sestavljen iz dveh titanijevih krov-nih plošč in jedra iz polietilena.

80

Umetni disk zagotavlja gibanje med sosednjima vretence-ma in pomeni bolj fi ziološki poseg od spondilodeze. Pristop ob vstavitvi umetnega diska je s sprednje strani, navadno retro-peritonealno levo. Do diska L5S1 pristopimo v »vaskularnem V«, pod bifurkacijo aorte in vene kave, pri čemer je potrebno ligirati veno sakralis mediano. Do diskov L4L5 in L3L4 pristo-pamo levo od aorte in vene kave, potem ko ligiramo segmentno arterijo in veno sosednjih segmentov (segmentne žile potekajo prečno, preko sredine korpusov). Kot pri zatrditvi je potrebno disk praktično v celoti odstraniti in na njegovo mesto vstaviti umetno medvretenčno ploščico (Slika 8.6). Ob pravilnih indika-cijah daje operacija srednjeročno dobre pooperativne rezultate.

Slika 8.6: Rentgenski posnetek endoproteze lumbosakralnega diska.

Dinamična stabilizacija

Poleg rigidne poznamo tudi dinamično stabilizacijo gibalne-ga segmenta, pri kateri gibanje med vretencema sicer zmanjša-mo, vendar pa ga ne odpravimo v celoti. Pri dinamični stabiliza-ciji segmentov med seboj ne zatrdimo. Za dinamično stabiliza-

81

cijo uporabljamo različne implantate, ki se bodisi vstavijo med trne vretenc ali pa so na pedikularne vijake vezani elastični li-gamenti (namesto rigidnih palic pri fi ksni stabilizaciji).

Ob kritičnem vrednotenju različnih vrst stabilizacij oz. operacij, ki ohranjajo gibanje med sosednjima vreten-cema, lahko rečemo, da rigidna stabilizacija s spondilo-dezo, ne glede na kateri način jo izvedemo, predstavlja zlati operativni standard. Dolgoročno namreč daje odlične ali dobre rezultate pri 70 do 80 odstotkih bolnikov. Problem drugih operativnih metod je, da v večini primerov ne poznamo dolgoročnih rezultatov, ker so implantati premalo časa na trž-išču. Pri nekaterih implantatih že zdaj slutimo, da dolgoročni rezultati ne bodo tako ugodni kot pri rigidnih fi ksacijah (več kot 10-odstotno omajanje pedikularnih vijakov 5 let po dinamični fi ksaciji).

82

9. Segmentna nestabilnost

Ledveni del je za vratom najbolj gibljiv del hrbtenice. Giba-nje je bolj ali manj enakomerno porazdeljeno med vse ledvene segmente. V primeru različnih patoloških stanj lahko pride do prekomernega segmentnega gibanja, ki povzroči mehanične bolečine v ledveni hrbtenici, lahko pa tudi trakcijsko poškodbo živčnih struktur.

Za določitev nestabilnosti je na voljo več metod, vendar no-bena ni povsem zanesljiva in širše sprejeta. V ortopedski kli-nični praksi uporabljamo za določitev nestabilnosti funkcio-nalne posnetke ledvene hrbtenice v stranski projekciji. Merimo spremembo kota in translacijo med sosednjima vretencema v predklonu in zaklonu. Gibalni segment štejemo za nestabilen, če se kot med zgornjima terminalnima ploščama sosednjih se-gmentov v ekstenziji glede na fl eksijo spremeni za več kot 25 stopinj (Slika 9.1). Na nestabilnost kaže tudi, če je razlika v tran-slaciji med fl eksijo in ekstenzijo večja kot 4 milimetre na nivojih L3L4, L4L5 (Slika 5.11) in večja kot 5 milimetrov med vretence-ma L5S1. Posredno na nestabilnost gibalnega segmenta kaže prisotnost trakcijskih osteofi tov na nativnih RTG posnetkih.

Do prekomerne gibljivosti gibalnega segmenta lahko pride zaradi različnih vzrokov. Nestabilnost se lahko pojavi:

x� po poškodbix� ob spondilodiscitisux� ob neoplazmix� ob spondilolistezi (Slika 9.1)x� ob degeneraciji gibalnega segmentax� po predhodni operaciji

◊ po dekompresiji◊ po zatrditvi (bolezen sosednjega segmenta).

83

Do pooperativne nestabilnosti lahko pride, če ob dekompre-siji odstranimo več kot polovico obeh fasetnih sklepov ali če od-stranimo enega v celoti, drugega pa delno.

Naravni potek nestabilnosti gibalnega segmenta ni ugoden. Ne glede na vzrok, ne moremo računati na spontano stabiliza-cijo gibalnega segmenta, tako da je zdravljenje praktično vedno operativno.

Slika 9.1: Nestabilnost ob istmični spondilolistezi L5S1.

Operativno zdravljenje

Operacija izbora pri segmentni nestabilnosti je posteriorna sta-bilizacija s podporo sprednjega stebra hrbtenice in spondilodezo. Samo posteriorna, pedikularna fi ksacija navadno ne zadostuje. Poslužujemo se bodisi tehnike ALIF, PLIF ali pa TLIF (Poglavje 8). Če gre ob nestabilnosti tudi za utesnitev živčnih struktur, je na mestu dekompresija. V tem primeru ugotavljamo v spinalnem kanalu in nevroforamnih zaradi nestabilnosti pomnoženo žilje, ki je intraoperativno lahko vzrok za obilnejšo krvavitev.

84

10. Spondilolisteza in spondiloliza

Spondilolisteza pomeni zdrs kranialnega vretenca glede na kavdalno vretence v smeri naprej. Poleg zdrsa vretenca naprej poznamo še zdrs vretenca nazaj (degenerativna retrolisteza) in na stran (stranska listeza pri degenerativni skoliozi). Spondi-loliza je prekinitev dela loka vretenca, ki povezuje zgornji in spodnji sklepni odrastek (pars interartikularis).

Poznamo več vrst spondilolisteze (Tabela 10.1):

Vrste spondilo-listeze

Starost ob simptomih

Patologija

displastična v otroštvukongenitalna dislazija

zgornjega sklepnega od-rastka S1

istmična 5-50 letutrujenostni (stres) zlom

pars interartikularis

degenerativna pri starejših obraba fasetnih sklepov

travmatskav vsem življenj-skem obdobju

akutni zlom, lahko kate-rega koli dela lamine ali

pediklov

patološkav vsem življenj-skem obdobju

vnetja in različni tumorji

jatrogena pri odraslih

resekcija fasetnih sklepov po dekompresiji, bolezen sosednjega segmenta po

dezi

Tabela 10.1: Vrste spondilolisteze, starost, v kateri se najpogosteje poja-vi ter simptomi in patologija, ki privede do zdrsa.

85

Med vrstami spondilolisteze je daleč najpogostejša ist-mična.

Spondilolistezo razdelimo na pet podskupin glede na stopnjo zdrsa. To so: skupina I (0-25% širine kavdalno ležečega vreten-ca) (Slika 10.1), skupina II (25-50%), skupina III (50-75%), sku-pina IV (75-100%) in skupina V, v katero spada spondiloptoza, tj. premik kranialnega vretenca pred kavdalno ležeče vretence (Slika 10.2). Poleg velikosti zdrsa, v primeru zdrsa L5S1 izme-rimo tudi lumbosakralni kot, ki ga oklepata zgornja terminal-na plošča sakruma in spodnja terminalna plošča vretenca L5. Obe meritvi napravimo na podlagi stranskega rentgenskega posnetka ledvene hrbtenice. Morebitno nestabilnost določimo s pomočjo funkcionalnih RTG posnetkov v stranski projekciji.

Slika 10.1: Istmična spondilolisteza L5S1 I. stopnje s hondrozo diska.

Kljub temu da zdrs vretenca redko napreduje, moramo biti na morebitno napredovanje ves čas pozorni. Dejavniki, pri ka-terih je napredovanje pogostejše, so: pojav simptomatike pred puberteto ali v njej, ženski spol, lumbosakralni kot, večji kot 10 stopinj, zdrs na nivoju L4L5 in displastična spondilolisteza.

86

Displastična spondilolisteza

Displastična spondilolisteza se pojavlja na nivoju L5S1. Je redka in edina lahko postane simptomatska že v zgodnjem otroštvu. Gre za razvojno anomalijo zgornjega dela križnice, najpogosteje fasetnih sklepov. Na rentgenskih posnetkih ugo-tavljamo konveksno zgornjo terminalno ploščo sakruma (Slika 10.2). Ob displastičnih fasetnih sklepih L5S1 je edina struktu-ra, ki preprečuje zdrs vretenca L5 naprej, medvretenčna plošči-ca, ki prej ali slej popusti, saj je njena osnovna funkcija upiranje aksialnim, ne pa strižnim obremenitvam. Pri displastični liste-zi v večini primerov pars interartikularis ni prekinjen, ampak le podaljšan, tako da v nasprotju z istmičnim zdrsom obstaja možnost utesnitve kavde ekvine, še posebej, če zdrs napreduje. Ob večjem zdrsu je pogosta foraminalna ali ekstraforaminalna utesnitev spinalnih živcev L5.

Slika 10.2: Displastična listeza L5S1 s konveksno obliko zgornje termi-nalne plošče sakruma. Spondiloptoza L5 (puščice).

87

V klinični sliki ugotavljamo lumbosakralno kifozo s kompen-zatorno hiperlordozo zgornje ledvene hrbtenice. Ishiokruralne mišice so izrazito napete, tako da ima otrok (mladostnik) značil-no hojo, pri kateri naredi korak naprej tako, da v smer koraka zarotira medenico. Od nevroloških izpadov je pogosta eno ali obojestranska okvara korenine L5 s klavdikacijsko bolečino ali brez nje v spodnjih okončinah.

Operativno zdravljenje

Operacija je vedno indicirana, če gre za listezo III., IV. ali V. stopnje. V primeru spondiloptoze s sprednje strani korpus vre-tenca reseciramo in napravimo 360-stopinjsko fi ksacijo ter za-trditev med korpusoma L4 in S1. Pri zdrsu III. ali IV. stopnje je na mestu posteriorna fi ksacija »in situ« in posterolateralna zatrditev L5S1. V primeru, da je zdrs prevelik in ne omogoča zanesljive zatrditve stranskih odrastkov L5 na sakrum, napra-vimo fi ksacijo in zatrditev med L4S1. Če je pred operacijo priso-tna radikulopatija pete ledvene korenine, med operacijo opra-vimo ustrezno dekompresijo. Repozicija zdrsa je indicirana le v primerih izrazite hiperkifoze lumbosakralnega prehoda. Pri tem mislimo predvsem na korekcijo lumbosakralnega kota in manj na korekcijo translacije. Razlog za repozicijo je ta, da bi ob kompenzatorni hiperlordozi kranialno od listeze v nadaljnjem življenju zanesljivo prišlo do kroničnih mehaničnih bolečin. Pri repoziciji v 20 do 30 odstotkih primerov pride do radikulopatije korenine L5. Pareza ob tem je lahko začasna ali pa tudi trajna. To je tudi razlog, da se repoziciji v večini primerov izognemo. V primeru I., II. in v nekaterih primerih tudi III. stopnje operativ-no zdravljenje sestoji iz transpedikularne fi ksacije in podpore sprednjega stebra ter zatrditve med korpusoma L5 in S1 (Slika 10.3).

88

Slika 10.3: Stanje po fi ksaciji in interkorporealni spondilodezi (PLIF) di-splastične spondilolisteze III. stopnje.

Istmična spondilolisteza

Istmična spondilolisteza nastane zaradi obojestranske spon-dilolize, najpogosteje na nivoju L5 (listeza L5S1). Vzrok je utru-jenostni zlom (stres fraktura) pars interartikularisa loka vre-tenca, do katerega pride zaradi ponavljajočih se ekstenzijskih obremenitev ledvene hrbtenice, tako da se najpogosteje pojavlja pri športnikih, ki so takšnim obremenitvam pri svojih aktivno-stih pogosto izpostavljeni (telovadci, atleti..). Na mestu zloma se naredi vezivna zrast (sindezmoza). Do spondilolize najpogoste-je pride že v starosti od 5 do 7 let, do zdrsa vretenca ob spondi-lolizi pa v starosti od 10 do 15 let. Ob tem, ko vretence prične drseti, se najpogosteje tudi pojavijo prvi simptomi. Poudariti je potrebno, da do zdrsa vretenca ne pride pri vseh primerih. Pri nekaterih bolnikih je sindezmoza namreč dovolj čvrsta, da onemogoči spondilolistezo. Občasno pride do spondilolize šele v puberteti. V tem primeru je vzrok za bolečine sama spondi-loliza (scintigrafsko aktivna lezija). V obdobju po končani rasti

89

pride do napredovanja zdrsa v 20 odstotkih primerov. Razlog za napredovanje je napredujoča degeneracija medvretenčne plo-ščice.

Istmična spondilolisteza je pogosta, saj se pojavlja kar pri 5 odstotkih populacije. Simptomi se pojavljajo v pribli-žno polovici primerov, pogosteje pri fi zično bolj aktivnih posameznikih.

Poleg mehanične bolečine v ledveni hrbtenici se pri nekate-rih bolnikih pojavlja tudi radikulopatija izstopajoče korenine (pri zdrsu L5S1 se pojavljajo simptomi in znaki okvare korenine L5). Gre bodisi za utesnitev zaradi hipertrofi je fi broznega tkiva, ki se naredi ob sindezmozi med sklepnima odrastkoma, ali pa za trakcijsko poškodbo ob zdrsu. Do dodatne foraminalne ute-snitve lahko pride tudi zaradi degeneracije medvretenčne plo-ščice, ki se ob zdrsu prej ali slej vedno pojavi. Zaradi porušene mehanike ledvene hrbtenice ob zdrsu so večjim obremenitvam izpostavljeni kranialno ležeči gibalni segmenti. Neredko se tako pojavi situacija, ko je listetičen segment L5S1 asimptomatski in pride do težav zaradi utesnitve živčevja nivo nad zdrsom (Slika 10.4).

Slika 10.4: Asimptomatska istmična spondilolisteza L5S1. Hernija dis-kusa na nivoju L4L5.

90

Operativno zdravljenje

Pri določanju operativnih indikacij in izbiri vrste operacije ob istmični spondilolistezi moramo ločiti med skupino bolni-kov, ki ima le mehanične bolečine v ledveni hrbtenici, in skupi-no, ki ima poleg bolečin v križu še simptome zaradi utesnitve živčnih struktur.

Večina bolnikov z mehanično bolečino v križu ne potrebuje operativnega zdravljenja. Navadno zadostuje zmanjšanje oziro-ma prilagoditev fi zičnih aktivnosti. Agresivnejše zdravljenje je ob mehanični bolečini pri mladostniku indicirano le v primeru, da gre za aktivnega ali celo profesionalnega športnika, ki se svo-ji aktivnosti ne želi odpovedati. Do izrazite mehanične bolečine lahko pride tudi v odrasli dobi ob napredovanih degenerativnih spremembah medvretenčne ploščice. Če gre za akutno spon-dilolizo pri mladostniku, predpišemo zunanjo imobilizacijo za dva do štiri mesece s ciljem, da se zlom parsa zaraste. Če po imobilizaciji do zaraščanja in zmanjšanja bolečin ne pride ali v primeru, da bolnik ne želi večmesečne imobilizacije, pristo-pimo h kirurškemu zdravljenju. Ob ohranjeni medvretenčni ploščici napravimo osteosintezo zloma pars interartikularisa. Pri operaciji sindezmozo reseciramo in na njeno mesto naloži-mo avtologne spongiozne presadke. Zgornji in spodnji sklepni odrastek fi ksiramo s posebnim vijakom in kljukico (Slika 10.5). Osteosintezo lahko napravimo le, če ob spondilolizi zdrsa ni ali pa če gre za zdrs I. stopnje.

Če je medvretenčna ploščica ob istmični spondilolistezi de-generirana, moramo napraviti fi ksacijo in zatrditev gibalnega segmenta. V primeru zdrsa I. ali II. stopnje napravimo ob tran-spedikularni fi ksaciji še discektomijo, distrakcijo ter spondilo-dezo med telesi vretenc (Slika 10.6). Spondilodezo najpogosteje napravimo s pristopom TLIF (Poglavje 8). Repozicija zdrsa ni indicirana.

91

Slika 10.5: Osteosinteza spondilolize L5 z Morscherjevima kljukicama.

Slika 10.6: Istmična listeza L5S1 druge stopnje s popolnoma kolabira-nim diskom. Na stranskem posnetku je videti obojestransko spondilolizo L5 (puščica) (A). Stanje po transpedikularni fi -ksaciji, podpori sprednjega stebra in spondilodezi tipa PLIF (B).

92

Nekateri bolniki imajo poleg bolečine ob istmičnem zdrsu izražene še simptome prizadetosti izstopajočega spinalnega živca. Radikulopatija se pojavlja, če je zdrsu pridružena ne-stabilnost (hipertrofi ja vezivnega tkiva na mestu sindezmoze) ali v primeru večjega zdrsa. Ob radikularnih simptomih je operacija pri spondilolistezi vedno indicirana. Operativno zdravljenje sestoji iz transpedikularne fi ksacije s posterolate-ralno oz. interkorporealno dezo gibalnega segmenta. Utesnjen spinalni živec ustrezno dekomprimiramo. Ker je lumbosakral-ni kot manjši kot pri displastični listezi, je repozicija zaradi lumbosakralne kifoze indicirana le izjemoma. Dekompresija foraminalne stenoze brez fi ksacije je pri spondilolistezi, zaradi velikega odstotka pooperativne nestabilnosti, kon-traindicirana.

Degenerativna spondilolisteza

Degenerativna spondilolisteza nastane zaradi degenerativ-nih sprememb medvretenčne ploščice in fasetnih sklepov. Ob tem mora biti izpolnjen tudi predpogoj, da so fasetni sklepi pri-rojeno orientirani bodisi sagitalno bodisi horizontalno ali pa da so displastični. Ob normalnih, frontalno orientiranih fase-tnih sklepih ne glede na obrabne spremembe do degenerartiv-ne spondilolisteze ne bo prišlo. Najpogosteje pride do zdrsa na nivoju L4L5 (Slika 10.7), redkeje na L3L4. Zdrs je praviloma I. stopnje s pogosto pridruženo nestabilnostjo. Zaradi zdrsa pri-de do centralne stenoze spinalnega kanala in utesnitve preho-dne korenine v predelu lateralnega recesusa (pri degenerativni spondilolistezi L4L5 je utesnjena korenina L5).

93

Slika 10.7: Degenerativna spondilolisteza L4L5 I. stopnje ob izraziti osteopeniji skeleta ledvene hrbtenice.

Degenerativen zdrs vretenca se 6-10 krat pogosteje pojavlja pri ženskah kot pri moških.

Klinično se degenerativna spondilolisteza kaže z mehanično bolečino ledvene hrbtenice, ki popusti v mirovanju. Poleg tega so prisotni tudi simptomi spinalne stenoze, najpogosteje ne-vrogena klavdikacija.

Operativno zdravljenje

Dekompresija brez zatrditve in fi ksacije daje zadovoljive re-zultate v približno 60 odstotkih primerov. V ostalih 40 odstotkih pride do napredovanja zdrsa, zaradi česar je potrebna ponovna operacija. To je razlog, da je pri degenerativni listezi dekompre-sija brez fi ksacije in spondilodeze le redko indicirana. Fiksacijo

94

opravimo s transpedikularnimi vijaki, zatrditev pa bodisi med telesi vretenc (Slika 10.8) ali pa med stranskimi odrastki in fa-setnimi sklepi, če le-te pri dekompresiji ohranimo. Repozicija zdrsa ob dekompresiji ni potrebna. Dekomprimiramo spinalni kanal z lateralnimi recesusi, medtem ko je dekompresija fora-mnov redko potrebna.

Prednost interkorporealne deze glede na posterolateralno dezo je v boljši kakovosti življenja prve mesece po operaciji. Po zatrditvi med telesoma vretenc namreč ni potrebno nositi nika-kršne zunanje opore, medtem ko morajo po posterolateralni za-trditvi bolniki pri aktivnostih nositi ustrezno ortozo približno 4 mesece oziroma dokler ne pride do kostnega preraščanja med vretencema.

Slika 10.8: Transpedikularna fi ksacija s podporo sprednjega stebra in dezo (TLIF) na nivoju L3L4 (kletka je narejena iz radiolucen-tnega PEEK materiala in ima vgrajene radioopačne marker-je).

95

11. Zapleti operativnih posegov ledvene hrbtenice

Do slabega rezultata po operaciji ledvene hrbtenice lahko pride zaradi različnih razlogov. Prvi od razlogov je nepravilna splošna ocena bolnikovega stanja. Ob dejstvu, da je bolečina kot najpogostejši simptom patologije ledvene hrbtenice izrazito subjektivna kategorija, moramo čimbolj natančno ločiti med samo bolečino in prizadetostjo, tj. bolnikovim doživlja-njem bolečine. Bolezni ledvene hrbtenice same po sebi zaradi ne povsem pojasnjenih razlogov pri bolniku vedno povzročijo določeno negativno psihično reakcijo. Le-ta je odvisna od priro-jenih dejavnikov (karakterne lastnosti), različnih vplivov okolja (socialni dejavniki), pa tudi od različnih bolezenskih stanj (psi-hiatrične bolezni, sistemske bolezni). Pri oceni bolnika mora-mo tako čimbolj natančno določiti objektivne pokazatelje, na podlagi katerih lahko ločimo organsko komponento prizadeto-sti od neorganske!

Drugi razlog za slab pooperativni rezultat je postavitev na-pačne diagnoze. V ledveni hrbtenici je veliko število različnih bolezenskih stanj, ki izvirajo iz struktur, prostorsko ločenih le nekaj milimetrov ali centimetrov. Poleg tega se simptomi in zna-ki povsem različnih bolezni ledvene hrbtenice pogosto izrazito prekrivajo. Dodatno nam postavitev diagnoze otežuje tudi dej-svo, da lahko hkrati obstaja več patoloških stanj hrbtenice, ki k simptomatiki vsako dodaja svoj del. Če želimo težave operativno rešiti, je potrebno s pomočjo kliničnega pregleda, neinvazivnih in invazivnih diagnostičnih metod z veliko stopnjo zanesljivosti določiti bolezensko stanje, ki najpomembneje prispeva k bolni-kovim težavam.

Če želimo operativno zdraviti celoten spekter bolezni ledvene hrbtenice, moramo imeti na voljo vse operativne tehnike, s ka-

96

terimi lahko specifi čno patologijo razrešimo. Samo z laminek-tomijo in discektomijo ni mogoče rešiti vseh bolezenskih stanj ledvene hrbtenice. Obvladovanje le omejenega števila različnih operativnih posegov je lahko tretji razlog za nezadovoljiv poope-rativni rezultat.

Slabši pooperativni rezultat pričakujemo v primeru zapletov, do katerih lahko pride med operacijo ali po njej. Ločimo opera-tivne in splošne zaplete med katere prištevamo različne inter-nistične zaplete (na primer kardiovaskularne) in zaplete zaradi anestezije. Incidenca operativnih zapletov se v literaturi giblje med 1,6 in 9,1 odstotki. Komplikacije so znatno pogostejše pri reoperacijah kot pri primarnih posegih.

Intraoperativno lahko pride do poškodbe živčnih struktur (sindrom kavde ekvine, poškodba posamezne korenine) ali du-ralne vreče, lahko tudi do pomembne krvavitve ali poškodbe ve-likih žil. Po operaciji se lahko pojavi večja krvavitev, povrhnje ali globoko vnetje operativnega polja. Ob segmentni fi ksaciji in zatrditvi je najpogostejši intraoperativni zaplet napačen položaj osteosintetskega materiala (pedikularnega vijaka). Po operaciji lahko pride do bolečine na odvzemnem mestu in do nezarašča-nja med segmentoma (psevdoartroza).

Sindrom kavde ekvine je redek zaplet operacij ledvene hrbte-nice, ki se pojavlja v 0.07 do 0.1 odstotkih. Razlog je največkrat večja pooperativna krvavitev ali redko prekomerna manipulaci-ja duralne vreče med operacijo. Če je razlog za pojav sindroma kavde ekvine pooperativna krvavitev, je potrebno takoj napravi-ti ustrezno diagnostiko (MRT) in bolnika tudi urgentno reoperi-rati (odstraniti hematom). Krvavitev po operaciji lahko povzroči tudi utesnitev posameznih korenin. Če se ob tem pojavi pareza mišičja, se prav tako odločamo za takojšnjo diagnostiko in ope-rativno zdravljenje.

97

Do poškodbe posamezne korenine pride v 0.1 do 0.5 odstotkih operacij ledvene hrbtenice. Vzroki so lahko preveč agresivna kirurška tehnika z laceracijo korenine, nezadosten prikaz ko-renine pred odstranitvijo hernije, odmikanje korenine ob zara-stlinah pri reoperaciji ali napačen položaj pedikularnega vijaka (Slika 11.1). Do iztoka likvorja pride v primeru poškodbe živč-nih struktur proksimalno od spinalnega ganglija. Ob poškod-bi korenine je potrebno ustaviti iztekanje likvorja, medtem ko mikrokirurška rekonstrukcija živčnih struktur ni indicirana.

Slika 11.1: Pravilen položaj transpedikularnih vijakov na nivoju L3. Sta-nje po laminektomiji L3.

Poškodba dure je najpogostejša komplikacija posegov na led-veni hrbtenici. Pojavlja se v 0,7 do 7,5 odstotkih, in sicer glede na vrsto posega. Najpogosteje pride do poškodbe dure ob prika-zu korenine medialno od pedikla ali ob manipulaciji korenine in duralne vreče pri reoperaciji. Raztrganino dure je potrebno intraoperativno izolirati in zapreti s šivi. Če to ni mogoče (lace-racija, raztrganina nad korenino), imamo na voljo zaprtje de-fekta z liofi lizirano duro ali presadkom torakolumbalne fascije. Pri oskrbi raztrganin dure si pomagamo s fi brinskim lepilom.

98

Ustreznost rekonstrukcije duralne vreče intraoperativno pre-verimo s povečanjem intraduralnega pritiska. V primeru ne-zadostne primarne oskrbe raztrganine ali v primeru, da smo poškodbo dure med operacijo spregledali, lahko pooperativno pride do likvorske fi stule ali psevdomeningokele. Na iztekanje likvorske tekočine nam kaže glavobol, ki se, zaradi nizkega in-trakranialnega tlaka, pojavi pri stoječem položaju. Da bi se izo-gnili vnetju, je potrebno poškodovano duralno vrečo takoj ope-rativno rekonstruirati. Izjemoma pride do situacije, kjer tudi po več poskusih likvorske fi stule operativno ne moremo razrešiti. V tem primeru se poslužujemo razbremenilne subarahnoidal-ne drenaže.

Poškodba velikih žil je hud, potencialno smrten zaplet ope-racij ledvene hrbtenice. Na srečo je izjemno redek in se pojavlja približno v enem primeru na 2000 operacij. Do poškodbe bodi-si aorte, vene kave ali velikih žil pod bifurkacijo lahko pride ob grobem odstranjevanju pulpoznega jedra spodnjih ledvenih di-skov. Da bi se izognili tej nevarni komplikaciji, je potrebno pred nukleotomijo vedno preveriti prisotnost morebitne sprednje hernije medvretenčne ploščice. V takšnem pri-meru sprednji del vezivnega obroča instrumentu ne nudi fi zičnega upora in ta zlahka prodre v retroperitonealni prostor.

Po operaciji lahko pride do povrhnjega vnetja, ki je defi nirano kot vnetje nad torakolumbalno fascijo. Incidenca povrhnjega vnetja po operaciji ledvene hrbtenice znaša 2-3 odstotke. Ta-kšnega bolnika je potrebno redno sterilno prevezovati. Pravi-loma se vnetje umiri v nekaj dneh do dveh tednih po operaciji brez antibiotičnega zdravljenja.

Resnejši pooperativni zaplet je globoko pooperativno vnetje, daleč najpogosteje kot spondilodiscitis. Pooperativno izolirano epiduralno vnetje se pojavlja le izjemoma. Incidenca poopera-tivnega spondilodiscitisa se giblje med 0.1 in 3 odstotki. Do to-

99

vrstnega vnetja pride pogosteje, če je bila napravljena fi ksacija s spondilodezo. Večina študij kaže na to, da je prišlo do spondilo-discitisa nekoliko pogosteje, če je bil med operacijo (dekompre-sijo) uporabljen mikroskop. Daleč najpogostejša povzročitelja pooperativnega spondilodiscitisa sta Staphylococcus aureus in epidermidis (skupno 80 do 90 odstotkov). Klinično se vnetje kaže s progresivno mehanično bolečino v križu, ki se glede na virulenco povzročitelja pojavi 10 do 30 dni po operaciji. Ope-rativna rana je lahko sprva v mejah normale ali pa od vsega začetka kaže znake vnetja. Povečana telesna temperatura je ne-zanesljiv pokazatelj pooperativnega vnetja. Od laboratorijskih parametrov je najbolj poveden CRP. Vrednost CRP je normalno najvišja drugi do tretji pooperativni dan, nato pa strmo pade. Povišane vrednosti ali rast CRP-ja po tretjem pooperativnem dnevu kažejo na pooperativno vnetje. MRT in scintigrafi ja ske-leta sta pozitivna šele približno tri tedne po pričetku poopera-tivnega spondilodiscitisa. Večina hrbteničnih kirurgov se na-giba k takojšnjemu operativnemu zdravljenju pooperativnega spondilodiscitisa.

Slika 11.2: Spondilodiscitis L1L2 po stabilizaciji in spondilodezi L2-S1. Operativno zdravljenje spondilodiscitisa s transpedikularno fi ksacijo in podporo sprednjega stebra s kletko.

100

Cilj operacije je pridobiti material za določitev povzročitelja vnetja in defi nitivna kirurška oskrba bolnika. Pri spondilodi-scitisu je, ne glede na to, ali je ta hematogen ali poopera-tiven, potrebno zagotoviti popolno stabilnost prizadetega segmenta. Zato je ob nekrektomiji potrebno napraviti po-steriorno fi ksacijo, discektomijo z interkorporealno spon-dilodezo ob podpori sprednjega stebra hrbtenice s kletko (Slika 11.2). Operaciji sledi šesttedensko intravensko an-tibiotično zdravljenje glede na antibiogram.

101

Stvarno kazalo

(Z odebeljenimi številkami so označene strani, kjer se začne dotično poglavje.)

AAhilov refl eks 35ALIF 75, 76, 77, 83AxialLIF 77Anamneza 23Ankilozirajoči spondilitis (Mb Beh-

terjev) 27, 38Anulus fi brosus 11

BBehterjev, Mb 38BMP 79Bolečina v križu 19, 21, 23, 24, 25,

27, 52, 58, 67, 71, 102 Epidemiologija 19 Dejavniki tveganja 20, 21 Klinični pregled 23, 28, 32, 37 Naravni potek 21, 74, 83Bulging 48, 63, 70

CCage 71CT 48, 49

DDegeneracija medvretenčne plošči-

ce 15, 24, 45, 46, 48, 53, 74, 89Dekompresija 60, 68, 70, 71, 72,

73, 82, 83, 84, 87, 92, 93, 94, 99

Dermatomi 33, 35, 36Dinamična stabilizacija 80, 81Discitis (glej spondilodiscitis) 27,

28, 43, 48, 50, 82, 98, 99, 100Diskografi ja provokativna 52, 74Diskus hernija 13, 16, 22, 24, 25,

26, 33, 44, 48, 49, 54, 57, 58, 59, 61, 62, 71, 89, 98

EEpidemiologija bolečine v križu 19Elektromiografi ja igelna 51Endoskopska operacija 60, 61

FFasetni sklep 9, 10, 11, 14, 17, 18,

23, 24, 30, 38, 39, 48, 49, 53, 63, 65, 67, 70, 72, 74, 75, 83, 84, 86, 92, 94

Fasetna blokada 53Forestrier, Mb 39

GGlikozaminoglikani 11

HHernija medvretenčne ploščice 24,

54, 58, 98 Ekstraforaminalna 29, 54, 61,

62 Ekstruzija 55, 57 Protruzija 48, 54, 57, 63, 70 Sekvestracija 55, 57Hemilaminektomija 60, 69, 75Hondroitin sulfat 11, 15Hondroza 39, 44, 45, 85

IIntervertebralni foramen 13, 32, 65Interspinozni vsadek 68, 73Ishialgija 24, 25, 30, 33

KKajenje 20Keratan sulfat 11, 15Kavda ekvina, sindrom 56, 57, 58,

67, 96Klavdikacija nevrogena 25, 67, 93Klinični pregled 23, 28, 30, 32, 37,

95Korenina 13, 14, 25, 26, 28, 32, 33,

34, 35, 44, 54, 56, 57, 62, 65, 69, 87, 89, 92, 96, 97

102

Kolagen 11, 12, 15Kostni presadki 29, 72, 77, 78, 79,

90 Osteokonduktivni 78 Osteoinduktivni 78Kremastrov refl eks 35Krovna plošča 11, 15, 39, 43, 45,

46, 48, 72, 74, 79

LLaminektomija 24, 59, 68, 69, 96,

97Laminotomija 60, 69, 70Lasegueov znak 32, 33, 36, 67Ledvena hrbtenica Funkcionalna anatomija 9 Nevroanatomija 13Lordoza ledvena 10Lumbalgija 19, 20, 21, 27Lumbalizacija 37, 38Lumboishialgija 22Lumbosakralna radikulografi ja

(LSR) 49Lumbosakralni kot 85, 87, 92Luschov živec 14

MMagnetnoresonančna tomografi ja

(MRT) 37, 44, 48 HIZ 47 Modic spremembe 45, 46, 74Menellov test 31, 32Metastaze 27, 42, 43Medvretenčna ploščica 9, 10, 11, 12,

15, 16, 17, 22, 24, 25, 27, 33, 38, 39, 40, 42, 44, 45, 46, 52, 53, 54, 555, 58, 59, 61, 63, 65, 70, 71, 72, 74, 75, 77, 79, 80, 86, 89, 90, 92, 98

Mikrodiscektomija 60

NNevrološki pregled v ortopediji 32,

34, 35Nestabilnost gibalnega segmenta

(glej segmentna nestabilnost) 71, 82

Nosečnost 21

OOperativno zdravljenje 19, 26, 57,

63, 67, 75, 83, 87, 90, 92, 93, 96, 99

Diskus hernija 57 Simptomatska degenerativna

bolezen medvretenčne ploščice 74

Segmentna nestabilnost 83 Spinalna stenoza 67 Spondilolisteza 84 Degenerativna 93 Displastična 87 Istmična 90 Zapleti 95Osteoporoza 37, 42Osteoporotični zlom 23, 26, 27, 28,

30, 51Osteohondroza 39, 45

PPars interartikularis 24, 42, 70, 84,

86, 88Patelarni refl eks 35Pedikularni vijak 71, 72, 75, 76, 80,

81, 96, 97Perkutana discektomija 60Prizadetost 21, 25, 31, 33, 34, 35,

42, 43, 54, 68, 92, 95, 100Poškodba dure 9, 97, 98PLIF 75, 76, 77, 83, 88, 91Prekomerna telesna teža 20, 21Proteoglikani 11

RRadikulopatija 35, 87, 89, 92RTG 37, 53, 82, 85 Funkcionalni posnetki 41, 50, 82,

85 Polstranski posnetki 42Retrolisteza 17, 40, 84

SSegmentna nestabilnost 23, 24,

30, 41, 60, 71, 82, 83Sakroiliakalna bolečina 27, 31, 32Scintigrafi ja okostja 50, 51, 99Schober, test 30

103

Sekvester hernije diskusa 59, 60, 61

Simptomatska degenerativna bo-lezen medvretenčne ploščice 74, 75

Skolioza, degenerativna 40, 41, 50, 63, 64, 71, 72, 84

Spina bifi da 28Spinalna stenoza 24, 25, 26, 28,

30, 35, 57, 60, 61, 63, 67, 68, 71, 73, 79, 93

Lateralnega recesusa 65, 67, 68, 69

Foraminalna 18, 44, 65, 66, 67, 68, 70, 92

Spinalni živec 13, 14, 24, 28, 54, 55, 61, 62, 63, 65, 66, 67, 86, 89, 92

Spondiloliza 24, 42, 50, 78, 84, 88, 90, 91

Spondiloza 39Spondilodeza 72, 75, 76, 78, 80, 81,

83, 88, 90, 91, 93, 99, 100

Spondilolisteza 17, 23, 24, 29, 41, 66, 82, 84, 85, 92

Degenerativna 67, 71, 92, 93 Displastična 85, 86 Istmična 83, 85, 88, 89, 90Spondiloartroza 39

ŠŠportna aktivnost 20

TTest predklona 31TLIF 75, 76, 77, 83, 90, 94Trendelenburgov znak 28, 29

UUmetna medvretenčna ploščica 79,

80

WWaddellovi znaki 36

104

Literatura

1. McCulloch JA, Young PH. Essentials of Spinal Microsurgery. Phi-ladelphia: Lippincot-Raven; 1998.

2. Kapandji IA. The Physiology of the Joints. Volume 3 The Trunk and the Vertebral Column. New York: Churchill Livingstone; 1974.

3. Wong DA, Transfeldt E. Macnabs Backache. Philadelphia: Lippin-cott Williams and Wilkins 2007.

4. Adams JC, Hamblen DL. Outline of Orthopaedics. 12 th ed. Edin-burgh: Churchill Livingstone; 1995.

5. Pavlovčič V. Bolečina v križu. Ljubljana: Ortopedska klinika; 1997.6. Postacchini F. Lumbar Disc Herniation. Wien: Springer; 1999.7. Frymoyer JW. The Adult Spine. Philadelphia: Lippincot-Raven;

1997.8. Buckup K. Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln.

Stuttgart: Thieme; 1995.9. Miller MD. Review of Orthopaedics. 2 nd ed. Philadelphia: Saun-

ders; 1996.10. Mayer HM. Minimally Invasive Spine Surgery. 2 nd ed. Berlin:

Springer; 2006.11. Jenis LG. Low Back Pain. Rosemont: American Academy of Ortho-

paedic Surgeons; 2005.12. Herman S, Antolič V, Pavlovčič V. Srakarjeva Ortopedija. Ljublja-

na: Pleško; 2006.13. Herkowitz HN, Garfi n SR, Balderston RA, Eismont FJ, Bell GR, Wi-

esel SW. Philadelphia: Saunders; 1999.14. An HS, Singh K. Synopsis of Spine Surgery. 2 nd ed. New York:

Thieme; 2007.15. Lieberman JR. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review. Ro-

semont: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2009.