Upload
lia-curteanu
View
343
Download
31
Embed Size (px)
Citation preview
Patologia chirurgicala a stomacului si duodenului
Curs nr 7.
Anatomia chirurgicala a stomacului
Anatomia chirurgicala stomac--vascularizatie--
Anatomia chirurgicala a duodenului
ULCERUL PEPTIC
Ulcer peptic - orice ulceratie cronica ce apare pe o mucoasa secretanta de HCl si pepsina
Etiopatogenie
- factori de agresiune- hipersecretie de HCl si pepsina
- perturbari ale mecanismelor de aparare ale mucoasei
(integritatea mucoasei gastrice si calitatea mucusului protector) - hipersecretie de gastrina: sdr Zollinger- Ellison
- ciroza hepatica (ficatul nu metabolizeaza si nu neutralizeaza gastrina)
- fumatul, alcoolul, condimentele, AINS, stres
Leziuni UlceroaseLeziuni Ulceroase
Leziuni ulceroase
Ulcerul gastric si duodenal
Frecventa: ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la
varsta de 20 - 40 de ani (pentru localizarea duodenala) si la 30 - 50 de ani (pentru cea gastrica); se poate totusi intalni si sub varsta de 20 de ani si la cei peste 50 de ani.
este mai frecvent la barbati decat la femei, raportul fiind de 3/1.
ulcerul duodenal este cam de doua ori mai frecvent decat cel gastric.
Ulcerul gastric si duodenal
Anatomie patologica consta intr-o pierdere de substanta a peretelui gastric
sau duodenal, de forma rotunda sau ovala, avand un diametru care variaza de la 0,3 pana la 3 si chiar 4 cm si mai mult (ulcere gigante); de obicei sunt unice, insa pot aparea simultan doua sau mai multe. Ulceratia patrunde pana in submucoasa; cand insa ulcerul este penetrant, ea poate depasi stratul muscular, ajungand pana la seroasa si chiar in organele vecine (pancreas, ficat).
Ulcerul gastric si duodenal
Ulcerul poate sa fie acut sau cronic (ulcer calos).
Localizari - UG apare cel mai frecvent in regiunea antropilorica, apoi pe mica curbura, mai rar pe cardia, pe marea curbura sau pe cele doua fete;
- UD se localizeaza cel mai des pe bulb si mai rar postbulbar.
Ulcerul gastric si duodenal –simptomatologie-
Durerea - localizare epigastrica, este intensa, se insoteste de o senzatie de arsura si deseori iradiaza in spate
- se caracterizeaza prin periodicitate (sezoniera, ritm orar in raport cu mesele); calmata de ingestia de alimente sau de alcaline
Senzatia de arsura retrostemala (pirozis), eructatii acide, gust acru sau amar in gura.
Varsaturile- postprandiale, precoce sau tardive, atenueaza durerea
Ulcerul gastric si duodenal -examen obiectiv-
UG – durere la palpare in epigastru UD – durere la palpare lateral si supraombilical
drept
Ulcerul gastric si duodenal- diagnostic pozitiv-
Clinic (anamneza) + Rx cu contrast + EDS (cu biopsie) + dozarea secretiei gastrice, a gastrinemiei (pt Zollinger- Ellison)
Examenul radiologic semne directe –nisa =umbra in plus pe conturul
stomacului sau pe duoden semne indirecte - pliuri convergente ale mucoasei
catre nisa, spasmul musculaturii gastrice imitand un deget care arata spre nisa, modificari cicatriceale, aderentiale, care deformeaza contururile normale- aspect de „trefla", „ciocan", „stea", „diverticul" a duodenului
Nisa benigna corp gastric Nisa benigna mica curbura
Nisa ulcer duodenal
Ulcer benign mica curbura - pliurile converg spre leziune
Ulcerul gastric si duodenal- diagnostic pozitiv-
EDS - examen util pentru precizarea unor diagnostice nesigure, benignitate/malignitate. - permite biopsia prin vizualizarea directa si examenul citologic.
Ulcer duodenal
Ulcer gastric benign
Ulcer peptic
Ulcerul gastric si duodenal- diagnostic diferential-
Gastrita cronica Cancerul gastric Colecistita cronica Duodenita -poate insoti ulcerul duodenal. Sindromul Zollinger-Ellison - tumora pancreatica a
insulelor Langerhans cu celule non beta care secreta un hormon de tip gastrina ce stimuleaza secretia gastrica acida, responsabila de aparitia ulcerului. Se caracterizeaza prin ulcer gastric si mai ales duodenal, secretie hiperacida si diaree.
Evolutie – vindecare spontana
- complicatii Complicatii – acute: hemoragia
perforatia
- cronice: penetrarea
stenoza
malignizarea
Ulcerul gastric
1. HEMORAGIA – cea mai frecventa Forme clinice – hemoragii mici si repetate
- forme medii – urgenta
- forme grave – urgenta!! Diagnostic – anamnestic, clinic
- obiectiv: tuseu rectal (melena), hematemeza
- endoscopie Tratament – medical
- chirurgical – rezectie gastrica cu indepartarea leziunii/ hemostaza in situ
Ulcerul gastric
2. PERFORATIA – peritonita: durere violenta, contractura abdominala, pneumoperitoneu
Tratament – interventie chirurgicala de urgenta: rezectie gastrica/ sutura, drenaj
3. PENETRAREA- in ficat, pancreas, cai biliare Tratament – chirurgical: rezectie gastrica 4. MALIGNIZAREA – se trateaza dupa
principiile oncologice ale cancerului gastric
Ulcerul gastric
Complicatii – acute: hemoragia, perforatia
- cronice: penetrarea, stenoza
1. PERFORATIA –cea mai frecventa
- poate fi: in peritoneul liber/acoperita Tratament – chirurgical: rezectie/ sutura, drenaj
2. HEMORAGIA – se trateaza chirurgical in cazul in care nu raspunde la tratamentul medical
3. PENETRAREA – pancreas: durere permanenta, iradiere dorsala
- indicatie chirugicala
Ulcerul duodenal
Ulcerul duodenal
d. STENOZA – datorita cicatrizarii Clinic – sdr de obstructie digestiva inalta: pirozis,
varsaturi acide, durere epigastrica permanenta (calmata de varsatura)
- sdr. Darrow :uremie extrarenala, alcaloza, hiopotasemie, manifestari neurologice (tratament chirurgical)
Tratamentul UD necomplicat - medical: blocanti RH2, Omeprazol - chirurgical - rezectie gastrica 2/3 cu diverse tipuri
de anastomoze, rezectii de excludere, vagotomii (VT, VTS, VTSS)
Rezectii gastrice-tehnici operatorii
Ulcer duodenal perforat
SDR. ZOLLINGER- ELLISON
Asociaza un gastrinom cu un ulcer Ulcere multiple cu sedii ectopice Tendinta rapida la complicatii si recidive Diagnostic – dozarea gastrinemiei,
- evidentierea gastrinomului Tratament – extirparea tumorii si rezectie gastrica (uneori necesara gastrectomie totala)
Tumori gastrice
Tumori gastrice benigneTumori gastrice maligne (cancerul gastric)
Tumori gastrice benigne - etiopatogenie-
• Rare: 2% din tumorile gastrice• 1,5- 3,7% din tumorile diagnosticate endoscopic• Repartitie pe sexe: F=B• Factorul genetic- predispozant• Inflamatiile cronice- favorizant
Tumori gastrice benigneanatomie patologica- macroscopic
- Tumori:u- Tumori:unicenice,,multiplemultiple,,difuzdifuzee
- Dimensiuni:- Dimensiuni:10-20cm10-20cm
- - ImplantareImplantare:: sesilă pediculată sesilă pediculată
- - DezvoltareDezvoltare:: endogastrică endogastrică,,intraparietalăintraparietală,, exogastrică exogastrică
- - Perete gastric normal în jurul tumoriiPerete gastric normal în jurul tumorii
Tumori gastrice benigneAnatomie patologica- Macroscopic
Tumori gastrice benigne- diagnostic -
• Clinic • HDS (ulcerarea tumorii)
• Unică /repetată• Mică /repetată
• Stenoza pilorică (progresivă ; intermitentă)• Tumori palpabile în epigastru
• Paraclinic:• EDS (biopsie ± tratament)• Tranzit baritat (lacună regulată, pliuri suple,
fără rigiditate, cu/ fără nişă centrală)
Tumori gastrice benigne
Complicatii evolutive
•sangerare•durere•sindrom ocluziv•potential de transformare maligna
TUMORI BENIGNE- clasificare-
1. Polipii: hiperplazici, adenoame, polipoza familiala, sdr Peutz- Jegers
2. Tumori intramurale: a. leiomioame, b. alte tumori mezodermale: lipoame, fibroame,
schwanoame, tumori vasculare, c. pancreas heterotopic, d. adenoame ale glandelor Brunner, e. adenomioame
TUMORI BENIGNE-clasificare-
3. Tumori inflamatorii: gastrita eozinofila, gastrita granulomatoasa, sarcoidoza, b. Crohn
4. gastropatia hiperplastica benigna5. Leziuni chistice benigne6. varice gastrice
Tumori gastrice benigne- tratament -
• Polipectomie endoscopică (tumori pediculate, sub 3 cm, benignitate certă)
• Excizie chirurgicală (tumori > 3cm, sesile, intramurale/exogastrice, polipoza multiplă/difuză – risc malignizare18-25%)
• Tumorectomie limitată• Rezecţie gastrică • Gastrectomie subtotală (semne de malignizare)• Gastrectomie totală în polipoza difuză
Gastrita hipertrofica giganta-boala Menetrier -
• Afecţiune rară: leziune inflamator-benignă• Macroscopic: hipertrofia pliurilor (fundul şi corpul
gastric); stomacul: 500-1800g• Microscopic: hiperplazia glandelor fundice cu
creşterea cel. mucosecretante, dilataţii chistice glandulare, edem, proliferare fibrocolagenică
• Secreţia gastrică : cantităţi crescute de mucus, aclorhidie (50%)
Gastrita hipertrofica giganta-boala Menetrier
Gastrita hipertrofica giganta-boala Menetrier-
• Clinic: • dureri pseudoulceroase, greţuri , vărsături.• HDS• Scădere ponderală, edeme, ascită prin pierderi
proteice în mucus (proteinemie=3-4g%)• Tratament:
• Gastrectomie subtotală în cazurile severe
CANCERUL GASTRIC
• Factori genetici, familiali (AHC, Gr. AII )• Factori dietetici • Helicobacter pylori (induce gastrita atrofică)• Afecţiuni precanceroase: Gastrita atrofica cu metaplazie intestinală Anemia Biermer Polipii gastrici ( adenomatoşi, >2cm, multipli) Boala Menetrier Stomacul operat
ETIOPATOGENIE
Carcinomul gastric-anatomie patologica-
Macroscopic-endoscopic şi invazie parietală:a. Carcinomul incipient (early gastric cancer) limitat la
mucoasă ± submucoasă, <2cm, metastaze reduse (8%- 30%)
• Tip I proeminent• Tip II superficial sau plat• Tip III excavat
b. Carcinom avansat - depăşeşte submucoasa, peste 6cm (50%), invazie ţesuturi vecine, metastaze frecvente, prognostic sever
• Tip I vegetant• Tip II ulcerat (margini nete)• Tip III ulcerat infiltrativ (margini difuze)• Tip IV infiltrativ (linita plastică)
Carcinomul gastric-anatomie patologica-
Macroscopic-endoscopic şi invazie parietală:
a. Carcinomul incipient
b. Carcinom avansat
Carcinomul gastric-anatomie patologica-
Microscopic- histologic:
(Clasificarea OMS 1977) Adenocarcinom Carcinom adenoscuamos Carcinom scuamos Carcinom nediferenţiat Carcinom neclasificabil
Stadializarea Ca gastric
Stadiul I: T1N0M0 - prognostic 90%
Stadiul II: T2-3N0M0 - prognostic 50%
Stadiul III: oricare T1-3, N1-2, M0 – 10%
Stadiul IV: tumora reziduala – oricare T, oricare N, M1
Carcinomul gastric-diagnostic clinic-
Simptome digestive: epigastralgii, scădere ponderală, greaţă, vărsături, anorexie, HDS (hematemeză şi melenă)- T. Juxtacardiale-disfagie, dureri retrosternale- T. Juxtapilorice- stenoză pilorică cu vărsături.
Ex. Obiectiv: scădere ponderală, teg. palide - tumoră palpabilă epigastrică, periombilical- ascită ± tumori ovariene (tumori Kruckenberg)- hepatomegalie- adenopatie supraclaviculară (s. Virchow-Troisier)- Sdr. paraneoplazice (flebite migratorii, anemie
hemolitică, nefropatie membranoasă, dermatomiozita, dermatite seboreice)
Carcinomul gastric-diagnostic paraclinic-
• EDS + biopsie (4-8 fragm.)• Tranzit baritat:
• Lacună (spiculi, semitonuri)• Nişă malignă (încastrată în conturul gastric)• Rigiditate parietală (linita plastică)• Stenoza antrală malignă
• TC, ecografie standard, RMN• Ecografia intraluminală: infiltrarea parietrală, adenopatiile
perigastrice• Irigografia • Markerii tumorali• Hipo/aclorhidria
Aspect endoscopicPrelevare de biopsie
Carcinomul gastric-diagnostic paraclinic
Aspect endoscopic
Carcinomul gastric-diagnostic paraclinic-
Tranzit baritat
Carcinomul gastric-diagnostic paraclinic-
Carcinomul gastric- tratament-
Complex:- chirurgical (exereza radicală oncologică Ro) + - chimioterapie (intravenoasă\ intraperitoneală
hipertermică) + - radioterapieIndicaţii pt. tratamentul chirurgical:
Std I,II- indicaţie absolută Std III,IV – rezecţii paliative în absenţa metastazelor
sau adenopatiilor şi a altor contraindicaţii Complicaţii (HDS, ocluzii, perforaţii, fistule
gastrocolice) – intervenţii paliative
Carcinomul gastric-tratament chirurgical radical-
Gastrectomie subtotală: 4/5 stomac, mare şi mic epiploon, bulb duodenal, limfadenectomie regională.- cancerul incipient, cancerul distal tip intestinal st. I, II
Gastrectomie totală: întreg stomacul, bulbul, mare şi mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.
Gastrectomia lărgită: stomac + organe vecine invadate (colon transvers, pancreas-splină, esofag)- cancerul invaziv în organele vecine
Carcinomul gastricTratament chirurgical radical
Gastrectomie subtotala
Carcinomul gastricTratament chirurgical radical
Gastrectomie totală: întreg Gastrectomie totală: întreg stomacul, bulbul, mare şi mic stomacul, bulbul, mare şi mic eepiploon,limfadenectomie - piploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric cancer incipient multicentric sau proximal, cancerul sau proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.evoluat,cancerul distal difuz.
Carcinomul gastricTratament chirurgical radical
Gastrectomia lărgită: stomac + organe vecine invadate (colon transvers, pancreas-splină, esofag)- cancerul invaziv în organele vecine
Carcinomul gastricTratament chirurgical radical
Reconstrucţia după gastrectomie subtotală - GJA: Reichel -Polya Hoffmeister - Finsterer Pe ansă în “Y”
Carcinomul gastricTratament chirurgical radicalReconstrucţia după gastrectomia totală – EJA Pe ansă în “omega” Pe ansă în “Y” (diferite tipuri de rezervor)
Carcinomul gastricTratament paliativ
• Obstructie: stent, laser, radioterapie, chirurgie• Nutritie: enterala, nutritionist• Controlul durerii: radioterapie sau medicatie• Hemoragie: radioterapie, chirurgie sau terapie
endoscopica
Carcinomul gastricTratament chirurgical paliativ
Carcinom distal:• Gastroenteroanastomoză• Foraj tumoral laser• Endoprotezare
Carcinom proximal:• Gastrostomie/ jejunostomie de alimentaţie
Hemostaza endoscopica
Carcinomul gastricTratament paliativ
Carcinomul gastric- prognosticPrognosticul depinde de:
Penetraţia tumorală Metastazarea limfatică Metastazele la distanţă Mărimea tumorii Localizarea tumorii Gradingul tumoral Varsta pacientului Tipul de rezecţie gastrică (R0, R1, R2)
Suprav. la 5 ani:• 70-90% pt. St. I• 20-30% pt. St. II• 10% pt st.III• 0 pt. st. IV
Carcinomul gastricFactori de prognostic negativ
• Metastaze peritoneale• Metastaze hepatice
• Fosfataza alcalina de peste 100 unitati/l
Carcinomul gastric- concluzii
• Cancerul gastric este in crestere in unele tari; in vest incidenta e in scadere in ultimii 40 de ani
• Localizarea cancerului gastric a migrat proximal in ultimii 15 ani (motiv necunoscut)
• Histologia difuza este mult mai frecventa acum decat tipul intestinal
• Achizitii recente utile in stadializare sunt laparoscopia si ecoendoscopia
• Posibilitatea folosirii metodelor de imagistica functionala
Limfomul gastric primitiv
• 3-8% din t. maligne gastrice• Cea mai frecv. localizare a limfoamelor digestive• Frecv. mare în decadele 6-7• B/F = 1,7/1• Localizare : antru gastric > corp > reg. cardială• Dimensiuni mari (10 cm) în 50% din cazuri, cu
ulceraţii ale mucoasei• Origine în ţesutul limfoid asociat mucoasei cu
extensie prin submucoasă
Limfomul gastric primitiv
Clinic: - durere (80%), - tumoră epigastrică palpabilă (50%), - sângerare micro (50%) sau macro(20%)Paraclinic: - EDS + biopsii multiple profundeDg. diferenţial de localizarea gastrică a limfoamelor difuze
(limfoame Hodgkin, nonH.):- Fără adenopatii palpabile- Formula sangvină normală- TC mediastinală şi abdominală (ficat, splină, adenopatii
retroperitoneale) normală- Biopsia măduvă osoasă normală
Limfomul gastric primitiv
• Exereza chirurgicală cu intenţie de radicalitate: gastrectomie sub/totală + splenectomie, biopsie hepatică, biopsie ganglionară)
• Radioterapie postoperatorie în rezecţiile R1, R2• Chimio+ radioterapie în leziunile nerezecabile
• Rezecţia R0 suprav. 75% la 5 ani R1-R2 suprav. 32% la 5 ani.
Limfomul gastric primitiv