POSTERM GEBELİKve İNDÜKSİYON

Prof Dr Başar TEKİN2009-2010

Normal gebelik süresi Term gebelik: 37-42 hafta arasıdır. Son adetten sonra 294 gün geçtikten sonra

postterm gebelikten söz edilir. %5-15 erken gebelik haftalarında (5-6 hafta) USG ile

gebelik yaşı tayini yapıldığında, %1’lere iner, Sıklıkla ovülasyonun zamanının

bilinmemesinden kaynaklanır.

EtyolojiNormal doğum eyleminin başlaması bir çok

uyaran ile olmaktadır.Fetal ve maternal hipofiz, adrenal, plasenta,

desidua bunlara örneklerdir.

Fetal beyin: Fetal beyin matürasyonunun olmaması ile ilişkilendirilebilir

Hipofiz: Anansefalide gebelik süresinin uzaması nedenli önem kazanmıştır.

Etyoloji Adrenal: bilateral adrenal hipoplazilerde

gebelik uzu sürmektedir. Plasenta: Plasental sülfataz eksikliğinde

östrojen üretiminin yetmezliği ile gebelik süresi uzamakta, servikal olgunlaşma olmamakta, doğum eylemi başlamamaktadır.

Etyoloji Fetal membranlar ve desidua: Desidua

prostaglandin (PG) F2a’dan zenginken, amnion zarı PGE2’den zengindir.

Bu iki zar arasında 15 hidroksi-PG dehidrogenaz (katabolizan) enzimi yer alır.

Etyoloji Bu enzimin (15 hidroksi-PG

dehidrogenaz) aktivesinin artması yada ortama yayılması ile doğum eylemi ve servikal olgunlaşma artarken, azlığı da post term gebeliklere neden olmaktadır.

NSAID uygulaması ile bu enzimin aktifleşmesi engellenebilmektedir

Etyoloji Doğum eyleminin başlaması için gerekli

olan myometrial kontraksionların engelleyicileri Progesteron ve cAMP’dir.

Stimülatörleri ise PGF2a ve oksitosindir. Endojen fosfolipaz A2 inhibitörü olarak

da (IgA’nın sekretuar komponenti olan) gravin’in PG oluşumunu engellediği kabul edilmektedir.

Etyoloji Hücre içi Ca iyonunun etkisi bilinmesine

karşın değerlendirilmesi mümkün olamamaktadır.

Gap junction’ların PG’lere duyarsızlığı bir başka hipotezi oluşturmaktadır.

Etyoloji Serviks -mikroskopik adale lifi içerse de-

aslında bir konnektif dokudur. Glikozaminoglikan (GAG) içeren

proteogklikan komplekslerinden oluşur. GAG içinde kondroitin sülfat ve dermatan sülfat bulunur.

Etyoloji Nötrofil elastaz ve kollajenaz aktivitesi

ile servikal dokuda yumuşama başlar. Bu aktiviteyi başlatan PGE’lerdir. IL-8 ile nötrofil aktivitesinin başlatılabildiği ortaya konmuştur.

Postterm gebeliğin önemi Servikal olgunlaşmanın (priming)

olmaması uzamış gebelik süresinin ana sonuç nedenidir, sezaryen gerekebilir.

42 haftadan sonra perinatal mortalite x2 artarken,

43 haftadan sonra x8 artmaktadır.

Etyoloji SAT (oligomenore yada oligoovülasyon

olguları nedenli) yada fetal kalp sesi duyulması yada fetal hareketlerin hissedilmesi 2 haftayı aşan oldukça büyük hatalara neden olmaktadır.

Gebeliğin erken tespiti postterm gebelik tanısını koymada en önemli yardımcıdır.

Tanı USG ile

GS yada CRL ölçümü en doğru tahmini yaptırır,

sonraki dönemlerde (2-3. trimestre) ise femur boyu ölçümü en güvenilir

parametredir.

Fetal komplikasyonlar

Postterm gebelik ile amniotik sıvı azalır (oligohidramnios), mekonyum ile boyanma artar (fetal

solunum problemleri) IU fetal ani eksituslar ortaya çıkabilir.

Fetal değerlendirme Amniotik sıvı indeksinin 5 cm altında olması

veya tek vertikal amniotik sıvı cebinin USG ile 2 cm altında olmasının fetal iyilik hali (fetal outcome) ile ilişkili olduğu kabul edilmektedir. NST non-invaziftir kullanılır(non reaktif

değerler güvensiz, reaktifler daha güvenli) CST invaziftir (uzun zaman alır, az güvenli)

kullanılmamaktadır.

Fetal değerlendirme

Post term gebelikte fetal monitor izlemi ile doğum eylemi indüksiyonunu karşılaştırırsak, hemen hemen sezaryen hızı ve

fetal distres açısından fark olmamaktadır.

Algoritma 41-42 hafta sonrasında serviks uygun

(inducible) ise indüksiyon başlatılmalı, Uygun olmayan (Bishop<6) servikal skorda ya

servikal olgunlaşma PGE lokal uygulamaları ile sağlanarak indüksiyon yapılmalı

yada çok yakın 1-3 günlük aralarla, biyofizik profil,

Doppler-USG izlemi ile fetal monitorizasyon yapılmalı,

Fetal sıkıntıda doğuma karar verilmelidir.

Postterm bebekler

Post term gebeliklerden doğan bebeklerde zaman içinde sosyal uyum zorlukları, uyku bozuklukları gibi minör defektler neden olur.

Bu bebekler doğduğunda, ciltleri deskuame olabilen, ince ciltaltı yapılıdır.

Doğumda APGAR skorları arasında fark saptanmamıştır.

Sonuç

Postterm gebelik tanısında IUGR, missed date, makrozomi atlanmamalıdır.

Tedavide servikal kanal ve doğum kanalı değerlendirilmelidir.

İndüksiyon Doğum eyleminin başlatılmasıdır. Öncelikle servikal olgunlaşma

yeterli değilse (Bishop<6), PGE ile “priming” yapılır

Bishop skorlama: açıklık, silinme, gelen kısım seviyesi,serviks yumuşaması ve öne eğiliminin değerlendirmesidir

İndüksiyon Gebelik haftası-endikasyonu uygun ise.. Pelvis ve fetal geliş şekli uygun ise.. Bishop skorlama uygun hale gelince,

=>PGF ve/veya oksitosin (% 1-2) ile doğum eylemi “uterus kontraksiyonları” başlatılarak, hızlandırılır.

Doğum eylemi (labor) varken hızlandırmaya “augmentation” denir

İyi günler...