Danu Melakukan Koding Yg Benar Medan81014

7/23/2019 Danu Melakukan Koding Yg Benar Medan81014

http://slidepdf.com/reader/full/danu-melakukan-koding-yg-benar-medan81014 1/34

1

PERSI SUMATRA UTARA

MEDAN 09 - OKTOBER 2014

Ahmad Danuri, A.Md.Per.Kes.SKM

Pokja Koding N Kemenkes RI



Dasar Hukum

Tugas dan Tanggung Jawab Dokter dan Koder

Penulisan Diagnosis Erorr Umum Terminologi

Koding Diagnosis Morbiditas dan Prosedur

Beberapa Kaidah Aturan Koding Grouper INA-CBG

Alur Pikir Penelusuran Koding

Kesimpulan

http://www.clipart-graphics.net/cgi-bin/imageFolio_new.cgi?action=view&link=animations/books&image=3d_green_book.gif&img=



• SK DirJen Pelayanan Medik HK.00.05.1.4.00744tentang Penggunaan ICD-10 di RS (19 Februari 1996)

• Surat Keputusan Menteri Kesehatan RepublikIndonesia nomor 440/MENKES/SK/XII/2012

Tentang Penetapan Tarif Rumah Sakit

Berdasarkan Indonesia Case Based Group

(INA-CBG)

• Undang-Undang No 40 Thn 2004 tentang SJSN

D S R HUKUM



Melakukan kodifikasi diagnosis danprosedur yang ditulis oleh dokter

sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosis

dan ICD-9-CM untuk prosedur

Menegakkan dan menulis diagnosis dan

prosedur yang telah dilaksanakan sesuai

dengan bahasa ICD 10 serta menulis

resum medis pasien pulang rawat secara

lengkap, benar dan jelas terbaca

DOKTEROKTER

KODERODER

http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/FROUD_CREEPKODING.pptx



TULISAN DIAGNOSIS SETANDAR ICD

LENGKAP DAN JELAS

PERNYATAAN DIAGNOSIS

YANG SPESIFIK

BAGAIMANA TULISAN INI

…..?

Transitional cell carcinoma of

trigone of bladder

Acute appendicitis with

perforation Diabetic cataract, insulin-

dependent

Monitoring of previously

treated conditions

Immunization

Contraceptive management,

antenatal and post-partumcare

DIAGNOSIS YANG

‘NON-MOR I ’



TYPHOID ATAU TYPHUS …?

http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/tulisan%20celek.pptx



INCORRECT TERMINOLOGY

1. Embolism of artery (no topography)

2. Emphysema (no etiology)

3. Arhtrotomy (no topography)

4. Headache (symtom)

5. Plastic operation

of the arm with

full-thickness

skin graft (incomplete operation)

6. Infarction of myocardium fromarteriosclerotic coronary thrombosis

Polydipsi

(The symtom polydipsia, cannot be

explained by information ; therefore,

another disease must be present)

CONTOH PENULISAN DIAGNOSIS DAN OPRASI CONTOH PENULISAN DIAGNOSIS DAN OPRASI

CORRECT TERMINOLOGY

Embolism of pulmonary artery

Emphysema due to infection

Arhtrotomy of knee joint

Undiagnosed disease manifested

by Headache Plastic operation of arm with

full-thickness of skin of leg for

graft, donor site

Infarction of inferior myocardium

from arteriosclerotic coronary

thrombosis Diabetes mellitus,

Polydipsi

http://www.clipart-graphics.net/cgi-bin/imageFolio_new.cgi?action=view&link=animations/arrows&image=arrow33.gif&img=32




1. DIAGNOSAIS UTAMA Membentuk Cese Main Group (CBG)

2. DIAGNOSIS SEKUNDER Tidak membentuk Case Main Group

(CMG) tapi diagnosis sekunder

apabila signifikan akan menaikanseverity level

3. TINDAKAN/PROSEDUR

- Tindakan tidak menpengaruhi

severity level- Tindakan/prosedur signifikan

mempengaruhi case main group

(CMG)

KOMPONEN PEMBENTUKAN DALAM SISTEMKOMPONEN PEMBENTUKAN DALAM SISTEM

INAINA--CBGCBG



KODING DIAGNOSIS

MORBIDITAS dan PROSEDUR



SINGLE-CONDITION MORBIDITY ANALYSIS

Kondisi utama yang dirawat atau diperiksa selama

episode asuhan kesehatan yang relevan

Kondisi utama kondisi yang, didiagnosis pada akhir

episode asuhan kesehatan, terutama bertanggung

jawab menyebabkan seseorang membutuhkan

pengobatan atau pemeriksaan

Bila lebih dari satu kondisi yang terekam dalam

dokumen pilih kondisi yg paling banyak

menggunakan sumber daya

Bila tdk ada diagnosis simptom, temuan abnormal

klinik/lab



DMITTING

DI GNOSIS

Adalah diagnosis seseorang

(pasien) saat masuk dirawat

(admission).

Merupakan alasan pertama

seseorang (pasien) mencari

pelayanan kesehatan.

Menjadi justifikasi daritenaga medis maupun

tenaga kesehatan lainnya

dalam memberikan

pelayanan kesehatan

Adalah diagnosis setelah

selesai satu episode

perawatan atau diagnosis

saat pasien pulang rawat

Biasanya merupakan salah

satu dari diagnosis yang

terekam dalam lembar

rekam medis, yang dipilih

setelah ada akumulasi dataselama episode perawatan /

asuhan medis.

= Final diagnosis atau

diagnosis akhir.

DISCH RGE

DI GNOSIS



PRINCIP L DI GNOSIS

DIAGNOSIS UTAMA)

Ditentukan setelah cermat dikaji

(determined after study )

Menjadi alasan (penyebab) (fakta)admission (masuk rawat inap)

caused this particular admission

Menjadi fakta arahan terapi

/pengobatan/tindakan lain-lain yang

dilaksanakan (focus of treatment ).

WHO Menetapkan Batasan sbb :



OTHER DI GNOSIS

DIAGNOSIS LAIN)

Diagnosis selain principal diagnosis yang menggambarkan suatu

kondisi dimana pasien

mendapatkan pengobatan, ataudimana dokter

mempertimbangkan kebutuhan-

kebutuhan untuk memasukkannyadalam pemeriksaan kesehatan

lebih lanjut.



COMPLICATION

(KOMPLIKASI)

Suatu diagnosis tambahan yang

menggambarkan suatu kondisi

yang muncul setelah dimulainya

observasi dan perawatan di

rumah sakit yang mempengaruhiperjalanan penyakit pasien atau

asuhan medis yang dibutuhkan.

Menggambarkan suatu akibatyang tidak diharapkan, atau

‘misadventure’ dalam asuhan

medis pasien di rumah sakit



ASURANSI KESEHATAN

Suatu kondisi yangmuncul selama

pasien dirawat inap

yang

memperpanjang

length of stay (LOS)

pasien tersebut

minimal satu harirawat inap pada

75% kasus.

Suatu kondisi ygsudah ada sebelmnya

( pre-exist ) yg, karena

ke-beradaannya bsm

principal dx tertentu,

akan mengakibatkan

peningkatan LOS

setidaknya satu harirawat inap pada 75%

kasus.

KOMPLIKASI KOMORBIDITASMINOR MINOR



CONTOH DIAGNOSA

1. Appendicitis acute dirawat inap Bedah Appendectomy terlaksana

2. Diabetes Millitus sudah ada sebelum

sakit. 1

3. Emphysema pulmonary gangguan kronik4. Luka bedah tidak menyembuh sempurna……………..?

memperpanjang LOS

Pasien A :

CONTOH DIAGNOSIS



PRINSIP UMUM

- Sebaiknya kondisi utama dan kondisi lain

ditentukan oleh praktisi medis ybs.- Bila ditemukan ketidaksesuaian atau kesalahan

dan inkonsistensi penulisan diagnosis

kembalikan pada praktisi medis ybs. utk klarifikasi

- Atau gunakan aturan reseleksi MB1-MB5

M IN CONDITION KONDISI UTAMA) DAN

OTHER CONDITION KONDISI LAIN)

PEDOMAN KODING



Contoh :

KONDISI UTAMA : Tuberculous pericarditis

Kode sbg tuberculosis of other specified organs (A18.8 )

dan

Pericarditis in bacterial diseases classified elsewhere

(I32.0*)

DAGGER ( † ) and ASTERISK (*)

Diagnosis Utama Diagnosis Lain-lain

A18.8 Tuberculous

I32.0* Pericarditis

INPUT KODING INA-CBG

*



KODING KONDISI SUSPEK , GEJALA DAN

TEMUAN ABNORMAL SERTA SITUASI TIDAK-

SAKIT

• Bila diagnosis yang lebih spesifik belum dapatditegakkan sampai akhir masa perawatan pasien

pulang), maka pemberian kode dari

Bab XVIII (kode R) dan

Bab XXI (kode Z) /dg (MB3 & MB5)

• Bilamana setelah suatu episode asuhan kesehatan

kondisi utamanya masih terekam sebagai “suspek

(curiga)‟, „dipertanyakan‟, dll., dan tak ada informasi

atau klarifikasi lebih lanjut, maka diagnosis suspek

harus dikode seakan telah ditegakkan.

Kategori Z03.- (Medical observation and evaluation for

suspected diseases and conditions) digunakan untuk

diagnosis suspek yang dapat disingkirkan setelah

adanya pemeriksaan lebih lanjut.

Code Z dan R



Code creep /

Up coding

Code Z dan R( Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings) tidak dapat dipakai

sebagai diagnosa utama apabila ada diagnosa lain yang lebih spesifik



- Bilamana kondisi multipel terekam dalam kategori

yang berjudul “multiple ...” dan tak ada satu kondisi

tunggal yang predominan, kode untuk kategori

“multiple....” harus digunakan sebagai kode pilihan,

dan kode opsional tambahan dapat disertakan

untuk merinci kondisi individual.

Contoh :

– Penyakit HIV dengan Pneumocytis cariini

pneumonia, Burkitt’s lymphoma dan Kandidiasis

mulut.

Diberi kode B22.7 , HIV resulting multiple disease

B20.6, HIV resulting Pneumocytis cariini

B21.1, HIV resulting Burkitt’s lymphoma

B20.4 HIV resulting Kandidiasis

KODING UNTUK KONDISI MULTIPEL

digunakan

sebagai kode

tambahan



- ICD menyediakan kategori tertentu dimana dua

kondisi atau satu kondisi yang disertai prosessekunder terkait dapat diwakili oleh kode tunggal.

- Kategori kombinasi tersebut sebaiknya digunakan

sebagai kondisi utama

- Dua atau lebih kondisi yang terekam sbg “kondisiutama” dapat saling terkait bila salah satu dari

mereka dianggap sebagai adjectival modifier dari

kondisi yang lain.

KODING UNTUK KATEGORI KOMBINASI

Contoh :-Kondisi utama : Intestinal obstruction (K56.6)

- Kondisi lain : Left inguinal hernia (K40.9)

Beri kode sebagai unilateral or unspecified inguinal hernia,

with obstruction, without gangrene (K40.3).

K40.3



- Untuk cedera dan kondisi lain yang

diakibatkan oleh sebab luar, baik kondisi

cedera maupun keadaan dari sebab luarnyaharus di-kode.

- Kode kondisi utama yang terpilih haruslah

menggambarkan kondisi cedera

- Biasanya, namun tidak selalu, kondisi utamaterklasifikasi dalam Bab XIX. Adapun sebab

luar dari Bab XX sbg kode tambahan opsional.

KODING UNTUK SEBAB LUAR DARI MORBIDITAS

Contoh :

- Kondisi Utama : Fracture of neck of femur caused by fall due to

tripping on uneven pavement

- Kondisi Lain : contusion to elbow & upper arm shoulder S50.0 & S40.0

- Kode KU : fracture of neck of femur (S72.0)

Kode sebab luar : fall on the same level from tripping on street (W01.4).



KODE PENYEBAB LUAR CIDRA TIDAK SIGNIFIKAN

DI GROUPER INA-CBG

1. Fracture of shaffs of both ulna and radius open

Jatuh di swalayan Matahari saat duduk di escalatordengan teman kencannya

2. Skeletal X-ray of ankle and foot

3. Contusion cerebral diffus, with open interacranialNaik sepeda motor berboncengan dengan pacarnya

tertabrak mobil

4. C.A.T scen of head

5. Trauma injury of liver or gallbladder

Saat tidur bersama dengan suami dirumah

perut terjejak oleh suaminya, jatuh dari tempat tidur

6. Diagnostic ultrasoun of abdomen and retroperitoneum

S52.41

W10.51

88.28

S06.21V23.4

87.03

S36.00

W06.00

88.76



- kode untuk kondisi utama, di mana kondisi

primer penyakit tersebut sudah tidak ada lagi.

- untuk “kondisi utama” adalah kondisi sequelae

itu sendiri, sedangkan kode untuk “sequelae of

....” yang mengacu pada penyakit primernya

dapat ditambahkan sbg kode opsional.

- Bilamana terdapat sejumlah sequelae yg

berbeda dan tak ada yang predominan, maka

diperbolehkan untuk menggunakan istilah“sequelae of ...” untuk direkam sebagai

“kondisi utama” untuk kemudian ditambahkan

kode-kode rinci dengan kategori yang sesuai.

KODING UNTUK SEQUELAE DARI KONDISI

TERTENTU



Contoh :

- Kondisi utama : dysphasia from oldcerebral infarction

-Kondisi lain : -

Beri kode dysphasia (R47.0) sebagai

“kondisi utama”.

Kode untuk sequelae of cerebral infarction

(I69.3) dapat digunakan sebagai kodetambahan opsional.

KODING UNTUK SEQUELAE



- Bilamana kondisi utama yang terekam

sebagai akut (atau subakut) maupun kronikterdapat secara bersamaan, sedang ICD

menyediakan kategori atau subkategori

terpisah untuk masing-masing

- kecuali kategori kombinasi, kategori untukkondisi akut harus digunakan sebagai

kondisi utama terpilih.

KODING UNTUK KONDISI AKUT DAN KRONIS

Contoh : - Kondisi utama : Acute and chronic cholecystitis

- Kondisi lain : -

Kode untuk acute cholecystitis (K81.0) sebagai “kondisi utama”,

sdg chronic cholecystitis (K81.1) utk kode tmbh opsional.



- Kategori yang tersedia dalam Bab XIX (T80 –T88)

untuk komplikasi tertentu yang terkait proseduroperasi dan lainnya

- Sebagian besar bab body-systems juga berisi

kategori utk kondisi yg mrpk akibat dari prosedur

khusus atau teknik tertentu atau sebagai hasil dari

operasi

- Beberapa kondisi pasca prosedur di-kode seperti

biasa tapi Y83 – Y84 dapat ditambahkan untuk

mengidentifikasi hubungannya terhadap prosedur.

KODING UNTUK KONDISI PASCA-PROSEDURAL

DAN KOMPLIKASI

Contoh :- Kondisi utama : hypothyroidism since thyroidectomy 1 year ago

- Spesialisasi : Umum

Beri kode Postsurgical Hypothyroidism (E89.0) sebagai “kondisi

utama”.



BEBERAPA KAIDAH ATURAN KODING

GROUPER INA-CBG. 4.0

Untuk kasus pasien bayi baru

lahir (usia 0-28 hari) data berat

badan lahir dalam gram harusdiinput dalam sistem Grouper

Gunakan kode P (perinatal) atau

kode Q (congenital anomaly) untuk

diagnosis utama jika umur pasienkurang dari 28 hari.

Bayi lahir sehat maka tidak

memiliki kode diagnosis penyakit

(P), hanya perlu kode bahwa ia

lahir hidup di lokasi persalinan,

tunggal atau multiple (Z38.-)

Bayi yg lahir dipengaruhi oleh faktor

ibunya yaitu komplikasi saat hamil

dan melahirkan dapat digunakan

kode P00-P04

Tetapi yang dapat diklaimkan hanya

yang menggunakan kode

(P03.0 – P03.6)

Persalinan normal maupun tidaknormal tidak diperbolehkan

menginput high risk pregnancy

(Z35.5, Z35.6, Z35.7, dan Z35.8)

ke dalam aplikasi INA-CBG

kelainan sejak lahir yang tidakmengancam jiwa/sakit tidak bisa

diklaim Polydactyly , ……. dll

Kecuali ada penyakit lain di

treatment selama perawatan atau

(P-enyakit Q-Anomaly)



BEBERAPA KAIDAH ATURAN KODING

GROUPER INA-CBG. 4.0

Kasus umum disertai dengan

kehamilan yang ditangani olehdokter obstetri sampai akhir

episode perawatan maka

diagnosis utamanya adalah

kasus kehamilan

Contoh :Dx Utama : Keadaan hamil

Dx Sekunder : DHF

DPJP : Dokter obstetri

Pasien dalam keadaan hamil,

maka input kode padasoftwere

Dx Utama : O98.5

Dx Sekundr : A91

Kasus umum disertai dengan

kehamilan yang tidak ditanganioleh dokter obstetri sampai

akhir episode perawatan maka

diagnosis utamanya adalah

kasus umum

Contoh :Dx utama : DHF

Dx Sekunder : Kehamilan

DPJP : Peny Dalam

Pasien dalam keadaan hamil,

maka input kode pada softwere

Dx Utama : A91

Dx Sekunder : O98.5

(dst PMK 27 Th 2014)



Pas -RS

Pr.

IDDM

Lk. IDDM

(E10-E14)

Tanpa-O

MALNUTRISI

NEONATAL

HAMIL

MELAHIRKAN,

NIFAS

Ya (E12.-)

Tidak (E10.-)

Ya (P20.-)

Tidak

(E10.-)

YA

Tidak

(E10.-)

Pre Exst. DMID

(O24.0)

Pre Exst. DMNID

(O24.1)

Pre Exst. MRDM

(O24.2)

Pre Exst DM UnS

(O24.3)

GestationalDM, NOS

(O24.4)

DM in Preg

(O24.9)




PROSEDUR BERDASARKAN (ICD-9-CM)

• SEMUA PROSEDUR

– Termasuk prosedur Operasi dan

pengobatan

– Termasuk prosedur non operasi seperti

CT Scan, MRI, USG

• PROSEDUR YANG DIKODING

– Semua prosedur dilakukan didalamkamar operasi

– Semua prosedur melibatkan staf ahli

dan menggunakan alat canggih.



KESIMPULAN

Rules koding Grouper INA-CBG mengikuti

standar koding Internasional (WHO) Parameter untuk diagnosis utama adalah

yang terbanyak menggunakan sumber daya

Rumah Sakit

Parameter untuk prosedur utama adalah

yang terbanyak menggunakan sumber daya

Rumah Sakit



Ahmad Danuri

[email protected]

081325762200

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Documents

Danu Melakukan Koding Yg Benar Medan81014