De afdeling nucleaire geneeskunde Pagina 1 van 10

DE AFDELING NUCLEAIRE GENEESKUNDEM. van OlffenDocent nucleair geneeskundige technieken2001, revisie 2, juli 2012

1 INLEIDINGJe hebt de keuze gemaakt een opleiding te volgen met doel een beroep te leren waarmee jelater in een gebied van de gezondheidszorg kunt gaan werken.Een van die gebieden betreft de Nucleaire Geneeskunde.Als je de opleiding afgerond hebt kun je dus onder andere gaan werken op een afdelingNucleaire Geneeskunde.Om een beetje te wennen aan het begrip "Nucleaire Geneeskunde" en aan de globalewerkzaamheden die men daar uitoefent is deze tekst een eerste aanzet.Als laatste in dit artikel is een woordenlijst opgenomen.Kom je woorden met een onduidelijke betekenis tegen zoek het daar dan op. Staat hetwoord er niet bij, zoek het dan in het (geneeskundig) woordenboek op.

2 WAT IS NUCLEAIRE GENEESKUNDE?Op een afdeling NG (Nucleaire geneeskunde) wordt gebruik gemaakt van radioactievestoffen.Er zijn echter twee verschillende soorten van NG te onderscheiden.1- het onderzoeken of iemand een bepaalde afwijking heeft (diagnostiek) 2- het behandelen van een bepaalde afwijking (therapie)

Het grootste deel wordt ingenomen door de diagnostiek, daar zal dit stuk dan ook verderover gaan.De afwijkingen die we kunnen onderzoeken kunnen van zeer uiteenlopende aard zijn. Bijvoorbeeld kwaadaardige en goedaardige gezwellen, botbreuken, doorbloedingsstoornis-sen en nog vele anderen.Het principe berust op het feit dat een bepaalde afwijking in beeld gebracht kan wordendoor de juiste radioactieve stof op de juiste wijze in het lichaam te brengen en hier op dejuiste wijze foto's van te maken.Deze methode heet "Nucleaire Geneeskunde in VIVO". In vivo betekent "In het lichaam".

Er bestaat ook een "Nucleaire Geneeskunde in VITRO". In vitro betekent "in glas", dusbuiten het lichaam. Hier hebben wij als MBRT-er weinig mee te maken. Dit soort onderzoekdoet men op het laboratorium van het ziekenhuis. Hier zullen we dan (voorlopig) niet verderop ingaan.

3 HOE WERKT NG?De juiste radioactieve stof wordt op de juiste manier IN het lichaam gebracht.De wijze van toediening loopt zeer uiteen.Dit kan zijn:S m.b.v. een injectie in een ader in arm (intraveneus)S via de mond (pannekoek, capsule, pap, enz.) (oraal)S in de ruimte rond het ruggenmerg in de rug (intrathecaal)S m.b.v. een injectie onder de huid (subcutaan)

De injectie in een ader in de arm is de meest voorkomende toedieningsvorm.

De afdeling nucleaire geneeskunde Pagina 2 van 10

De radioactieve stof is niet altijd hetzelfde stofje.Voor een bepaald orgaan (met zijn eventuele afwijking) zijn orgaan-specifieke stofjesbeschikbaar.

In de NG onderzoekt men de functie van een bepaald orgaan of mechanisme.Als een bepaalde stof intraveneus (dus in het bloed) wordt geïnjecteerd, wordt het door hetDOEL-orgaan opgenomen. (= TARGET organ)

Alle organen nemen in meer of mindere mate verschillende stoffen op. Voor de meesteorganen weten we nu wel welke stoffen ze opnemen uit het bloed.Het is in de NG van belang dat we deze stof VAN BUITEN AF kunnen detecteren. Metandere woorden de door het bedoelde orgaan opgenomen stof moeten we uitwendigkunnen waarnemen.

In de NG maken we deze stofjes daarom radioactief. De straling heeft een bepaald doordringend vermogen en zal dus buiten het lichaam waar tenemen zijn met apparatuur die hier geschikt voor is.Dit radioactief maken gebeurt door koppeling of binding van een radioactief element AAN destof die naar het bepaalde doelorgaan zal moeten gaan.Er zijn dus twee relevante onderdelen:

1- de stof die door het orgaan wordt opgenomen2- het radioactieve element welke aan deze stof gekoppeld wordt De (orgaan-) specifieke stof zorgt ervoor dat het wordt opgenomen door het orgaan, terwijlhet radioactieve element ervoor zorgt dat we dit van buiten het lichaam kunnen waarnemen.Deze combinatie wordt een RADIOFARMACON genoemd.Radio betekent straling. Farmacon is het stofje waar de "straling" aan gebonden is.

4 WELKE STOFFEN GEBRUIKEN WE IN DE NG VOOR DIAGNOSTIEK?De schadelijkheid van een radioactief isotoop (nuclide) wordt bepaald door een aantalfactoren:1- de verblijfsduur in het lichaam2- de concentratie in het doelorgaan3- de tijd dat het nuclide radioactief blijft4- de soort straling die uitgezonden wordt5- de energiesterkte van de straling6- de hoeveelheid radioactiviteit die toegediend wordt

1- de verblijfsduur in het lichaam is afhankelijk van de mate van uitscheiding door b.v.de nieren en/of darmen. Ook de mate van binding in het doelorgaan is hier vanbelang.

2- de concentratie in het doelorgaan is de hoeveelheid die zich in het orgaan bevindt.

3- de tijd dat een nuclide radioactief blijft wordt aangeduid met de halfwaardetijd (HWT

½of T ) dit is de tijd dat de helft van de hoeveelheid van de radioactiviteit vervallen is.

De afdeling nucleaire geneeskunde Pagina 3 van 10

4- de soort straling die uitgezonden wordt is een fysische eigenschap van het nuclide.We kennen verschillende soorten straling, waaronder:á-stralingâ-stralingã-stralingVan deze drie is á-straling de meest schadelijke. Nucliden die á-straling uitzendenworden dan ook absoluut niet gebruikt in de NG.â-straling is minder schadelijk dan á-straling maar weer veel schadelijker dan ã-straling.Nucliden die â-straling uitzenden worden bij voorkeur gebruikt voor Nucleair Ge-neeskundige therapie.Voor de diagnostiek gebruiken het liefst stoffen die uitsluitend ã-straling uitzenden

5- De energieën van de straling die door het nuclide worden uitgezonden, zijn karakte-ristiek voor dat nuclide. Dit wil zeggen dat een nuclide altijd straling uitzendt metdezelfde energieën.

6- De hoeveelheid radioactiviteit die ingebracht wordt bepalen we zelf en is o.a.afhankelijk van bovenstaande factoren.

Om het stralingsrisico voor de patiënt zo laag mogelijk te houden dient het nuclide aan eenaantal voorwaarden te voldoen.Het moet:S lang genoeg radioactief blijven om voldoende informatie te leveren, maar mag het

aan de andere kant niet te lang radioactief blijven.S goed gebonden blijven aan het farmacon in het lichaam.S een gunstige stralingsenergie uitzenden zodat optimale beeldvorming mogelijk is.S niet giftig zijn.S het liefst al voorradig kunnen zijn op een afdeling NG.S niet vervallen naar een schadelijke stof.

Het blijkt dat het nuclide 99m-Technetium op dit moment het best voldoet aan al deze eisen.De schrijfwijze voor dit nuclide is Tc.99m

½De T van Tc is iets meer dan 6 uur.99m

De energie is gunstig (140 keV ã-straling).Het is mogelijk Tc op voorraad te hebben in het ziekenhuis.99m

Tc wordt in het ziekenhuis gewonnen uit een speciale generator die Mb (Molybdeen)99m 99

bevat. Dit Molybdeen vervalt naar Tc.99m

Deze generator wordt wekelijks op het ziekenhuis afgeleverd.Het Tc wordt dus het meest gebruikt bij Nucleair Geneeskundige diagnostiek.99m

Andere bruikbare nucliden voor diagnostiek zijn o.a.Tl (Thallium) I (Jodium)201 123

In (Indium) Kr (Krypton)111 81m

De afdeling nucleaire geneeskunde Pagina 4 van 10

5 HOE GAAT EEN ONDERZOEK OP DE AFDELING NG?De onderzoeksmethode op de afdeling NG waarbij foto's gemaakt worden, wordt SCINTI-GRAFIE genoemd (spreek uit: SINTIEGRAFIE). Laten we als voorbeeld een SKELETSCINTIGRAFIE nemen. Dit is het onderzoek datverreweg het meest voorkomt op de afdeling NG.

Tc wordt gekoppeld aan een stofje dat door het botweefsel wordt opgenomen omdat het99m

erg veel op bot-bouwstof lijkt.Dit radiofarmacon wordt intraveneus toegediend.Na de injectie zal het radiofarmacon zich vermengen met het bloed waardoor het zich laattransporteren door het gehele lichaam. Het botweefsel zal, als het doorbloed wordt, ditradiofarmacon uit het bloed opnemen en vasthouden.Botweefsel dat ziek is zal meestal in verhoogde mate nieuw bot aanmaken en dus ook meerbouwstoffen nodig hebben, hierdoor wordt er dus meer van het radiofarmacon opgenomen.De straling die het Tc uitzendt kan worden gedetecteerd met een camera die speciaal99m

ontworpen is voor dit doel.De camera bestaat uit een plat vlak dat op de patiënt gericht wordt.

De straling die de camera bereikt wordt op een bepaalde manier omgezet in een elektrischsignaal.Deze informatie uit de patiënt kan worden opgeslagen in een computer. De opname kanweer op de computermonitor weergegeven worden. Deze afbeelding noemen we eenSCINTIGRAM (gram= afbeelding)

Het oppervlak van de camera is kleiner dan het gehele lichaam en men zal dus metmeerdere foto's het gehele lichaam moeten fotograferen wil men een totaalbeeld krijgen.Op deze manier kan men dus informatie verkrijgen over de gesteldheid van bijvoorbeeld hetgehele skelet. Bestaat er bijvoorbeeld een botbreuk dan zal dit duidelijk zichtbaar zijn op hetbotscintigram; immers wordt bij een botbreuk plaatselijk extra botweefsel aangemaakt omde breuk te genezen. Ook andere afwijkingen kunnen zo aan het licht(!) komen.Bijvoorbeeld uitzaaiingen in het skelet van verschillende soorten kanker elders in hetlichaam. Een ontsteking van het bot is zo ook zichtbaar te maken.

Een gammacamera

De afdeling nucleaire geneeskunde Pagina 5 van 10

Natuurlijk zijn er vele verschillende onderzoeken ontwikkeld om de meest uiteenlopendeorganen of mechanismen te onderzoeken.Zo kunnen we bijvoorbeeld scintigrafie van de lever en milt , hersenen, schildklier, longen,hart, maag, galblaas, speekselklieren, nieren en blaas, enz. doen. Zelfs verschillendekankergezwellen kunnen op deze manier in beeld gebracht worden.Ieder onderzoek of orgaan behoeft z'n eigen radiofarmacon.

Tijdens het onderzoek is de MBBin dezelfde ruimte als de patiënt.De MBB hoeft zich NIET achtereen loodscherm te bevinden.De combinatie van de hoeveelheidtoegediende straling, de afstandvan de MBB tot de patiënt en defysische eigenschappen maken ditoverbodig. Vaak zul je zien dat eenpatiënt na de injectie langere tijdzal moeten wachten voordat deopnamen gemaakt kunnen wor-den. De patiënt zal in de meestegevallen gewoon weer terug naarhuis of aan het werk kunnen gaan.Voor therapie ligt dit meestal ietsanders.Uiteraard wordt de door de MBBontvangen hoeveelheid straling welperiodiek gemeten zodat altijd eencontrole blijft over deze ontvangenhoeveelheid.

Een normaal skeletscintigram

De afdeling nucleaire geneeskunde Pagina 6 van 10

6 HOEZO COMPUTER?Als de informatie uit de patiënt in de computer wordt opgeslagen, kan het later, als depatiënt weg is, weer op het beeldscherm getoond worden.De afbeeldingen kunnen op verschillende manieren bewerkt worden, maar ook kan decomputer uitrekenen hoeveel radioactiviteit in een door ons aangegeven deel van hetlichaam aanwezig is.Je begrijpt dus wel dat de computer een zeer belangrijke plaats inneemt in de NG.De computers die gebruikt worden zijn speciaal ontwikkeld voor de NG.

7 VERSCHILLENDE METHODEN OM EEN ONDERZOEK OP TE NEMENDE STATISCHE OPNAMEHet opnemen van een onderzoek noemen we ACQUISITIE.Het is in de NG niet zo als in de radiodiagnostiek (en de fotografie) dat met korte opname-tijden gewerkt wordt. In de radiodiagnostiek zijn opnametijden van enkele honderdsten vaneen seconde geen uitzondering. In de NG daarentegen zal rekening gehouden moetenworden met opnametijden van enkele seconden tot vaak enkele minuten. Dan gaat het over1 afbeelding.Stel dat een opname van het bekken gemaakt moet worden, dan zal voldoende (stra-lings)informatie verzameld moeten worden om de verdeling van het radiofarmacon in hetbekken goed te kunnen beoordelen. Omdat de toegediende hoeveelheid radioactiviteit gering is duurt het dus (vrij) lang voordateen goede afbeelding ontstaan is.Deze tijd kan natuurlijk wel verkort worden door meer radioactiviteit in de patiënt te spuitenmaar dan zou de patiënt onnodig veel straling krijgen. De gebruikte hoeveelheid activiteitmoet ALTIJD zo min mogelijk zijn.

Zoals eerder beschreven moeten bij een skeletscintigram meestal meerdere opnamengemaakt worden om het gehele skelet te kunnen beoordelen. Eén zo'n opname van eenbepaald deel van het lichaam noemen we een STATISCHE OPNAME. De tijdsduur van zo'nstatische opname bepalen we zelf.De computer kan opdracht gegeven worden om pas te stoppen met opnemen als eenbepaalde hoeveelheid straling is geregistreerd. We noemen dit TELLEN.Een deel van de straling die uit de patiënt komt, wordt gedetecteerd door de gammacamera.Elk straaltje dat gedetecteerd wordt en meehelpt aan de beeldvorming wordt een COUNTgenoemd.Bij een skeletscintigram is een telhoeveelheid van400.000 of zelfs 500.000 counts per plaatje normaal.Liever wordt dus gesproken over KILOCOUNTS. In ditgeval dus 400 of 500 kilocounts. Een opname van hetbekken kan wel 3 minuten of langer duren totdat dejuiste hoeveelheid informatie (lees counts) verzameld is.

Een andere mogelijkheid is de opname na een voorafingestelde TIJD te stoppen. De computer krijgt danopdracht om b.v. na 3 minuten te stoppen met opne-men, ongeacht hoeveel counts verzameld zijn. Iederonderzoek heeft z'n eigen methode.Vaak wordt ook een combinatie van beide in een onder-zoek gebruikt.

Een statische opname van het bekken

De afdeling nucleaire geneeskunde Pagina 7 van 10

DYNAMISCHE OPNAMENEen andere methode is het snel achter elkaar opnemen van meerdere plaatjes. Dezemethode wordt voornamelijk gebruikt om de doorbloeding van een bepaald orgaan tebestuderen.Indien men deze methode toepast wordt dit onderzoek (bijna) altijd direct na de injectie methet radiofarmacon gestart.Men krijgt dus een overzicht van de verspreiding van het radiofarmacon door het teonderzoeken lichaamsdeel gedurende een bepaalde tijd.

Deze methode heet een DYNAMISCH ONDERZOEK. Het wordt ook wel een SERIE-SCINTIGRAM genoemd.Het bloed stroomt vrij snel door de bloedvaten.Over het algemeen zal een dynamisch onderzoek met kort opgenomen plaatjes gemaaktmoeten worden.Het gaat dan over plaatjes met een tijdsduur van 0,5 seconden tot enkele seconden perplaatje. De hoeveelheid plaatjes kan wel oplopen tot 300 of meer. Bij dit onderzoek wordtdus eigenlijk een soort filmpje gemaakt. Deze plaatjes kunnen op de computer snel achterelkaar bekeken worden, dan is echt een filmpje te zien.Het spreekt voor zich dat in dit geval alleen gebruikt gemaakt wordt van de radioactieveeigenschappen van de vloeistof en NIET van de eigenschap dat het door een bepaaldlichaamsdeel wordt opgenomen.Vaak wordt een onderzoek in gecombineerde vorm gedaan, d.w.z. eerst een dynamischeserie en later een (of meer) statische opname(n).

Een dynamische serie

De afdeling nucleaire geneeskunde Pagina 8 van 10

SPECTEen zeer speciale manier om een scintigram te maken is een methode waarbij achterafzogenaamde doorsneden gemaakt kunnen worden (niet te verwarren maar wel te vergelij-ken met de röntgen CT-scan, of de MRI).Hierbij worden van een bepaald lichaamsdeel meerdere opnamen van rondom het lichaamgemaakt waarna de computer later verschillende dwarsdoorsneden kan construeren. Dezemanier wordt SPECT genoemd of ook wel ECT. (Single Photon Emissie Computer Tomog-rafie)Met deze onderzoeksmethode lukt het ook om in zeer kleine en dieper gelegen gebieden deverdeling van het radiofarmacon waar te nemen wat bij een gewoon statisch onderzoek nietgelukt zou zijn.

8 WAT IS DE TAAK VAN DE MBB op de NG?Uiteraard kent ook een afdeling NG z'n verschillende disciplines.Zo zul je op de afdeling een Nucleair Geneeskundige tegenkomen. Dit is een arts met alsspecialisatie nucleaire geneeskunde.Deze arts verricht natuurlijk de medische handelingen die op de afdeling plaatshebben.De onderzoeken worden ook door hem/haar beoordeeld en verslagen zodat de aanvragendspecialist meer te weten komt over de ziekte van de patiënt.De patiënten die voor een onderzoek op de afdeling NG komen, zullen uitsluitend afkomstigzijn van specialisten. De onderzoeken hebben een dusdanig specialistisch karakter dat eenhuisarts weinig of niets aan de uitslag van een NG-onderzoek heeft. Verder werkt op de afdeling administratief personeel.Deze mensen dragen zorg voor het ordenen van de patiëntengegevens, de uitslagen en defoto's die gemaakt zijn.Als een patiënt voor een onderzoek op de afdeling komt, wordt deze aan een balie ontvang-en waarna verdere instructies gegeven worden. Bijvoorbeeld dat hij in de wachtkamer zalmoeten wachten.De eventuele oude foto's worden uit het archief gehaald en de gegevens worden in decomputer of in een kaartsysteem ingevoerd.

SPECT van de hersenen

De afdeling nucleaire geneeskunde Pagina 9 van 10

Uiteraard werken op een afdeling NG andere MBB’s.Hun werkzaamheden bestaan uit:- het elueren van het Tc uit de generator (dit wordt "het melken van de koe" genoemd).99m

- het binden van het Tc aan het farmacon (labelen)99m

- het controleren of de binding wel voldoende is!- uiteraard zorg dragen dat op de juiste manier met de radioactiviteit wordt omgegaan- het voorlichten van de patiënt voor het onderzoek- het begeleiden van de patiënt bij de injectie- het begeleiden van de patiënt tijdens het onderzoek- het klaarzetten en in gereedheid brengen van de apparatuur die nodig is bij het onderzoek- het maken van de opnamen tijdens het onderzoek- na de acquisitie de uitwerking van het onderzoek doen- het uitvoeren van de verschillende controlemetingen m.b.t. de apparatuur

Natuurlijk zijn er nog meer werkzaamheden die in het takenpakket van de MBB vallen.

9 AFSLUITINGHopelijk is een redelijke indruk ontstaan wat NG in het ziekenhuis inhoudt.In de komende jaren tijdens de opleiding zullen verschillende onderzoeken aan de ordekomen, waarbij bepaalde praktische en theoretische vaardigheden ontwikkeld moetenworden.Natuurlijk staat ook een flinke dosis techniek achter deze onderzoeksvorm.Het ligt voor de hand dat je eerst de techniek redelijk zult moeten beheersen, wil je uiteinde-lijk op de juiste manier een onderzoek kunnen opnemen en uitwerken.De eerste tijd zullen we ons dus eerst moeten toeleggen op de techniek die in de praktijkconstant op de achtergrond aanwezig is.

WOORDENLIJSTAcquisitie Het opnemen van een onderzoekCount Eén gedetecteerd straaltjeDynamisch BewegendECT Andere schrijfvorm voor SPECTFarmacon GeneesmiddelIndium Een element gebruikt in de NGIntrathecaal Binnen de ruggemergvliezenIntraveneus In een aderIsotoop Element met een verschillend aantal neutronen in de kern

maar met hetzelfde aantal protonenJodium Een element gebruikt in de NGkeV afk. voor kilo-electronvolt (maat van energie)Kilocount 1000 countskcnts Afkorting voor kilocountsKrypton Een element gebruikt in de NGMolybdeen Een element gebruikt in de NGMonitor BeeldschermNuclide Radioactief elementNG afkorting voor Nucleaire GeneeskundeOraal Via de mondRadio StralingRadiofarmacon Radioactief geneesmiddel

De afdeling nucleaire geneeskunde Pagina 10 van 10

Scintigrafie Een nucleair geneeskundig onderzoekScintigram Het resultaat van een scintigrafieSerie-scintigram Snel achterelkaar opgenomen plaatjesSPECT Single Photon Emission Computed Tomography, speciale

manier van opnemen waarbij de camera rond het lichaamdraait

Statisch Stilstaand Subcutaan Onder de huidTechnetium Een radioactief element gebruikt in de NGThallium Een radioactief element gebruikt in de NG