Stomac Si Duoden

8/20/2019 Stomac Si Duoden

1/21

• Patologia chirurgicala a stomacului si duodenului• Ulcerul gastric: defnitie, etiopatogenie, anatomie patologica

• Ulcerul gastric: diagnostic pozitiv si dierential

• Ulcerul gastric: tratament medical si chirurgical

• Afectiune cronica ce evolueaza in pusee acute, periodice, produsa

prin afectiunea secretiei clorhidropeptidice gastrice asupra mucoasei gastrice, chiar daca valorile acesteia nu ating intodeauna cifre

foarte mari

• Tipul I

• Ulcerul gastric primar

• Mica curbura – intre Corp si Antru

• HCl

• Helicobacter Pylori

• Tipul II

• Ulcerul gastric secundar

• Mica curbura

• Asociat cu ulcerul duodenal

• HCl

• Stenoarea duodenului staa gastrica

• Tipul III

• Canalul piloric si pe Antru

• Cauate de administrarea cronica de A!"S

• HCl

• Tipul IV

• Mica curbura, subcardial

• Etiopatogenie

• Alterarea barierei celulare gastrice

• Modicari cantitavie si calitative ale mucusului gastric –tulburarile sinteei glico#proteice

• Alterarea directa de contact – determinata de un agent nociv –

medicamente, fumat, alcool alterarea barierei de aparare a

mucoasei


2/21

• Tulburari de irigatie – ateromatoa

• Treuxul alcalin biliar

• Modi$ca bariera mucoasa permitand HCl sa degradee mucoasa

gastrica

• ecretia acida

• Ulcerul poate aparea si pe hipo si pe hiperaciditate

• "ivelul gastrinei serice este de %& ' decat normalul

• !elicobacter "#lori

• (ealieaa gastrita premergatoare

• Microleiuni glandulare speci$ce

• !mportanta in patologie mai mica decat in ulcerul duodenal

• Anatomie patologica

• $lcerul acut

• )imensiuni mici

• Multiple

• Stresul este factor principal

• Poate sangera abundent si perfora

• $lcerul cronic

• Peste tot unde HCl si pepsina vin in contact cu tesuturile

• )iverticul Mec*el cu insule de mucoasa gastrica

• Se gaseste la nivelul onelor alcaline ale mucoasei

• +ocaliat frecvent pe mica curbura, pe corpul gastric

• Ulcerul este mic

• Poate cicatria, stelata

• Aderente la organele vecine

• Stenoe cicatriciale antropiloroduodenale

•

• Tablou clinic

• )urere


3/21

• !radierea durerii – ulcerele complicate spre posterior

• arsaturi frecvente

• Hemoragii

• Stare generala buna pana apar complicatiile

• Examene paraclinice

• %adiologic

• Spasm pe mica curbura

• Pliuri mai groase ale mucoasei

• -ulburari de motilitate

• (etentie baritata in ulcerele pilorice

• Preenta nisei – retentie baritata

• Endoscopia

• (elevatoare

• !nformatii morfologice

• Permite biopsierea

• &iagnosticul pozitiv

• Pe baa e&amenului clinic si radiologic

• .videntiaa nisa ca semn direct

• .ndoscopic – diagnosticul poitiv si diferential cu cancerul gastric

• +aborator – testele secretiei gastrice

• Stabilirea locatiei

• Particularitatile clinice

• Aspectul evolutiv

• &iagnosticul diferential

• Afectiuni ale stomacului si duodenului

• /astrita difua hiperacida

• Cancer gastric

• -0C

• Si$lis gastric

• -umora benigna


4/21

• Ulcere microtice

• Afectiuni extragastrice

• Apendicita cronica

• Hernia liniei albe

• Pancreatita cronica

• Hernia hiatala

• Ulcer duodenal

• (inichi mobil

• +itiaa renala

• "evroe

• Periviscerite

• Ptoe viscerale

•

• Tratamentul chirurgical

• Indicatiile

• Cand malignitatea nu poate $ e&clusa

• Cand nu se vindeca dupa 12 saptamani cu tratament conservator

• Cand recidiveaa

• Cand apar complicatii acute – perforatie sau hemoragie

• Cand apar complicatii cronice – penetratie, stenoa mediogastrica

sau antropilorica

• 'biectivele

• Ablatia leiunii

• !ntreruperea lantului patogenic pentru a prevenii recidiva si

refacerea

• "rocedeee

• %ezectia gastrica

• Ablatia a %34 din portiunea distala a stomacului

• (educe numarul celulelor secretoare gastrice – stomac hipoacid

• !n functie de – topogra$a si tipul ulcerului, starea duodenului


5/21

• /astroduodenoanastomoa – 0ilroth !

• /astro5e5unoanastomoa – 0ilroth !!

• Pentru ulcere gastrice stenoante de tip ! si !

• %ezectie gastrica limitata cu vagotomie

• Hemigastrectomie

• Antrectomie

• agotomie tronculara, selectiva sau supraselectiva

• Produce aciditatii cu 678

• Pentru ulcere gastrice de tip !! si !!!

• %ezectie gastrica atipica

• /astrectomia Schoemacher

• (eectie in sa

• Ulcerele subcardiale

• %ezectie cueniforma

• Chirurgie conservatoare

• !n conditii precare – varsta, tare biologice, boli cronice

• Ablatia ulcerului pana in plin tesut sanatos

• /astrora$e si piloroplastie

• %ezectie mediogastrica

• Anastomoa gastrogastrica

• !ndepartare onei de stenoa mediogastrica benigna

• /astrectomie segmentara centrala

• Ulcerul duodenal: defnitie, etiopatogenie, anatomie patologica

• Ulcerul duodenal: diagnostic pozitiv (clinic si paraclinic)

• Ulcerul duodenal: orme clinice

• Ulcerul duodenal: tratament medical si chirurgical

• "ierdere limitata de substanta prin peretele duodenului care

depaseste in adancime musularis mucosae, putand sa intereseze uneori toate straturile peretelui digestiv

•


6/21

• Etiopatogenie

• (oala peptica ulceroasa ) infectie cu !* "#lori

• !nvadeaa mucoasa si o fac vulnerabila la efectul agresiv secretiei

acidopeptice prin eliberarea de ureaa si alte to&ine

• H9 Pylori are rol si in cancerul gastric

• :one de epiteliu gastric metaplaat

• Afectarea

• Hepatica cronica

• Pulmonara

• Pancreatica

• Ureaa

• Hiperparatiroidia

• Putin in;uentat de diminuarea factorilor de aparare, apare pe baa

hiperaciditatii

• Excesul de alcool, cafea, condimente, tutun, A!"S

• tress

• +actori genetici – gurp < 1


• +eiuni duodenale, periduodenale

• $lcerul acut

• =iecare episod acut genereaa leiuni ireversibile – stenoe,

diverticuli

• Progresiunea ulceratiei se poate opri la seroasa – cicatrice stelata

side$e

• $lcerul cronic

• Proces in;amator cronic prin $broe

• =i&eaa duodenul deformat de pancreas, $cat, colecist, colon• $lcer anterior – ferforant – $stule bilio#duodenale

• $lcer posterior – penetrant si hemoragic – erodari vasculare pe A9

/astroduodenala

• ,ocalizare

• 0ulbar anterior, posterior


7/21

• !n oglinda – >issing ulcer

• !n potcoava

• Tablou clinic

• )urerea

• +ocaliata epigastric sub forma de arsura

• Apare la 4 ore dupa masa

• Atenuata de ingestia alimentara

• Cand penetreaa in capul pancreasului – iradiaa in coloana

• /reata

• arsaturi

• Pirois

• Examen paraclinic

• Examen radiologic

• !ndica preenta nisei sub forma unei pete opace, rotunde, pliuriconvergente sau aspect de cocarda

• Suferinta bulbului – ciocan, tampon, stenoa incompleta, tranit

bulbar accentuat, neregulat

• Endoscopia

• Arata leiuni super$ciale

• Permite biopsierea

• )iagnostic rapid

• Teste diagnostice gastrice

• Masurarea productiei acide in conditii baale – pe nemancate

• Masurarea productiei acide dupa stimularea cu histamina sauprogastrina

• -estul la insulina # evidentiaa succesul vagotomiei

• )oarea secretiei pepsinei paralela cu HCl

• &iagnostic

• &iagnosticul pozitiv

• )ureri epigastrice calmate de alimente sau antiacide

• Suferinta epigastrica cu mare sau mica periodicitate


8/21

• Secretie gastrica normala sau crescuta

• Semne radiologice directe sau indirecte, endoscopie

• .videntierea infectiei cu Helicobacter Pylori


• Ulcerul gastric

• Afectiuni veiculare

• Pancreatia

• )ispepsii

• .sofagite de re;u&

• +orme clinice

• $lcer duodenal postbulbar

• +eiunile situate la dreapta bulbului

• &etermina inamatii periulceroase

• (etractii

• Penetratie pancreatica

• Pediculita hepatica

• )urere atipica in hipocondrul drept

• arsaturi

• !cter

• Angiocolita

• (eistent la tratamentul medical

• -omplicatii

• Hemoragie

• Stenoe

• Penetratie

• $lcerele multiple

• +eiuni succesive? poate $ succedat de ulcerul gastric

• Ulcerele duble in oglinda – >issing ulcer

• Hipersecretie gastrica cu hiperaciditate

•


9/21

• $lcerul duodenal gigant

• +eiuni mari de 4#@ cm

• )es$nteaa peretele posterior al duodenului

• Penetrante

• Stenoante

• Post#bulbare

• Pseudotumorale – in;amatii masive

• $lcerul la copii si adolescent

• Colici, varsaturi, refu alimentar, sangerare

• $lcerul la varsnici

• Scaderea reistentei mucoasei gastrice si duodenale, urmare ainvolutiei senile a peretelui digestiv

• Ateroscleroa

• Tratament medical

• Antisecretorii gastrice – antagonistii receptorilor H%, blocanti ai pompei

protonice

• Pansamente gastrice

• (egim alimentar de crutare a stimularii gastrice

• .radicarea infectiei cu Helicobacter pylori

• Tratament chirurgical

• Indicatii

• -erapia complicatiilor hemoragice, stenoa, perforatii, penetratie

• (eistenta la tratamentul medical

• !mposibilitatea bolnavului de a suporta costul ridicat al unui

tratament medical de durata

• 'biective

• (educerea secretiei HCl

• !ndepartarea leiunii ulceroase

• Modi$carea cat mai putin a $iologiei gastroduodenale

• "rocedee operatorii


10/21

• %ezectia gastrica clasica ./0 cu bulbectomie, urmata de

anastomoa (ilroth I sau (ilroth II

• (eectie gastrica limitata cu vagotomie

• Vagotomia tronculara

• Aboleste faa cefalica a secretiei gastrice

• )iminueaa reactivitatea celulara gastrica la stimuli

• )iminuarea secretiei acide cu 678

• Atonie gastrica

• Spasm piloric

• -rebuie insotita cu un procedeu de drena5 gastric – piloroplastie,

gastro5e5unoanastomoa

• Vagotomia selectiva• "astreaza ramurile vagale care merg la cat si ganglionii

celiaci

• ectioneaza in intregime nervii cu destinatie gastrica

• Vagotomia supraselevtiva

• !ndividualieaa nervii +atar5et pe care ii conserva

• Sectioneaa e&clusiv ramurile plecate spre Corpul Stomacului

• Se pastreaa inervatia regiunii Antro#pilorice

• Ulcerul acut de stress

• +actori etiologici de stres

• Socul

• Arsurile – ulcerul Curling

• !nfectii grave

• -umori sau traumatisme ale sistemului nervos central

• Etiopatogenie

• )eechilibru intre factorii de aparare ai mucoasei siagresiuneaclorhidropeptica

• Scaderea apararii mucoasei

• )atorita ischemiei locale

• (educerea prostaglandinelor


11/21

• -o&inelor circulante

• (educerea stratului mucos

• Tablou clinic

• !emoragie digestiva superioara

• Aspect de at de cafea

• Masiva

• Melena

• )ureri epigastrice difue

• "araclinic

• Endoscopia gastrica

• .videntiaa leiunile gastrice multiple, super$ciale, sangerande

• Angiograa selectiva a trunchiului celiac

• .&travaarea substantei de contrast in lumenul gastric

• Tratamentul medical

• -erapia antiacida

• Perfuie arteriala cu vasopresina


• Sutura leiunii si vagotomia tronculara

• /astrectomie partiala

• /astrectomie totala

• Ulcerul gastro-duodenal perorat: tablou clinic si paraclinic

• Ulcerul gastro-duodenal perorat: tratament

• Tablou clinic

• &urerea – ca o lovitura de pumnal

• !ntensa

• Survine brutal

• +ocaliata in epigastru

• )etermina poitie antalgica – cocos de pusca

• Se generalieaa in tot abdomenul

• Varsaturile


12/21

• !nvconstante

• Precoce

• Hematemea

• 0olnav palid

• Transpiratii reci

• (espiratie super$ciala

• Tahicardie

• !ritatie peritoneala

• Hiperesteie cutanata dureroasa

• -ontractura muschilor abdominali

• -useu rectal – tipatul &ouglas

• Hipovolemie

• Soc to&ico#septic

• Examen paraclinic

• +eucocitoa – 1%9777 – %79777 3 mm4

• Amilaemie crescuta

• Aotemia crescuta

• Hematocrit crescut

• .&amen radiologic – pneumoperitoneu

• -ranit eso#gastro#duodenal cu substanta de contrast hidrosolubila

• +orme anatomoclinice

• =orma tipica de perforatie in peritoneu liber – peritonita generaliata

• Ulcer gastroduodenal perforat si acoperit

• Ulcer perforat in peritoneu cloaonat – peritonita localiata, abces

hepatic, subfrenic

• Ulcer perforat in bursa omentala

• Ulcer perforat sub tratament cortionic

• Penetratia – perforatie oarba intr#un organ vecin

• Ulcerul perforat postoperator

• Tratament conservator


13/21

• Aspirarea continutului pe sonda nao#gastrica

• Administrarea de antibiotice

• (eechilibrarea hidroelectrolitica

• Antagonisti a receptorilor H%

• Sedative usoare


• "rocedee paleative

• utura simpla

• +aparoscopic sau laparotomie

• -rebuie asociata cu tratamentul peritonitei

• Sutura perforatiei cu epiplonoplastiei

• Sutura cu $r neresorbabil

• .&ciia ulcerului cu piloroplastie

• Postoperator – tratament pentru H9 Pylori

• Indicatile metodelor paleative

• 0olnavi tineri cu leiuni acute

• Ulcerul se naste perforat si more suturat

• "rocedee radicale

• (eectia gastrica 0ilroth !, 0ilroth !!

• (eectie gastrica limitata cu vagotomie tronculara

•

• Ulcerul stenozant: defnitie, fziopatologie

• Ulcerul stenozant: diagnostic pozitiv si dierential

• Tratamentul stenozei pilorice

• .ste boala in care peretele pilorului se ingroasa si lumenul sau se subtiaa

progresiv, ingreunand trecerea mancarii dinspre stomac spre intestin9

• Stenoe pilorice

• Stenoe bulbare

• +iziopatologie


14/21

• tagnare alimentara descompunerea continutului gastric ora

microbiana se inmulteste

• !n urma stagnarii continutului si a decompensarii musculaturii

varsaturi

• Absortie lichidiana – micsorat deshidratare• =enomene neuro#musculare

• -ulburari metabolice

• Anemii progresive

• Hipopotasemii

• Hipocloreinemii

• Alcaloa

• Hipoproteinemii

• Anemii

• Tablou clinic

• Sindrom ulceros

• )ureri

• arsaturi alimentare, acide

• Clapota5 epigastri a 5eun

• Semnul 0ouveret – formatiune ce bombeaa in epigastru, dispare

spontan

• Semnul >ussmall – miscari peristaltice viibile prin peretele abdominal

subtire

•


15/21

• Stomac foarte dilatat in care bariul pluteste

• =ara unde peristaltice

• -recerea prin pilor este absenta

• Endoscopia

• =oarte utila in diagnosticul diferential

•


• Atreii congenitale duodonale

• /astroptoa

• olvulus cronic al stomacului

• Prolapsul mucoasei antrale in duoden

• Compresiuni e&trinseci prin tumori

• Tratament medical

• "regatirea preoperatorie

• Stenoa compensata

• Corectarea deechilibrelor $iopatologice

• Corectarea edemului si spasmului

• -ratament antiulceros

• tenoza decompensata

• Spalaturi gastrice

• Tratamentul hirurgical

• (eectia gastrica 0ilroth !, 0ilroth !!

• (eectie gastrica limitata cu vagotomie tronculara

• Cancerul gastric: epidemiologie, etiopatogenie

• Cancerul gastric: anatomie patologica, modalitate de etensie

• Cancerul gastric: diagnosticul pozitiv

• !tadializarea T"#: descriere, eplorari paraclinice necesare

• Cancerul gastric: tratament chirurgical

• Etiopatogenie


16/21

• +actori genetici

• Aglomerare familiala

• Predispoitie grupa A !!

• +actori de mediu

• Abest

• Carbune

• caciuc

• +actori alimentari

• Alimente bogate in amidon

• Sarace in proteine si vitamine

• +actori predispozanti

• Ulcerul gastric poate degenera malign

• Polipi adenomatosi

• H9 Pylori


• Afectare

• Antrul gastric

• Cardia

• Aspect macroscopic

• +orma vegetanta – encefaloida, polipoida

• -umora devoltata intraluminal

• Conopidiforma

• )ura

• !nprecis delimitata

• Suprafata neregulata

• :aone de ulceratii

• +orma ulceroasa

• Margini neregulate

• !n$ltreaa din vecinatate des$ntand pliurile mucoasei

• !n$ltrarea in profunime poate perfora peretele gastric


17/21

• +orma inltrativa

• )uritate lemnoasa

• =ibroa difua

• -ransformarea stomacului intr#un tub rigid

• "u se evidentiaa o tumora evidenta

• Aspect microscopic

• -arcinom epitelial

• arcom

• ,eiomiosarcom

• ,imforeticulosarcom

• Angiosarcom

Tumorile maligne gastrice epiteliale

• Tipul intestinal

• =recvent la batrani

• Se formeaa glande

• -umori bine diferentiate – papilar, glandular, tubular

• Se asociaa cu metaplaia mucoasei gastrice

• Tipul difuz

• =recvent la tineri

• Slab diferentiat

• Modalitate de extindere

• "ropagare directa prin contiguitate

• =icat

• Cai biliare e&trahepatice

• Coln transvers si meocolon

• Pancreas

• Transcelomica 1 celulele se desprind in cavitatea peritoneala

• Marele epiplon

•


18/21

• &iseminare limfatica

• +a nivelul ganglionilor limfatici regionali de#a lungul vaselor

splenice, hepatice, portale

• )e#a lungul ductului toracic – ganglionii supraclaviculari

• &iseminare hematogena ) pe calea V* "orte

• =icat

• Plaman

• .ncefal

• -egumente

•


19/21

• Endoscopie si biopsie

• -T – evidentiaa tumora si eventuale metastae

• Ecograe endoscopica

• Antigen carcinoembrionar crescut

• tadializarea T2M

Stadiu - " M7 -!S "7 M7

! A -1 "7 M7

! 0 -1 "1 M7 -% "7 M7

!! -1 "% M7 -% "1 M7 -4 "7 M7

!!! A

-% "% M7

-4 "1 M7 - "7 M7

!!! 0 -4 "% M7 - "1 M7

! - " M1

• Tx – tumora nu poate $ apreciata

• T3 – tumora nu se evidentiaa

• Tis – tumora in situ

• T4 – invaie tumorala in mucoasa sau submucoasa

• T. – invaie tumorala in musculara sau subseroasa

• T0 – invaie tumorala in seroasa

• T5 – invaie tumorala in seroasa si in structurile adiacente

• 2x – ganglioni limfatici regionali nu pot $ apreciati

• 23 – fara e&tensie ganglionara

• 24 – ganglioni limfatici perigastrici interesati B 4 cm de limitele tumorii

• 2. – ganglioni limfatici perigastrici interesati ' 4 cm de limitele tumorii sauganglionii limfatici dealungul Aa9 /astrice, Hepatice, Splenice, Celiace

• Mx – metastaele nu pot $ apreciate

• M3 – metastae absente


20/21

• M4 – metastae preente


• -umori benigne

• "isa gastrica maligna de cea benigna

• )iferentierea e&tensiei metastatice de afectiuni coe&istente si

independente

• Ciroa hepatica

• )iabet aharat

• Cancere independente sincrone

• Evolutie

• Asimptomatica

• Poate evolua latent 4#2 ani

• Tratament chirurgical

• Singura terapie curativa

• !n lipsa metastaelor se practica laparoscopia diagnostica

•


21/21

• Aspecte particulare in chirurgia radicala a stomacului pentru

cancerul gastric

• Pentru obtinerea marginilor microscopic negative se impune in caulinteresarii organelor adiacente reectia in bloc a organelor afectate –pancreas, splina, colon transvers, $cat

• Splenectomia nu se efectueaa daca nu e&ista aderente cuparenchimul

• +imfadenectomia creste rata de supravietuire

"aleativa

• %ezectii gastrice

• Anastomoze de scutcircuitare a tumorii

• -omplicatii

• Pulmonare

• !nfectioase

• Anastomotice

• Cardiace

• (enale

• Hemoragice

• -himioterapia

• Preoperatorie – reconversia tumorii

• Postoperatorie – distrugerea metastaelor microscopice

• %adioterapia intraoperatorie

• Utila in stadiile %,4,

Documents

Stomac Si Duoden