Upload
morogai-valeria
View
102
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
curs renal...fiziopat
Citation preview
Curs renal 2013
EXPLORAREA PARACLINICA RENALA
Dr. Corina Homentcovschi
Fiziologie
• Prin aa. renale 20-25% din Q card. – 1200 ml/min– Sistem “admirabil”
• aa. aferenta- G- aa. Eferenta
• aa eferenta- capilar peritubular- vv si ll.
• Prin vene: se reintoarce 99% din Q card.
Principalele functii renale- Excretorie (I)
1. Homeostazia hidroelectrolitica si acidobazica2. Excretorie- elim. produsi finali metabolici3. Detoxifiere4. Regalrea TA si volumului extracelular
1. SRA2. PG renale3. Sistem kalikreine- kinine4. Factori medulari vasodilatatori
Principalele functii renale- Neexcretorii (II)
1. Control eritropoieza EPO2. Metabolismul fosfo-calcic vit D3. Degradare hh. peptidici
– Insulina, glucagon, PTH, calcitonina, GH
4. Catabolism proteine cu GMM mica5. Gluconeogeneza6. Sinteza factori de crestere
Explorarea functiei excretorii
• Clearance substanta: volumul de plasma epurat complet de substanta “X” pe minut
Cl= U x V/ PU=conc urinara a subst XP = conc plasmatica a subst XV = volumul de urina intervalul masurat (=1 min)
Explorarea functiei excretorii
• Determinanti ai Cl:– Filtrarea glomerulara– Reabsorbtia tubulara– Secretia tubulara
• Functionalitate “in cascada”- autoreglarea intrarenala
Explorarea functiei homeostatice• Functia glomerulara
1. Irigatie renala2. Filtrare glomerulara
• Functia tubulara1. Secretiei si reabsorbtie principalii constituenti
urinari2. Osmolaritate urinara: dilutie/ concentrare3. pH-ul urinar: probe de acidifiere4. Concentratia unor electroliti in urina/24 ore
Explorarea irigatiei renale
• Direct: rar, studiu
• Scintigrafia renala de perfuzie- curba de dilutie a unui radiotrasor injectat i.v
• Angiografia renala
• AngioCT si angioRMN
Explorarea indirecta a irigatiei renale
• Cl ac. paraaminohipuric (PAH)– La conc <10 mg/dl se elimina complet din plasma
la primul pasaj renal (prin FG 90%, secretie tubulara 10%)
– FPR e constant pentru TA = 80-180 mmHg “autoreglarea fluxului renal”
– FPR 500- 700 ml/min– FSR 1200 ml/min- 5 ml/min x g
• 4 ml/min x g corticala• 1 ml /min x g medulara
Scaderea FPR
• Scaderea Cl PAH < 400 ml/min• Fiziologic: efort• Patologic:
– Scaderea FG- vezi IRA prerenala– Cauze vasculare locoregionale: Ao abd, aa. Renale,
nefroangiscleroza
Evaluarea filtrarii glomerulare prin clereance
• FPR• Presiunea de filtrare• Fractia de filtrare • Cl creatinina: creatinina strabate MBG la fel
de usor ca apa, dupa aceea nu se reabsoarbe si se secreta in cant mica (~10%)– Alte subst:inulina, manitol, hiposulfit de Na,
iohexol, Tc-DTPA, ciancobalamina,
Clereance-ul la creatinina
• Creatinina depinde de metabolizarea creatinei musculare– Producere 15 mg/1 kg masa musculara
• Interpretare in dinamica!!!!• Valori normale Creatinina plasmatica
– N: 1 mg/dl ± 10%– Corelate cu varsta si sexul
Clereance-ul la creatinina
• Formula Cockroft Gault
• Formula MDRD
Clereance-ul la creatinina
• Masurare directa:
Cl cr = Ucr x V/ P cr
• Normal: 120- 130 ml/min– Rezerva functionala renala: >170 ml/min
Clereance-ul la creatinina
• Cresterea FG– Fiziologic: sarcina– Patologic: nefropatia diabetica, paraproteinemii
• Scaderea FG– Numai patologic: insuficienta renala
Evaluarea functiilor tubulare
• Probe de transport maximal- pt TCP• Probe de concentrare• Probe de dilutie• Functia de acidifiere
Functiile tubulare• Utilizeaza pana la 90% din O consumat- in special la nivelul
pompelor ionice • TCP: 170-180 l/zi;
– Glc, aa, HCO3• AH: 30 l/zi= urina izostenurica
– Acizi organici, penicilina– Reabs. ¼ din NaCl – Segmentul de dilutie- sub control ADH
• TCD– Se schimba Na+ cu H+ sau K+
• Sub control aldosteron– se reabsoarbe apa
• Sub control ADH
Probe de transport maximal• Glucoza: Tm 350 mg/min; scade in diabet
(zaharat sau renal)- glicozurie > 500 mg/zi si la un bolnav normoglicemic
• Aminoacizii: transportori specializati pentru 5 clase; deficitele enzimatice: copii, deficit de dezvoltare
• Disfunctia tubulara neselectiva: Sd. Fanconi: glicozurie, aa-urie neselctiva, acidoza tubulara proximala, fosfaturie, uricozurie
Functia osmoregulatoare
• Probe de concentrare: pentru DI Nefrogen si Hipofizar– Indicatii: bolnav deshidratat cu urini diluate– Se suprima ingestia de apa pana osm > 800mOsm sau greut.
corporala scade cu 3-5%– Se injecteaza ADH s.c. 5 U– N: 1000±200 mOsm/l– Osm ~200 mOsm/l: DI nefrogen– Osm ~1000mOsm/l: DI hipofizar complet– Osm< 600 mOsm/l: DI hipofizar partial
Functia osmoregulatoare
• Proba de dilutie: exploreaza SIADH– Ind: hiponatremie cu urina concentrata maximal– Se adm 1200 ml apa si se preleveaza probe de
urina din ora in ora de 3 ori– N: osm< 80mOsm densit <1002– Daca e > secretie inadecvata (mare): neoplazii,
afectiuni SNC, infectii pulmonare, unele medicamente.
Functia de acidifiere
• In FG normal se filtreaza 4000mEq HCO3-• Se reabsoarbe integral in TCP, activ prin
anhidraza carbonica• TCD: secretie zilnica 50-100mEqH+/zi• TCP si TCD: participa si amoniogeneza• pH urinar =4,5- 8• Proba de acidifiere- foarte rar
Metode imagistice
Ecografia renala si a cailor urinare
• Avantaje– Rapida – Fara iradiere– Repetabila
• Dezavantaje– Variabilitate inter- examinatori
Ecografia renala si a cailor urinare• Morfologie
– Rinichi– Vezica urinara – Uretere- uneori
• Flux artere/ vene renale• Raport corticala- medulara• Flux urinar- metode moderne• Raporturi cu structuri invecinate: ficat, splina,
retroperitoneu, uter si anexe, prostata
Normal
• Structura ovoida de 95-110 mm• Sinusul renal- hiperecogen• Parenchimul renal- se vad separat corticala (usor mai
hipoecogena in comparatie cu ficatul, omogena), si medulara (“piramidele renale”- arii rotunde mai hipoecogene decat corticala), au ecogenitati diferite
• La jonctiunea corticala- medulara- arterele arcuate- hiperecogene
Patologie
• Malformatii renale: in potcoava, duplicatia pielocaliceala• Chist- imagine transsonica (neagra) cu accentuare posterioara• Tromb- imagine cu ecogenitate diferita, fara
accentuare/umbra• Calcul: imagine hiperecogena (alba), cu con de umbra
posterioara• Tumora renala= imagine ce distorsioneaza structura normala
a rinichiului• Vizualizarea ureterului/ pelvis- ureterohidronefroza• Imagine lacunara in interiorul VU
Explorarea radiologica renala
• Rx abdominala “pe gol”• Urografia• Angiografia• TC renala• AngioCT
Radigrafia abdominala “pe gol”
• Informatii;– Umbrele renale– Calculi radioopaci– Eventual ileus asociat
• Indicatii:– Colica nefretica– Primul pas in realizarea urografiei IV
• Contraindicatii– Sarcina
Urografia -pielocistografia
• Injectare i.v. de substante de contrast cu continut de iod, cu excretie renala
• Radiografii la anumite intervale de timp pt. a inregistra subst cand traverseaza diferitele parti ale sistemului urinar
• Informatii morfologice• Informatii functionale • Diam. Longitudinal ~11 cm, RS >RD
Urografia i.v.- Indicatii
• Hematurie non- glomerulara• ITU recidivante• Suspiciune calculi • Obstructii cai urinare• Dimensiuni si contur renale
Urografia
• Limitele metodei– Nu se utilizeaza in IRC- pentru ca precipita
instalarea IRA; strict contraindicata la creatinina > 2 mg/dl
– Nu se utilizeaza la pacientii alergici la iod
– Nu se utilizeaza la pacientii cu distiroidie
Angiografia renala
• Injectare intraarteriala de subst de contrast• “golden standard” pentru dg. de stenoza de a.
renala• Are aceleasi contraindicatii ca si urografia• Achizitii de imagini succesive ce arata
– Opacifierea aa. renale– Secretia subst de contrast pe cai urinare
Angiografia renala
Scintigrafia renala• De perfuzie – cu Tc 99m DTPA
– Se filtreaza glomerular si nu se reabsoarbe sau secreta tubular
– Scintigrafia renala de perfuzie- curba de dilutie a unui radiotrasor injectat i.v
– Scumpa, cu iradiere (mica!)– Importanta; poate fi facuta si in anurie, si in IR
• Morfologica – cu Tc 99mDMSA– Informatii morfologice mai acurate– Utilizare limitata- la pacienti cu IR
Tomografia computerizata
• Detalii anatomice si functionale mai precise• Substanta de contrast iodata• Evaluarea lojelor suprerenale• Tehnici moderne de substractie digitalica prin
care se pot reconstitui imagini tridimensionale si angiografice
CT renal normal
RM renala• Noninavziva si noniradianta• Substanta de constrast• Scumpa• Tehnici de angio- RM• Foarte utila la:
– Pacientii cu IRC– Alegie la iod– Tromboza de vena renala– Stenoza de artera renala
SINDROAME RENALE- I
GLOMERULONEFRITE
Caracteristici generale
• hematurie cu eritrocite dismorfice• cilindrii hematici• proteinurie > 150 mg/zi, dar nu mai mare de
3,5 g/zi• azotemie
Clinic
• Oligurie/ anurie• HTA (cefalee, uneori EPA)• Urini hipercrome/ gri/ cola• Edem (supraincarcare de volum si modificari
de permeabilitate capilara, hiperreninemie)
GN post-streptococica
• Etiologie majora a GN la copil: baieti, 6- 10ani;• Streptococ hemolitic de grup A, tulpini nefritigene (sunt
si cutanate si respiratorii)– ASLO– Anti DNA-aza– ASKinaza– AHialuronidaza– Anti proteina M
• latenta 10-14 zile de la infectie, identificabila in 50% situatii, apoi debut brutal
• Scaderea C seric, depozite pe versantul subepitelial al MBG de IgG
Sindroame clinice
1. Sd. urinar- GN acuta poststreptococica2. Sd. de retentie azotata- IRA3. Sd. de retentie hidrosalina4. HTA si complicatiile ei: encefalopatie,
insuficienta cardiaca acuta (IVS)
vindecarea bolii la 1 an: 90% completa
Boala Berger- nefropatia cu IgA
• dupa IACRS, pneumonii, gastroenterite etc.• varsta medie 35 ani• agregare familiala HLA BW35 si DR4• depuneri de IgA1 in mezangiu
• Clinic: – Hematurie macroscopica in 50% din cazuri– Proteinurie– Dureri in flancuri– Edeme– HTA– IRA
• Prognostic- bun (ESRD 25% )
Boala Berger- nefropatia cu IgA
Purpura Henoch Schonlein-purpura anafilactoida
• vasculita ce afecteaza capilarele din rinichi, teg, mezenterice si articulare
• copii, adulti tineri• cauza necunoscuta, dar are trigger infectios
– variatie sezoniera– 2/3 din pacienti au avut IACRS cu ~10 zile
inainte
• Clinic:– Debut brusc– Febra– Purpura palpabila pe membrele inferioare si fese,
uneori vezicule si ulcere, ce evolueaza cu pigmentare si rezolutie in ~ 2 sapt, fara cicatrici
Purpura Henoch Schonlein-purpura anafilactoida
• Clinic:– Dureri abdominale:colica, diaree sanghinolenta,
accentuate postprandial,greata varsaturi, HDS si HDI, perforatii si invagnatii; 1/3 au aspect de abdomen acut si majoritatea ajung in chirurgie!!!
– Artrita- articulatii mari (genunchi, glezne, coate, pumni), pattern migrator
Purpura Henoch Schonlein-purpura anafilactoida
• Clinic: – GN: intotdeauna dupa purpura, in special la adulti,
proteinurie si hematurie, dar lipseste HTA; asemanatoare cu B. Berger (60% au niveluri crescute de IgA) ;
– Autolimitata~ 4 saptamani de evolutie
Purpura Henoch Schonlein-purpura anafilactoida
Sd. hemolitic uremic (Gasser) si Purpura Trombotica Trombocitopenica (PTT)
Patogenie comuna prin agregare plachetara si tromboza in microvascularizatie, rezultand:
• anemie hemolitica microangiopatica• trombopenie- purpura• ischemie de organe
PTT
• Copii• Scaderea enzimei ADAMTS 13
(metaloproteinaza)- favorizarea aparitia multimerilor de factor von Willebrand; factor ereditar
• Factori neidentificati
1. Trombocitopenia moderata- severa2. Anemie hemolitica microangiopatica3. GN cu IRA usoara- moderata si proteinurie
usoara- moderata4. Febra5. Anomalii neurologice: de la cefalee,
dezorientare pana la semne de focar
PTT- Pentada clasica
Sd. Hemolitic Uremic• Copiii, dupa infectia cu E. Coli patogen O157:H7
(toxine Shiga)• Niveluri normale ADAMTS 13• Episod singular, autolimitat• Clinic:
– Domina disfunctia renala, adesea severa, cu necesitate de dializa
– Simptomele neurologice mai putin proeminente– Anemia si trombocitopenia mai putin proeminente decat
in PTT
Sd. Nefrotic- Caracteristici generale
• proteinurie > 3,5 g/1,73 mp/24 (> 2 g/ 1 g creatinina urinara)
• cilindrii hialini • lipurie, colesterol-urie prezenta sub forma de " cruci
de Malta”• hipoproteinemie, predominant hipoalbuminemie• hipercolesterolemie, predominant LDL colesterol
Clinic:
• edem hipoproteinemic• xantoame, xantelasma• hipotiroidie• hipocalcemie
• Nefroza lipoida B. Nil– la copil, prognostic bun–posibil si la adult, dar nu e SN pur
• Nefropatia membranoasa
Sd. nefrotic impur- Caracteristici generale
• albuminurie in domeniul nefrotic plus minim una din:
• hematurie• HTA
GN din endocardita, supuratiiGN rapid progresiva Sd. Goodpasture: Ac anti membrana bazala
alveolara, glomerulara– hemoptizii– hematurie– grav, evolutie letala adesea
GN din DZ• cea mai frecventa forma de GN si cauza
de IRC• leziuni corelate cu dezechilibrul
diabetului
Amiloidoza• implicare multisistemica (cord+ SNv+
Rinichi)
Nefropatia HIV
Sindroame interstitiale• inflamatia interstitiului renal, cu perturbarea
consecutiva a mecansimului in contracurent, cu tulburari de concentrare a urinei
Caracteristici comune:• leucociturie si cilindrii leucocitari• hiporeninemie prin distrugerea ap.
juxtaglomerular• bacteriurie• hipo-K-emie, acidoza
Medicamente:
• antibiotice, sulfamide, AINS, captopril, tiazide• Clinic:
- febra, urticarie, artralgii nespecifice- rinichi mari, sensibili la palpare- sensibilitate in flancuri - IRA oligoanurica
• Sumar de urina: hematurieproteinurie "tubulara" < 2g/zipiurie- eozinofile
Nefrite interstitiale cronice
Analgezica• la administrare cronica de analgezice, in special in
combinatii: ASA+ Acetaminofen+ cafeina, regulat • adesea interesati si tubii• cauza de IRC• posibila necroza papilara: colica renala+
hematurie+ IRA
Alte toxice: Li, ciclosporina, antineoplazice, metale grele
Nefropatia endemica de Balcani:
• afectiune intalnita in Banat, maxim com. Erghevita
• implicati factori locali nedeterminatiClinic:• coloratie aramie tegumente• simptomatologie foarte stearsa• evolutie inexorabila spre IRC
Nefropatii tubulare
• Afectarea tubilor conduce la • imposibilitatea de concentrare a urinei:
poliurie + nicturie• manifestari de disfuntie tubulara specifice
enzimei/ partii din nefron afectate• - datorita natriurezei antrenate nu au
elemente clinice legate de retentia de sodiu: edeme sau HTA
TCP
• Cistinuria: defect al transportului cistinei, lisinei, urmata de depuneri renale.
• B. Hartnup– nu are loc conversia triptofanului in niacina rezultand
manifestari de tip PELAGRA– tulb. neurologice: ataxie cerebeloasa,delir, simptome
neuropsihice– poliurie– lez cutanate: dermatita buloasa fotosensibilizanta
• Xantinuria• Sd. Gordon• Hipercalciuria idiopatica• Sd. Toni Debre Fanconi
- poate fi idiopatic/ dobandit- rahitism, osteoporoza, hipostaturalitate- rezistenta la ADH- glicozurie + aa-urie + fosfaturie + bicarbonaturie- uremie
TCD+ TC
• Diabet insipid nefrogen- rar, X-linkat/ hiperk-emii importnte- rezistenta la actiune ADH, rezultand poliurie
• Acidoza tubulara renala
Infectiile urinare si pielonefritele
Cai de infectare a urinei:• Ascendenta• Descendenta:
– hematogena– limfatica
Circumstante clinice ce favorizeaza infectiile urinare
• cateter vezical• varstnici• ciroza hepatica• diabetul zaharat• tratamentul imunosupreasor• nefropatia obstructiva• nefropatia de reflux
Uretrita• usturimi la mictiune• disurie
Cistita• polakiurie• discomfort suprapubian• disurie• tenesme vezicale• urina tulbure/ cu striuri sanguine/ miros urat• astenie
Laborator
• test leucocit-esteraza +• test nitriti +• frotiu Gram leucocite, germeni• urocultura +• hematurie- posibil
Pielonefrita acuta
Clinic:• febra brusc instalata• frison• dureri in flanc/ in etajul abdominal superior sau inferior• stare generala deteriorata sever• cefalee• tulburari gastro- intestinale• semnele urinare; toate de mai sus posibile, dar pot lipsi!!!
Laborator
• cele de la ITU• leucocitoza• cresteri usoare creatinina• hemoculturi pozitiva in 1/4 cazuri• microhematurie
Pielonefrita cronica
• Repetare episoadelor de infectie urinara inalta, cu persistenta germenilor in parenchimul renal si cu perioade de acalmie, urmata de exacerbari ale infectiei conduce la cronicizare.
Clinic: • rinichi de mici dimensiuni ( eco: boselati, ciatrici si
modificari sistem pielocaliceal)• simptome nespecifice: astenie• HTA
Laborator
• piurie persistenta• cilindrii leucocitari• uroculturi+/-• tulburari de concentrare urinara
Evolutia: spre IRC
Sindroamele vasculare renale (hipoperfuzie renala)
Caracteristici comune:• cresterea reninei
• hiperaldosteronism secundar
• retentie de sodiu si apa
Difuza
• pierderi masive de sange• ascita, edeme• vasodilatatie excesiva• coarctatia de aorta• rejet de transplant renal• nefrotoxice (ciclosporina, amfotericina B)• nefroangioscleroza HTA
Parcelara
Displazia fibromusculara a. renala• femei tinere• HTA de cauza secundara, ce poate fi
corectata odata cu corectia chirurgicalaAteroscleroza a. renale• varstnici, cu ATS si in alte teritorii
vasculare• HTA ce nu mai raspunde la tratament
Infarctul renal
• cauze favorizante: fibrilatia atriala, disectia a. renale, tromboza, vasculita, stari procoagulante
Clinic:• colica reno-ureterala• hematurie• anurie• greata, varsaturiSumar urina:• hematurie• leucociturie• proteinurie
Tromboza de vena renala
• cauze favorizante: stari de hipercoagulabilitate, compresie extrinseca, steroizi, anticonceptionale orale, deshidratare, sindromul nefrotic
Clinic:• dureri lombare• hematurie microscopica• scaderea diurezei/ posibila IRA• sindrom nefrotic
Insuficienta renala acuta
2013
Definitie
• Deteriorare rapida, brutala, potential reversibila a functiilor renale, rezultand acumularea produsilor azotati in organism si perturbari ale volumului extracelular, a homeostaziei hidroelectrolitice si acidobazice
• 2 tipuri semiologice:– Oligoanurica– Cu diureza pastrata
Insuficienta renala acuta= Injuria renala acuta
• Prerenala
• Renala (intrinseca)
• Posterenala
Insuficienta renala acuta-Prerenala
1. Hipovolemia2. Hipotensiunea arteriala: orice soc3. Debit cardiac scazut4. Alterarea raportului dintre rezistenta vasculara
sistemica si rezistenta renala- Sd. Hepatorenal5. Hipoperfuzie renala cu alterarea autoreglarii
renale: inhibitori de COX sau de EC6. Sd. hipervascozitate- mielom multiplu
Insuficienta renala acuta - Prenala• Evolutie de la cateva ore la cateva zile (?)• Reluarea rapida a FG determina reluarea
diurezei• Urina- hipotona, concentrata• Sediment urinar “curat”• Daca persista scaderea FG- apar leziuni renale
intrinseci (primele- tubulare) si se instaleaza IRA renala intrinseca
Sd. Hepatorenal• Insuficienta renala la pacienti cu boala severa hepatica, in
absenta patologiei renale- CH, hepatita acuta• Mecanisme:
– scaderea fluxului renal, – vasoconstrictie aa. aferenta, – suntarea sangelui din corticala spre medulara-– scaderea FG
• Factori precipitanti: abuz diuretice, paracenteze, subst. contrast radiologice
• Rinichii normali (morfologic, functional)• Caracteristic: Na urinar < 10mM/zi• Oligurie+ cresterea uree, creatinina • Sediment urinar benign
IRA intrinsecaCauze ischemice
Obstructie renovasculara (bilaterala/ pe rinichi unic functional)
• Arteriala: placa aterosclerotica, tromboza, embolie, disectie, vasculita
• Venoasa: tromboza, compresie
Afectiuni glomerulare sau ale microvascularizatiei renale
• Vasculite• Sd. hemolitic uremic, PTT, CID, toxemia gravidica, HTA
accelerata, nefrita radica, LES, sclerodermia
IRA intrinsecaCauze toxice• Exogene: ciclosporina, substante de contrast
radiologice, antibiotice (aminoglicozide, ciclosporina), chimioterapice (cisplatin), solventi organici ( etilenglicol), acetaminofen, veninuri, ciuperci otravitoare
• Endogene: rabdomioliza (sd. de strivire), hemoliza, ac.uric, oxalat, mielomul multiplu
Azotemia renala intrinseca
Nefrite interstitiale• Alergice: antibiotice ( lactamice,
sulfonamide, trimetoprim, rifampicina), AINS, diuretice, captopril
• Infectioase: bacteriene, virale, fungice• Infiltratie: limfom, leucemie, sarcoidoza• Idiopatice
Rejetul grefei renale
Evolutia IRA intrinseca
Faza I Initierea (ore-zile)• perioada de hipoperfuzie renala/ in care apare
injuria ischemica• necroza a celulelor din pars recta si partea
ascendenta a ansei Henle• afectarea renala limitata daca are loc
restabilirea fluxului in aceasta perioada• scaderea capacitatii de concentrare a urinei
– Urina putin concentrata, dar cu Na– Sediment urinar “incarcat”
Evolutia IRA intrinseca
Faza II Perioada de stare (1-2 saptamani)• afectarea celulelor e stabilizata• FG e minima 5-10 ml/min• Diureza minima• Apar complicatii uremice in special;
– Acidoza– Hiperkaliemia– Hiperhidratare
Evolutia IRA intrinseca
Faza III Recuperarea (saptamani-luni)• regenerarea celulelor tubulare• restabilirea FG• diureza abundenta- predispune la dezechilibre
– Dureaza pana la 12 luni
Insuficienta renala acuta posterenala
• Renal- bilateral/ rinichi unic• Ureterala
– Calculi, cheaguri de sange, papile necrozate, cancer, compresie extrinseca (fibroza retroperitoneala)
• Col vezical– Vezica neurogena, hipertrofie prostatica,
calculi, cancer, cheaguri de sange• Uretrala
– Stricturi, valve congenitale, fimoza
IRA prerenala IRA intrinseca IRA postrenala
SeteAmeteli in ortostatism
Durere in flancArtralgii etc.
Dureri suprapubiene/ flanc, colicative/nuPolakiuria nocturna, scaderea fortei jetului urinar (hipertrofie prostata)
Hipotensiune ortostaticaTahicardie presiunii venoase jugulare turgorului cutanat transpiratiei axilaremucoase uscate
Xantoame, xantelasmaOligurie + edem +HTA + sediment “activ”HVS, IVS, retinopatie HTA cu edem papilar, tulburari neurologiceFebra, artralgii, eruptii cutanate
Dureri la palpareGlob vezicalHipertrofia prostatei etc.
Insuficienta renala cronica
BOALA RENALA CRONICA
Definitie
• Reducere substantiala, progresiva si ireversibila a functiilor renale de-a lungul a luni- ani, conducand la acumularea progresiva a produsilor azotati in sange si alte modificari metabolice si functionale
CLASIFICARE- BOALA RENALA CRONICA
STADIUL RATA FILTRARII GLOMERULARE
1 >90 ml/min/1,73 mp
2 60- 89 ml/min/1,73 mp
3 30- 59 ml/min/1,73 mp
4 15- 29 ml/min/1,73 mp
5 <15 ml/min/1,73 mp
Stadializarea BRCStadiul “compensat”• nu exista retentie azotata sau semne clinice
proprii IRC• pot fi intalnite semnele clinice ale bolii
generatoare de IRC• sumarul de urina este modificat caracteristic
bolii generatoare de IRC• Cl creatinina- RFG e < 90 ml/min, us >60
ml/min• poliurie, scaderea capacitatii de concentrare a
urinei- izostenurie, nicturie
Stadializarea BRC
Stadiul de “retentie azotata compensata”- corespunzator std III
• retentie azotata: creatinina serica intre 1,5-5 mg/dl; RFG ~30-59,9 ml/min/1,73 mp
• apare simptomatologia proprie IRC• diureza se mentine la nivel ridicat
Stadializarea BRC
Stadiul decompensat (preuremic)- std IV BRC
• retentie azotata cu creatinina intre 5-10 mg/dl; 15- 29,9 ml/min/1,73 mp
• majoritatea semnelor clinice ale uremiei sunt prezente
Stadializarea IRC
Stadiul uremic- BRC std V• creatinina serica >10 mg/dl; RFG < 15
ml/min/1.73 mp• supravietuirea este posibila doar prin
transplant renal sau epurare extrarenala• sediment urinar necaracteristic
Indicii de BRC
• Absenta semnelor de suferinta acuta in fata unui bolnav cu uree si creatinina mari
• Simptome cu durata de luni• Nicturie• Modificari tegumentare, ale fanerelor• Disfunctie sexuala • Alterari osoase• Complicatii neurologice
Indicii de BRC
• Anemia• Rinichi de talie mica (eco, UIV, TC)
–Nefromegalia in BRC:• Amiloidoza• Chiste renale• Tumori
• Densitate urinara scazuta
Manifestarile uremiei
= sd. clinic asociat cresterii produsilor azotati in sange si a dezechilibrelor
HE si AB
Dezechilibre hidroelectrolitice
• Na intracelular• Na extracelular, urmata de ingestia de apa si
usoara crestere in greutate, de obicei modesta• pierderile extrarenale, prin diaree, varsaturi sau
febra accentueaza deshidratarea:• mucoase uscate• ameteli• tahicardie• scaderea umplerii jugulare• hipotensiune ortostatica
Acidoza metabolica• Respiratie Kussmaul (tardiv)
Potasiul seric: hiperpotasemie• Parestezii extremitati, fata• Semne ECG: T inalt si ascutit, largirea
intervalului QRS
Metabolismul osos si calciul
• Osteodistrofia renala• Osteomalacia• Intarzierea cresterii la copii• Dureri osoase• Miopatie proximala• Fracturi patologice, ce se vindeca lent• Calcificari metastatie: vase sanguine medii,
subcutanat, articulare, periarticulare, miocardice, pulmonare, sclerotice (“red- eye syndrome”)
Anomalii cardiovasculare si respiratorii• ICC – prin supraincarcare de volum,
micardita si HTA• EPA: cu aspect radiologic de “aripi de
fluture”• Respiratia Kussmaul• Respiratia Cheyne- Stockes• HTA si complicatiile sale• Pericardita, de obicei hemoragica
Anomalii hematologice
• Anemie normocroma, normocitara, usoara• Tulburari ale hemostazei prin afectare
trombocitara: echimoze, petechii, sangerari din plagile chirurgicale, pericardice, cutia craniana
• Cresterea susceptibilitatii la infectii (Li-penie)• A! fac mai greu febra!
Anomalii neuromusculare• Encefalopatia uremica: incapacitate de
concentrare, oboseala, insomnie, iritabilitate• Tulburari somatosenzitive:
– mai mult senzitive decat motorii, mai mult distale decat proximale si mai mult la membrele inferioare decat la cele superioare “sd. picioarelor nelinistite”
• Areflexie• Tulburari neurovegetative: hipotermia• Uremie: mioclonii, asterixis, coree,
convulsii, coma uremica
Anomalii gastrointestinale
• Anorexia• Greata datorate in principal ureei• Varsaturi • Halena uremica• Hemoragii digestive
Anomalii endocrine• Cresterea PTH• Alterarea tolerantei la glucoza si scaderea
necesarului de insulina la DZ• Hh. hipofizari, tiroidieni, suprarenalieni
relativ normali• Scaderea estrogenilor: amenoree,
sterilitate• Scaderea testosteronului: impotenta,
oligospermie• Intarziera maturizarii sexuale
Manifestari dermatologice
• Paloare teroasa• Echimoze, hematoame• Deshidratare cu xerosis, descuamari• Prurit, escoriatii• Onicodistrofii, benzi unice sau duble,
tansversale
• Chiciura uremica
• Uremide
• Unghia “jumatate si jumatate”
Chiciura uremica
Uremide
Nefropatia diabetica
• DZ cauza principala de IRC (SUA- 33%)• Microalbuminuria- semn precoce• Hiperfiltrarea glomerulara- precoce• Leziuni patente ce ajung in final la suferinta
renala terminala• Sd. Kimmestiel- Wilson; asoc. SN• Sd. Marble Root: asoc. PNC
Semiologia bolnavului dializat
• Fistula arteriovenoasa– cel mai frecvent radio-cefalica, la antebratul
nondominant- pentru dializa cronica– freamat vascular puternic– suflu puternic ausculatat cu stetoscopul- arata
eficienta sa– A! un sunt mare poate determina decompensare
cardiaca!
Semiologia bolnavului dializat
• Nefromegalia- prin aparitia chistelor renale (dupa >5 ani)
• Amiloidoza de dializa • Dementa de dializa• Ateroscleroza accelerata• Hiperpigmentare pe ariile expuse- cresterea
MSH