Studenti moartea cerebrala

8/17/2019 Studenti moartea cerebrala

1/45

Moartea cerebralaMoartea cerebralaconcept, diagnostic si mentinereconcept, diagnostic si mentinere

Dr. Ioana GrintescuDr. Ioana Grintescu

ATI – Spitalul de Urgenta, BucurestiATI – Spitalul de Urgenta, Bucuresti


2/45

Un individ este considerat decedat cand prezinta

• Intreruperea ireversibila a functiilor respiratorii sicirculatorii

sau

• Intreruperea ireversibila a tuturor functiilor SNC inclusiv

a trunchiului cerebral

Shoemaker WC, 2002 Texbook of Critical Care. Brain Death - definition,cap17!1"#$- 1"##

Conceptul de Moarte CerebralaConceptul de Moarte Cerebrala


3/45

• “conceptul cardiocentric al vietii” – egipteni

– Aristotel

• “conceptul neurocentric al vietii”

– Hippocrate

– Herophilus

– Galen

Perioada anticaPerioada antica


Perspectiva istorica



4/45

Thomas Willis 161!16"# $parintele neuroanatomiei%

• “Circulus arterious cerebri”

• “Cerebri anatome”

Evul mediuEvul mediu

diferentiaza functiile cerebrale





5/45

• 1 'o(stedt si )on *eis

– prima descriere clinica complexaa pacientilor cu moarte cerebrala

Epoca modernaEpoca moderna


Intracranial lesions weith abolised passage of x-ray contrast throughout the internal carotid arteries. PACE 195! "#99-$%$




6/45

• 1 'o(stedt S si )on *eis G

• 1& Wertheimer +, ou)et -, Descotes

– prima descriere a testelor de apnee si raspuns la atropina



Apropos duediagnostic de la &ort du syste&ener'eux dans les co&as a'ec arret respiratoire traites par respiration

artificielle.Presse (ed 1959! )#")-""




7/45



• 1& -ollaret +, Goulon -

– *e co&a depasse.+e' ,eurol1959!1%1#-15



'e coma de′passe′/

0-A D2+ASITA

Perspectiva istoricaPerspectiva istorica


8/45



• 1& -ollaret +, Goulon -

• 1&66 ou)et -

– Sindrom aperceptiv, areactiv, apatic, atonic



Co&a and other disorders of conciousness In# in/en P0 2ruyn 34 eds.andboo/ of clinical neurology.

ol#disorders of higher ne'ous acti'ity A&sterda&!,orth-ollandn Publishing Co&pany 199#$-)9



9/45


• 1& Wertheimer +, ou)et -, Descotes • 1& -ollaret +, Goulon -

• 1&66 ou)et -

• 1&6" Goulon -, 3ouailhat 4 Ba5inet +

– Supracoma - Anencefalie acuta necrotica



Irre'ersible co&a. Ann (ed Interne 6Paris7 19)1 1$$#8)9-8"



10/45



• 1&66 ou)et -


• 1&66 oseph -urra

– preconizeaza posibilitatea prelevarii de organe de lapacienti cu moarte cerebrala



rgan transplantation# the practical possibilities.In#4olstenhol&e 3E4′ Conner (eds. Ciba:ondation

;y&posiuEtheics in &edical proggress.2oston#*ittle 2rown < Co 1958-))



11/45



• 1&66 ou)et -


• 1&66 oseph -urra

• 1&6" 0hristiaan Barnard

– primul transplant de cord, prelevat de la un pacient cu moarte

cerebrala





12/45

• 1&67 ! Scoala medicala 8ar)ard– Introduce termenul de moarte cerebrala

– rima definitie a mortii cerebrale

– Criterii de definere a mortii cerebrale



A definition of irre'ersible co&a #report of the A= C C((I>>EE of the A+A+= (E=ICA* ;C* to E?A(I,E

the =E:I,I>I, of 2+AI, =EA> 0A(A 19" 'ol $%5 5 aug 19"#)-8%



13/45


14/45

Mecanismele Mortii CerebraleMecanismele Mortii Cerebrale

Eelco :( 4i@dic/s 0an E.*eest&a $%%1 ,europathology of 2rain =eath. 2rain =eath cap #85-%*ippincott 4illia&s


15/45

Mecanismele Mortii CerebraleMecanismele Mortii Cerebrale


16/45

Consecintele fiziopatologiceConsecintele fiziopatologice

• Pierderea ireversibila a mecanismelor centrale side feed"bac# – Absenta respiratiei spontane

– !o"ificari hemo"inamice

– #ulburari hi"roelectrolitice$ en"ocrine si metabolice

– Hipotermie

– %iscrazii sanguine


17/45

Diagnosticul mortii cerebraleDiagnosticul mortii cerebrale

pierderea completa si ireversibila a functiilor cerebrale ce pot fi

evidentiate prin examen clinic.

Examenul clinic si paraclinic se repeta la interval de minim 6 ore.

• $ia!nostic de leziune

– cunoasterea cauzei comei

– ecluderea cauzelor reversibile %hipotermie& hipotensiune&

intoicatii " in!estie de medicamente&tulburari electrolitice si

endocrine& sedare& bloc neuromuscular'


18/45


• $ia!nostic clinic – coma profunda& flasca& areactiva

– absenta tuturor refleelor de trunchi %refle& pupilar$ cornean$

oculocefalogir$ oculovestibular$ orofaringeal'

– absenta ventilatiei spontane

– pot eista reflee musculare de intindere sau reflee

nociceptive%e( refleul de tripla fleie' care sunt mediate spinal&deci compatibile cu dia!nosticul de moarte cerebrala(






19/45

>ur&el A+oux A2o@anows/y E4. ;pinal &an after declaration of brain death In neurosurgery 1991!$"#$9"-%$


20/45



• $ia!nostic clinic

• $ia!nostic paraclinic

– testul de apnee

– testul la atropina

Examenul clinic si paraclinic se repeta

la interval de minim 6 ore.


21/45




• Teste auiliare

– EE) traseu plat

– absenta potentialelor evocate la stimuli luminosi& auditivi sau

electrici






22/45



23/45




• Teste auiliare

– EE) traseu plat – absenta potentialelor evocate la stimuli

luminosi& auditivi sau electrici

– an!io!rafia celor * ae vascularecarotidiene

– eco $oppler transcranian

– scinti!rafia cerebrala cu technetiu

– scaderea consumului de oi!en cerebral

– dozarea acidului lactic in +C,




24/45


• E-./ENU+ C+INIC NEU,0+0)IC C0NC+U$ENT

• EE)

– traseu plat

– potentiale evocate 1 absenta activitatii trunchiului

cerebral

• TESTU+ $E .PNEE

• TESTU+ +. .T,0PIN.



25/45

Declararea mortii cerebraleDeclararea mortii cerebrale

Obtinerea acordului familiei

consimtamantul scris al unuia dintre membrii majori ai familiei in

urmataoarea ordine: sot, parinte, copil, frate sau sora.

Anuntarea medicului coordonator de transplant

( me"ici primari A#I

sau

) me"ic primar A#I si ) me"ic primar neurochirurgsau

) me"ic primar A#I si ) me"ic primar neurolog

Comisie formata din*


26/45

Protocol pentru donorul potential de organe in moarteProtocol pentru donorul potential de organe in moarte

cerebralacerebrala

Identi(icarea donorului

Diagnosticul mortii cere5rale

-onitori9are

Declararea mortii cere5rale

anuntarea medicului coordonor de transplant

5tinerea acordului (amiliei

-entinerea donorului cu moarte cere5rala

-entinerea donorului in timpul recoltarii


27/45

Protocolul de mentinereProtocolul de mentinere

• -entinerea )entilatiei

• -entinerea hemodinamicii

• 0orectarea de9echili5relor

hidroelectrolitice si acido!5a9ice• -entinerea statusului endocrin

$dia5et insipid% si a

meta5olismului glucidic

• -entinerea temperaturii

• 0orectarea tul5urarilor decoagulare

• Anti5iopro(ila:ia

A0ID!

BA;I0


28/45

Mentinerea donoruluiMentinerea donorului

obiective obiective

!entinerea "omeostaziei interne

a donorului

!entinerea functiei specifice a organelor ce

urmeaza a fi transplantate

+er(u9ie tisulara optim=+er(u9ie tisulara optim=

:igenare tisulara optim=:igenare tisulara optim=


29/45

Mentinerea monitorizariiMentinerea monitorizarii

Testele 5iochimice se repeta la >!6 ore?Testele 5iochimice se repeta la >!6 ore?

In)a9i)In)a9i)

• TA- $ cateter arterial%

• +


30/45

Ventilatie controlatãVentilatie controlatã

-onitori9area ga9elor sanguine-onitori9area ga9elor sanguine

• p8 E ",F#!",>#

• p0 E F#!># mm8g

• p 1HH mm8g

• AT23TI2 'A D3*I 8I+T2*-I0I $SUB

F>0%?

I++< +0I++< +0• +22+ E # cm8

•


31/45

Terapie hemodinamicaTerapie hemodinamica

• +ierderea controlului central $centrul )asomotor 5ul5o!protu5erential%

• 0ontrolul hemodinamic C

– #ormonal

– $lectrolitic

– C%&

• +ro(ilul hemodinamicC

– '( ↓– (SC$ ↓– Insuficienta) disfunctie de pompa

DC


32/45


5iecti)eC5iecti)eC• +er(u9ie tisulara optima +er(u9ie tisulara optima

• :igenare tisulara optima :igenare tisulara optima

+arametrii optimi+arametrii optimi

• TA- 6# ! 7H mm8g

• TAS ≥ &H mm 8g

• +,# l min m

• S) ≥"HL

• D 1 ml Jgc ora


33/45

Monitorizare continua a:

TAMS, PVC,PCWP,D,DC,DO2/VO2


controlul TAcontrolul TA


34/45

Tratamentul cau9elor

• Simpaticoli9a Simpaticoli9a

• 1ulburari electrolitice• #ipotensiune

• #ipovolemie

• #ipoxemie

• Isc"emie ) contuzie

miocardica


tratamentul aritmiilor tratamentul aritmiilor

Tratamentul

• BradicardieBradicardie

– nu raspunde la atropinanu raspunde la atropina2abolire tonus vagal32abolire tonus vagal3

– 4opamina 5 04opamina 5 0 γ γ )/gc)min)/gc)min– IsoprenalinaIsoprenalina

– acema/er temporaracema/er temporar

• Aritmii supra)entriculare

– amiodarona

• Aritmii )entriculare

– xilina

– tosilat de bretiliu


35/45

Terapia hemodinamicaTerapia hemodinamica

oprirea cardiaca oprirea cardiaca

• 1HL din donori

• recoltare rinichi de la donor non!heart 5eating/

• protocolul international de resuscitare $A0'S%protocolul international de resuscitare $A0'S%

• nu inMectii intracardiacenu inMectii intracardiace


36/45

Corectarea diabetului insipidCorectarea diabetului insipid

Alterarea a:ului hipotalamo!retrohipo(i9arAlterarea a:ului hipotalamo!retrohipo(i9ar• de(icit al productiei de AD8

• apare la 7"L din donori

• intre 6 ore si cate)a 9ile de la instalarea mortii cere5rale

-onitori9are-onitori9are

• diure9a orara

• densitate urinara

• osmolaritate

• ionograma completa • glicemie

Tratament

• inlocuirea pierderilor orare con(orm 5ilantului hidric si electrolitic

• la d #!" mlJgcora )asopresina su5 (orma

– vasopresina tannat6 +-0ui)0&-&."-im

– )asopresina per(u9ie contina ≥H gJgcmin

– pitresina6 ,+-0,+ ui)"-nazal

– desmopresinaC H,#! g 7!1 ore!i)

a7i7 480-9 ml)/gc)ora


37/45

Corectarea tulburarilor hidroelectroliticeCorectarea tulburarilor hidroelectrolitice

BI20TI


38/45

Corectarea dezechilibrelor balantei hidriceCorectarea dezechilibrelor balantei hidrice

POLIURIA

BI20TI


39/45

Tratamentul tulburarilor electroliticeTratamentul tulburarilor electrolitice

solutii gluco9atesolutii gluco9ate

hipotonehipotone

*esta5ilireaC*esta5ilireaC• )olemiei ! restrictie de apa )olemiei ! restrictie de apa

• osmolaritatiiosmolaritatii

diabet insipid

aport inadecvat

"ipervolemie

aport inadecvatiatrogen

pierderi digestive ) renale ↑

↓volum extracelular

HIPR!ATRMIA HIPR!ATRMIA

HIPO!ATRMIA HIPO!ATRMIA

CA#$! TATAM!"T

CA#$! TATAM!"T


40/45

Tratamentul tulburarilor electroliticeTratamentul tulburarilor electrolitice

CA#$! TATAM!"T

aport inadecvat

distructie tisulara, "emoliza

insuficienta renala

acidoza

HIPRPOTASMIA HIPRPOTASMIA

aport inadecvat

↑pierderi digestive ) renale

alcaloza

HIPOPOTASMIA HIPOPOTASMIA

tratament cu insulina

0l ",>L0l ",>L

Gluco9a insulina Gluco9a insulina

0a gluconic0a gluconic

Bicar5onat de 3a >,LBicar5onat de 3a >,L

CA#$! TATAM!"T


41/45

Controlul glicemieiControlul glicemiei

5iecti)e -onitori9are TratamentTratament

Combaterea

"iperglicemieiglicemie 20-0& mg3

insulina in

administrare

continua,+-< ui)"

combaterea

"iperosmolaritatii

extracelulare

glicozurie

combaterea

cetoacidozei

cetonurie

ionograma 2=>3

$A?


42/45

Mentinerea temperaturiiMentinerea temperaturii

T*ATA-23T

• Incal9ire e:terna

• Administrare de per(u9ii calde

• Umidi(ierea si incal9irea ga9elor respiratorii

• Sisteme de conser)are a caldurii $paturi

electrice, cearcea(uri termoi9olante etc%

• Atentie la incal9irea e:cesi)a?

Distrugerea e!tru"ui #i$%ta"ami a" term%reg"arii &Distrugerea e!tru"ui #i$%ta"ami a" term%reg"arii & a$aritia #i$%termiei a$aritia #i$%termiei

BI20TI<mentinerea normotermiei


43/45

Mentinerea donorului in timpul recoltarii organelor Mentinerea donorului in timpul recoltarii organelor

• -onitori9are• 0ontrolul hipotermiei

• Aneste9ie $analge9ie, curari9are%

• 8eparina F mgJgc inainte de clamparea aortei

'RE(U)A )UI 100*

– 1A!S @0 mm#g

– 4 @ 0 ml)"– a%& @ 0 mm#g

– #b @ 0 g)l


44/45

%alanta donori & cerere de organe%alanta donori & cerere de organe

“United Network of Organ Sharing” – Steve Emery, Kerry Robertson, Brain eath !g "#$, %i!!in&ott 'i((iams) 'i(kins *++*


45/45

ConcluziiConcluzii

Aplicarea riguroasa a protocolului de diagnostic si mentinere

• A crescut numarul de pacienti cu diagnosticul de moarte

cere5rala care au de)enit donori de organe

• S!a pastrat (unctionalitatea organelor donorului, ceea ce a

in(luentat prognosticul imediat al transplantului

A T I

Documents

Studenti moartea cerebrala