Curs 4 Moartea violenta si moartea neviolenta

Cauzele medicale ale mortii, mecanismele mortii. Trauma, socul traumatic si cauze ale mortii violente.

Moartea subita si moartea suspecta Diagnostic necroptic si investigatiile de laborator in

medicina legala

Felul mortii, cauzele mortii, modalitatea de deces • Felul mortii poate fi juridic:

-violent (traumatica sau de cauze traumatice-mecanice, fizice, chimice, biologice, psihice-):

-neviolent (netraumatic, patologic, cu evolutie preagonala si agonala lunga ca in bolile comsumptive sau din contra scurta ca in moartea subita).

• Cauzele mortii se impart in imediate (mecanismul mortii in lit.

anglosaxona), intermediare si initiale (cauzele propriu-zise ale mortii in lit. anglosaxona).

• Moartea violenta face obiectul investigatiei judiciare, autopsia medico-legala fiind parte constitutiva procedural a investigatiei.

• Modalitate de producere a decesului poate imbraca forma accidentului,

sinuciderii, omuciderii.

FELUL MORTII: VIOLENT/NEVIOLENT

• Felul mortii poate fi juridic:

1. VIOLENT (moarte violenta, moarte traumatica sau moarte de cauze

traumatice). Aceste cauze sunt exterioare corpului uman:

a) mecanice (ex. lovire)

b) fizice (ex. electrocutare)

c) chimice (ex. intoxicatie)

d) biologice (ex. intoxicatie cu bacterii alimentare)

e) psihice (prin tortura -f. rar-)

Ca imprejurari de producere (modalitate de producere), cauzele violente se pot clasifica juridic in :

a) accident

b) sinucidere

c) omucidere

Moartea violenta face obligatoriu obiectul investigatiei judiciare (ca parte constitutiva a cercetarii judiciare) intrucat este obligatoriu a determina:

1.daca vatamarea este reala (leziunile traumatice): 2.daca este reala, care sunt mecanismele de producere ale vatamarii/leziunilor

traumatice (pot coexista mai multe actiuni traumatice/vatamatoare -ex. lovire si impuscare-, prin actiunea unor agenti traumatici diferiti - mecanici, fizici, chimici, biologici- sub actiunea aceleiasi persoane ori a unor persoane diferite (comorienti)

3.care sunt caracteristicile agentului/agentilor traumatici ce au putut determina leziuni traumatice/vatamarea

4.care a fost gravitatea vatamarii apreciata in: -zile de ingrjjire medicala daca vatamarea nu a determinat decesul -cauzele decesului violent daca vatamarea a determinat decesul 5.daca vatamarea a determinat decesul si ce tip de cauzalitate s-a manifestat in

producerea decesului (cauzalitate directa neconditionata, directa conditionata, indirecta)

6.imprejurarile de producere a vatamarii (heteroagresiune, autoagresiune, accident rutier, etc.)

7.cauzele decesului: Din ce cauze a decedat? 8.identificarea cadavrului (daca este neidentificat): Cine este decedatul? 9.data decesului: Cand a decedat? 10.alte obiective specifice (ex. in impuscare directia de tragere, orificiul de intrare

si de iesire, unghiul de tragere, etc.)

2. NEVIOLENT (netraumatica, patologica, de boala). Cauzele neviolente sunt patologice (de boala) si pot determina decesul ca urmare a afectiunilor patologice (de boala):

-fara simptome (moartea subita fara simptome, ex. moartea subita cardiaca)

-cu simptome de boala rapid instalate (minute-1 ora): moartea subita prin accident vascular cerebral

-cu simptome lent instalate constituind boli cronice evolutive (ex. ciroza, cancer)

CAUZELE MORTII

Cauze medicale ale decesului

(exemplu)

Cauzele medicale propriu-

zise ale decesului

De cand se

manifesta

Ia Cauza imediata (directa) Infarct miocardic acut 30 minute

Ib Cauza antecedenta Tromboza coronariana 2 ore

Ic Cauza initiala Ateroscleroza coronariana 10 ani

Id Cauza initiala Dislipidemie 20 ani

II Alte cauze care nu

constituie cauze ale

decesului dar au contribuit

la deces(stari morbide

preexistente

Sechele de infarct miocardic 7 ani

Cauzele mortii se impart in imediate (directe), antecedente (intermediare) si initiale (de unde a inceput lantul decesului –tanatogenzei-) Exemplu: dislipidemia (congentiala, erori de alimentatie, lipsa efort fizic, etc.) a determinat dupa 20 de ani de manifestare ateroscleroza care dupa circa 10 ani de evolutie a determinat o obstructie coronariana prin tromboza unei artere coronare care in circa 2 ore de la momentul aparitiei (oprirea completa a circulatiei in teritoriul vasuli obstruat) a indus infarctul miocardic acut care a determinat decesul prin fibrilatia ventriculara.

Moartea suspecta

Imprejurari in care se poate lua in considerare o moarte suspecta:

1. Moartea suspecta de a fi violenta

2. Moartea suspecta in imprejurari judiciare sau existand suspiciuni

judiciare (există o suspiciune rezonabilă că decesul a fost cauzat

direct sau indirect printr-o infracţiune ori în legătură cu

comiterea unei infracţiuni).

3. Moartea de cauza necunoscuta (când nu se cunoaşte cauza

morţii si se suspecteaza un deces violent)

4. Moartea care survine brusc, rapid si neasteptat fara o cauza

cunoscuta: ex moartea subita (când nu se cunoaşte cauza morţii

si se suspecteaza un deces violent)

5. Moartea unei persoane neidentificate

Trauma, socul traumatic si cauze ale mortii violente Cauze ale mortii violente (sindroame violente):

1) Raniri (zdrobiri, dilacerari) incompatibile cu viata ale unor organe importante (cauzalitate directa neconditionata)

a) Zdrobirea unui organ vital cu hemoragie externa/interna

b) Leziuni traumatice ale unui organ vital determinand complicatii acute letale: imediate, la scurt timp sau in evolutie apropiata

c) Asocieri traumatice (trauma) determinand complicatii acute letale : ex. socul traumatic (reactia vitala este un ansamblu de semne locale si generale al supravietuirii organismului dupa producerea unui traumatism (hemoragie, coagulare, embolie, etc.) ceea ce in contextul leziunilor traumatice poate sustiine supravietuirea un timp a persoanei

2) Raniri (zdrobiri, dilacerari) compatibile cu viata ale unor organe importante ce nu sunt letale prin ele insele sau raspund la tratamentul acordat prin stabilizare initiala dar care decompenseaza boli preexistente impreuna cu care determina o stare agravata ce conduce ulterior la moarte (cauzalitate directa conditionata)

a) Traumatisme cranio-cerebrale si boli renale, cardiace, hepatice; O tumora hepatica care lovita cu ocazia unei agresiuni se rupe si determina moartea: sdoar tumora nu ar fi determinat decesul, doar traumatismul de asemenea nu ar fi determinat traumatismul. Asocierea insa devine letala.

3) Raniri (zdrobiri, dilacerari) compatibile cu viata ale unor organe importante ce nu sunt letale prin ele insele sau raspund la tratamentul acordat prin stabilizare initiala si care determina in evolutie complicatii ce ce conduc ulterior la moarte (cauzalitate indirecta)

a) Un accident rutier in care victima sufera o fractura a gambei pentru care este internat in spital:este stabilizat si are evolutie buna sub tratament local al fracturii precum si tratament cu medicamente ce au ca scop fluidificarea sangelui (obez). In zilele urmatoare sufera la nivelul gambelor o coagulare venoasa profunda (flebotromboza profunda) de la nivelul careia se desprinde un fragment care va constitui un embolus ce va determina o embolie pulmonara fatala.

Punerea in primejdie a vietii: pericolul de a-si pierde viata in care se afla o persoana victima a unui traumatism, pericol ce nu se materializeaza datorita interventiei medicale ori reactivitatii particulare

Leziunea cauzatoare de moarte (intentia depasita): este cu precadere o incadrare juridica iar nu una medicala Medical sunt leziuni traumatice letale (legatura de cauzalitate este directa)-vezi 1, 2 sau 3)

Mecanismul mortii

• Este determinat:

– Cu ocazia autopsiei medico-legale de catre expertul medic legist (pentru decesele care au loc sub incidenta art. 185 CPP privind AML)

– Cu ocazia autopsiei anatomo-patologice de catre anatomo-patolog (pentru decesele care au loc sub incidenta legii 104, privind “manipularea cadavrelor” art. 10. al. 1)

• Se inscrie in raportul de necropsie la cauzele medicale ale decesului la Ia (cauza directa a mortii) si este reprezentata de cauza i-mediata (cea care determina direct moartea si survine in lantul cauzal al producerii decesului cel mai aproape de momentul decesului)

Modalitate de producere a decesului

• Modalitatea de producere a decesului permite clasificarea juridica a imprejurarilor de producere a decesului in:

– Accident

– Sinucidere

– Omucidere

Aspecte legale care impun autopsierea cadavrului CPP (AUTOPSIE MEDICO-LEGALA CU ORDONANTARE DE CATRE ORAGANUL DE ANCHETA CA PARTE PROCEDURALA A CERCETARII JUDICIARE)

• “Art. 185 - Autopsia medico-legală

•(1) Autopsia medico-legală se dispune de către organul de urmărire penală sau de către instanţa de judecată, în caz de moarte violentă ori când aceasta este suspectă de a fi violentă sau când nu se cunoaşte cauza morţii ori există o suspiciune rezonabilă că decesul a fost cauzat direct sau indirect printr-o infracţiune ori în legătură cu comiterea unei infracţiuni. În cazul în care corpul victimei a fost înhumat, este dispusă exhumarea pentru examinarea cadavrului prin autopsie. (2) Procurorul dispune de îndată efectuarea unei autopsii medico-legale dacă decesul s-a produs în perioada în care persoana se află în custodia poliţiei, a Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor, în timpul internării medicale nevoluntare sau în cazul oricărui deces care ridică suspiciunea nerespectării drepturilor omului, a aplicării torturii sau a oricărui tratament inuman. (3) Pentru a constata dacă există motive pentru a efectua autopsia medico-legală, organul de urmărire penală sau instanţa de judecată poate solicita opinia medicului legist. (4) Autopsia se efectuează în cadrul instituţiei medico-legale, potrivit legii speciale. (5) La efectuarea autopsiei medico-legale pot fi cooptaţi şi specialişti din alte domenii medicale, în vederea stabilirii cauzei decesului, la solicitarea medicului legist, cu excepţia medicului care a tratat persoana decedată. (6) Cu ocazia efectuării autopsiei medico-legale pot fi utilizate orice metode legale pentru stabilirea identităţii, inclusiv prelevarea de probe biologice în vederea stabilirii profilului genetic judiciar. (7) Organul de urmărire penală trebuie să încunoştinţeze un membru de familie despre data autopsiei şi despre dreptul de a desemna un expert independent autorizat care să asiste la efectuarea autopsiei. (8) Medicul legist care a efectuat autopsia întocmeşte un raport de expertiză, care cuprinde constatările şi concluziile sale cu privire la: a) identitatea persoanei decedate sau elemente de identificare, dacă identitatea nu este cunoscută; b) felul morţii; c) cauza medicală a morţii; d) existenţa leziunilor traumatice, mecanismul de producere a acestora, natura agentului vulnerant şi legătura de cauzalitate dintre leziunile traumatice şi deces; e) rezultatele investigaţiilor de laborator efectuate pe probele biologice prelevate de la cadavru şi substanţele suspecte descoperite; f) urmele biologice găsite pe corpul persoanei decedate; g) data probabilă a morţii; h) orice alte elemente care pot contribui la lămurirea împrejurărilor producerii morţii”

• CAPITOLUL VII Expertiza şi constatarea Art. 186

• Exhumarea

• (1) Exhumarea poate fi dispusă de către procuror sau de către instanţa de judecată în vederea stabilirii felului şi cauzei morţii, a identificării cadavrului sau pentru stabilirea oricăror elemente necesare soluţionării cauzei.

• (2) Exhumarea se face în prezenţa organului de urmărire penală.

• (3) Dispoziţiile art. 185 alin. (4)-(8) se aplică în mod corespunzător.

• Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-procedura-penala-ncpp/art-186

• CAPITOLUL VII Expertiza şi constatarea Art. 187

• Autopsia medico-legală a fetusului sau a nou-născutului

• (1) Autopsia medico-legală a unui fetus se dispune pentru a se stabili vârsta intrauterină, capacitatea de supravieţuire extrauterină, felul şi cauza morţii, precum şi pentru stabilirea filiaţiei, când este cazul.

• (2) Autopsia medico-legală a unui nou-născut se dispune pentru a se stabili dacă copilul a fost născut viu, viabilitatea, durata supravieţuirii extrauterine, felul şi cauza medicală a morţii, data morţii, dacă i s-au acordat îngrijiri medicale după naştere, precum şi pentru stabilirea filiaţiei, când este cazul.

• Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-procedura-penala-ncpp/art-187

• CAPITOLUL VIII Cercetarea locului faptei şi reconstituirea Art. 192

• Cercetarea la faţa locului

• (1) Cercetarea la faţa locului se dispune de către organul de urmărire penală, iar în cursul judecăţii de către instanţa de judecată, atunci când este necesară constatarea directă în scopul determinării sau clarificării unor împrejurări de fapt ce prezintă importanţă pentru stabilirea adevărului, precum şi ori de câte ori există suspiciuni cu privire la decesul unei persoane.

• (2) Organul de urmărire penală sau instanţa de judecată poate interzice persoanelor care se află ori care vin la locul unde se efectuează cercetarea să comunice între ele sau cu alte persoane.

• Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-procedura-penala-ncpp/art-192

LEGEA 104/2002 (AUTOPSIE ANATOMO-PATOLOGICA FARA ORDONANTARE: IN AFARA CERCETARII JUDICIARE)

• Art. 10

• (1) Autopsia anatomopatologică se efectuează obligatoriu în toate decesele survenite în spital care nu sunt cazuri medico-legale şi unde este necesară confirmarea, precizarea sau completarea diagnosticului clinic, inclusiv decesul copiilor sub un an, indiferent de locul decesului, precum şi decesele materne care nu sunt cazuri medico-legale.

• (3) Pentru pacienţii cu afecţiuni cronice cunoscute, bine investigate, în condiţiile în care aparţinătorii nu au nici o rezervă asupra bolii şi tratamentului aplicat şi îşi asumă în scris responsabilitatea pentru aceasta, se poate dispune neefectuarea autopsiei, sub semnătură, de către directorul spitalului, cu avizul şefului de secţie unde a fost internat decedatul, al medicului curant şi şefului serviciului de anatomie patologică.

• Art. 11. -

• În toate cazurile în care există suspiciunea unor implicaţii medico-legale prevăzute de lege, şeful serviciului de anatomie patologică din cadrul spitalului anunţă în scris, în termen de 24 de ore, organele de urmărire penală competente, pentru îndrumarea cazului către instituţia de medicină legală, potrivit competenţei teritoriale prevăzute în Ordonanţa Guvernului nr. 1/2000 privind organizarea activităţii şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală, aprobată cu modificări prin Legea nr. 459/2001, cu modificările ulterioare. Aceeaşi procedură se realizează şi pentru decedaţii neidentificaţi şi pentru cetăţenii străini decedaţi în spital.

Procedura penala prevede AML in:

1. Moartea violenta: decesul care survine ca urmare a actiunii unor factori traumatici (mecanici, fizici, chimici, biologici) si imprejurari traumatice

a) Exista si imprejurari si leziuni traumatice care deopotriva pot explica decesul

2. Moartea suspecta de a fi violenta:

1.Nu sunt prezente leziuni traumatice dar exista imprejurari traumatice cunoscute

a) Imprejurari traumatice ce pot explica decesul (agresiune, accident rutier, etc.)

b) Imprejurari traumatice ce nu pot explica decesul (ex. lovituri in zone reflexogene, in timpul unor activitati sportive, cadere in casa, etc.)

2.Sunt prezente leziuni traumatice dar nu exista imprejurari traumatice cunoscute

a) Leziuni traumatice ce pot explica decesul (traumatism craniocerebral, contuzie toracica, etc.)

b) Leziuni traumatice ce nu pot explica decesul: echimoze, hematoame, excoriatii, etc.

3. Cauza mortii necunoscuta: medicul curant nu cunoaste cauzele medicale ale decesului.

a) Pot fi atat cauze non-violenta cat si cauze violente precum intoxicatia, etc.

Moartea poate fi:

-violenta (traumatica)

-cu boli preexistente

-legatura de cauzalitate directa neconditionata (atunci cand vatamarea a fost grava si a determinat prin ea insasi decesul)

-legatura de cauzalitate directa conditionata (atunci cand vatamarea desi grava nu a putut determina prin ea insasi decesul care a survenit ca urmare a interconditionarii cu bolile preexistente)

-fara boli preexistente

-legatura de cauzalitate directa neconditionata

-neviolenta (de boala)

-cu leziuni traumatice

-legatura de cauzalitate medical-biologica (cauze medicale) cu leziuni traumatice dar fara legatura de cauzalitate cu decesul

-mecanisme lezional-traumatice active (heteroagresiune): se acorda numar de zile de ingrijire medicala (boala si vatamare corporala)

-mecanisme lezional-traumatice pasive (cadere): se acorda numar de zile de ingrijire medicala (boala si vatamare corporala)

-fara leziuni traumatice

-legatura de cauzalitate medical-biologica (cauze medicale)

Decesul survine brusc, rapid si neasteptat in plina sanatate aparenta fara a cunoaste cauze de boala sau cunoscand o cauza de boala dar care nu lasa sa se intrevada decesul apropiat. Este vorba despre un deces care survine ca urmare a unei bolli chiar daca ea este necunoscuta ori negllijata de bolnav si/sau de apartinatorii lui. Totusi decesul brusc si aparent neexplicat ridica suspiciuni care conduc spre a considera aceasta imprejurare de deces ca fiind suspecta de a fi violenta.

Imprejurarea brusca de deces ridica suspiciuni judiciare adeseori si de aceea uneori se considera la fata locului ca o moarte suspecta.

Moartea subita este o moarte neviolenta.

In 90% moartea subita are o cauza de moarte ce poate fi determinata.

Circa 75% din cauze sunt cardiace.

In moartea subita se realizeaza o cercetare necroptica largita pentru a putea determina cauza/cauzele mortii.

In 10% cauza mortii ramane necunoscuta (nedeterminata).

MOARTEA SUBITA. Felul mortii in moarte subita: moarte neviolenta

1. Cauze cardiace 73-75% 2. Cauze respiratorii 8% 3. Cauze digestive 4. Cauze meningoencefalice 5% 5. Cauze renoureterale 6. Cauze metabolice 7. Cauze endocrinologice 15% 8. Cauze infectioase 9. Cauze ginecologice si obstetricale 10. Cauze imunoalergice 11. Cauze multiple (ex. insuficienta pluriviscerala, şocul, dezechilibre hidroelectrolitice, etc.) 1. Decesele subite la sportivi 2. Neidentificabile 10-12%

Cauze ale mortii neviolente (moartea subita)

[x] Y. Drory şi al., Am J Cardiol. 1991, efectuează un studiu între anii 1976 -1985 pe 162 subiecţi sub 40 ani (cu vârste cuprinse între 9-39 ani)

ASPECTE NECROPTICE (MORFOPATOLOGICE) ALE MORTII SUBITE

A. leziuni organice incompatibile cu viata (in raport cu evolutia naturala a afectiunii) ce constituie CAUZA DIRECTA A DECESULUI

- ex. infarct miocardic acut, ruptura cardiaca, ruptura de anevrism de aorta

B. leziuni organice cronice

1. Cu potential letal ce constituie CAUZA INITIALA A DECESULUI

- ex.ciroza hepatica, ateroscleroza generalizata sau localizata, etc.

2. Fara potential letal ce pot constitui CAUZE ANTECEDENTE ALE DECESULUI SAU STARI MORBIDE CE AU CONTRIBUIT LA DECES DARA NU CONSTITUIE CAUZE ALE DECESULUI

C. leziuni organice nespecifice

- staza sangvina viscerala, sufuziuni sanguine subseroase

D. absenta oricaror leziuni organice ("autopsie alba")

-colaps cardio-circulator, intoxicatie, lovitura in zona reflexogena, etc.

Imprejurari de producere ale mortii subite: a) in 49% din cazuri în activitatea zilnică, curentă b) în 23% în somn c) în 6% după un stress emoţional intens d) 3 % în timpul efortului fizic sau la scurt timp după acesta. Moartea subită (Sudden death) reprezintă o umbrelă largă care adună toate cazurile de moarte neviolentă (netraumatică) atât pe cele de cauze cardiace cât si pe cele noncardiace.

INVESTIGATIA MEDICO-LEGALA IN MOARTEA SUBITA -Cercetarea la fata locului (droguri, etc.) -AML

• istoric (date de istoric, date relatate de catre apartinatori, etc.) • aspecte necroptice (examen extern/examen intern)

-examene complementare adesea complexe: histopatologie, toxicologie, microbiologie, genetica