ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN An. D DENGAN STATUS EPILEPTIKUS DI RUANG 7 HCU RSU Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Tempat Praktik :R. HCU RSSATgl Praktik :15-21 Sept 2014Nama Kelompok:Mohamad Taji (UB)Widya Indah Lestari (UMM)Nurlaila (UNITRI)Ita Fitria (UB)

No.RM: 11197272Tgl.MRS: 14 september 2014Tgl Pengkajian :16 Sept 2014Sumber informasi :Keluarga + Rekam medisI. PENGKAJIANA. Identitas KlienNama: An. DUsia: 7 tahun,1 bulanJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Ds. Ngawen RT1/13 Parerejo Purwodadi Pasuruan

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS : kejang dan tidak sadar rujukan Puskesmas Lawang

2. Keluhan saat Pengkajian : Tidak sadar

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kamis tgl 11 september 2014 klien terjatuh dikamar mandi tapi tidak mengalami benturan kepala hanya nyeri pada kedua paha,klien mengalami diare saat disekolah, 12 september 2014 panas minum obat paracetamol, tgl 13 september klien panas dan kejang serta tidak sadarkan diri dan dibawa ke puskesmas mendapat oksigen 4 lpm nasal canul, IVFD KAEN3B 20 tpm, inj cefotaxim 3x500mg, ondansetron 2x4mg, antrain 250mg, farmadol 2x250mg diazepam 2,5mg dan klien dirujuk RSSA. Di IGD RSSA klien kejang 1 menit dan diberikan diazepam, kejang berulang dan diberikan fenitoin dan kejang berhenti. Di IGD didapatkan TTV (S: 38,2oC; N: 140 x/menit; RR:36 x/menit) dengan penilaian GCS 223 dan saturasi oksigen 98%.Kemudian klien dibawa ke HCU anak. Di ruang HCU dilakukan tindakan pemberian O2 masker NRBM 6-8 lpm, infus C1:1= 1000cc/24jam=41 cc/jam. Injeksi ceftriaxone 2x1,2 gr, fenitoin 20 mg/loading dalam NS, parasetamol 4x150 mg, diazepam 7,5 mg(bolus), diit NGT 8x80 cc dan rencana pemeriksaan DL, FH, BGA, GDA, SE, ureum/creatinin, OT/PT, foto thorax AP, LP, CT Scan kepala dan konsul kepala.

Diagnosa Medis :a. Status Epileptikus o.k. meningoencephalitis viral bakterialb. Edema cerebric. Sinusitis maksilaris bilateral+ethmoidalis bilateral+sphenoidalis bilaterald. Upper GI bleeding o.k. sistemik (koagulopathy)e. Gagal nafas.

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU1. Penyakit yang pernah dialami :Klien tidak pernah kejang sebelmnya, tidak ada masalah penyakit lainnya hanya kadang batuk pilek2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/persalinan, Bila pernah: jenis dan waktu, siapa penolong kelahirannya) :Ibu tidak pernah mengalami kecelakaan atau trauma semasa hamil. Anak juga tidak pernah mengalami kecelakaan atau trauma setelah lahir namun anak 2 hari SMRS anak jatuh di kamar mandi tapi tidak mengeluh benturan pada kepala hanya pada paha saja yang nyeri.3. Riwayat pre, intra, dan post natal: a. Pre natalKlien adalah anak kedua. Ibu rutin memeriksakan kandungannya ke bidan tiap bulan dan tidak ditemukan adanya kelainan. Nutrisi yang didapatkan selama kehamilan adekuat, ibu tidak mengalami mual muntah selama hamil. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengonsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan selain vitamin yang diberikan oleh bidan. Imunisasi TT (+).b. Intra natalPasien lahir premature, spontan di RS Siti Maryam ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 1700 gram dan PB=50 cm. langsung menangis, sianosis (-), ketuban jernih.c. Post natalBayi langsung menangis ketika lahir, sianosis (-), dan ketuban jernih.4. Operasi (Jenis dan Waktu): (-)5. Riwayat alergi: (-)6. Penyakit kronis/akut : Biasanya klien mengalami batuk dan pilek7. Terakhir kali MRS : tidak pernah8. c. DPT (+) e. Hepatitis (+)d. Polio (+) Imunisasi :a. BCG (+)

b. Campak (+)Asupan nutrisi An. D diberikan ASI eksklusif sampai dengan 6 bulan kemudian diteruskan ASI sampai umur 2 tahun. Bubur susu diberikan ketika klien umur 6 bulan, nasi tim 8 bulan dan nasi biasa ketika umur 1 tahun.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Penyakit yang pernah diderita keluarga:Anggota keluarga tidak ada yang mengalami tanda dan gejala yang menunjukkan penyakit epilepsi. Kedua orang tua klien tidak ada yang mengalami penyakit hipertensi, diabetes, dan penyakit jantung.2. Lingkungan rumah dan komunitas:Pasien tinggal bersama orang tua dan kakaknya. Rumah disapu setiap hari, ventilasi cukup dengan jendela selalu dibuka setiap hari. Disekitar lngkungan klien pengaruh adat jawa masih kental, misal: penggunaan jimat dan dukun beranak.3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Ibu klien mengatakan anak D sering jajan di sekolahan seperti sosis, gorengan dan chiki-chiki. Ibu klien mengatakan anak D ketika makan menggunakan sendok tapi tidak cuci tangan. Anak minum ASI eksklusif sampai usia 6 bulan ASI dan bubur susu formula sampai usia 6 bulan susu formula saja sampai sekarang. Alasan ibu tidak menyusui anak karena ASI sulit keluar dan ibu harus bekerja, anak diasuh oleh neneknya di rumah.4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:Orang tua beranggapan bahwa anaknya dengan kondisi yang seperti ini merupakan musibah. Namun orang tua percaya dan yakin anaknya bisa sembuh seperti semula dengan perawatan di RS.5. Riwayat alergiPasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan, obat-obatan, debu dan dingin.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

ItemDeskripsi

Di RumahDi Rumah Sakit

Jenis diet/makanan/ Komposisi menuJenis makanan: padatKomposisi menu: nasi, sayur, lauk pauk

Puasa

Frekuensi/pola3-4 x/hariPuasa

Porsi/jumlah1 porsiPuasa

PantanganTidak ada

Puasa

Nafsu makanBaik

Terpasang NGT

Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhirBerat badan pasien terakhir ditimbang di IGD RSSA 25 kg.Tidak terkaji

Sukar menelanTidak ada

Pasien terpasang NGT

F. POLA ELIMINASIItemDeskripsi

Di RumahDi Rumah Sakit

BAB Frekuensi/pola1 x/hariTidak BAB

KonsistensiLembekTidak terkaji

Warna/bauKuning feses / bau khasTidak terkaji

KesulitanTidak adaTidak ada

Upaya mengatasiTidak ada

Tidak ada

BAK Frekuensi/pola5-6 x/hariTerpasang kateter dan urine output pada tanggal 16 September 2014 jam 05.00 WIB 800 cc.

KonsistensiCairCair

Warna/bauKuning jernih/khas bau urinCoklat/ khas bau urin

Kesulitan--

Upaya mengatasi--

Balance cairan Intake (24 jam)

IVFD D 12,5%+Nacl 3% 50 cc+Kcl 7,4% 25cc = 400 ccTotal:400 cc

Output

Urin8 jam = 250 ccIWL = 133 ccTOTAL = 383 cc

BalanceInput-output= 400cc -383cc= 17cc

G. Pola Istirahat dan TidurItemDi RumahDi Rumah Sakit

Lama tidur 8 jam per hariTirah baring

Masalah tidur--

H. Pola KesehatanItemDi RumahDi Rumah Sakit

Mandi/SekaMandi 2x/hariDiseka 1x/hari

Gosok GigiGosok gigi 2x/hariGosok gigi 1x/hari

Berpakaian2x/hariBerpakaian 1x/hari

I. Pola Koping Keluarga Pengambil keputusan : ayah dan ibu anak Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit :orang tua tidak bisa bekerja karena menunggui anak di rumah sakit, orang tua khawatir dengan keadan anaknya dan khawatir karena anak banyak mendapatkan tindakan dan obat di rumah sakit. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: orang tua saling berunding Harapan setelah anak menjalani perawatan : anak cepat sembuh dan bisa pulang.

J.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN PB= 124 cm BB= 25 kg LLA= 20 cm LK= 50 cm Perkembangan PsikososialAnak berada pada tahap percaya vs tidak percaya dimana anak mulai percaya dengan orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasarnya (kasih sayang dari orang tua, rasa nyaman, makan)

K.GENOGRAM

Keterangan :: Laki-laki: Perempuan : klien: serumah

L. TD= 90/60 mmHgRR = 30x/mnt via ETT+VTPN= 69x/menitBB = 25 kgSuhu= 35,1C PB = 124 cmPEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : stuporGCS : 2x5Keadaaan Umum: lemah

2. Keala dan Leher

1. Kepala: kepala agak cembung, lesi tidak ada, benjolan tidak ada,rambut warna kemerahan dan penyebarannya merata, fontanela mayor cekung.2. Mata : simetris D/S, anemis(-) D/S,pupil isokor d=2mm, sklera putih, ikterik (-).3. Hidung:polip (-),nyeri (-), klien terpasang NGT pada lubang hidung kanan, pernafasan cuping hidung (-), lesi (-).4. Mulut dan Tenggorokan: Mukosa bibir kering, lesi (-), hipersalivasi (-), terpasang ETT+VTP (+).5. Telinga : Simetris D/S,benjolan (-),nyeri (-),iritasi(-),serumen (+),peradangan (-), fungsi pendengaran (+)6. Leher: JVD (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi (-), bentuk simetris, trakea di tengah.7. DadaInspeksi

Bentuk thoraknormal chest, ada retraksi dinding dada, nafas dalam cepat, peradangan (-)

PalpasiTidak tedapat massa, nyeri tekan (-),Vocal fremitus:

PerkusiSonor

Auskultasi Paru

Suara NafasDeskripsi

BronkialNormal

BronkovesikulerICS I dan II antara scapula, intensitas sedang

VesikulerSeluruh lapang paru

Suara UcapanDextraSinistra

Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni--

Suara TambahanDextraSinistra

Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural FrictionRhonci- - + wheezing---

Rh - - +Wheezing - - -

Batuk dengan sputum/tidakproduksi sputum (+) warna putih kental diambil melalui suction.

Pemeriksaaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-PulmonumPulsasi: -

Area tricuspid-Ventrikel kananPulsasi: -

Letak Ictus CordisTeraba ICS V midclavicular line

Perkusi

Batas jantungNormalICS 2 sternalis kiri-kananICS 4 sternalis kananICS 5 midclavikula kiriICS 3 sternalis kiri

SuaraDullness

Auskultasi

Bunyi Jantung IAda tunggal

Bunyi Jantung IIAda tunggal

Bunyi Jantung IIIMurmur (-), gallop (-)

Bunyi Jantung IV-

Keluhan-

8. Punggung :Lesi(-),Massa(-),Radang(-),Kelainan tulang belakang(-)

9. Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-) Nyeri: (-)

10. Abdomen

Inspeksi Lesi(-) Scar(-) Massa(-) Distensi(-) Asites(-)

Auskultasi Bising Usus(+)9 x/menit

Palpasi Scibala(-) Pembesaran Hati (-)(2cm BAC)dan Limpa(dbn)

PerkusiThimpani

Lain-lain

11. Genetalia

PengkajianData/GejalaDeskripsi

Inspeksi Lesi Scar Massa Distensi Terpasang kateter Tidak ada lesi serta tidak ada massa, terpasanga catheter.

Palpasi Nyeri tekan Ada Tidak AdaTidak terdapat nyeri tekan

KeluhanAda Tidak AdaTidak ada keluhan

Lain-lain

12 Ekstremitas

Atas Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Clubbing finger

Tidak ada lesi, scar(-), kontraktur(-), deformitas(-), edema(-), nyeri tekan(-), clubbing finger(-), terpasang infus di tangan kiri

Bawah Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri

edema(-), nyeri(-), kontraktur(-), deformitas (-, terpasang infus di kaki kanan.

Kekuatan Otot Ekstremitas Atas 4/4 Ekstremitas Bawah 2/2

13. METABOLISME/INTEGUMEN

KULIT : lemak subkutis tipis, kulit keringWarna: Pucat(-)Sianotik(-) abu-abu (-) Ikterik(-) Suhu:akral dingin(+), CRT < 2 detikTurgor: kulit keringEdema: (-)Memar: (-)Kemerahan: (-)Pruritus: (-)Ptekie : (-)

14. NEUROSENSORI

1). Pupil: isokor2). Reaktif thd cahaya: Kanan:(+),Kiri (+)3). Sistem neuro GCS 2x5 Kesadaran: stupor

15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)

Tanggal 14 September 2014KIMIA KLINIKJenisHasilNormal

Hemoglobin (HGB)12,60 g/dL13,4-17,7

Eritrosit (RBC)4,76 106/L4,0 5,5

Leukosit (WBC)20,75 103/L4,3 10,3

Hematokrit 37,90 %40 47

Trombosit (PLT)293 103/L142 424

MCV79,60 Fl80 93

MCH26,50 pg27 31

MCHC33,20 g%32 36

RDW13,10 %11,5 14,5

PDW8,8 fL9 13

MPV8,5 fL7,2 11,1

P-LCR14,0 %-

PCT0,25 %0,150 0, 400

LED mm/jam

Hitung Jenis :

eosinofil0,0 %0 4

basofil0,1 %0 1

neutrofil 86,5 %51-67

limfosit7,8 %25 33

monosit5,6 %2 5

Lain-lain-

FAAL HEMOESTASISPPTPasienINRAPTTPasien

12,30 detik1,06

44,20 detik

11,5 111,80,8 1,30

27,4-28,6

Kimia Klinik

Faal HatiAST/SGOTALT/SGPTMetabolisme karbohidratGlukosa Darah Sewaktu21 U/L8 U/L

99 mg/dL0-400-41

95%

Hb11,4 g/dLDarah Vena : 0,5-2,2Darah Arteri : 0,5-1,6

Hasil CT scan tanggal 14 September 2014

Kesimpulan: Edema cerebri ringan Sinusitis maxilaris bilateral, ethmoidalis bilateral dan sphenoidalis bilateral

Hasil Foto Thorax AP, tanggal 14 September 2014

Kesimpulan:Kesan cardiomegali

16. PROGRAM TERAPITanggal 16 September 2014 O2 ETT+VTP 20-30x/menit flow 10 tpm IVFD D 12,5%+Nacl 3% 50 cc+Kcl 25 cc 1100cc/24 jam= 46cc/jam IV:Ceftriaxone2x1 g (4)Ranitidine2x25 mgFenitoin2x125 mgDexametason3x8 mg (4)Diazepam7,5 mg (k/p) jika kejang diberikan bolus diazepam pelan-pelanAminosteril L 600 5% 20 cc (-)Metamizol3x250 mg Paracetamol250 mg (k/p) jika suhu > 37,50CMidazolam 3 mcg/kg/menit 1:500 9,2 cc/jam (via syringe pump)

Transfusi FFP 250 cc Nebul PZ/2 jam Gastric cooling dengan NS 10 cc/kg Suction Diit: puasa PO:Sucralfat4x1 cthLactulasa2x20 cc

Malang,16 September 2014( )Tanda Tangan/Nama Jelas

ANALISIS DATA

NODATAETIOLOGIPROBLEM

1. DS:-DO: Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 2x5 Mengalami kejang sebelumnya (general tonik klonik 1-2 menit)Hasil CT scan tanggal 14 September 2014: Edema cerebri ringan dan Sinusitis maxilaris bilateral, ethmoidalis bilateral dan sphenoidalis bilateral TD= 90/60 mmHg N= 69x/menit Suhu= 35,1C meningoencephalitis viral bakterial

Gangguan neurotransmitter

Kejang

Kesadaran menurun

GCS 2x5

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebralGangguan perfusi jaringan serebral

2.DS : DO : Produksi sputum (+)berwarna putih kental Rhonkhi (+) Akral dingin Mukosa bibir kering Penurunan kesadaran, GCS 2x5 RR = 30x/mnt via ETT+VTP Saturasi O2 81,7%

Terpasang ETT

Merangsang produksi sputum

Penumpukan sputum di jalan nafas

Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sputum

Ketidakefektifan bersihan jalan nafasKetidakefektifan bersihan jalan nafas

3. DS : -DO : Hasil lab:Na :129 mmol/LK :4,17 mmol/LCl : 101 mmol/LHematokrit 37,9% Kejang (+) IVFD D 12,5%+Nacl 3% 50 cc+Kcl 25 cc 1100cc/24 jam= 46cc/jam Balance cairann +17cc

Instabilitas membrane sel

Influx natrium ke intraseluler

Ketidakseimbangan ion

Ketidakseimbangan asam basa dan elektrolitKetidakseimbangan cairan elektrolit

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO.TANGGALDIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL TERATASI

1.

2

3.16 09 14

16 09 14

16 09 14Ketidak efektifan bersihan jalan nafasKetidak seimbangan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuhGangguan perfusi jaringan cerebral

INTERVENSI KEPERAWATAN

DX.KEPERAWATAN 1: ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penurunan kesadaran

Tujuan : Klien akan menunjukkan perbaikan bersihan jalan nafas dalam waktu 1x24 jamKriteria hasil : GCS dbn Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan normal Sauara nafas dbn (wizzing (-), rhonki (-)) Saturasi O2 dbn Reflek batuk (+) Tidak ada/berkurangnya tanda (cyanosis, cuping hidung, retraksi dada) Nafas spontan (+)

IntervensiRasional

1. Kaji frekuensi, irama kedalaman nafas dan penggunaan otot bantu nafas2. Auskultasi suara nafas3. Pertahankan kepatenan jalan nafas (Kolaborasi pemasangan mayo dan ETT)4. Berikan oksigen sesuai indikasi (dan bantu menggunkan begging jika klien tidak nafas spontan)5. Lakukan nebulizer6. Melakukan fisioterapi dada7. Lakukan suction8. Pantau analisa gas darah dan saturasi oksigen

1. Mengetahui status pernafasaan klien dan usaha untuk memenuhi kebutuhan oksigen2. Mengetahuai bersihan jalan nafas klien (adanya ronki dan wising menandakan ada gangguan bersihan jalan nafas)3. Memudahkan klien bernafas dan memudahkan keluar masuk aliran udara4. Membantu pemenuhan kebuthan oksigen klien5. Nabulzer membantu menignkatkan kepatenan jalan nafas6. Fisioterapi dada memudahkan pengeluaran secret7. Suction mengeluarkan secret atau cairan yang dapat mengganggu jalan nafas klien8. Mengetahui kadar gas dalam darah dan saturai ksigen ke perifer

DX.KEPERAWATAN 2:ketidak seimbangan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh b.d kejang

TUJUAN: kadar elektrolit darah dalam batas normal dan tidak ada tanda dehidrasi dalam waktu 1x24 jam.KRITERIA Produksi urin 0,5-1ml/kg/jam Suhu tubuh 36,5 37,5 drajat Celcius Membran mukosa bibir lembab Nadi dbn Irama jantung teratur Kadar elektrolit Na 135-145meq, K 3,5-4,5meq hematokrit dbn

IntervensiRasional

1. Kaji membrane mukosa dan turgor kulit2. pasang iv line dan dower kateter3. pantau intake (melalui infus) dan output cairan (NGT, dower kateter,dll)4. monitor TTV5. kolaborasi pemberian cairan elektrolit sesai kebutuhan6. lakukan pemeriksaan kadar serum elektrolit

1. memonitor tanda dehidrasi2. memudahkan dalam memberikan cairan dan memudahkan dalam mengevaluasi cairan yang keluar3. mengetahui apakah balance cairan seimbang4. mengetahui status tand tanda vital klien5. memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit yng dibutuhkan tubuh6. mengevaluasi pemenuhan kadar elektrolit darah setelah dilakukan terapi cairan elektrolit

DX.KEPERAWATAN 3: gangguan perfusi jaringan cerebral b.d kejang

Tujuan : Klien akan menunjukkan perbaikan terhadap gangguan perfusi jaringan cerebral dengan tidak adanya tanda peningkatan tekanan intra kranial dalam waktu 1 x24 jamKriteria hasil : Tidak ada tanda peningkatan TIK (mual, muntah, kejang, pusing dan penurunan kesadaran) Suhu tubuh 36,5 37,5 RR dbn Nadi dbn

IntervensiRasional

1. Monitor TTV2. Kurangi tindakan yang dapat meningkatkan TIK (suction)3. Monitor tanda peningkatan TIK (mual,muntah,kejang,pusing dan penurnan kesadaran)4. Kolaborasi pembeian terapi oksigen5. Kolaborasi pemberian medikasiInj:Ceftriaxone 2x1gramDexametazon 3x8mgFenitoin 2x125mgRanitidine 2x25mgDiazepam 7,5 gram (k/p)Paracetamol 250 gram (k/p)Midazolam 3 meq/kg/(1:1000)1. Mengetahui status tanda-tanda vital klien2. Tindakan yang dapat menigkatkan TIK sebaiknya dikurangi jika tidak terlalu diperlukan3. Mengetahuai adnya tanda peningkatan tekanan intra kraial4. Membantu pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh5. Mencegah terjadinya kejang

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL, JAMDx. KepNoTindakan KeperawatanParaf

16 september 2014jam1

Memantau frekuensi, irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu nafas serta sianosis Mendengobservasi suara nafas paru mempertahankan kepatenan jalan nafas (Kolaborasi pemasangan mayo dan ETT) berkolaborasi memberikan oksigen 8 lpm melalui ETT dan melakukan begging melakuakan nebulizer setiap 2 jam melakukan suction jika diperlukan (banyak secret) melakukan fisioterapi dada Pantau analisa gas darah dan saturasi oksigen Kolaborasi dengan tim medis pemberian terapi yang sesuai

16 september 20142 Mengkaji membrane mukosa dan turgor kulit memasang iv line dan dower kateter memantau intake dan output cairan memonitor TTV kolaborasi memberikan cairan elektrolit sesai kebutuhan (D12,5%+Nacl 3% 50cc+Kcl 7,4% 20cc)1100cc/24jam = 46cc/jam melakukan pemeriksaan kadar serum elektrolit 4 jam pos koreksi elektrolit

16 september 2014jam3 memonitor TTV mengurangi tindakan yang dapat meningkatkan TIK (suction) memonitor tanda peningkatan TIK (mual,muntah,kejang,pusing dan penurnan kesadaran) berkolaborasi pemberian terapi oksigen 8 lpm melalui ETT Kolaborasi pemberian medikasi

Irwan,GeneralAssessment.Doc

1

EVALUASITGLDX.KEPCATATANPARAF

17september 2014jam1S: -O: k/u lemah GCS TTVRR= 40x /menitS = 37cN = 100x /menit Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan normal rhonki (+)semua lapang paru Saturasi O2 (95%) Reflek batuk (-) Cyanosis(-), cuping hidung (-), retraksi dada(+) Nafas spontan (-)A: Klien saat ini masih mengalami ketidak efektifan bersihan jalan nafasP: Pertahankan intervensi dan pantau hasil BGA berikutnya

17september 2014jam2S:-O: -Keadaan umum lemah GCS 2x5 TTVRR= 40x /menitS = 37cN = 100x /menit Produksi urin (200cc) Produksi via NGT (700cc) Balance cairan :+35cc Membran mukosa bibir lembab Kadar elektrolit Na: 134 meq, K: 3.79meq Hematokrit(34,80%)A: Klien saat ini masih mengalami ketidak seimbangan elektrolitP:Pertahankan intervens

17september 2014jam3S: O: k/u lemah GCS 2x5 TTVRR= 40x /menitS = 37cN = 100x /menit muntah (-) kejang(-) penurunan kesadaran(+) Suhu tubuh 37cA:Diperlukan pemantauan peningkatan tekanan intra kranialP: pertahankan intervensi